En la década de los 80 del siglo pasado XX, los
pacientes que se infectaban VIH y tenían SIDA, no
tenían mucha expectativa de vida, no más que unos
pocos años. Hoy, hay más o menos unas 31 drogas
antiretrovirales ARVs aprobados por la FDA (Food and
Drug Administration) para el tratamiento de la
infección por VIH o SIDA. La terapia antiretroviral
standard consiste en la combinación de al menos tres
drogas antiretrovirales, que suprimen al VIH y
detienen la progresión de la enfermedad. Una enorme
reducción en la tasa de mortalidad y morbilidad, en
los pacientes infectados por VIH, además de mejorar
su calidad de vida, particularmente, si se inicia
en estadios tempranos de la enfermedad. 1,2
La temprana iniciación de la terapia antiretroviral
disminuye la frecuencia de transmisión sexual del
VIH y los eventos clínicos. 3
INTRODUCCION.
La terapia antiretroviral TAR,
se refiere al uso de agentes farmacológicos que producen un
efecto inhibitorio específico contra la replicación o
multiplicación del VIH. Estos agentes pertenecen al menos a
6 clases de drogas: Inhibidores de la transcriptasa
reversa nucleósidos y nucleótidos ITIN, ITINt; los
inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos ITNN;
inhibidores de proteasas IP; Inhibidores de la fusión IFs;
Antagonista de los receptores CCR5 e inhibidores de las
integrasas.
Las recomendaciones para TAR fueron publicadas por la
Organización Mundial de la Salud, en el 2013. Los adultos y
adolescentes, que son reactivos (VIH +), ellos pueden iniciar con una terapia de primera línea; dos
inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósido ITIN, más
un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido ITINN:
(TDF) Tenofovir: (3TC) Lamivudine o (FTC) Emtricitabine mas
(EFV) Efavirenz.
Cuando la terapia antiretroviral TAR, está disponible en
forma ampliada, la reducción de la transmisión heterosexual
de VIH, es de aproximadamente 80%.
4
Las guías de la IAS (Sociedad Internacional del SIDA), para
el tratamiento antiretroviral, recomiendan comenzar la
terapia antiretroviral:
a.- Enfermedad por VIH sintomática, o
b.- Enfermedad asintomática con contaje de CD4 menor a 350
células por mm3.
Para los pacientes asintomáticos con recuentos de CD4
mayores a 350 células por mm3, la guía sugiere
que se debe considerar escenarios particulares como cargas
virales elevadas mayor a 100.000 copias por ml o una
disminución rápida de CD4 mayor 100 células por mm3
por año, o para la prevención de la transmisión entre
parejas. El análisis de 18 estudios de cohorte encontraron
una mayor tasa de resultados combinados de SIDA y muertes en
los pacientes que difirieron la terapia antiretroviral con
CD4 entre 251-350 células por mm3, comparados con
el inicio de tratamiento, en los pacientes con recuentos de
CD4 mayores 350 células por mm3,
lo que
demuestra el beneficio clínico de una estrategia más precoz
de tratamiento.5
Recientes estudios han demostrado definitivamente que la
terapia antiretroviral (TAR) reduce marcadamente
la transmisión heterosexual de VIH, a parejas no infectadas
por VIH, en medio de pacientes con contaje de CD4 de menos
550 células por mm3. Iniciar tempranamente el
tratamiento antiretroviral, puede conferir beneficios
clínicos, son seguros y bien tolerados. Los datos indican
con insistencia un mayor descenso de tasas de muertes,
infecciones oportunistas y cuadros graves no relacionados
con el SIDA, así como una mayor supresión virológica y mejor
recuperación inmunológica si se inicia el tratamiento con
recuento CD4 entre 200 y 350 células por mm3. 6
Por eso, las normas actuales de tratamiento en Estados
Unidos recomiendan iniciar el TAR en todos los pacientes
infectados por VIH con recuentos de CD4 inferiores a 350
células por mm3. En algunos estudios se ha sugerido que los
pacientes con recuentos de CD4 entre 350 y 500 células por
mm3, tienen un menor riesgo de muerte en los años sucesivos
si se instaura precozmente el TAR.
7,8
Por lo tanto, la relación riesgo-beneficio de iniciar más
precozmente el TAR en el transcurso de la enfermedad se ha
desplazado a favor de comenzar el tratamiento con recuentos
de células CD4 más alto. El nivel y cambios en la carga
viral, es un importante indicador de progresión de la
enfermedad.
Cúal es el
mejor régimen para empezar, hay que considerar
varios escenarios: como factores virales,
enfermedades asociadas al paciente, los posibles
efectos adversos de los fármacos y las interacciones
medicamentosas, el embarazo etc. Las combinaciones
dosis fijas se han convertido en el pilar de los
regímenes terapéuticos iniciales, y se han
simplificado las opciones disponibles. La mayoría de
los regímenes estarán formados por una combinación
de dos ITIN (tenofovir mas emtricitabina), con un
ITINN (Efavirenz) o un IP reforzado con ritonavir.
En un estudio de 48 semanas de tenofovir más
emtricitabina frente a zidovudina mas lamivudina,
ambos con efavirenz, la combinación de tenofovir mas
emtricitabina, no fue inferior a la combinación
zidovudina más lamivudina para conseguir niveles de
carga viral de ARN del VIH-1 menor 400 copias,
también tenían mayores incrementos de recuentos de
CD4, tasas menores de resistencia a fármacos y menos
efectos adversos que diera lugar a la retirada del
tratamiento que los tratados con zidovudina más
lamivudina. Después de 96 semanas, los pacientes
tratados con tenofovir mas emtricitabina también
tenían más grasa en las extremidades y uno valores
más bajos de triglicéridos que los tratados con
zidovudina más lamivudina. 8,9
Profilaxis Post Exposición (PEP),
es la medicación que se debe tomar, si hay una sospecha de
haber estado expuesto al VIH entre las últimas 72 horas(3
días), a relaciones sexuales de riesgo, accidentes
laborales (pinchazos con agujas), para que la medicación sea
má efectiva, debería iniciado la toma entre 72 horas del
inicio del probable contagio del virus. La PEP, debería ser
comenzada mejor, en las primeras horas posteriores al
contacto con paciente reactivo para VIH.10
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