cáncer de Pulmás
1a. parte
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Autor:
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Dr. Jaime
S?chez S.
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Coautores:
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Dr. Fernando
Cano
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Dr. Fernando
Salazar
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Dr. DaRÃo
Sarasti S
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Dr. Killen
Briones
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Dra. María
Teresa
Espejo
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1.- Generalidades.
1.1 Introducci?
El cáncer del pulmás
es la neoplasia que
mayor nútero de muertes
ocasiona en el mundo
entero al momento. Su
incremento esta
directamente relacionado
al tabaco. En el Ecuador
si bien es cierto su
frecuencia global es
relativamente menor, se
evidencia una tendencia
al incremento de esta
enfermedad y constituye
después del cáncer
g?trico y pRÃotata, la
primera causa de muerte,
por neoplasia en
hombre(1). En el
presente cap?ulo nos
dedicaremos
exclusivamente al
tratamiento del cáncer
pulmonar no células en
avena.
La Cirugía constituye
el tratamiento de
elecci? para el cáncer
de pulmás no células
en avena,
anatópicamente
localizado, aunque su
efectividad a largo
plazo permanece
incierta. Esto es debido
a que existen muchas
variables que se
relacionan
principalmente con las
condiciones
inmunológicas y
fisiol?icas del hu?ped,
así como de las
caracteRÃoticas
biol?icas del tumor, la
localizaci?, la extensi?
y la carga tumoral del
organismo(2).
Muchas de estas
variables son
susceptibles de ser
valoradas en el
pre-operatorio, de modo
que puedan establecerse
juicios en cuanto a la
individualizaci? de la
terap?tica a imponer con
cada paciente portador
de cáncer de pulmás .
Se pueden además
establecer antes de
iniciar el tratamiento,
factores predictivos
independientes que
tienen que ver con la
sobrevida libres de
enfermedad en el
individuo(3).
La aplicaci? racional de
la Cirugía, en la
individualizaci? del
tratamiento comprende un
sopesado equilibrio
entre estos factores. La
prudencia y el buen
juicio con que se obre
en este análisis ejercen
una profunda influencia
sobre el pron?tico de la
enfermedad, en el
paciente
quiRÃogicamente
estable.
La evoluci? de la
Cirugía toRÃoica ha
sido grandemente
influenciada por el
descenso de la
mortalidad operatoria,
lo cual se debe al
mejoramiento de las
t?nicas anestéticas, al
uso de antibi?icos
apropiados, al
mejoramiento en el
reemplazo de los
fluidos, así como al
tratamiento de
enfermedades pulmonares
no malignas que, en otra
ocasi?, ten?n un aporte
significativo aumentando
la morbi-mortalidad.
1.2 Epidemiolog?
El cáncer del pulmás
es la tercera causa de
nuevos cánceres y
constituye la primera de
muerte tanto en hombres
como en mujeres en los
Estados Unidos de Norte
AMédica(4). El cáncer
del pulmás constituy?
el 14% de los nuevos
casos reportados en 1998
y aproximadamente
160.100 hombres y
mujeres murieron por
esta enfermedad en los
Estados Unidos de Norte
AMédica(5). Las
estad?ticas de
Canad?indican que el
cáncer del pulmás
puede causar
aproximadamente 14.200
muertes y 17.000 nuevos
casos en 1998(5).
1.3 Etiolog?
La etiolog? del cáncer
del Pulmás tiene en
cuenta la inhalaci? de
sustancia que poseen
actividad
carcinogen?ica. El
factor aislado más
importante es el
tabaco(6), sin embargo
la incidencia de cáncer
del pulmás ha ido en
aumento en no fumadores,
lo cual sugiere que
otros factores además
del tabaco tienen
importancia en su
etiolog?.
Especial importancia
tiene una gran
diversidad de part?ulas
y sustancias qué icas
inhaladas en el lugar de
trabajo, especialmente
el asbesto.
Muchos estudios muestran
que el cáncer del
pulmás es más comás
en fumadores que en no
fumadores, por ejemplo
en un estudio de
seguimiento de 6.071
varones de 45 años de
edad o más ,
desarrollaron cáncer
del pulmás en un 4 %,
pero no se detect?en
ninguno de los 805 no
fumadores.
Hay también una
asociaci? entre
fumadores pasivos y el
desarrollo de cáncer
del pulmás .
De hecho puede
atribuirse que en más
de más de un 20% de
cánceres en no
fumadores puede
atribuirse al hecho que
han sido pasivos durante
alguna etapa de su vida.
Muchos estudios han
demostrado que el riesgo
de cáncer de pulmás
aumenta en proporci?
directa con el nútero
de cigarrillo fumados,
simultáreamente se ha
establecido que dejar de
fumar o disminuir el
nútero de cigarrillos
de forma apreciable esta
relacionado con una
disminución del riesgo
para desarrollar la
enfermedad, aunque esta
puede tardar 20 años en
disminuir
apreciablemente(6).
Aunque existen datos
conflictivos algunos
trabajos sugieren que el
tabaco con escasa
nicotina o alquitRÃo o
bien los cigarrillos con
filtros se asocian con
una menor incidencia de
cáncer del pulmás ,
probablemente porque el
material canceRÃoeno
inhalado es mucho menor.
Muchos gases y part?ulas
canceRÃoenas han sido
identificados en el
tabaco, incluyendo
benzopirenos y otros
hidrocarburos aromédico
s, nitrosamidas,
fenoles, pol?ium 210 y
ars?ico(7) etc.
Estudios patol?icos han
demostrado que la
pérdida de la morfolog?
epitelial bronquial
normal acompa?da de
atipia celular es comás
encontrarla en
fumadores.(7,8.9)
El grado de atip? ,
así como la extensi? a
través del ?bol bronquial
, es mayor en fumadores
y se ha comprobado que
disminuye en individuos
que dejan de fumar.
El riesgo del cáncer
del pulmás también se
encuentra en
determinadas ocupaciones
en las cuales la
exposición ocurre durante
un largo peRÃodo de
tiempo y la concentraci?
de los materiales
nocivos para llegar a
niveles peligrosos.
Existe una asociaci?
entre cáncer y
determinadas ocupaciones
aunque no está
demostrado claramente
cuales son las
sustancias espec?icas.
El agente inhalado más
importante en el
desarrollo del cáncer
del pulmás después del
tabaco es el
asbesto(10).
La asociaci? entre el
asbesto y cáncer del
pulmás ha sido
documentada en fumadores
y no fumadores, el riego
es 4 a 5 veces mayor en
los fumadores que en los
no fumadores. La
exposición al asbesto
esta asociada con un
riesgo relativo de 20 a
1 en el desarrollo de
cáncer del pulmás en
fumadores comparados con
los no fumadores
(6,7,8).
El riesgo para
desarrollar un carcinoma
del pulmás después de
la exposición al asbesto
depende, de varios
factores entre ellos, el
tipo de fibra que el
individuo se ha
expuesto; así como la
exposición moderada a
crisidolita no
necesariamente aumenta
el riego de cáncer de
pulmás mientras que la
exposición a fibras
anf?olas (crisidolita,
amosita, antrofilita) se
asocian con un aumento
significativo de cáncer
de pulmás (9,10)
La asociaci? entre
asbesto y cáncer de
pulmás se ha visto
tanto en la exposición de
forma directa de los
trabajadores en la mina,
como en la exposición de
forma secundaria de los
trabajadores de una gran
cantidad de ocupaciones,
como la manufactura de
productos de fricci? de
asbesto, textiles o bien
la manipulaci? o uso de
materiales de la
industria de la
construcción.
El riesgo de desarrollo
de un carcinoma en este
tipo de industrias
depende del estado de
las fibras de asbesto
durante el peRÃodo de
exposición.
La radiaci? podrÃa ser
otro de los agentes
etiol?icos, sin embargo
a? existen dudas sobre
su participaci?. La
exposición a material
radiactivo inhalado como
resultado a la
irradiaci? por radio
226, que es una
sustancia normalmente
presente en el deposito
de tierra y que se ha
reconocido como
sustancia de riesgo para
los mineros. Otro agente
radiactivo el Pol?ium
210 emisor alfa
radiactivo se ha
mostrado que está
presente en los
cigarrillos y que se
depositan en el ?bol
traqueobronquial, está
sustancia se ha
encontrado en una
concentraci? más alta
en fumadores que no
fumadores (11).
Es conocida la asociaci?
entre papilomas
laRÃogotraqueales con
la infecci? por
papilomavirus, así como
algunos carcinomas
escamosos del pulmás se
han desarrollado en
asociaci? con papilomas
causados por virus.
La fibrosis pulmonar
también es otro agente
asociado al desarrollo
de cáncer de pulmás .
El t?mino "scar
carcinoma" hace
referencia a un
carcinoma que está
?timamente relacionado
con un área de fibrosis
parenquimatosa. La
etiolog? de la fibrosis
es variada e incluye
Fibrosis, infartos,
abscesos cRÃoicos y la
neumon? organizada.
Tambi? se ha documentado
la asociaci? entre
fibrosis pulmonar
intersticial difusa y
carcinoma de pulmás .
Tambi? hay estudios que
está dirigidos para
demostrar la asociaci?
entre carcinoma de
pulmás , y el bajo
consumo de vitaminas
antioxidantes A;C;E
así como los carotenos.
La asociaci? entre dieta
grasa y colesterol
también ha sido
documentada.
El papel de los factores
hereditarios en la
patog?esis del carcinoma
de pulmás es dif?il de
establecer, ya que su
importancia es
relativamente baja
comparada con el tabaco
o la exposición a
sustancias ambientales.
Existen evidencias
epidemiol?icas que
sugieren un aumento en
el riesgo de cáncer de
pulmás en pacientes con
historia familiar.
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