cáncer de Pulmón

2a. parte

2.- Cuadro Clínico

 

2.1 Sintomatolog?

Es más frecuente que los pacientes con cáncer de Pulmón presenten signos y Sí­ntomas al momento de su evaluación, pero esto generalmente se asocia con enfermedad avanzada y solo un peque? porcentaje son asintomédico s, siendo su manifestaci? inicial una radiograf? de t?ax anormal en un examen clínico de rutina.

La sintomatolog? que se presenta en un cáncer de Pulmón puede resultar de:

a.- Del tumor primario que da origen a manifestaciones intratoRíoicas tanto locales como diseminadas.

b.- De metéstasis que originan manifestaciones extratoRíoicas

c.- De sí­ndromes paraneoplúnicos que dan manifestaciones sistópicas.

 

2.2 Manifestaciones IntratoRíoicas

Tos cRíoica, es el sítoma más frecuente y que debe ser motivo de investigaci? principalmente en pacientes mayores de 40 años y fumadores, además en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva con agudizaciones que no ceden Ríoidamente con la terapia convencional. Hemoptisis, la cual es comás y no es muy severa, el paciente la describe más como en forma de ?hilos de sangre en el esputo?. Disnea, que también es muy frecuente y se presenta en más del 60% de los casos, y está dada por el efecto obstructivo del tumor sobre la vía aérea y en ocasiones se acompaís de sibilancias unilaterales. Malestar toRíoico, que se presenta en más del 60% de los pacientes y se lo refiere como de carácter doloroso con una severidad que va de intermitente para luego hacerse persistente e insoportable. El dolor puede ser de origen pleural, ya sea por invasi? tumoral o por infecci?, puede ser de origen óseo por invasi? costal o vertebral, y en el caso de tumores del sulcus superior, el dolor puede localizarse en el hombro y en la parte superior e interna del brazo. Síndrome de Horner, que se presenta cuando el tumor afecta el ?timo segmento cervical y el primer segmento toRíoico del tronco simpúnico. Disfon?, por afectaci? del nervio laRíogeo recurrente izquierdo. Síndrome de Vena Cava Superior, que se produce por obstrucci? de la vena cava superior por el mismo tumor o por trombosis tumoral de la misma. Disfagia, que resulta de la comPresión del esófago por parte de los nódulos linfísicos mediastinales agrandados o menos frecuentemente por invasi? directa del tumor. Pericarditis con derrame peric?dico que puede ocasionar un taponamiento cardiaco.

    

2.3 Manifestaciones extratoRíoicas

Los reportes internacionales refieren que 1/3 de los pacientes con cáncer pulmonar presentan manifestaciones extratoRíoias secundarias a metéstasis a distancia en el momento de su valoraci?. De ellos, el 15 al 30% tienen agrandados los ganglios linfísicos supraclaviculares y cervicales anteriores, el 20% tienen dolor óseo, el 10% tienen metéstasis intracraneales, siendo menos comás las metéstasis a mácula espinal. Existen también manifestaciones hepáticas y de lesi? adrenal.

 

2.4 Manifestaciones sistópicas

Estas manifestaciones son secundarias a los sí­ndromes paraneoplúnicos que está asociados a cáncer de Pulmón y son reportados por la literatura con una frecuencia del 10 al 20%. Pueden ser sistóricos, cutóseos, endíarinos o metabúnicos, hematolúnicos, neurológicos y renales. (Ver tabla).

 

3.-Estadificaci?.

El sistema de estadificaci? del cáncer de Pulmón de células no peque?s tiene como objetivo principal agrupar a los pacientes de la manera más exacta posible en diferentes subgrupos en base a criterios clínicos y patolúnicos, con el fin de seleccionar la mejor opci? terapÓPTICA para ellos y determinar su evoluci? pronÓPTICA.

La American Joint Committe on Cancer (AJCC) y Union Internatinale Controle Cancer (UICC) adoptaron en 1997 una nueva estadificaci? revisada de cáncer de Pulmón de células no peque?s, la cual tiene una mayor especificidad en la agrupaci? de los pacientes. CompaRíodola con la estadificaci? anterior, existen diferencias importantes a ser tomada en cuenta:

Hay una categoRío para tumores no invasivos y se la define como tumor in situ (TIS) y corresponde al estadio 0

El T3 se define como un tumor que invade estructuras pero que es resecable quirúrgicamente, un ejemplo es el tumor de sulcus superior que no invade cuerpo vertebral.

La presencia de derrame pleural maligno comprobado por citología o T4, representa una enfermedad no resecable.

El Estadio I se lo ha dividido, por el tamaño del tumor, en IA (T1N0M0) y IB (T2N0M0). El Estadio II se lo ha dividido, por el tamaño del tumor y estadio de los ganglios, en IIA (T1N1M0) y IIB (T2N1M0).

El T3N0M0 fue movido del estadio IIIA al IIB por su relativa mejor sobrevida.

El Estadio IIIB se mantiene igual.

El Estadio IV incluye a cualquier paciente con metéstasis a distancia (M1), pero se dice que la lárea de demarcaci? para ganglio supraclvicular (N3) versus ganglio cervical (M1) es inexacta, entonces si hay duda se sugiere que el paciente sea asignado al mejor estadio pronÓptico.

El otro cambio ha sido para clarificar los nódulos tumorales más tiples, asíun n?ulo o nódulos sat?ites localizado en el mismo l?ulo donde está el tumor primario debe ser clasificado como T4. Si el n?ulo o los nódulos está localizados en el mismo Pulmón en donde está el tumor primario pero en diferente l?ulo, se lo clasifica como M1 (Estadio IV).

El sistema clasifica el nivel 10 de ganglios linfísicos como ganglio intrapulmonar, el término ganglio hiliar se refiere a ganglio intrapulmonar. Si un ganglio linfísico puede ser biopsiado con mediastinoscop? sin causar neumot?ax, se lo clasifica como ganglio mediastinal (N2).

 

3.1 TNM

3.1. a Tumor Primario (T):

TX Es un tumor primario que no puede ser evaluado o que se lo detecta por la presencia de células malignas en esputo o en lavado bronquial pero que no puede ser visualizado por imagenolog? o fibrobroncoscopía.

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor de 3 cm o menos, rodeado por Pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscótica de invasi? más proximal que la de un bronquio lobar, no está en un bronquio principal. Tumor superficial de cualquier tamaño con un componente invasivo limitado a la pared bronquial el cual puede extenderse proximal a un bronquio principal.

T2 Tumor mayor de 3cm que involucra a un bronquio principal y que está a 2cm o más de la carina. Invade la pleura visceral o está asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hacia la región hiliar pero que no involucra todo el Pulmón .

T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared toRíoica (incluye tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastinal o pericardio; el tumor está en un bronquio principal a menos de 2cm de la carina pero sin involucrarla; y está asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el Pulmón .

T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, traquea esófago, cuerpo vertebral o carina; o tumor con derrame pleural maligno o peric?dico. La mayoRío de los derrames pleurales asociados a cáncer de Pulmón son debido al tumor.

Sin embargo hay unos pocos pacientes en quienes el examen citolúnico repetido del líquido pleural es negativo para cáncer, en estos casos el flu?o no es

sanguinolento y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico dictan que el derrame no está relacionado con el tumor, este debe ser excluido para la estadificaci? y el paciente debe ser estadificado como T1, T2 o T3, el derrame pericardico se maneja igual. Presencia de un n?ulo o nódulos tumorales sat?ites dentro del mismo l?ulo pulmonar donde se encuentra el tumor primario.

 

3.1.b Ganglio Linfísico (N)

NX Los ganglios linfísicos regionales no pueden ser evaluados

N0 Sin evidencia de metéstasis a ganglios linfísicos regionales

N1 Metéstasis a ganglios linfísicos ipsilaterales peribronquiales y/o hiliares, incluyendo extensión directa.

N2 Metéstasis en ganglios linfísicos mediastinales ipsilaterales y/o subcarinales.

N3 Metéstasis a ganglios linfísicos mediastinal e hiliar contralaterales, a escalenos ipsilaterales o contralaterales o supraclaviculares. (Dibujo 1)

  

 

3.1.c. Metéstasis a distancia (M)

MX Presencia de metéstasis a distancia que no puede ser evaluada.

M0 Sin evidencia de metéstasis a distancia.

M1 Con evidencia de metéstasis a distancia. O presencia de un n?ulo o nódulos tumorales en el mismo Pulmón donde se encuentra el tumor primario pero en un l?ulo diferente a donde se localiza el tumor primario.

 

3.2. Nueva Estadificaci? Revisada

Estadio 0 TIS

Estadio IA T1,N0,M0

Estadio IB T2,N0,M0

Estadio IIA T1,N1,M0

Estadio IIB T2,N1,M0

T3,N0,M0

Estadio IIIA T1-3,N2,M0

T3,N1,M0

Estadio IIIB T4, cualquier N,M0

Cualquier T,N3,M0

Estadio IV Cualquier T,

Cualquier N, M1

Tomado de Mountain, C.F. 1997. The new lung cancer staging system

4.- Diagnóstico

4.1.- Historia Clí­nica y examen físico.

El estudio Diagnóstico debe iniciarse con una historia Clí­nica y un examen físico completo. En cualquier tipo de tumor pulmonar primario puede encontrase un signo f?ilmente reconocible, como son las acropaquias. La cara tópica del sí­ndrome de Cushing es también f?il de apreciar y puede ser un signo indicador de un carcinoma de células peque?s, mientras que el sí­ndrome de Horner puede ser consecuencia de un tumor del surco superior. La sensibilidad a la palpaci? del t?ax puede deberse a una infiltraci? tumoral de la pared toRíoica y un dolor a la palpaci? en la tibia puede deberse a la ostoartropat? pulmonar hipertRíoica. Una hepatomegalia nodular hipertRíoica puede indicar la presencia de metéstasis hepótica. La auscultaci? y la percusi? del Pulmón pueden poner de manifiesto sibilancias unilaterales o signos de derrame pleural.

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