Es el tipo más utilizado y ofrece una amplia exposición de la cavidad pleural, la incisión sigue el recorrido de la sexta costilla o del quinto espacio intercostal y es curvilárea o en L; uno o dos dedos debajo de la escélula o en el espacio interescóvulo vertebral contornea el ángulo de la escélula y llega por delante hacia la lárea mamilar, 3 o 4 pulgadas debajo del pezón en el caso de los hombres. Se prepara los colgajos y se seccionan los planos musculares, se secciona el más culo dorsal ancho, el borde inferior del trapecio, se incide parte del más culo romboides y por delante se dividen las fibras del serrato mayor. Si el tórax es RÃoido se puede resecar un pequeño segmento posterior de dos costillas adyacentes. (Dibujo 2).

Para la identificación de la primera o segunda costilla se toman en cuenta dos puntos: 1) El primer espacio intercostal es más ancho que el segundo; y, 2) El más culo escaleno posterior se inserta en la segunda costilla.

En el caso de la resección pulmonar se valoran 3 estructuras vitales. Para la reSección tumoral completa se toma un buen margen de la arteria pulmonar, de la vena pulmonar y el bronquio.

Las estructuras hiliares superiores se investigan con mayor facilidad que las inferiores, aunque es menos traumatizante, permite efectuar neumonectomás , lobectomás superior y media y las lobectomás s. La incisión cutárea es curvilárea y va desde el margen esternal a nivel del cuarto espacio intercostal y llega a 3 cms. de la areola hasta la base de la axila detRÃo del pilar anterior; y en la mujer la incisión cutárea sigue el surco submamario, se secciona el más culo pectoral mayor parte del pectoral menor. El acceso a la cavidad pleural se efectúa en el cuarto espacio intercostal incidiendo los más culos intercostales y seccionando uno o dos cent?etros del cuarto cartílago costal a nivel de la articulación esternocostal. (Dibujo 3).

Es importante en el caso de las lobectomás s o resecciones conservadoras de Pulmón identificar la arteria pulmonar principal y las dos venas pulmonares; y antes de comenzar cualquier procedimiento lo cual puede prevenir una hemorragia durante la operación.

• Se puede utilizar stapler o sutura antes de seccionar el mismo, dejando un buen margen de seguridad. Se puede prevenir dehiscencias y fÃstulas del mu?n bronquial utilizando una cobertura con pleura o un colgajo de tefl?. Desviando hacia adelante y arriba se secciona el ligamento pulmonar inferior y se eliminan los ganglios linfísicos contenidos en ? y los ganglios linfísicos paraesofísicos inferiores, realizando una cuidadosa hemostasia. Manteniendo el Pulmón fraccionado hacia adelante y arriba se libera el esófago de la pared posterior del bronquio, se localiza la bifurcaci? trAquíeal y se realiza la diSección de los ganglios de la cara posterior del bronquio contralateral.

• Si el tumor está cerca de 2 a 3 mm de la carina o envolviendo se puede realizar una broncoplastia, para asegurar un margen seguro de resección.

Lobectomás Superior Derecha: Al nivel del hilio se localiza la arteria pulmonar y se liga las ramas anteriores y apical posterior del tronco anterior, pudiéndose reforzar con suturas. Incidiendo la adventicia de la vena pulmonar superior se puede tener acceso al plano de clivaje en que permite enganchar el vaso y ligar al nivel de la confluencia de las ramas anterior, posterior y apical, que se ligan distalmente y por separado. Se tracciona el lóvulo liberado de las conexiones vasculares, se diseca el bronquio lobular superior que se sutura de raño con el engrapador o con puntos separados y se secciona previamente pinzando la porci? distal para evitar que el campo operatorio se contamine. Se liberan adherencias laxas del lóvulo superior, la diSección linfoganglionar paratrAquíeal se realiza con las mismas modalidades de la neumonectomás .

Lobectomás media: Se localiza la cisura mayor y la arteria pulmonar, se individualiza la arteria lobular media y se liga y separa, las venas lobular medias son identificadas, a menudo las venas pulmonar superior se subdividen en: superior y venas lobulares medias, que también son ligadas y suturadas por separado. El bronquio lobular medio es identificado, es separado y se realiza la secci? con las técnicas anteriores de sutura o con un estapler de TA 30 (3.5 mm).

Lobectomás inferior derecha: Se prefiere una toracotomás posterolateral, las arterias para el lobulor inferior se identifican en la cisura mayor, se prefiere ligar por separado las ramas del segmento superior y las ramas del segmento basal, antes de hacer esto debe identificarse las arterias del lóvulo medio para ser preservadas, se identifica la vena pulmonar inferior, el lóvulo inferior se estira hacia arriba para poder incidir el ligamento pulmonar inferior realizando hemostasia, se secciona el ligamento pulmonar junto con los ganglios linfísicos de ese nivel y los ganglios paroesofísicos bajos. Se liga la vena pulmonar inferior o se puede utilizar una separaci? con stapler TA 30. Posteriormente se realiza diSección a nivel de la cisura menor, para localizar el bronquio, se identifica el segmento superior y un segmento basal, son seccionado y suturados por separados para evitar compromiso del bronquio para el lóvulo medio, se tracciona los lóbulos superior y medio hacia arriba y hacia adentro y se completa la diSección de los ganglios linfísicos carinales.

DiSección de los linfísicos mediastinales: este procedimiento es esencial en la reSección del tumor por carcinomas. Para los nódulos subcardinales (7) se identifica la carina en el mediastino posterior. Los nódulos son disecados a lo largo del borde interno de los bronquios mayores, se realiza hemostasia para prevenir hemotorax posoperatorios. Para los nódulos paratrAquíeales (2 - 4) la vena ?igo es ligada en la porci? media sobre la trAquíea, se realiza una incisión longitudinal en la pleura mediastinal y se diseca el tejido adiposo que contiene vasos linfísicos y nódulos entre la trAquíea y la vena cava superior.

Las técnicas son parecidas, pero se consideran varias relaciones anatópicas diferentes en el lado izquierdo, en la parte anterosuperior del hilio se identifica la arteria pulmonar, se identificaRÃocon cuidado el nervios fRÃoico, vagos y laRÃogeo recurrentes. En la parte inferior se diseca la vena pulmonar superior y cuando se retrae hacia la parte superior y anterior el Pulmón se identifica la vena pulmonar inferior, incidiendo también el ligamento pulmonar inferior, en la parte posterior e inferior de la arteria pulmonar se localiza el bronquio principal, la pleura mediastinal se incide a lo largo del borde medial de la aorta descendente y la diSección del bronquio principal se hace con mucho cuidado, realizando hemostasias, por las pequeños arteriolas que pueden llegar a un sangrado.

Lobectomás s: Parte anterosuperior del hilio, se identifican las ramas anteriores y únicos posteriores de las arterias pulmonar.

Se realiza una apertura de la cisura mayor, y se identifican preparados ramas arteriales pulmonar superior lingular y para el segmento basal, al igual que se identifican las venas pulmonares. Posteriormente a esto se identifican las ramas bronquiales.

Lobectomás Superior: El bronquio lobular superior es cortado con cuidado para no comprometer el lumen del bronquio lobular inferior, y en el caso de una lobectomás inferior las ramas bronquiales superior y del segmento basal son tomados separadamente.

DiSección de los nódulos linfísicos del lado izquierdo.- Los ganglios del grupo 6 de la arteria aÓPTICA y los Números 5 de la ventana subaÓPTICA son fácilmente removidos cuando se diseca el hilio pulmonar. Se tiene cuidado de identificar el nervio laRÃogeo recurrente y el nervio fRÃoico, los ganglios subcardinales (7) son disecados con facilidad pero hay que cuidar de realizar una hemostasia meticulosa.

Los nódulos paratrAquíeales inferiores, los trAquíeobronqueales (4) se indentifican siguiendo el bronquio principal izquierdo por encima y detRÃo de la arteria aÓPTICA. Aparece el nervio laRÃogeo recurrente anterior a esto. Se incide la pleura mediastinal longitudinalmente al cayado aÓptico, entre las arterarias caRÃoidas y subclavia, y se encuentran los nódulos paratrAquíeales altos (2 - 1).