cáncer de
Pulmón
7a. parte
6.1.4.c Resecciones
Segmentarias:
Existe
una variedad de nombres para las intervenciones conservadoras, como son los
procedimientos broncoplásticos, las resecciones de manguito, resecciones en
cuñas o segmentarias, etc.
En las resecciones de manguito
se extirpa una porci? del bronquio junto con una reSección de paRÃoquima
pulmonar o no, y los mu?nes bronquiales se reanastomosan, respectando así el
tejido pulmonar funcionante.
Las indicaciones son limitadas
para pacientes con pobre reserva pulmonar que no toleraRÃo un procedimiento
quiRÃogico mayor; y en casos de tumores en estadía I N0, a pesar de que
estas resecciones tienen un alto porcentaje de recidivas comparadas con las
técnicas de neumonectomás s o lobectomás s, sin embargo debe restringirse a
un Número limitado de pacientes con la función pulmonar bastante
comprometidas.
Otras indicaciones de este
procedimiento depende de la patología bronquial, como en el caso de
estenosis bronquiales postrauMédicas, tumores endobronquiales sésiles y de
bajo grado de malignidad; y un porcentaje menor de carcinoma pulmonares.
El manejo preoperatorio y
los tratamientos postoperatorio en este tipo de resecciones es similar a la
convencional. Sin embargo es importante tener un broncoscopio para evaluar
la permeabilidad y el buen cierre de la anastomosis y aspirar eventuales
secreciones.
6.1.4.d. Otros tipos de
Resección:
Los estadías IIIA, IIIB,
son menos favorables que los estadías tempranos y en ocasiones se realizan
resecciones extensas si el tumor está localmente avanzado. Se pueden
realizar reSección de la pared toRÃoica, del diafragma, de la parte
externa del pericardio y en ocasiones algunas raíces del plexo brAquíal. La
sobrevida en estos pacientes no es mayor al 10%.
Se la puede realizar si los
tumores son de células no pequeños y si no hay adherencias a la trAquíea o a
las vías aérea principal ni a los grandes vasos, aunque presenten metéstasis
ipsilaterales con un infiltrado ganglionar discreto.
La metastasectomás s
e
realiza en el caso de metéstasis ótica, el procedimiento es una reSección
local que se puede realizar como manera tradicional utilizando dos clanes o
un stapler de GIA, lo importante es conservar la mayor cantidad de tejido
pulmonar sano.
En el caso de varias metéstasis
se puede realizar la metastasectomás realizando cauterizaci? si está
localizadas en la pleura visceral.
La laparoscop? diagnóstica y
terapÓPTICA
juegan un papel
importante en varios procedimientos quirúrgicos para el Pulmón .
6.1.5 Complicaciones de la
Cirugía
Las complicaciones se las puede
dividir en:
inmediatas, mediatas y tardías.
6.1.5.1 Complicaciones
Inmediatas:
Hemorragias
Arritmias cardiacas
F?tula aérea
Insuficiencia respiratoria
Dilatación aguda de estómago
Embolia pulmonar
6.1.5.2 Complicaciones
Mediatas:
Insuficiencia respiratoria, infecciones, accesos;
tromboembolismo pulmonar, infección urinaria, atelectasia, trastornos
psicológicos.
6.1.5.3. ComplicacionesTardías:
Insuficiencia respiratoria
corpulmonar.
6.1.6. Resultados de la
Cirugía:
6.1.6.1. Cirugía Curativa.-
Es Aquíella en que el tumor
resecado se encuentra limitado al Pulmón no hay afectación de pleura
visceral ni del mu?n bronquial ni de los ganglios linfísicos, que se obtiene
en la disecci?.
6.1.6.2. Cirugía Curativa
Relativa.-
El tumor resecado
invade la pleura visceral o parietal, y el resultado de los ganglios
obtenidos en la diSección son positivos para cáncer. En este grupo se
incluyen los tumores grandes que son resecados.
6.1.6.3. Cirugía No Curativa.-
Es Aquíella en la que después de la reSección
queda tumor residual macroscúnico.
6.2 .-Quimioterapia:
La quimioterapia ha tenido un
lento desarrollo para el cáncer de Pulmón de células no pequeños, muchos
de los agentes neoplúnicos de primera lárea que son activos para otras
neoplasias son inactivos contra este tipo de tumor y no han demostrado ningún
efecto sobre la sobrevida de los pacientes con estadio IV de la enfermedad y
tampoco ningún efecto aditivo cuando fueron combinados con la Cirugía y la
radioterapia en pacientes con estadio III. Esto ha cambiado con la
aparición de los quimioteRÃoicos de segunda lárea y concretamente con el
cisplatino que combinado con otros agentes ha sido capaz de prolongar la
sobrevida así como conseguir una paliaci? útil en pacientes con estadio IV.
Un an?ogo menos túnico es el
carboplatino que ha probado ser año más útil. La terapia basada en el
cisplatino también ha demostrado prolongar la sobrevida de los pacientes
con estadio III cuando es usado asociado a la radioterapia La quimioterapia
preoperatoria para pacientes con estadio III de la enfermedad resecable
también ofrece un futuro promisorio. En la presente era se dispone de
quimioteRÃoicos de tercera generaci? cuya evaluación ha comenzado, entre
estos agentes tenemos: paclitaxel, vinorelbine, docetaxel, irinotecan,
gemcitabine y topotecan. Estos agentes está siendo probados como agentes
simples y en varias combinaciones con otras drogas que incluyen al
cisplatino, carboplatino y etopácido. Otros estudios en fase II también los
han evaluado con radioterapia asociada. Aunque el paclitaxel ha demostrado
solamente cerca de un 20-25% de respuestas objetivas, está asociado de una
manera consistente a una tasa de sobrevida al año de 35-40% la cual es
superior a los otros agentes simples y a la mayoría de combinaciones para
pacientes con enfermedad estadio IV.
Recientemente un gran estudio
randomizado demostRÃoque el paclitaxel más cisplatino fueron superiores al
tratamiento cisplatino más etopácido, estos resultados permiten confiar en
que se encontraRÃouna terapÓPTICA que permita prolongar la sobrevida de
estos pacientes. Un estudio randomizado, comparativo llevado a cabo por el
Southwest Oncology Group SWOG ha demostrado la superioridad del cisplatino y
vinorelbine sobre el cisplatino solo. Actualmente el (SWOG) lleva un estudio
comparativo del paclitaxel más carboplatino Vs cisplatino más vinorelbine.
El Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ha preparado un cuarto brazo de
estudio para pacientes con estadio IV, el RÃoimen compara
paclitaxel/carboplatino, paclitaxel/cisplatino, docetaxel/cisplatino y
gemcitabine/cisplatino.
Basados en los resultados
vistos con los agentes de segunda generaci?, las combinaciones de
quimioteRÃoicos de tercera generaci? deben ser incorporados a los programas
de tratamientos combinados para pacientes con estadios II y III.
Histópicamente la radioterapia
ha sido el tratamiento standard para la mayoría de pacientes con estadio
III de cáncer de Pulmón de células no pequeños, desafortunadamente la tasa
de sobrevida a largo plazo no supera al 5-10% y muchas de estas series
incluyen pacientes con compromiso mínimo N2. Con el desarrollo de
quimioterapia más efectiva basada en el cisplatino varios estudios han
incorporado a la quimioterapia en varias combinaciones, dosis y esquemas con
radioterapia concurrente más efectiva basada en el cisplatino algunos
estudios han incorporado a la quimioterapia en varias combinaciones, dosis y
esquemas con radioterapia concomitante, los ensayos recientes han demostrado
un modesto incremento en la sobrevida con esta modalidad de tratamiento
combinada comparada con estudios que utilizan radioterapia sola; esta
terapÓPTICA año no ha sido bien estudiada pero generalmente produce efectos
más tóricos.
Ha habido un considerable
Interés en la aplicaci? de la quimioterapia preoperatoria o neoadyuvante
con o sin radioterapia, en pacientes con estadios IIIA y año IIIB. La
mayoría de estos pacientes tuvieron estadio IIIA con lesión irresecable,
bulky o compromiso más tiple N2; aunque los ensayos han variado en cuanto a
la Selección de pacientes, criterios de elegibilidad y técnicas de estadiaje,
los resultados han sido similares. Las tasas de respuestas está en un rango
de 50-70% y posteriormente un 60-75% de los pacientes fueron sometidos a una
reSección exitosa después de la terapia preoperatoria; de estos pacientes
aproximadamente un 20% tuvieron una respuesta patolótica completa, estos
pacientes incluyeron a Aquíellos que se estabilizaron Clínicamente o
radiolóticamente después de la terapia preoperatoria. Para estos pacientes
seleccionados, la sobrevida a largo plazo (2 a 5 años) estuvo en un rango
de 25-40%.
En cuanto al uso de la
quimioterapia posoperatoria o adyuvante hay pocos estudios comparativos como
para establecer conclusiones, el Lung Cancer Study Group a inicios de la
década de los 80 demostRÃoun modesto beneficio en el periodo libre de
enfermedad con la quimioterapia posoperatoria y una disminución de la tasa de
recurrencia local sin ventaja en la sobrevida comparado con la radioterapia
posoperatoria sola. Regimenes basados en el cisplatino o esquemas
radio-quimioterapia año no han sido adecuadamente evaluados. Se debeRÃo
considerar el estudio de la quimioterapia adyuvante o posoperatoria (con o
sin radioterapia) para pacientes con estadios II y III que han sido
sometidos a reSección más año con el aparecimiento de quimioteRÃoicos
aparentemente más efectivos como son los de tercera lárea.
6.3 .-Radioterapia:
La radioterapia en el cáncer de Pulmón de
células no pequeños se utiliza: a) como coadyuvante pre-postquiRÃogico y/o
con quimioterapia, b) como
tratamiento radical en
pacientes con tumores no extirpables, no candidatos quirúrgicos o que
rechazan la reSección radical, c) en el transoperatorio con brAquíterapia,
d) con esquemas de fraccionamiento alterados, y e) con radiosensibilizantes.
La radioterapia prequirúrgica
se introdujo con la intenci? de erradicar enfermedad microscótica fuera de
los bordes de resección, aumentar la extirpabilidad del tumor, disminuir la
viabilidad de las células tumorales a los linfísicos regionales y disminuir
la siembra tumoral durante el acto quiRÃogico. La mayor experiencia y
excelentes resultados con la radioterapia preoperatoria en los tumores de
Pulmón de células no pequeños se los ha tenido en lesiones del Sulco
Superior de allíque muchos centros oncológicos, consideran, en la
actualidad, a la radioterapia prequirúrgica, una indicación en pacientes
seleccionados con tumores de esta localización.
La recomendación actual es de
administrar 45Gy en 5 semanas con fotones de alta energía y 4-5 semanas
posteriores al término de la radioterapia se practica la reSección en
bloque. Son más tiples los ensayos publicados de la combinaci? de la
quimioradioterapia prequirúrgica, la mayoría de ellos en fase II de
investigación y sus resultados son esperanzadores. La mayor experiencia es
del Lung Cancer Study Group y del Rush-Presbyterian Group quienes utilizan
30-40 Gy junto con CAP (ciclofosfamida, doxorrubicina y cisplatino) y 5-FU
más cisplatino, respectivamente. después son sometidos a reSección
Aquíellos con respuestas parciales o completas. Estos esquemas no son
empleados año de rutina ante la falta de más datos de la toxicidad provocada
y de la inclusi? de más grupos controles.
En cuanto a la radioterapia
posoperatoria estudios retrospectivos indican que ésta puede beneficiar la
sobrevida de pacientes con compromiso nodal mediastinal o hiliar en
carcinomas escamocelulares. Para demostrar esto el Lung Cancer Study Group
inici?un estudio prospectivo de radioterapia posoperatoria en mediastino en
pacientes con carcinoma escamocelular estadios II-III y concluyen que reduce
la tasa de recurrencia pero que no mejora la sobrevida, basados en este
análisis se sugiere que no tiene utilidad la radioterapia en pacientes en
quienes se practic?una reSección potencialmente curativa. también es
controversial su empleo en pacientes con histolog? de adenocarcinoma y de
células grandes indiferenciadas.
Considerando que los pacientes con falla local o
regional presentan mayor incidencia de metéstasis a distancia que los que
mantienen un control local de la enfermedad, se recomienda radioterapia
posquirúrgica en pacientes con enfermedad confinada a un hemitórax con
metéstasis hiliar o mediastinal o más genes quirúrgicos positivos, se
administraRÃo 50 Gy en fracciones diarias de 2 Gy en mediastino y
adicionalmente 10-15 Gy en campo reducido al volumen metastúnico, si hay
afectación de ganglios mediastóricos superiores se debe inclu? la fosa
supraclavicular ipsilateral.
La radioterapia como
tratamiento exclusivo se administra con intenci? curativa o paliativa. Los
pacientes son aptos para la radioterapia con intenci? curativa solo si la
neoplasia está limitada a un hemitórax, Karnofsky de 60% cuando menos y que
haya una adecuada función respiratoria, ésta óptima constituye un factor
determinante, ya que los pacientes con severa alteración de la función en el
área de tratamiento solo permitiRÃoinclu? un pequeño volumen de tejido para
preservar la función respiratoria adecuada, pero esta limitaci? menoscaba el
control local con radioterapia, por lo tanto la valoraci? de la función
pulmonr antes del tratamiento es fundamental y debe cumplir los requisitos
mínimos.
Actualmente, según el estudio
del Radiation Therapy Oncology Group en el que se concluye que a mayor dosis
total administrada hay mayor control local y se mejora la supervivencia, se
recomienda como dosis óptima total la de 60 Gy en 30 fracciones en un lapso
de seis semanas. Con estas dosis totales en pacientes con estadio I y II se
consiguen resultados comparables a la reSección quirúrgica, la
supervivencia a 4 años fue de 29% en el caso de la ex?esis quirúrgica y
del 21% con radioterapia, el porcentaje de respuestas fue del 100% en
tumores inferiores a 3 cm y del 60% en tumores de 4 cm. En cuanto a los
pacientes con estadio IIIB igual fraccionamiento y dosis totales son
empleados e incluso se sugiere emplear dosis de 65-70 Gy para mejorar el
control local aunque con quimioterapia adyuvante al disminu? el volumen
tumoral permite un adecuado control con la radioterapia en estos pacientes.
El volumen blanco de
tratamiento y la configuraci? de las Áreas de tratamiento está
determinadas por el tamaño y la localización del tumor primario, drenaje
linfísico regional, hiliar y mediastinal y debe incluir un margen de
seguridad mínimo de 2 cm del área tumoral y de 1 cm en las Áreas de
drenaje electivo contralateral, en caso de compromiso del lóvulo inferior el
margen de seguridad es de 5 cm por debajo de la carina, la inclusi? de la
fosa supraclavicular reduce la frecuencia de metéstasis en esa área. La
exclusi? de mácula a la dosis de tolerancia es adecuada a los 40-45 Gy en
el esquema de curso continuo y a los 25-30 Gy en el curso partido o Split en
que se utilizan fracciones de 2.5-3 Gy /día.
La radioterapia paliativa en
cáncer de Pulmón alivia los Síntomas de dolor, Obstrucción de vías
respiratorias en pacientes con estadio IIIB o IV, no se ha encontrado
diferencia significativa en utilizar 40 Gy en curso partido ?30-40 Gy en
curso continuo, en promedio el 50% de los enfermos mostraron alivio
sintomédico parcial o completo y fueron raras las complicaciones graves de
la terapÓPTICA (5%).
La brAquíterapia es de
importante ayuda radiooncolótica en pacientes con cáncer de Pulmón de
células no pequeños que está en situación de no soportar una radioterapia
externa intensiva y pueden ser seleccionados para manejo intraoperatorio,
percutóseo o endobronquial con implantes intersticiales o endobronquiales con
fuentes radioactivas, éstas permiten mayor exactitud del tratamiento por su
fácil adaptabilidad a la forma tumoral y como la dosis disminuye RÃoidamente
por fuera del área implantada, menor seRÃola lesión al tejido pulmonar
normal, además el tiempo de tratamiento es corto y no aumenta la morbilidad
ya esperada por la Cirugía sola.
La técnica de implante
permanente con semillas de I-125 es útil en pacientes con lesión más ima en
parrilla costal, tumor residual en mediastino o más genes positivos
posquirúrgicos. Los implantes temporales con Ir-192 se emplean en pacientes
con nodos mediastinales superiores positivos, posterior a la reSección del
tumor primario que no son candidatos a un control locoregional con
radioterapia externa porquirúrgica.
La implantación percutárea se puede aplicar en
pacientes que no soportan la toracotomás y hay compromiso de pleura,
parrilla costal y con más ima probabilidad de causar neumotórax o hemorragia
intrapulmonar.
Las recurrencias trAquíeales o
endobronquiales que causan severa Obstrucción de vías aÁreas o hemorragia
pueden paliarse con técnica intracavitaria endobronquial o endotrAquíeal.
En la óptima década se han
iniciado estudios con modificaciones del esquema de tratamiento estándar de
radioterapia como son: hiperfraccionamiento (fracciones menores
administradas con más frecuencia) y el fraccionamiento acelerado
(fracciones estándar pero aplicadas con mayor frecuencia). El objetivo
primordial es obtener un mejor control local y disminuir la lesión tardía en
los tejidos normales, actualmente se llevan estudios en los que se combinan
radioterapia hiperfraccionada más citotóricos (vinblastina y cisplatino).
Los informes preliminares de estos estudios sugieren que la toxicidad es
tolerable, los resultados finales demostraRÃo cuan efectivos pueden ser
estos esquemas agresivos.
El uso de radiosensibilizadores
tiene su explicaci? en el hecho que el oxígeno es un factor determinante de
la respuesta a la radioterapia , asílas células hipóticas son una barrera
para la acción de ésta. Ciertos compuestos químicos han demostrado capacidad
para sensibilizar a las células hipóticas por sus propiedades electrofóticas
que imitan la capacidad del oxígeno asítenemos los derivados imidazoles como
el misomidazol, su inconveniente está en que las dosis requeridas para
obtener el efecto deseado son tópicas para los tejidos normales, sobre todo
los nervios perifísicos.
El Interés actual del uso del
cisplatino como sensibilizante se atribuye al mecanismo de inhibici? de los
fenómenos de reparación de la lesión inducida por la radioterapia en las
células tumorales con daño subletal o potencialmetne letal. El carboplatino,
derivado del cisplatino, según un informe preliminar es potencialmente mayor
sensibilizante que el cisplatino y tiene ventaja sobre ?te al no requerir de
hidratación.
7.- Tumor de Pancoast o del
Sulco Superior.
Corresponde a la localización de la neoplasia en el
sulco superior pulmonar, radiolóticamente localizada en la parte más alta
del víatice pulmonar, con sintomatología dolorosa en los territorios de C8, T1
y T2, que se puede acompaísr o no de lisis costales y vertebrales, con o sin
síndrome de Horner y con presencia o no de atrofia muscular en los más
culos inervados por las mencionadas raíces y asímismo puede encontrarse
trastornos vasculares homolaterales.
TÉCNICAmente se lo consideRÃo
inoperable hasta 1950, fecha en la cual se describi?por parte de Chardack y
MacCallum una técnica quirúrgica para ex?esis en bloque que comprendía
reSección lobular o segmentaria según la necesidad y de estructuras
infiltradas: pared toRÃoica (incluso costillas, más culos y nervios
intercostales), columna vertebral (ap?isis transversa y cuerpos vertebrales
hasta en un 25% de su diámetro), raíces del plexo brAquíal, cadena simpótica y
ganglio estrellado, técnica realizada a través de un abordaje posterolateral
prolongado por delante hasta la lárea axilar media y por atRÃo hasta un
punto paraescapular que interese casi la totalidad del trapezio y romboides.
Previa a la Cirugía deben
evaluarse los criterios de inoprabilidad: mal estado general (insuficiencia
respiratoria grave), metéstasis a distancia o infiltración masiva del plexo,
columna o mediastino.
Tradicionalmente este tumor ha
sido tratado con el llamado Protocolo de Paulson (1956) que comprendía
radioterapia preoperatoria y posterior Cirugía, en la actualidad se contin?
con este protocolo habi?doselo modificado en la dosis de radioterapia,
recomendíadose una dosis de 45Gy en 5 semanas; el área de tratamiento incluye
fosas supraclaviculares, cuerpo vertebral adyacente, lóvulo superior, nodos
hiliares. La inclusi? de los nódulos subcarinales es controversial y por
consiguiente lo es el borde inferior del área de tratamiento, la Cirugía con
intenci? curativa se realiza 4-5 semanas después . En pacientes con
lesiones irresecables se recomienda una dosis de 65Gy en 6-7 semanas.
Durante el posoperatorio no se
requiere de un cuidado especial, la Extirpación de las 3 o 4 primeras
costillas no ocasiona una alteración de la estabilidad toRÃoica que pueda
causar descompensaci? respiratoria. Las complicaciones más frecuentes son:
reexpansi? incompleta del paRÃoquima pulmonar (posiblemente atribu?a a la
radioterapia preoperatoria y a sus secuelas), sangrado y rara vez pérdida
de líquido c?alo rAquíeo por apertura del saco dural.
8.-PronÓptico
El pronóstico del cáncer de Pulmón es pobre.
Hemos establecido que la tasa de sobrevida global con todo tipo de
tratamiento es solo 13% a 5 años. Sin ningún tratamiento, la mayoría de
pacientes mueren a los 6 meses y tienen una sobrevida de 1 año tan solo el
20%; dejado a su evolución natural, con metéstasis a hígado, cerebro o
Pulmón la sobrevida general es de 3 meses y, por lo general, todos los
pacientes con metéstasis han fallecido al año.
Cuando presentan metéstasis
ganglionares regionales, se establece que el 66% de los casos está vivos a
los 6 meses; 25% al año; 10% a los 2 años; y, es raro que sobrevivan a los 3
años.
Con derrame pleural positivo
para células neoplóticas, la sobrevida a 6 meses es de 20% y el promedio
general de vida para tales casos es alrededor de 3 meses.
La mortalidad operatoria a 30
días de la Extirpación en Cuál es de alrededor del 0,34%, en el caso de la
lobectomás este porcentaje puede ser menor a 3.
La mayor parte de pacientes con
cáncer de Pulmón en estadio I y II, esta Cirugía puede ser suficiente y
permitir que la función pulmonar postoperatoria sea adecuada.
Las neumonectomás s implican
una mayor alteración funcional respiratoria y cardiaca, la insuficiencia
ventricular derecha es una de las complicaciones a largo plazo, a causa del
aumento de la resistencia de la arteria pulmonar, la mortalidad operatoria
también es más alta.
Las complicaciones como la
dehiscencia del mu?n bronquial también aumenta. La supervivencia a largo
plazo con una lobectomás es igual a la que se logra con la neumonectomás .
La supervivencia global a los 5 años va del 10 al 14% sin embargo en casos
de carcinoma de células no pequeños el índice de supervivencia después del
tratamiento inicial depende el estadía de la enfermedad. El índice de
supervivencia a los 5 años vaRÃo en más del 50% para los pacientes en
estadía I y en un 14% de los enfermos en estadía III. La supervivencia de
mujeres con adenocarcinoma es mayor que las mujeres con carcinoma
epidermoide.
A
lgunos
estudios reportan que la supervivencia de los pacientes sometidos a
lobectomás es mayor a los que se realizan extirpaciones segmentarias, a
pesar que en estos tipos de resecciones conservadoras se recomiendan en
carcinoma de 3 cm. de diámetro, las leves lobectomás s se realizan en
tumores mayores.
Se reportan mayor casos de
recidivas en los casos de resecciones parciales.
La mayoría de pacientes con
carcinoma pulmonar de células no pequeños tienen un tumor extirpable, se ha
encontrado un Número significativo de recidivas a pesar que se encuentran
en estadías I y II; y las recidivas generalmente fueron de localización
distante, por lo que se piensan en una naturaleza sistópica de la mayoría de
este tipo de tumores. En los pacientes con enfermedades quirúrgicamente
palpable pero con estadía II y IIIA, la supervivencia después de la
Extirpación es escasa por lo que se utilizan otros tratamientos coadyuvantes
para mejorar esta supervivencia, como la radioterapia y la quimioterapia.
En pacientes con
adenocarcinomas o carcinomas indiferenciados de células grandes a quienes
se realizan Cirugías completas y en estadía II y III, se han tratado con
quimioterapia coadyuvante utilizando ciclofosfamida, doxorrubicina.
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