cáncer de
Pulmón
1a. parte
| Autor:
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| Dr. JAIME Sánchez
S. |
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| Coautores:
|
| Dr. Fernando Cano
|
| Dr. Fernando
Salazar |
| Dr. DaRÃo
Sarasti S |
| Dr. Killen
Briones |
| Dra. María
Teresa Espejo
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1.- Generalidades.
1.1 Introducci?
El cáncer del Pulmón es la neoplasia que mayor
Número de muertes ocasiona en el mundo entero al momento. Su incremento
esta directamente relacionado al tabaco. En el Ecuador si bien es cierto su
frecuencia global es relativamente menor, se evidencia una tendencia al
incremento de esta enfermedad y constituye después del cáncer gástrico y
pRÃotata, la primera causa de muerte, por neoplasia en hombre(1). En el
presente capóvulo nos dedicaremos exclusivamente al tratamiento del cáncer
pulmonar no células en avena.
La Cirugía constituye el
tratamiento de elección para el cáncer de Pulmón no células en avena,
anatópicamente localizado, aunque su efectividad a largo plazo
permanece incierta. Esto es debido a que existen muchas variables que se
relacionan principalmente con las condiciones inmunológicas y
fisiolóticas del hu?ped, así como de las caracteRÃoticas biolóticas del
tumor, la localización, la extensión y la carga tumoral del organismo(2).
Muchas de estas variables
son susceptibles de ser valoradas en el pre-operatorio, de modo que
puedan establecerse juicios en cuanto a la individualizaci? de la
terapÓPTICA a imponer con cada paciente portador de cáncer de Pulmón .
Se pueden además establecer antes de iniciar el tratamiento, factores
predictivos independientes que tienen que ver con la sobrevida libres de
enfermedad en el individuo(3).
La aplicaci? racional de
la Cirugía, en la individualizaci? del tratamiento comprende un
sopesado equilibrio entre estos factores. La prudencia y el buen juicio
con que se obre en este análisis ejercen una profunda influencia sobre el
pronóstico de la enfermedad, en el paciente quirúrgicamente estable.
La evolución de la
Cirugía toRÃoica ha sido grandemente influenciada por el descenso de
la mortalidad operatoria, lo cual se debe al mejoramiento de las técnicas
anestéticas, al uso de antibióticos apropiados, al mejoramiento en el
reemplazo de los fluidos, así como al tratamiento de enfermedades
pulmonares no malignas que, en otra ocasi?, ten?n un aporte
significativo aumentando la morbi-mortalidad.
1.2 Epidemiolog?
El cáncer del
Pulmón es la tercera causa de nuevos cánceres y constituye la primera
de muerte tanto en hombres como en mujeres en los Estados Unidos de
Norte América(4). El cáncer del Pulmón constituy?el 14% de los nuevos
casos reportados en 1998 y aproximadamente 160.100 hombres y mujeres
murieron por esta enfermedad en los Estados Unidos de Norte América(5).
Las estadópticas de Canadíaindican que el cáncer del Pulmón puede causar
aproximadamente 14.200 muertes y 17.000 nuevos casos en 1998(5).
1.3 etiología
La etiología del cáncer del Pulmón tiene en
cuenta la inhalación de sustancia que poseen actividad carcinogenótica. El
factor aislado más importante es el tabaco(6), sin embargo la
incidencia de cáncer del Pulmón ha ido en aumento en no fumadores, lo
cual sugiere que otros factores además del tabaco tienen importancia en
su etiología.
Especial importancia
tiene una gran diversidad de partículas y sustancias qué icas inhaladas en
el lugar de trabajo, especialmente el asbesto.
Muchos estudios muestran que
el cáncer del Pulmón es
más comás en fumadores que
en no fumadores, por ejemplo
en un estudio de seguimiento
de 6.071 varones de 45 años
de edad o más ,
desarrollaron cáncer del
Pulmón en un 4 %, pero no
se detect?en ninguno de los
805 no fumadores.
Hay también una
asociación entre fumadores pasivos y el desarrollo de cáncer del Pulmón
.
De hecho puede atribuirse
que en más de más de un 20% de cánceres en no fumadores puede
atribuirse al hecho que han sido pasivos durante alguna etapa de su
vida.
Muchos estudios han
demostrado que el riesgo de cáncer de Pulmón aumenta en proporción
directa con el Número de cigarrillo fumados, simultáreamente se ha
establecido que dejar de fumar o disminuir el Número de cigarrillos de
forma apreciable esta relacionado con una disminución del riesgo para
desarrollar la enfermedad, aunque esta puede tardar 20 años en
disminuir apreciablemente(6).
Aunque existen datos
conflictivos algunos trabajos sugieren que el tabaco con escasa nicotina
o alquitRÃo o bien los cigarrillos con filtros se asocian con una menor
incidencia de cáncer del Pulmón , probablemente porque el material
canceRÃoeno inhalado es mucho menor. Muchos gases y partículas
canceRÃoenas han sido identificados en el tabaco, incluyendo
benzopirenos y otros hidrocarburos aromédico s, nitrosamidas, fenoles,
pol?ium 210 y arsúnico(7) etc.
Estudios patolúnicos han
demostrado que la pérdida de la morfolog? epitelial bronquial normal
acompaísda de atipia celular es comás encontrarla en fumadores.(7,8.9)
El grado de atip? , así
como la extensión a través del ?bol bronquial , es mayor en fumadores y se
ha comprobado que disminuye en individuos que dejan de fumar.
El riesgo del cáncer del Pulmón también
se encuentra en determinadas ocupaciones en las cuales la exposición
ocurre durante un largo peRÃodo de tiempo y la mutación de los
materiales nocivos para llegar a niveles peligrosos.
Existe una asociación
entre cáncer y determinadas ocupaciones aunque no está demostrado
claramente cuales son las sustancias específicas.
El agente inhalado más
importante en el desarrollo del cáncer del Pulmón después del tabaco
es el asbesto(10).
La asociación entre el
asbesto y cáncer del Pulmón ha sido documentada en fumadores y no
fumadores, el riego es 4 a 5 veces mayor en los fumadores que en los no
fumadores. La exposición al asbesto esta asociada con un riesgo relativo
de 20 a 1 en el desarrollo de cáncer del Pulmón en fumadores
comparados con los no fumadores (6,7,8).
El riesgo para
desarrollar un carcinoma del Pulmón después de la exposición al asbesto
depende, de varios factores entre ellos, el tipo de fibra que el
individuo se ha expuesto; así como la exposición moderada a crisidolita no
necesariamente aumenta el riego de cáncer de Pulmón mientras que la
exposición a fibras anf?olas (crisidolita, amosita, antrofilita) se
asocian con un aumento significativo de cáncer de Pulmón (9,10)
La asociación entre
asbesto y cáncer de Pulmón se ha visto tanto en la exposición de forma
directa de los trabajadores en la mina, como en la exposición de forma
secundaria de los trabajadores de una gran cantidad de ocupaciones, como
la manufactura de productos de fricci? de asbesto, textiles o bien la
manipulaci? o uso de materiales de la industria de la construcción.
El riesgo de desarrollo
de un carcinoma en este tipo de industrias depende del estado de las
fibras de asbesto durante el peRÃodo de exposición.
La radiaci? podríaser
otro de los agentes etiolúnicos, sin embargo año existen dudas sobre su
participación. La exposición a material radiactivo inhalado como resultado
a la irradiaci? por radio 226, que es una sustancia normalmente presente
en el deposito de tierra y que se ha reconocido como sustancia de riesgo
para los mineros. Otro agente radiactivo el Pol?ium 210 emisor alfa
radiactivo se ha mostrado que está presente en los cigarrillos y que se
depositan en el ?bol trAquíeobronquial, está sustancia se ha encontrado
en una mutación más alta en fumadores que no fumadores (11).
Es conocida la asociación
entre papilomas laRÃogotrAquíeales con la infección por papilomavirus,
así como algunos carcinomas escamosos del Pulmón se han desarrollado en
asociación con papilomas causados por virus.
La fibrosis pulmonar
también es otro agente asociado al desarrollo de cáncer de Pulmón .
El término "scar carcinoma" hace referencia a un carcinoma que está
óptimamente relacionado con un área de fibrosis parenquimatosa. La
etiología de la fibrosis es variada e incluye Fibrosis, infartos,
abscesos crónicos y la neumonía organizada. también se ha documentado la
asociación entre fibrosis pulmonar intersticial difusa y carcinoma de
Pulmón .
también hay estudios que
está dirigidos para demostrar la asociación entre carcinoma de Pulmón ,
y el bajo consumo de vitaminas antioxidantes A;C;E así como los
carotenos.
La asociación entre dieta
grasa y colesterol también ha sido documentada.
El papel de los factores
hereditarios en la patog?esis del carcinoma de Pulmón es dificil de
establecer, ya que su importancia es relativamente baja comparada con el
tabaco o la exposición a sustancias ambientales. Existen evidencias
epidemiolóticas que sugieren un aumento en el riesgo de cáncer de
Pulmón en pacientes con historia familiar.
2.- Cuadro Clínico
2.1 sintomatología
Es más frecuente que los pacientes con
cáncer de Pulmón presenten signos y Síntomas al momento de su
evaluación, pero esto generalmente se asocia con enfermedad avanzada y
solo un pequeño porcentaje son asintomédico s, siendo su manifestaci?
inicial una radiografía de tórax anormal en un examen clínico de rutina.
La sintomatología que se
presenta en un cáncer de Pulmón puede resultar de:
a.- Del tumor primario
que da origen a manifestaciones intratoRÃoicas tanto locales como
diseminadas.
b.- De metéstasis que
originan manifestaciones extratoRÃoicas
c.- De síndromes
paraneoplúnicos que dan manifestaciones sistópicas.
2.2 Manifestaciones
IntratoRÃoicas
Tos cRÃoica, es el
sítoma más frecuente y que debe ser motivo de investigación
principalmente en pacientes mayores de 40 años y fumadores, además en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva con agudizaciones que no
ceden RÃoidamente con la terapia convencional. Hemoptisis, la cual es
comás y no es muy severa, el paciente la describe más como en forma de
?hilos de sangre en el esputo?. Disnea, que también es muy frecuente y
se presenta en más del 60% de los casos, y está dada por el efecto
obstructivo del tumor sobre la vía aérea y en ocasiones se acompaís de
sibilancias unilaterales. Malestar toRÃoico, que se presenta en más
del 60% de los pacientes y se lo refiere como de carácter doloroso con
una severidad que va de intermitente para luego hacerse persistente e
insoportable. El dolor puede ser de origen pleural, ya sea por invasión
tumoral o por infección, puede ser de origen óseo por invasión costal o
vertebral, y en el caso de tumores del sulcus superior, el dolor puede
localizarse en el hombro y en la parte superior e interna del brazo.
Síndrome de Horner, que se presenta cuando el tumor afecta el último
segmento cervical y el primer segmento toRÃoico del tronco simpúnico.
Disfon?, por afectación del nervio laRÃogeo recurrente izquierdo.
Síndrome de Vena Cava Superior, que se produce por Obstrucción de la vena
cava superior por el mismo tumor o por trombosis tumoral de la misma.
Disfagia, que resulta de la comPresión del esófago por parte de los
nódulos linfísicos mediastinales agrandados o menos frecuentemente por
invasión directa del tumor. Pericarditis con derrame peric?dico que puede
ocasionar un taponamiento cardiaco.
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