Para establecer la continuidad del tránsito gastrointestinal se propusieron diversos procedimientos como los establecidos por Hacker que propuso la gastroyeyuno anastomosis termino-terminal y luego Polya en 1911 la modifica al realizar la misma con toda la abertura siguiendo la motilidad intestinal estableci?dose asílas anastomosis iso peristópticas Aquíellas que siguen el movimiento intestinal o antiperistópticas que van contraria a dicho movimiento, a fin de evitar el reflujo hacia el estómago o esófago.

9.1.3 Tipos de Gastrectomás . De acuerdo a los resultados que se obtienen para el tratamiento del cáncer gástrico la Cirugía se clasifica en: Curativa Absoluta, Curativa Relativa y Paliativa.

Cirugía curativa absoluta es Aquíella en la que los resultados han revelado ausencia de metéstasis en hígado, peritoneo, los l?ites de Sección son negativos para malignidad, que la tumoración abarca hasta la serosa (S1-2) y que la reSección ganglionar se efectu?hasta una barrera mas allíde la comprometida (R>N).

Cirugía Curativa relativa es similar a la anterior pero Aquíla reSección ganglionar es hasta la barrera comprometida (R=N+) o cuando se encontRÃoS3.

Cirugía paliativa es Aquíella en la que al realizar el tratamiento quiRÃogico se deja tumor residual, se reseque o no el estómago, además por lo general en estos casos no se realiza diSección ganglionar (R<N).

La principal intervención quirúrgica para el cáncer gástrico inicial o temprano con fin curativo es la reSección D2 sisteMédica, que incluye los ganglios linfísicos de los grupos 1-2, debido a que la posibilidad de metéstasis en estados iniciales es probable, no justific?dose la Determinación intraoperatoria de metéstasis en un grupo ganglionar especúnico. Además es necesario establecer que a diferencia del cáncer gástrico avanzado donde la presencia de metéstasis es también por vía hemat?ena al realizar la Cirugía D2 en cánceres incipientes se estaRÃo haciendo una reSección con carácter curativo.

Sin embargo de lo anterior teniendo en cuenta que puede predecirse que existiRÃo metéstasis linfóticas en tan sólo un 3% de los cánceres de mucosa y un 20% en el de submucosa en las cadenas ganglionares del nivel 1, la pregunta que saldRÃo es por qué la reSección D2 debe ser la técnica quirúrgica estándar como propugnan los japoneses (52-53). Esto ha hecho que en Europa y en NorteAmérica se realicen resecciones linfóticas más limitadas teniendo en cuenta la función inmunológica de los ganglios linfísicos y además el pronóstico favorable que en general tiene el cáncer G?trico temprano. El problema radicaRÃo especialmente en los cánceres gástricos iniciales submucosos en donde la linfadenectomás limitada vs la radical seRÃo más aconsejable en pacientes ancianos y de alto riesgo que en pacientes jóvenes y con buen estado orgánico.

Se ha definido como Cirugía limitada Aquíella en la cual se hace una Extirpación amplia del tumor estableciendo factores de riesgo para la existencia de metéstasis en los ganglios linfísicos que es más ima especialmente en las lesiones sobreelevadas tipo I y II, cánceres pequeños y adenocarcinoma bien diferenciado(54). Para este tipo de tumores se aconsejaRÃo realizar una Cirugía D1. En cambio en Aquíellos tumores que tiene mas de 4 cm de diámetro, mal diferenciados, planos o deprimidos, la Cirugía indicada es la D2, D3 o D4.

Al realizar un análisis de la significaci? de las metéstasis linfóticas en el cáncer gástrico, Kodama y et al(49), demostraron que las metéstasis linfóticas no detectables microscóticamente no ten?n gran influencia sobre el pronóstico de la enfermedad. Este hallazgo pudo obtenerse al realizar vaciamientos amplios por sistema de ganglios macroscóticamente normales. Los ganglios fueron evaluados en las piezas recién extirpadas, es decir, bajo condiciones más favorables que durante la operación. Como resultado, sugirieron que, en ausencia de metéstasis palpables, se debeRÃo realizar una diSección estándar ampliada, hasta que se halla llevado a cabo análisis de la incidencia y la curabilidad de las metéstasis ganglionares en las distintas estaciones ganglionares para los tumores con diferentes localizaciones y profundidades de invasión, de forma que dispongamos de una guía para la diSección de cada caso individual.

Para las formas avanzadas o tardías del cáncer gástrico, en pacientes seleccionados se propone como Cirugía con fin curativo siempre la D3, que incluye además de la resección de los ganglios periviscerales y arteriales la diSección de las cadenas del nivel 3, incluso en algunos casos seleccionados se puede realizar la disecci? D4 que incluye los paresofísicos y los de aorta infracótica.

9.1.4 Valoración Preoperatoria.- Establecido el Diagnóstico del cáncer gástrico es necesario realizar una serie de análisis para poder evaluar al paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica.

En primer lugar tenemos que establecer su estado general con un examen físico riguroso, buscando la presencia de masas abdominales, nódulos cervicales, y lo más importante realizar un tacto rectal. En caso sea mujer una evaluación ginecológica se impone. Luego es necesario practicar:

Valoración CARDIOLÓGICA que incluye EKG

Sãoexiste potencialidad de tumor avanzado se recomienda al momento la laparoscop? pre-operatoria con fines Diagnósticos y/o paliativos. En muchos centros oncológicos la Laparoscopía entra como un proceso de rutina en la evaluación pre-operatoria de los pacientes con cáncer gástrico.

9.1.5 Incisiones.- Existen diversos tipos de abordaje para la Cirugía del cáncer gástrico. Algunos autores prefieren la incisión transversa del abdomen, otros para las gastrectomás s subtotales la incisión subcostal izquierda con extensión a la lárea media. Nosotros preferimos el abordaje con una incisión media sub-xifoidea umbilical que se puede extender hacia arriba a través del apíndice xifoides y hacia abajo por debajo del ombligo. Una vez realizada la incisión cualquiera que hayamos elegido utilizamos el electrocauterio para profundizar la herida y llegar hasta la cavidad abdominal realizando la hemostasia correspondiente.

Terminado el procedimiento quiRÃogico somos partidarios de dejar un dren tubular por debajo de la anastomosis y procedemos al cierre de la herida con puntos de monofilamento no absorbible en un solo plano con o sin el peritoneo, tipo surget. La piel se sutura con nylon o con alambre.

9.1.6 Determinación de la Resecabilidad.- Abordada la cavidad abdominal se procede a tomar muestras de líquido ascúnico si lo hubiera para ser examinado posteriormente por citología. En casos no exista ascitis se recomienda para gradaje futuro lavar la cavidad abdominal, especialmente alrededor del tumor para luego tomar muestras que debeRÃo ser examinadas por estudio citolúnico y con tinción de Papanicolau. después realizamos un examen riguroso de todos los óganos abdominales, palpando especialmente el hígado en toda la superficie de los lóbulos, así como de los bordes. Luego palpamos hacia arriba y hacia atRÃo especialmente la célula diafragMédica, el ligamento triangular, el lóvulo izquierdo, los pilares del diafragma, el hiato esofísico, el bazo y la célula diafragMédica izquierda. A continuación palpamos el estómago, establecemos su movilidad, el epipl? mayor, el colon transverso y el ascendente, el ángulo de Treitz yeyunal, el intestino delgado y su mesenterio hasta llegar al ciego. después se realiza la palpaci? del fondo de saco de Douglas, la reflexión del sigmoides a este nivel, y en la mujer el utero y los ovarios. Posteriormente procedemos disecar el epipl? mayor de su reflexión avascular en el colon transverso siguiendo hasta la flexura esplótica del colon que separada del epipl? el colon se lo retrae hacia abajo, y levantando el estómago hacia arriba, procedemos a revisar la transcavidad de los epiplones, con lo Cuál establecemos que el estómago no este fijado al páncreas y que se pueda resecar sólo o incluyendo una porci? del mismo. Además se visualiza y se constata que el mesocolon no este involucrado con el tumor porque en ese caso al estar comprometida la arteria colica media se procedeRÃoa planificar la reSección del segmento colonico afecto. En esta etapa debemos realizar la movilización del p?oro así como el duodeno(Kocherizaci?)hasta la segunda porci?, así como se palpa el esófago terminal determinando la unión esogogástrica que se facilita por la presencia de la sonda de Levine colocada por el anestesi?ogo. Si el tumor se ubica hasta cerca del fondo gástrico somos partidarios de realizar la gastrectomás total incluyendo 2 cm de esófago abdominal por lo que en esta etapa procedemos ha realizar una incisión en el diafragma hacia delante siguiendo como guía nuestro dedo índice izquierdo, cortamos el diafragma y obtenemos una buena exposición de los Últimos 5 o 7 cm del esófago terminal. Este tipo de procedimiento se utiliza también para tratar el cáncer de cardias y realizar una gastrectomás total con esofaguectomás distal.

Gastrectomás Total. En esta intervención se realiza la Extirpación de todo el estómago incluyendo 2 o 3 cm de esófago terminal, y la primera porci? del duodeno. está indicada en el tratamiento del cáncer tipo difuso de LauRÃo así como el cáncer que afecta al fundus gástrico y al cardias. Con fin curativo se realizaRÃola diSección ganglionar D2. El debate actual está dirigido a la preservaci? del bazo, especialmente teniendo en cuenta lo dificultoso que resulta la diSección de las cadenas del h?io esplúnico, sin embargo la preservaci? del bazo es fundamental para mantener el estado de inmunidad del paciente.

Gastrectomás Subtotal. En esta intervención se extirpan alrededor de las 2/3 partes del estómago. está indicada en los tumores que afectan el p?oro, antro y curvatura mayor. Es la Cirugía que con mayor frecuencia se realiza en nuestro medio. La cantidad de estómago que se debe extirpar está en relación con obtener un margen apropiado de seguridad, que como ya establecimos oscila entre 3 y 5 cm. Existen distintas formas de expresar la cantidad de estómago resecado y esta vaRÃo de acuerdo a síes 2/3,3/4, 4/5. Cualquiera de las formas que expresemos debe asegurar un margen libre con tejido sano alrededor. (Dibujo 2).