cáncer de estómago 

10a PARTE

9.1.7.Maniobras que se realizan en la gastrectomás curativa.- Tanto en la gastrectomás total como en la subtotal se realizan una serie de pasos pre-establecidos con proPólito de hacer una Cirugía curativa y estos son:

Omentectomia: consiste en remover y resecar el epipl? mayor, así como los ganglios subpilúnicos, y valorar el mesocolon y la arteria colica media.

Maniobra de Kocher: Nos permite poder realizar la diSección de las cadenas ganglionares suprapilóticas, del ligamento hepatoduodenal, los ganglios: retropancreúnicos, de la mesentópica superior y los de la aorta abdominal. Permite también movilizar el duodeno para la anastomosis los que usan el Bilroth 1, o realizar un buen cierre del mu?n duodenal como es el caso nuestro.

División y Sección de la membrana serosa que recubre el páncreas en su borde superior. Nos permite disecar la arteria hepótica comás , el tronco cel?co y el origen de la arteria esplótica así como ligar en su origen a la arteria coronaria estomás uica con la remoción de los ganglios a ese nivel.

División y Sección del ligamento triangular del lóvulo izquierdo, avascular que permite evaluar el esófago abdominal, disecar y resecar los ganglios del grupo 1-2.

Movilizaci? del bazo y cola del páncreas. Nos permite poder disecar los ganglios a lo largo de la arteria esplótica, los del h?io esplúnico y si podemos preservar el bazo, remover los vasos cortos, o realizar la esplenectomás con o sin pancreatectomás distal, muchos autores prefieren evitarla por la elevada morbilidad que produce.

9.1.8. Restablecimiento de la Continuidad. La continuidad del tránsito intestinal vaRÃo de acuerdo al tipo de gastrectomás , síesta es total o subtotal. Cuando se realiza gastrectomás total el restablecimiento lo hacemos con una anastomás is esófago yeyunal (Dibujo 3), la misma que puede realizarse con un asa de yeyuno (término-lateral), o con una Y de Roux (termino-terminal).

Gastrectomás total: preferimos la anastomosis en Y de Roux. La sutura la realizamos con monofilamento, en un solo plano y puntos separados. Normalmente realizamos primero los puntos angulares que involucran todos los planos, comenzando por el esófago de fuera adentro, el punto toma nuevamente la mucosa esofótica y sale hacia la mucosa yeyunal que es inclu?a en la sutura para luego salir por el yeyuno de adentro hacia fuera para realizar el anudamiento de los 2 segmentos. Igual maniobra realizamos en el otro ángulo. Ambos puntos se dejan diferidos. Se procede a realizar después un punto central en la cara posterior que entrando por yeyuno atraviesa todas las capas de ?te y luego abarca el esófago por fuera atravesando todas las capas y luego un punto simple que involucra solo las mucosas esofótica y yeyunal anudando este punto(Dibujo 4-5) y traccion?dolo realizamos 2 puntos por cada lado entre el ángulo y el punto medio, luego con una pinza de ángulo recto procedemos a comprobar la integridad de la pared anastoMédica (Dibujo 6-7). En caso detectemos un orificio realizamos una sutura similar que involucre primero todas las capas esofóticas y yeyunales y luego uno simple que incluya solo la mucosa. Procedemos después a realizar la sutura de la cara anterior para lo cual realizamos una sutura simple que incluye toda la pared esofótica y comenzando por el esófago se realiza un punto de dentro afuera y luego un punto al yeyuno que se lo realiza de afuera adentro saliendo casi a nivel del borde. Se realizan 2 o 3 puntos por cada lado los mismos que su anudamiento se los difiere hasta haber realizado todas las suturas, se procede luego a realizar el anudamiento. En el centro colocamos normalmente un punto en U que abarca todas las capas del esófago y del yeyuno. Luego fijamos o anclamos la anastomosis a los pilares del diafragma(Dibujo 8). Previo a la sutura de la cara anterior se canaliza el esófago y el yeyuno con 2 sondas. Una de Levine que es pasada luego a través de la anastomosis yeyuno-yeyunal(20 o 25 cm más caudalmente) al asa aferente, y otra que es para Alimentación enteral que se canaliza por el asa eferente en toda su extensión (Dibujo 9). SisteMédicamente procedemos después a comprobar la impermeabilidad de la anastomosis para lo cual el anestesi?ogo introduce por la sonda de Levine solución salina con algún colorante. Comprobado que no hay fuga se da por terminada esta fase de la operación y fijamos con puntos a los pilares difragmédicosla anastomosis.

Luego procedemos a realizar la entero-entero anastomosis la que la hacemos siempre término lateral, a unos 20 o 25 cm por debajo de la anterior de la misma forma, por lo general utilizamos material tipo vicryl 00, realizamos el plano posterior con un surget, luego incidimos el segmento del yeyuno y realizamos una nueva sutura con vicryl 00, primero en la cara posterior de la anastomosis y luego sobre el borde anterior de la misma, reforzando el plano anterior con un plano de surget con vicryl 00. Antes de cerrar la anastomosis pasamos como ya establecimos hacia el asa eferente la sonda de Levine con lo que disminuimos la Presión a nivel del duodeno.

Cuando tenemos oportunidad todo el proceso de restablecer la continuidad lo realizamos con Autosutura. Para la anastomosis del esófago realizamos la Y de Roux y utilizamos un aparato EEA diámetro 29 o 31. la anastomosis yeyuno-yeyunal la hacemos con una pinza TA de 35mm(Dibujo 10). En el primer tiempo unimos las caras posteriores del yeyuno y luego haciendo un triángulo procedemos a realizar la primera anastomosis con una TA de 35mm que involucra la primera mitad y luego con la misma pinza y una nueva carga hacemos el otro triángulo de la cara anterior. también se puede realizar este procedimiento utilizando una GIA de 50 mm con lo que se hace la anastomosis latero-lateral y luego el defecto se cierra con una TA de 55mm o con un surget de vicryl 00, en 2 planos.

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