cáncer de
estómago
8a PARTE
8.- cáncer G?trico Inicial
Sin lugar a dudas la concepción
de cáncer gástrico inicial o precoz ha revolucionado la historia natural de
ésta enfermedad(7,8). En Jap? constituyen alrededor del 30%, mientras que en
Europa y USA oscilan en 15%. Por lo general su Diagnóstico es por screening
o por hallazgo en una endoscopía hecha a un paciente sintomédico con
gastritis o dispepsia.
Su definici? data desde 1962
por la Japanese Society of Gastroenterological Endoscopic que lo define como
un adenocarcinoma limitado a la mucosa o a la submucosa independientemente
de la afectación de los ganglios linfísicos(20), con lo que se establece la
posibilidad de curaci? del paciente con procedimientos locales o limitados.
Los cánceres gástricos
tempranos se deben subdividir de acuerdo:
a) Si la enfermedad maligna
está limitada a la mucosa o a invadido la submucosa
b) Su aspecto macroscúnico
c) Componentes multifocales
d) El tipo histolúnico.
La valoraci? se puede hacer por
radiología y endoscopía. En los países occidentales, se considera que la
endoscopía es más sensible que la radiología, por lo que es el más odo de
Diagnóstico de primera elección.
De acuerdo a la morfolog? y a
la macroscop?, los cánceres iniciales pueden tipificarse en tres tipos(46):
tipo I que es el saliente o protruded; tipo II que es IIa elevado, el IIb
plano y el IIc deprimido; y a su vez el tipo III que es el excavado.
En el tipo elevado está considerados entonces el
tipo I y el IIa, mientras que en el tipo deprimido se consideran al tipo IIc
y al tipo III.
Esta clasificación podrá a su
vez describirse endoscópica mente con una combinaci? de su forma de
presentación y es asíque puede ser: II + IIa, IIa + IIc, IIc + III (dibujo
1).
La importancia de este tipo de
clasificación es que basado en esto puede predecirse el tipo de tratamiento
al que puede someterse un paciente, especialmente con los términos actuales
de la Cirugía conservadora y su realización por vía endoscópica , técnica
denominada mucosectomás .
Los candidatos a este tipo de
procedimiento son Aquíellos cánceres ubicados exclusivamente en la mucosa,
tipo I ?IIa con un diámetro menor a 2 cms. ?los IIc con un diámetro menor a 1
cm.sin ulceraciones.
El procedimiento de la
mucosectomás o también biopsia en tira introducida por Tada y cols(47)
permite obtener muestras de biopsia hasta de 3 cm. La técnica se basa en la
aplicaci? de inyecciones de suero fisiolúnico en la submucosa por debajo de
la lesión para crear una pequeño tumefacción que se extirpa después utilizando
un asa de alta frecuencia (LEEP). Esta técnica permite una resección de un
bloque hasta de 2 cm. de diámetro y la pieza obtenida se conserva ?tegra en
sus bordes y se puede determinar perfectamente bien la presencia o ausencia
de invasión vascular así como el tipo histolúnico del tumor.
Este tipo de procedimiento es
útil en pacientes ancianos, de alto riesgo que rechazan una intervención
quirúrgica mayor, pero que deben de ser advertidos de la posibilidad de que
la curaci? del cáncer no podrá alcanzar el nivel de curaci? radical
similar a la Cirugía convencional, además que el paciente debe de ser
seleccionado estrictamente y someterse a un control evolutivo constante de
su lesión (48)
9.- Tratamiento.
El pilar fundamental en el tratamiento del cáncer
gástrico lo constituye la Cirugía. Otras modalidades de tratamiento son la
quimioterapia sea neoadyuvante o adyuvante y tambien interviene la
radioterapia.
9.1 Tratamiento QuiRÃogico.
9.1.1 Generalidades:
La Cirugía constituye el principal más odo de
tratamiento con fines curativos del cáncer gástrico a pesar de que muchos
clínicos consideran inaceptable la morbilidad y mortalidad elevada que
produce la Cirugía radical extendida. Los demás procedimientos como la
quimioterapia o radioterapia se utilizan solo o de adyuvancia y sirven a
manera paliativa, sin embargo la curaci? es posible cuando la enfermedad se
diagnostica en estadio precoz y la Cirugía de reSección es radical. (Fotos
15-16-17)
Es indispensable disponer de un Diagnóstico
preoperatorio preciso, para poder establecer si el cáncer está en situación
inicial o avanzada. Los cánceres gástrico iniciales deben subdividirse
teniendo en cuenta si la malignidad ha invadido la mucosa o la submucosa, el
grado de diferenciaci? celular, su aspecto macroscúnico y la presencia de
lesiones multifocales. Todo esto se puede lograr por endoscopía con la cual
los cánceres iniciales se han elevado hasta en 15% su incidencia(3), aunque
hay reportes en Jap? en donde la radiografía con doble contraste tiene una
precisión diagnóstica similar a la endoscopía. Esta óptima se ha visto
favorecida con el uso de colorantes y sistemas de amplificaci? de imás enes
con lo que se diagnostican cánceres mucosos pequeños susceptibles como ya
establecimos de ser tratados incluso por mucosectomás s.
Aunque el cáncer gástrico
precoz se puede diferenciar del avanzado o tardía casi en un 80%,
especialmente en las lesiones sobreelevadas, existen muchas lesiones
deprimidas o ulceradas en las que la fibrosis que se produce en respuesta a
la inflamación hace que fracasen métodos preoperatorios modernos como es la
ecografía endoluminal endoscópica , por lo que el Diagnóstico definitivo se
haRÃoen el análisis de la pieza operatoria.
La reSección ganglionar
extendida es cuestionada por algunos por la morbilidad que conlleva. Los
tipos de reSección que se realizan vaRÃon de acuerdo a la ubicación del
tumor así como al estado general del paciente, a la presencia o no de
metéstasis locales o regionales así como la presencia de ascitis.
En los cánceres tempranos o
iniciales en los que la invasión está limitada sólo a la mucosa o a la
submucosa gástrica la supervivencia a los 5 años es excelente con 94.5%(8),
pero cuando existe invasión de los ganglios año en estos estadías la
supervivencia baja a 73.2%(9), lo cual plantea una duda en cuanto a la
definici? de cáncer gástrico inicial, puesto que se ha establecido hasta en
un 13% la invasión a las cadenas ganglionares año en estos estadías mal
denominados incipientes(49-50).
Los tipos de gastrectomás s que se utilizan son
la gastrectomás total, subtotal y proximal y de acuerdo a la diSección de
los ganglios la radicalidad de la misma va en función de cuatro tipos: D0,
D1, D2, D3 y D4.
La mayoría de los cirujanos
consideran la diSección ganglionar extendida como una parte esencial de la
gastrectomás por cáncer, debido a que se podrá n extirpar más metéstasis
si se incrementa la diSección radical, tal como lo demostRÃoAretxabala
(51) que estableci?que exist? un mayor grupo de ganglios comprometidos si
era mayor la diSección ganglionar.
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