6a PARTE

Desgraciadamente los cánceres tempranos y por ende curables no dan ningún sítoma. Es a medida que el tumor crece que se producen manifestaciones que en la gran mayoría de las veces se manifiestan como cualquier sítoma digestivo asociado a gastritis. Los Síntomas pueden ir desde la anorexia, intolerancia a ciertos alimentos, Sensación de plenitud hasta perdida de peso, víaito y masa palpable en la parte superior del abdomen. Quiz? uno de los Síntomas que se pueden establecer de inicio es la astenia producida por la anemia.

El Diagnóstico del cáncer G?trico, se basa en varios paRÃoetros; como son el examen clínico, semiolúnico, los antecedentes personales y familiares que se resumen en la historia Clínica, teniendo un papel muy importante, en ocasiones la correlación de los estudios bioquímicos, radiolúnicos, ecosonográficos y la endoscopía digestiva.

La edad de presentación por lo general es la quinta y sexta década de la vida. Afecta por lo general a hombres y mujeres en una proporción de 2 a 1,5.

El Diagnóstico clínico del cáncer G?trico, cuando se encuentra en fase precoz, es muy dificil, debido a lo inespecúnico de su sintomatología. Es en esta etapa la mayor esperanza de sobrevida que tiene el enfermo, por su elevado índice de resecabilidad y curabilidad. El cáncer gástrico temprano es prácticamente asintomédico , y en la mayoría de los casos es descubierto de manera casual, al practicar una endoscopía digestiva alta, por causas inespecíficas como una dispepsia, malestar epigástrico, Náuseas, Sensación de plenitud; por eso la endoscopía alta debe ser el procedimiento inicial en la valoraci? de todo sujeto dispÓptico.

En la mayoría de los casos el Diagnóstico se realiza en fase tardía o cuando hay metéstasis, lo que ensombrece el pronóstico del paciente. Los Síntomas de presentación de un cáncer gástrico avanzado son: dolor abdominal, pérdida de peso, anorexia, debilidad y fatiga. Con el tiempo, víaitos, signos de Obstrucción intestinal; ninguno de los cuales son específicos de esta patología.

Algunos pacientes presentan Síntomas y signos de una lesión con localización específica. La disfagia indica un tumor en cardias y extensión esofagogástrica, la Sensación de plenitud gástrica, puede indicar un tumor que infiltra la pared gástrica, reduciendo su distensión. Víaito persistente se presenta en un carcinoma del antro con Obstrucción pilótica. La paRÃoisis de la cuerda vocal izquierda, la tos persistente, sugieren metéstasis con fistulizaci?, hemoptisis, etc.

Un 5 a 10% de los pacientes con cáncer gástrico pueden tener molestias similares a los enfermos con ?cera pÓPTICA Clínica, otro 10% tienen Síntomas inespecíficos de enfermedad cRÃoica, como anemia y debilidad.

Un pequeño Número de enfermos debutan con problemas abdominales agudos, como hemorragia gastrointestinal alta masiva, Obstrucción aguda del esófago o del p?oro, o con perforaci? gástrica.

Al igual que sucede con la historia Clínica, el examen físico rara vez ayuda, salvo cuando hay signos de enfermedad avanzada, y a menudo incurable. La observación va en busca de la anemia, de distensión abdominal, la ubicación de masas y la fascie del paciente. La palpaci? en busca de adenopat?s, como las supraclaviculares, y la palpaci? del ganglio de Virchow, adenopat?s axilares, inguinales, ganglios epitrocleares. Es importante también la palpaci? adecuada del abdomen en busca de masas o tumores así como de visceromegalias, especialmente en los anexos del tubo digestivo, como hígado, bazo, vesícula biliar, que al estar aumentados de tamaño sugieren diseminación de la enfermedad.

Es importante realizar un examen pélvico-ginecológico. La ubicación de masas ovíaicas palpables, sugieren metéstasis o tumores como el tumor de Krukemberg. El tacto rectal es imperativo. La presencia de una zona de endurecimiento en el fondo de saco de Douglas (anAquíel de Blummer) es sujestivo de metéstasis. La hepatomegalia, la existencia de ascitis o ictericia, son presentación de enfermedad avanzada.

No siempre un cáncer gástrico palpable indica incurabilidad, a veces son elegibles para una Extirpación quirúrgica, pero generalmente este hallazgo es de mal pronóstico. Cuando hay diseminación peritoneal, puede haber implantes en todo el intestino y en pelvis, que pueden producir obstrucciones del intestino delgado y/o grueso, así como fÃstulas o perforaci?.

En ausencia de signos o Síntomas , Diagnósticos de cáncer de estómago, el médico debe estudiar a todo paciente con Síntomas gastrointestinales altos persistentes, sobretodo si se trata de pacientes de más de 40 años, los Exámenes de laboratorios, examen de sangre oculta en heces, está destinados a descubrir anemia, el estado de inmunidad del paciente y el estado de nutrición del mismo.

El uso de los marcadores tumorales tiene un indiscutible valor especialmente en el pronóstico. Su alteración en cifras elevadas se observa por lo general en tumores bien diferenciados y su uso sirve como indicador de un tratamiento adecuado. Los más utilizados son el CEA (ant?eno carcino embrionario), pero es inepecúnico para cáncer gástrico puesto que puede elevarse en otros tumores del tubo digestivo. El CA 72-4 es una mol?ula con un peso de 400000 daltons, que está constituido por 2 anticuerpos el uno que es especúnico para las células epiteliales del tubo digestivo, y otro que reacciona para las células humanas con lo que tiene una sensibilidad de cerca del 48% y una especificidad del 100% y el 19.9 que es un ant?eno carbohidratado tipo mucina que se encuentra en los tejidos del está ago, intestino, páncreas, células hepáticas y pulmonares, tiene una sensibilidad para cáncer gástrico del 30%. Debido a lo inespecúnico de los mismos su aplicaci? en screening tiene poco valor. En ION Solca(42) la combinaci? de los 3 marcadores estableci?una sensibilidad del 98% en pacientes con cánceres gástrico conocido.

La dosificaci? de electrolitos, alb?inas sóticas y pruebas funcionales hepáticas deben orientar no sólo a determinar el estado nutricional, sino a determinar también el estado metabúnico general del paciente y la sospecha de metéstasis.

6.1 Estudios Endoscúnicos.- La endoscopía gastrointestinal alta combinada con la toma de biopsias y citologías dirigidas, es la técnica habitual, con la que se obtiene un Diagnóstico en el más del 95% de los casos. A fin de lograr un Diagnóstico precoz, se debe recomendar el empleo de la endoscopía digestiva, como más odo de primera elección de todo sujeto dispÓptico o asintomédico con antecedentes familiares de cáncer.

Se controlan también con ENDOSCOPÍA, a Aquíellos sujetos portadores de condiciones consideradas preneoplóticas, como la anemia perniciosa, gastritis cRÃoica atRÃoica, especialmente Aquíellas asociadas a infección por Helicobacter pylori y metaplasia intestinal, la presencia de pólipos gástricos y gastrectomás s por causas benignas por más de 15 años de evolución.

Es útil para el Diagnóstico diferencial entre las neoplasias y la ?cera gástrica benigna y es muy útil para la identificación de los cánceres precoces o superficiales. Deben tomarse muestras en toda la zona de mucosas sospechosas, de las ulceraciones que se encuentren y de las lesiones polipoides (foto 8). Se describe el tamaño, la localización, la morfolog? de un tumor. Extremo proximal o distal, las anormalidades, la evaluación en la infiltración de la mucosa, submucosa, en ocasiones la distensibilidad del estómago o la actividad peristÓPTICA anormal o la función pilótica que pueden indicar infiltración extensiva de la submucosa, o extensión extramural de un tumor. Además si se lo complementa con instrumental adecuado como pinzas de biopsias, asas de diatermia, rayos Láser se obtendRÃo muestras de biopsias que permitiRÃo un Diagnóstico preciso de cáncer gástrico (Fotos 9-10).

El estudio macroscúnico del cáncer gástrico puede ser el correspondiente a una ?cera claramente neoplótica con bordes aplanados o una ?cera aparentemente benigna o tumores fungoides o nodulares. Los lugares afectados con más frecuencia en el cáncer gástrico precoz son el antro y la curvatura menor del estómago, por eso hay que hacer un estudio minucioso endoscópica mente de esta zona.

El tipo infiltrativo conocido como linitis plÓPTICA es menos frecuente, la neoplasia se disemina ampliamente a través de todas las capas de la pared gástrica, la ulceraci? puede ser más ima o estar ausente y las anomalías endoscópica s ser más imas, salvo una reducción en la distensibilidad gástrica (Fotos 11-12).

La clasificación TNM es la preferida en la actualidad para definir el estadiaje y el pronóstico, se define como carcinoma gástrico precoz al que está limitado a la mucosa y submucosa.

Se puede utilizar una clasificación macroscótica del cáncer gástrico precoz basados en las imás enes endoscópica s y se las puede dividir en 5 grupos:

La ecografía endoscópica es una tecnología relativamente nueva, permite visualizar todas las capas de la pared gástrica, con lo que se identifica la extensión completa de la neoplasia ayudando al Diagnóstico y contribuyendo a un mejor estadiamiento.

6.3.1 tránsito esófago Gastroduenal (TEGD): Es útil en el Diagnóstico del cáncer gástrico. Era el primer examen que se utilizaba para la valoraci? inicial de un paciente dispÓptico, sin embargo la utilidad del estudio radiolúnico baritado de la porci? alta del tubo digestivo ha ido declinando, debido a que la endoscopía constituye el examen de elección en los pacientes sintomédico s. En la mayoría de las instituciones los Exámenes radiolúnicos de doble contrastes, se los realiza sólo en casos seleccionados como en la linitis plÓPTICA o estómago en bota de vino, que tiene un aspecto radiográfico caracteRÃotico, que se manifiesta por la pérdida de las rugosidades de la pared gástrica y una disminución de la distensibilidad observada en la fluoroscop? (Foto 13).

6.3.2 Tomografía Computarizada: Como examen de primera elección la Tomografía computarizada no se indica en pacientes sintomédico s. El screening se lo realiza preferentemente por endoscopía o en caso que no se disponga de este procedimiento un estudio radiolúnico de la porci? alta del tubo digestivo. En el estadiaje del cáncer gástrico los signos tomográficos son de gran ayuda, y los más comunes son los siguientes (Foto 14):

Presencia de más genes irregulares, engrosamiento difuso o localizado de la pared gástrica, masas ulcerosas, estómago.

Determinación de una diseminación local o metéstasis a distancia o por continuidad hacia esófago, hígado, páncreas, Colón.

La Tomografía puede demostrar si la serosa está severamente involucrada y sus estructuras vecinas está afectadas, sin embargo no es capaz de demostrar la arquitectura de la pared gástrica, consecuentemente no se puede diagnosticar el l?ite de la invasión de la pared gástrica.

Por Tomografía se considera que un ganglio que mide más de 1 cm. puede ser metastúnico, aunque muchas veces podríaser inflamatorio. Rara vez un ganglio menor a 1 cm. es metastúnico, por lo tanto el Diagnóstico de metéstasis a ganglio linfísico se hace con dificultad cuando son tumores pequeños.

El TAC se ha utilizado también como un indicador de comportamiento de respuesta de los ganglios metastóricos durante la quimioterapia.

Para la estadificaci? de cáncer gástrico los Exámenes clínicos y radiolúnicos, deben correlacionarse con los aspectos endoscúnicos y los resultados de la laparoscopia y la Cirugía. En ocasiones la Tomografía se utiliza para realizar biopsias percutáneas dirigidas. Es también útil en el planeamiento de campos de radiaci? y en la evaluación de la respuesta a la quimioterapia así como para detectar recurrencia tumoral temprana.

Para detectar la recurrencia local de un cáncer gástrico después de una gastrectomás se utiliza la endoscopía y el estudio baritado de la parte alta del tubo digestivo, sin embargo en caso de enfermedad localizada la Tomografía, cumple un papel muy importante para demostrar enfermedad recurrente en el cuadrante superior izquierdo y parte abdominal anterior, así como metéstasis a ganglios regionales o al hígado. Los signos tomográficos que sugieren recurrencia tumoral incluyen masas de tejido blando en el área de la boca anastoMédica, obliteraci? de los planos de clivaje entre el área de la anastomosis y el lecho pancreúnico.

La presencia de adenopat?s locales o evidencia de metéstasis a distancia indican recurrencia tumoral, sin embargo hay que descartar ciertos signos como una fibrosis postoperatoria, hematomas, asas intestinales no opacificadas por lo que es necesario realizar una Tomografía de control a los dos meses de la gastrectomás .

Las Tomografías de tórax, abdomen y pelvis pueden ser utilizadas para determinar la extensión de un tumor

gástrico así como metéstasis a distancia, sin embargo en un 50% de pacientes en el momento de la laparotomás presentan mayor extensión de la enfermedad que no se había determinado en una Tomografía preoperatora.

La estadificaci? radiolótica del cáncer gástrico se divide en:

Estadía I: El cáncer del estómago produce una masa intraluminal sin engrosamiento de la pared o evidencia de diseminación a distancia o a óganos adyacentes.

Estadía II: El cáncer gástrico muestra engrosamiento de la pared mayor a 1 cm pero sin diseminación más allídel está ago.

Estadía III: Hay engrosamiento de la pared gástrica, con directa extensión de tumor a óganos adyacentes pero sin evidencia de metéstasis a distancia.

Estadía IV: Cualquier tumor con metéstasis a distancia

6.3.3 Resonancia MAGNÉTICA: la evaluación de la utilidad de este más odo Diagnóstico ha sido revisada en varios estudios con la finalidad de diagnosticar el grado de invasión extraserosa en cáncer gástrico avanzado y para afinar el Diagnóstico preoperatorio de compromiso linfísico regional. En estos estudios se ha podido demostrar la desaparición de una banda hipointensa paralela a la pared gástrica con cáncer signo indicativo de compromiso de la pared, dicha banda corresponde al espacio entre la pared gástrica y la grasa perigástrica. Asímismo, se encontRÃouna tasa de detección de metéstasis ganglionares macronodulares de un 88%, micronodulares de un 66% y de un 57% para metéstasis difusa, porcentajes superiores a los detectados por TC. Actualmente existen estudios preliminares promisorios de RM endoscópica para el tracto gastrointestinal superior que podrá tener un papel definitivo para el estadiaje loco regional y la visualizaci? tridimensional de las lesiones.

Este es un procedimiento que ha tenido un impulso grande en el Diagnóstico y evaluación preoperatoria del cáncer gástrico (43-44). Recientemente ha aumentado el Interés por la laparoscop? unido a la ecografía, proceso denominado laparoscop? endoscópica (45) que ha aumentado grandemente la sensibilidad diagnóstica preoperatoria especialmente en casos en los que el TAC y otros elementos Diagnóstico han fracasado, evitando asíinnecesarias laparotomás s.