cáncer de
estómago
11a PARTE
Gastrectomás Subtotal:
el restablecimiento de la continuidad lo
hacemos con una anastomosis
término lateral, que puede
ser toda la boca(Polya)
(Dibujo 11) o parcialmente
(Hofmeister)(Dibujo 12).
Utilizamos sutura manual con
vicryl 00, haciendo un
surget de la cara posterior
y luego comenzando por el
centro con 2 hilos de vicryl
realizamos surget con puntos
ramberzados y hemostóricos
siguiendo toda la lárea de la
mucosa, luego y al llegar a
los angulos se regresa con
puntos invaginantes hasta
llegar al centro donde se
unen las 2 suturas que son
anudadas con un punto en 8.
Luego se realiza un plano de
reforzamiento del borde
anterior. Se procede a
realizar luego una
entero-entero anastomosis
yeyunal a unos 25 0 30 cm
por debajo de esta
anastomosis tipo Braunm. En
algunos casos hemos
utilizado la anastomosis
mecótica con autosutura
empleando la GIA 75 y luego
el defecto gástrico y yeyunal
lo cerramos con una TA de
55mm. Similar como en la
gastrectomás total dejamos
las sondas de Levine y la
Alimentación enteral.
9.1.9 Manejo
Post.Operatorio.
Por lo general
los pacientes han sido monitorizados en el transoperatorio evaluando su
Presión arterial, pulso, diuresis, y en algunos casos gases arteriales.
De acuerdo al hemat?rito se repondRÃo las unidades de sangre que sean
necesarias, aunque somos partidarios de limitar en lo posible su
utilización. Terminado el acto quiRÃogico el paciente sale a cuidados
intermedios por el lapso de 6 horas en la que se eval? los signos
vitales, control del dren y del hemat?rito. A las 24 horas se inicia la
Alimentación por sonda, en la que se administra líquidos y concentrados
energíaicos con carbohidratos y proteínas, Alimentación que se mantiene por
el lapso de 5 o 7 días. A las 36 horas se retira la sonda de Foley, el
paciente deambula solo, se inicia terapia respiratoria asistida con
espiRÃoetros, se retiran las medias antiembásicas y si se utiliz?algún
tipo de anticoagulante se lo mantiene por el lapso de 5 días. A los 7 días
procedemos a valorar la anastomosis realizada para lo cual damos un
medio hidrosoluble y visualizamos por tránsito gastrointestinal la
función de la anastomosis, que comprobada su integridad se restablece la
Alimentación normalmente y el paciente es dado de alta. Durante todo el
transopertorio administramos antibióticos preferible cefalosporina de
primera generaci?. En caso se produzca fiebre que establezca una
infección, se realizan los Exámenes correspondientes y se cambia el
esquema de antibiúnico a cefalosporinas de tercera generaci?. En caso
persista, se comunica al servicio de infectología y previos cultivos se
tratara de establecer el agente causal y la razón de la infección.
9.1.10 Cirugía Paliativa.
Este tipo de
Cirugía se recomienda cuando no se puede realizar la Extirpación
curativa del cáncer, debido a la presencia de asc?is, carcinomatosis
miliar, grandes masas ganglionares, invasión directa del páncreas,
afectación bilateral o masiva del hígado. En estos casos la Cirugía
puede ser realizada para restablecer la continuidad intestinal con un
bypass. Preferimos la anastomosis retrogástrica, sea transmesocótica o
antecótica, latero-lateral.
Realizamos la
gastrectomás paliativa
solo en los siguientes casos sea total o
subtotal:
La remoción del tumor sea
factible y fácil.
Cuando hay una hemorragia
proveniente del tumor.
Cuando existe perforaci?
del tumor.
Criterios de
Inoperabilidad: declaramos fuera de recurso quirúrgicos al paciente
cuando se encuentra en los siguientes casos:
- Carcinomatosis
peritoneal establecida por
Exámenes o por
laparoscop?.
- más tiples metéstasis
hepáticas
- Ascitis maligna
- Karnofsky menos de 60
- Grave enfermedad
concomitante.
Gastrostomás y
Yeyunostomás .
Son procedimientos que se
realizan en casos que por la
edad del paciente
consideramos que se
beneficiaran de tratamiento
con quimioterapia, que
pudiera reducir la masa
tumoral y sean susceptibles
de un procedimiento
quiRÃogico posterior. Sin
embargo, los resultados que
se obtienen no son
satisfactorios por lo que su
uso rutinario no lo
aconsejamos.
Para la gastrostomás
utilizamos por lo general una sonda de Petzer, fijada con doble jareta
en bolsa de tabaco y exteriorizada por contrabertura lateral a la pared.
La yeyunostomás la realizamos utilizando una sonda de flexifl? que se
fija en el yeyuno con un recubrimiento de 10 cm de pared intestinal y
por una jareta se lo fija a la pared abdominal.
9.1.11. cáncer del cardias.
El adenocarcinoma del
cardias es un tumor poco frecuente que está aumentando su incidencia
paulatinamente, tiene peor pronóstico que el cáncer escamoso del
esófago inferior y su tratamiento es motivo de controversias
especialmente en lo relacionado a la radicalidad o no del tratamiento
quiRÃogico(55).
Tiene la particularidad
de invadir localmente e infiltrar los ganglios cel?cos, de la curvatura
menor, esplúnicos, para-aÓpticos y los supra pancreúnicos por lo que el
tratamiento que debe realizarse con fines curativos es la gastrectomás
total con diSección radical D3. En cuanto al abordaje la incisión que se
ha preconizado es la vía toraco-abdominal, por la que se realiza la
gastrectomás total con diSección de los ganglios del Nivel 1,2,3, y
que puede incluir la cola del páncreas. Este tipo de Cirugía lleva una
gran morbilidad que está relacionada a la extensión de la reSección del
órgano, a la extensión de la diSección ganglionar y a la experiencia del
cirujano. La operación aporta buenos efectos paliativos y el porcentaje
de supervivencia a mediano plazo es alentador. En los casos iniciales y
tempranos puede ser curativa.
9.1.12 Complicaciones de la
Cirugía gástrica.
Al enfocar el tratamiento quiRÃogico del
cáncer gástrico el cirujano debe tener en cuenta las complicaciones
postoperatorias, inmediatas o tardías, y todas las consideraciones sobre
la evolución de esta enfermedad, medir el riesgo real de morbilidad y
mortalidad, así como el grado de difusi? potencial o incapacidad
postoperatoria antes de decidir sobre el tipo de reSección que se
realizaRÃoy la restituci? de la continuidad intestinal.
La supervivencia en el
cáncer gástrico como en otras neoplasias malignas, depende de las
caracteRÃoticas biolóticas del tumor, de la resistencia del paciente y
de varios factores no bien definidos, mas que de la habilidad del
cirujano o del tipo de intervención quirúrgica. Sin embargo, en la época
actual solo la reSección quirúrgica ofrece una esperanza de curaci? en
algunos casos tempranos y como en todo procedimiento quiRÃogico,
existen riesgos, similares a cualquier Cirugía gástrica, pero el
paciente oncológico es más susceptible de desarrollarlas, dependientes
del estado general y nutricional previo al tratamiento, los antecedentes
patolúnicos, enfermedades concomitantes, la localización y extensión
tumoral y en ocasiones relacionadas al tipo de anastomosis. Las
complicaciones generales, como tromboembol?mo pulmonar, bronconeumonías y
atelectasias y otras específicas en el orden de fÃstulas, dehiscencia,
hemorragias, han disminu?o present?dose en aproximadamente 2-4%, debido
a un estadiaje oportuno del cáncer, a la preparación adecuada
pre-operatoria y el seguimiento post-quiRÃogico, comenzando con una
terapia respiratoria inmediata, medidas antiembásicas, cobertura con
antibióticos de mayor actividad, y la utilización RÃoida de la nutrición
enteral.
Las complicaciones del
postoperatorio de la gastrectomás incluyen Aquíellas producidas a corto
plazo o inmediatas y Aquíellas que se denominan tardías, las que
enumeramos a continuación.
Complicaciones tempranas:
Hemorragia
Infección
óseo
Pancreatitis aguda
postoperatoria
Filtraciones del mu?n
duodenal o de la anastomosis
Retardo de la evacuaci?
gástrica y retención
Complicaciones tardías:
Síndrome de Dumping
Hipoglicemia o Dumping
Tardía
Obstrucción del asa
aferente y eferente
Reflujo alcalino biliar y
esofagitis
Fistulas
Bezoares
pérdida de peso,
síndrome de estómago pequeño
Síndrome de malabsorción –
Diarrea
Anemia
Hipoproteinemia
Enfermedad área
Recidiva tumoral
Cada uno de estos
padecimientos deben tenerse en consideraci? al realizar la gastrectomás
con fines de tratamiento, y pensar siempre la posibilidad de los mismos
para en caso se produzcan dar el tratamiento adecuado.
10.2 Quimioterapia
Se ha utilizado a lo largo
de los Últimos 30 años
diferentes tratamientos
quimioteRÃoicos sin que se
haya obtenido hasta el
momento resultados que sean
estimulantes. Las
combinaciones que han
contenido las nitrosureas
asociadas al 5-FU no
mostraron una diferencia
significativa ni en la
sobrevida total ni en la
sobrevida libre de recaída,
año agreg?dole a este
tratamiento la doxorubicina
los resultados fueron
similares. (24-26)
La utilización de
protocolos que incluyen mitomycina C tampoco ha demostrado diferencias
significativas, aunque en un estudio de Estabe y col. en que se
administRÃoaltas dosis de mitomycina C, demostRÃouna sorprendente
diferencia en la sobrevida con 7 recaídas en el grupo tratado contra 23
en el grupo control de un total de 70 pacientes randomizados. Otros
estudios que han asociado combinaciones de 5-FU, mitomycina C, con VCR y
MTX o con arabinácido de Cytocina no mostraban diferencias significativas
en la sobrevida.(58)
Es de recalcar que la
mayoría de la experiencia japonesa es basada en el uso de mitomycina C
más el 5-FU y que se puede deber (1?) a que la clasificación para
estadiaje japonesa es diferente a la usada en resto del mundo, (2?) a
que la mayoría de los japoneses realizan disecciones ganglionares más
extensas, año en transoperatorio, con la mitomycina y el 5-FU más
derivado de este, administrado en forma oral por casi dos años y (3?)
al uso de modificadores de la respuesta biolótica llamados OK-432 y PSK.
Los protocolos que
contienen doxorubicina donde encontramos la asociación de 5-FU,
doxorubicina y mitomycina C (FAM) no han mostrado diferencia en la
sobrevida porque este debe ser usado solamente como protocolo de
investigación.
Se ha utilizado
quimioterapia más radioterapia simultáreamente, encontRÃodose
resultados en los cuales unos han demostrado mejoRÃo de sobrevida y
otros no han demostrado diferencias en relación a los grupos controles,
por lo que en base de estos resultados la radioterapia más el 5-FU ha
quedado como pregunta abierta y está sujeta a investigación por
intergrupos nacionales en los Estados Unidos.(60)
El uso de quimioterapia interperitoneal ha
sido investigado muy entusiastamente por grupos japoneses, americanos y
europeos, sin que hasta el momento exista una clara definici? de Fase II
con una sobrevida a 3 años de 68% para el grupo tratado contra el 27%
del grupo control. (58-60)
Hasta el momento no
existe una terapia adyuvante que realmente sea definitiva en mejorar las
sobrevidas de los pacientes. Si hay cáncer gástrico macroscúnico residual
o más genes positivos, la terapia postoperatoria, no debe ser
considerada como adyuvante. Nuestros estudios randomizados debeRÃo
continuar siendo realizados para poder definir el futuro de la
adyuvancia en cáncer gástrico, especialmente con uso de mitomycina,
administrada en forma más temprana después de la Cirugía y el uso de
5-FU y sus derivados administRÃodose en forma oral, tal como lo usan en
la escuela japonesa.
A pesar de la gran
diferencia que se tiene en tratamiento de cáncer de estómago avanzado,
no es si no hasta después de los años 80 que los protocolos llamados
de segunda generaci? fueron desarrollados como el EAP (etopácido,
doxorubicina y platino), ELF (etopácido, leucovorina, 5FU), FAMTX ( MTX
en altas dosis, 5FU, doxorubicina) y las infusiones continuas de 5FU
más platinol, con algunas variantes de estos protocolos han superados
los clínicos resultados obtenidos con FAM (5FU, doxorubicina,
mytomicina). Analizaremos los más importantes resultados con estos
protocolos.
La administración de 5FU
en forma de infusi? continua en un tratamiento de Rougier (60) y
colaboradores, mostraron respuesta hasta del 56% con una mediana de
sobrevida de 16 meses. A este protocolo se le agreg?la epirubicina
obteniñodose una aparente mejor respuesta con 71%, pero la sobrevida fue
de solo 8 meses.
Un protocolo y que
geneRÃomucho entusiasmo es el EAP, que aunque no usaba el 5FU, produjo
respuesta de hasta el 64%, la sobrevida media fue de 9 meses, pero esta
sobrevida realmente mejora si se comparaba los tumores localmente
avanzados contra los que ten?n metéstasis a distancia (sobrevida media 17
Vs. 8,5 meses), y si el paciente entraba en remisión completa con la
combinaci? de quimioterapia más Cirugía, la mediana de sobrevida fue
de 24 meses. El mayor problema con este protocolo es que la toxicidad es
excesiva con porcentaje de muertes tópicas entre 10-25%.
Un protocolo que ha generado mucho
entusiasmo es el EFL, en el que se usa leucovorina en altas dosis
asociadas al 5 FU y el etopácido, han producido respuesta de 53% y una
sobrevida media de 11 meses. Si se considera solo los tumores localmente
avanzados la respuesta fue de hasta 70%. Haber agregado a este protocolo
la epirubicina, platinol o el interfeRÃo no mejoraRÃolos resultados.
El uso de MTX en altas
dosis asociados al 5 FU y a la doxorubicina, fue estudiado por primera
vez por EORTC, tuvieron respuesta del 52% son una sobrevida media de 7
meses.
Los estudios randomizados
en que se compararon los protocolos mencionados anteriormente (ELF, EAP,
FAMTX, 5 FU en infusi? más platino) contra el clínico FAM, mostraron una
superioridad tanto en las respuestas como en la sobrevida media.
Investigadores en
Finlandia compararon el FAMTX contra el mejor cuidado paliativo
encontrando una sobrevida significativamente prolongada en el grupo de
quimioterapia, resultados similares fueron obtenidos en Brasil, Suecia y
Austria. (26-57-60)
El uso de un tratamiento
previo a la Cirugía fue iniciado luego de la observación realizada de
las respuestas de los tumores avanzados de estómago, con la hip?esis de
que una Cirugía podía ser mejor realizada si exist? una reducción de la
masa tumoral. Ajani y colaboradores fueron los primeros en reportar el
uso del EAP, con tres ciclos antes de la Cirugía, observíadose que de un
85% sometidos a Cirugía 77% tuvieron reSección curativas potenciales,
la media de sobrevida fue de 15 meses. El mismo Ajani realiz?un
protocolo similar con 5 FU, etopácido, y platino (EFP), 72% de los
pacientes tuvieron reSección curativa potenciales y una mediana de
sobrevida de 15 meses. Leichman y colaboradores utilizaron quimioterapia
pre-operatoria asociados a terapia interperitoneal con floxuridina y
platino, 92% de los pacientes fueron sometidos a laparotomás , 87% se
les realiz?una resección, la media de sobrevida es superior a los 17
meses. Kelsen y colaboradores usaron el FAMTX, obtuvieron un 74% de
resecabilidad con la sobrevida media de 15 meses y para los que tuvieron
resecciones curativas la sobrevida fue de 31 meses. (26-57-69)
10.3 Radioterapia.
Existen diferencias de opiniones respecto a
la manera de combinar Cirugía y la irradiaci? para el carcinoma
gástrico. El problema principal de la irradiaci? intraoperatoria como
único más odo de la radioterapia es que no se conoce la extensión
patolótica de la enfermedad y no pueden individualizarse los campos de
radiaci?. Su posible ventaja es que los tejidos limitantes de dosis como
intestino delgado, colon e hígado, pueden retraerse fuera de los campos
de irradiaci?, tal retracción sin embargo, puede ser responsable de un
Número significativo de fallos marginales.
Puesto que del 30-50% de
las lesiones gástricas son técnicamente irresecables, pareceRÃo atractivo
el uso de algún grado de irradiaci? preoperatoria para variar el tamaño
y la capacidad metastópica de la enfermedad. Si se usaran dosis moderadas
de irradiaci? preoperatoria (4500-5000 cGy)en un intento de disminuir la
enfermedad para aumentar la resecabilidad, aumentaRÃon probablemente
los riesgos de dehiscencia anastoMédica, a no ser que las resecciones
fueran amplias o uno de los extremos de la anastomosis no estuviera
irradiado. Sin embargo no existen estudios aleatorios prospectivos que
den evidencia final de que se altera la sobrevida. Se benefician en
especial pacientes con lesiones en el l?ite de la resecabilidad. (26-59)
Con la irradiaci?
postoperatoria los campos y las dosis podrá n individualizarse en algún
grado con campos potenciales según la extensión de la enfermedad; asísi
hay:
1) Ganglios linfísicos
negativos más allíde la mucosa, pero dentro de la pared en el cual se
haRÃoun campo de irradiaci? pequeño para el área anastoMédica,
incluyendo el mu?n duodenal, si era una lesión distal debeRÃoconsiderar
la inclusi? de los ganglios primarios.
2) Ganglios linfísicos
negativos con extensión más allíde la pared se diseñoRÃoun campo de
irradiaci? moderado para cubrir las estructuras del lecho gástrico con
Áreas ganglionares, debeRÃoconsiderarse la inclusi? de todo el
hemidiafragma izquierdo, especialmente en lesiones proximales.
3) Ganglios linfísicos
positivos dentro de la pared, el campo cubriRÃotanto las Áreas de
drenaje ganglionar primarias como las secundarias.
4) Ganglios linfísicos positivos con extensión
más allíde la pared se haRÃoun campo de tratamiento que cubra todo el
lecho gástrico más las Áreas de drenaje ganglionar linfísico primarias y
secundarias.
Las Áreas ganglionares
que se consideran peligrosas en cuanto a la extensión primaria incluyen
la gástrica, gastroepiploica, tronco cel?co incluyendo el hilio hepúnico y
la zona subpilótica, gastroduodenal, esplenosuprapancreótica,
retropancreúnicoduodenal y paraesofótica, si son lesiones proximales.
Las cadenas ganglionares
secundarias peligrosas comprenden la mesentópica superior y paraÓPTICA.
La pauta usual es de 4500
a 5000 cGy en 5-6 semanas administrados en fracciones de 1.7 a 1.8 Gy,
ocasionalmente se aumenta hasta un mínimo de 5000 a 5500 cGy. (24-26)
La literatura disponible
apoya el concepto que el adenocarcinoma gástrico es una lesión
radiosensible, sin embargo la limitancia está en los óganos vecinos al
campo de tratamiento, en estudios aleatorizados se ha demostrado una
mejor sobrevida en pacientes sometidos a Cirugía y radioterapia que a
la de Aquíellos pacientes sometidos a Cirugía o radioterapia solas.
La mayoría de los
estudios sobre tratamiento combinado quimio-radioterapia se basa en los
resultados obtenidos en pacientes inoperables y muestran que es mejor
irradiaci? más 5 FU, que irradiaci? o 5 FU solos.
En la serie de la Mayo
Clinic se utiliz?5 FU durante los tres primeros días de la irradiaci?
(3500 a 4000 cGy) en los grupos combinados frente a la irradiaci? sola,
la supervivencia media fue de 12 meses frente a 5,9 meses y la
supervivencia a 5 años fue de 3 a 25 pacientes frente a 0 a 23
pacientes, en un estudio aleatorizado de doble ciego en pacientes con
enfermedad irresecable. (24-26-59)
11.-PronÓptico
En general el cáncer de estómago tiene un
pobre pronóstico. El estadio inicial tiene per se un mejor pronóstico que
el cáncer avanzado o tardía. Además el uso de la linfadenectomás
sisteMédica en el tratamiento del cáncer gástrico ha sido considerada
como un factor de buen pronóstico al asegurar una mayor posibilidad de
erradicar el tumor, aunque algunos autores cuestionan el hecho de elevar
considerablemente la morbilidad dado que se extirpan un Número
considerable de ganglios negativos.
Desde el punto de vista
histopatolúnico Iriyama et. al(56). establecieron el factor pronóstico de
acuerdo a la clasificación de LauRÃo (intestinal y difuso) y es asíque
la supervivencia de los pacientes vaRÃo según la profundidad de la
invasión tumoral en la pared gástrica. En los cánceres de tipo intestinal
que invaden la serosa(S2) o los tejidos adyacentes (S3) tienen una tasa
de sobrevida mayor que los del tipo difuso, pero cuando el cáncer está
limitado sólo a la pared gástrica sin invasión (S0 o S1) el pronóstico es
mejor para el difuso que para el intestinal. Estos estudios se oponen al
concepto generalmente aceptado de que el cáncer difuso es de peor
pronóstico que el intestinal(6,50).
En nuestro medio la
mayoría de los casos se encuentran en estadías avanzados, por lo que los
tratamientos que se realizan son paliativos. Otro elemento que es
indispensable establecer es que muchos de los pacientes que son
sometidos a procesos quirúrgicos curativos sin que el procedimiento
realizado re?a las caracteRÃoticas establecidas para dicha resección,
por lo que la mayoría presentan recidivas locales a corto plazo, lo que
se podrá interpretar como un mal resultado.
11.1.Riesgo de recurrencia
está relacionado con el
estado de la enfermedad en el momento de la Cirugía. Asíen los que
tienen sólo afectación de la mucosa con ganglios negativos la tasa libre
de enfermedad es de 95% para resecciones D2, y 85% para D1.
Cuando el compromiso es
de la pared (S0-S1) pero los ganglios son negativos la sobrevida es de
65% en D2, y de 52% en D1. Cuando hay compromiso de la serosa(S2-S3),
con ganglios negativos es 47% en D2 y 30% en D1. Cuando los ganglios son
positivos la sobrevida es del 15% en D2 y menos del 5% en D1. Cuando los
ganglios a distancia son positivos la sobrevida a 5 años es casi 0%.
Lo anterior nos podrá
indicar que la clave para lograr mejor sobrevida es la Cirugía radical,
no conociendo si el extirpar más tejido es la causa del fenómeno o si
producto de la Extirpación de mas tejido se obtiene tumor no sospechado y
el estadio cambia (Estado Migratorio del cáncer gástrico para los
japoneses).
Existen también otros
elementos que son para establecer el pronóstico y guardan relación con la
actividad biolótica y molecular del cáncer estableciendo como elementos
de mal pronóstico:
ExPresión de CD44
ExPresión del erbB/2
Estado de los receptores
de estRÃoeno
ExPresión del p53
12.- conclusión y
Recomendaciones
El Diagnóstico precoz es la clave en el
tratamiento curativo del cáncer.
Recomendamos una
endoscopía de control en pacientes mayores de 40 años que presenten
Síntomas digestivos.
Establecido el
Diagnóstico la Cirugía es la ótica modalidad de tratamiento que asegura
la curaci? en el cáncer gástrico.
La Cirugía extendida y
radical tiene mayor morbilidad, por lo que su realización debe ser hecha
por personal experimentado y con conocimientos de oncolog? digestiva.
Creemos que en nuestro
medio un cirujano para realizarla debe tener un mínimo de 12 casos
anuales operados.
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