Artículo Especial

MANEJO DE LA ESTENOSIS TRAQUEAL POST-INTUBACION: TRATAMIENTO ENDOSCOPICO 

Xavier Bocca Ruiz, MD

Introducción

Actualmente no se discute el rol de la broncoscoía terapéutica en la patología traqueo-bronquial de origen neoplásico, principalmente en la desobstrucción tumoral con resecciones mecánicas, laser, radriofrecuencia o crioterapia asociado o no la colocación de stent (prótesis endobronquiales). Sin embargo en la patología benigna traqueal, particularmente en la estenosis postintubación las indicaciones y técnicas usadas están aún en debate, pero cada vez existen mas evidencias sobre su utilidad¹. La frecuencia de la estenosis posintubación se estima que ocurre entre el 5% al 20%, de los intubados o traquotomizados, la mayor parte de las complicaciones se debe a las técnicas de intubación, sondas de caucho, tubos endotraqueales coocadas demasiados acodadas que erosionan la pared traqueal, el exceso de presión en el balón del tubo (la hiperpresión puede aumentar la posibilidad de estenosis hasta un 30% , generalmente se acepta presiones por debajo de 25 mmHg), las aspiraciones de secreciones traumáticas, los movimientos basculatnes del tubo endotraqueal trasmitidos por el respirador, todos estos factores tienen un origen mecánico sobre la mucosa traqueal, asociado a un factor irritativo, inflamatorio y también puede existir un factor infeccioso^2-3-4.

Clasificación de las estenosis

Las estenosis traqueales postintubación, se pueden clasificar según la presentación y severidad^1-2 generalmente: 

1. Las lesiones inflamatorias se presentan formación de granulomas que obstruyen la luz traqueal pero no tienen una participación importante, generalmente son evidentes en los primeros estadios lesionales.

2. Lesiones de tipo diafragmáticas, que son anillos fibrosos que no destruyen la pared traqueal, suelen generar obstrucción subtotales.

3. Las estenosis en “Cuello de Botella” en la que existe una destrucción de los anillos traqueales, generando el hundimiento de la pared, este tipo de lesiones son severas y pueden comprometer varios anillos.

4. Lesiones múltiples, complejas,  una mezcla de todos los tipos, puede ser una obstrucción supraostial o infraostial en el caso de traqueotomías, además se pueden afectar la tráquea en más de 5 cm o > 6 anillos.

5. Todas estas lesiones pueden asociarse a fistulas esófago-traqueales en algún momento de su evolución.

Evaluación y métodos diagnósticos

Los sitios y síntomas siguen siendo una parte muy importante en la evaluación y diagnóstico, por lo que mantener un nivel de alerta a la aparición de signos o síntomas como ronquera, estridor especialmente inspiratorio, para diferenciarlo de la patología obstructivas de la vía aérea como el Asma Bronquial, por que muchas veces se la confunde con esta patología⁴. Según el grado de obstrucción puede existir una diseña progresiva hasta llegar a la insuficiencia respiratoria. Otro signo de estenosis es la dificultad para la intubación, especialmente en un paciente previamente intubado. Los estudios radiológicos, especialmente la radiografía de tórax pueden revelar el estrechamiento de la vía aérea pero no es un método totalmente sensible, en este aspecto es mucho más valioso el uso de la Tomografía Lineal, la misma que brinda una mayor información estructural de las lesiones especialmente en patología traqueal^4-5. Un método no invasivo que nos brinda mucha información, es el estudio espirométrico en la cual se obtiene una curva de flujo volumen que nos puede indicar una obstrucción de la vía aérea dinámica o fija⁶. 

Otras técnicas como la Tomografía Helicoidal con reconstrucciones antómicas (endoscopía-virtual) la cual brinda una visión total de la vía aérea con la posibilidad de analizar en las zonas post-obstrucción. Esta técnica  tiene un potencial futuro, pero por razones operativas y de costos aún no alcanzan su utilización en forma habitual. El estudio de más relevancia para definir una lesión estenotica traqueo-bronquial es la broncoscopia, que nos permite una valoración directa de la obstrucción, nos permite un diagnóstico precoz y resolución terapéutica. La endoscopia es fundamental en la  exploración de una estenosis pero la misma puede generar insuficiencia o descompensación ventilatoria, por lo que el explorador debe ser un brocoscopista con experiencia en el manejo de este tipo de complicaciones y debe realizarse en una sala de endoscopía equipada para la reanimación y anestesia. Algunas escuelas broncoscópicas especialmente la Europea prefieren el broncoscopio rígido como el instrumento de elección². 

La broncoscopía rígida, tiene la ventaja de poder resolver directamente los problemas y nos brinda un mejor manejo terapéutico de la estenosís. La Fibrobroncoscopía tienen la deventaja de que casi no permite realizar ninguna manibroa terapéutica de urgencia, quizás solo sea útil para una valoración rápida del diámetro y topografía de la lesión.

Modalidades de tratamiento

La estrategia terapéutica va ha depender de varios factores; como la presentación, si es una emergencia o no, la edad del paciente, el aspecto de la lesión, las morbilidades asociadas, el pronóstico, entre otras. 

En la actualidad existen varias posibilidades terapéuticas, siendo utilizado desde el tratamiento farmacológico como antiinfalamatorios, tanto esteroides y no esteroides, aunque realmente su eficacia en las lesiones de tipo granulomatosas solo son útiles parcialmente tanto antes o después de un tratamiento de resección endoscópica^7-8. 

La alternativa endoscópica es un tratamiento de elección por  que permiten un acceso directo a las lesiones traqueales y se pueden usar conjuntamente el láser, dilataciones, electrocauterio y resecciones mecánicas. 

Los granulomas son fácilmente resueltos con resecciones mecánicas realizadas con fórceps o con la hoja del broncoscopio rígido. 

El láser puede ser utilizado para resecar lesiones fibrosas o granulomatosas, pero no tienen ninguna utilidad cuando hay lesiones en las paredes de la tarquea con destrucción de los cartílagos, en estos casos  se realiza dilataciones que pueden ser realizadas con tubos intercambiables de dimensiones progresivas o con balón con incremento progresivo de presión, con posterior colocación de una endoprotesis (stent) como soporte. En la actualidad existen varias posibilidades d eendosprótesis desde las silicionadas como la de Dumon, que es una de las más usadas, tiene la facilidad de ser removida sin mucha dificultad, existen pacientes que requieren mantener la endoprótesis hasta 1 año después de su colocación, las endoprótesis metálicas o de diferentes aleaciones no pueden ser removidas fácilmente y su estructura se integra a la mucosa traqueal, entre las más usadas esá la Ultraflex, que tiene una estructura mallada es auto expandible y tiene una estructura bioadaptable a la mucosa⁸. 

Todos los pacientes deben ser vigilados y controlados de modo regular debiéndose realizar broncoscopías de control en forma sistemática cada 7-10 días, es frecuente la reaparición de las lesiones que debe llevar a un tratamiento complementario. Los resultados estables no evitan un control sitemático, inicialmente cada mes y luego anual. La posibilidad quirúrgica es otra alternativa que esta dada principalemente en los pacientes jóvenes, con lesiones localizadas y que no tengan aspecto inflamatorio. La resección traqueal (ablación de la zona estenotica) con posterio anastomosis termino-terminal, es la intervención más utilizada. Los procedimientos quirúrgicos abiertos tienen potenciales riesgos , que incluyen el aumento de tiempo de anestesia, el mayor tiempo de hospitalización, incremento de riesgo de infecciones, hemorrágicas, etc, además las técnicas quirúrgicas son complejas con una tasa de mortalidad que en algunos casos llega al 10%. La indicación para la cirugía reparadora o reconstructiva, debería ser realizada  una vez que la emergencia haya sido solucionada y estabilizada endoscópicamente, porque habrá tiempo para considerar la mejor estrategia terapéutica^{9-10-11-12-13-14}. En conclusión, la estenosis traqueal  post-intubación, es una patología que debe ser manejada multidiciplinariamente, es decir con  la participación de varias especialidades médicas, como los intensivistas que son los que tienen la posibilidad del manejo inicial y poder implementar  estrategias de prevención, los neumólogos endoscopístas que detectan, diagnostican los estados preestenoticos y realizan el  tratamiento de las lesiones establecidads, especialmente en las urgencias y los cirujanos con las resecciones si es necesario y si la situación clínica del paciente lo permite. Por lo tanto en la estenosis post-intubación, la terapéutica endoscópica con láser, dilatación y stent es una posibilidad si la cirugía no la es en los casos quirúrgicos, la terapéutica endoscópica puede ser una alternativa transitoria o permanente a la cirugía.