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Artículo
Original
ESTUDIO
PROSPECTIVO DE FACTORES E ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL DESTETE DE
LA VENTILACIÓN MECÁNICA.
Juan
Arangola, MD; Adrián Sarasino, MD; Nicolás Ferrari, MD; Pablo
Ripio, MD; Daniel Monardo, MD; Ricardo Teira, MD; Daniel Ceraso,
MD; Ignacio Previgliano, MD.
Abstracto
Objetivo:
evaluar la eficacia del índice predictivo PI/PIMax
e identificar los
factores asociados al éxito o fracaso del destete.
Diseño:
Estudio prospectivo
Lugar:
Unidad de cuidados intensivos del Hospital Juan A. Fernández.
Buenos Aires – Argentina.
Materiales
y métodos: Estudio prospectivo en el que se ingresaron todos
los intentos de destete de los pacientes ventilados por más de
48 horas. Se registró: edad, sexo, días de asistencia
ventilatoria mecánica (AVM), previo a la
desconexión y los cuadrantes en la Rx de tórax. Se midió:
Presión Inspiratoria (PI),
Presión Inspiratoria Máxima (PIMax),
Volumen Corriente (VT),
Frecuencia Respiratoria (f), Frecuencia Cardiaca (FC), Presión
Arterial (PA), Gasometría arterial y Oximetría de Pulso. Se
calcularon los cocientes PaO2/FiO2
y PI/PIMax.
Se consideró éxito
del destete la ventilación sin AVM por 48 horas.
Para
el análisis estadístico se utilizó: regresión logística,
test de Student y
Chi cuadrado, curvas ROC (reciving Operating characteristic).
Valores de p < 0.05 fueron considerados significativos.
Resultados:
Ingresaron 124 intentos de destete. Como variables individuales
fueron buenos predictores la edad (p<0.0001), la PI
(p<0.0001), la presencia de 0 a 2 cuadrantes en la Rx de tórax
(p<0.001) y el PaO2/FiO2
(p<0.035). El PI/PIMax
presentó un
coeficiente ß de regresión de 10.6091 (p <0.001) con un
área bajo la curva ROC de 0.83, siendo de utilidad predictiva.
Conclusiones:
El índice PI/PIMax
constituyó un buen
factor
pronóstico, sencillo
y de bajo costo. Los factores independientes relacionados con el
éxito o fracaso del destete fueron la edad, el número de
cuadrantes afectados en la Rx de tórax y el PaO2/FIO2.
El número de
cuadrantes en la Rx de tórax tuvo una significación estadística
que ameritaría un estudio más exhaustivo. Ni la modalidad
ventilatoria ni el tiempo de ventilación mecánica así como el
tipo de vía aérea artificial, tuvieron influencia en el éxito
o fracaso del destete.
Palabra
clave: presión inspiratoria, presión inspiratoria máxima,
relación PI/PIMax.
Abstract
Objetive.-
To evaluate the efficacy an index (PI/PIMax)
and identify factors associated with the issue or failure of
weaning.
Design:
Prospective study.
Setting:
Intensive care unity of Fernandez Hospital. Buenos
Aires – Argentina.
Patients:
124
Material
and Methods.- Prospective study in wich were included all the
intents of weaning of the patients ventilated for more than 48
hours.We register age, sex, days of assisted mechanical
ventilation (AMV), mode of AMV previous to disconnet and the
quadrant in the thorax Rx. We measure: Inspiratory pressure (PI)
maximal inspiratory pressure (PIMax),
heart rate, tidal volumen (VT),
respiratory frequency (f), heart rate, arterial pressure,
arterial gasometric and pulse oximetry. We calculate the
quotients PaO2/FiO2
and PI/PIMax.
We considere the success of the weaning of ventilation without
AMV for 48 hours.
For
statistical analysis: logistic regression, X² test, student
test, ROC curves (reciving operating characteristic). Value of
the p<0.05 were considered significative.
Results:
124 of the weaning intents were include. As individual variable
were considered good predictors: age (p<0.0001), PI
(p<0.0001), the present of 0 a 2 quadrant in the thorax Rx
(p<0.001) and the PaO2/FIO2
(p<0.035). The PI/PIMax
show a beta coefficient of regression 10.6091 (p<0.001) with
an area under the ROC curve of 0.83, being of predictive
utility.
Conclusions:
The PI/PIMax
index was a good pronostict factor, simple, low xost.
Independents factors relate to the issue or failure of the
weaning the age, the number of quadrant affected in the thorax
Rx and the PaO2/FiO2. The
number of the quadrant in the thorx Rx was a statistic
significative, that need more studies. The ventilatory modality,
the time of mechanical ventilation on the type of artificial
airway, had no influence in the issue of failure of the weaning.
Key
Words: inspiratory pressure (PI), maximal inspiratory
pressure (PI/PImax), PI/PImax
index.
Introducción
La
búsqueda de un índice predictivo de éxito o fracaso en el
destete que sea confiable, reproducible, de bajo costo y
sencillo como para ser realizado al borde de la cama del
paciente ha sido motivo de numerosos estudios. La decisión de
destetar a un paciente de la ventilación mecánica, requiere de
una amplia y correcta evaluación por parte del equipo médico y
a pesar que el paciente cumpla con todos o gran parte de los
requisitos universalmente aceptados (curación o mejoría de la
causa que llevó al paciente a ser ventilado, estabilidad
hemodinámica , buen intercambio gaseoso, etc.), el éxito sigue
siendo un desafío. La aparición de múltiples factores
enmascarados por la ventilación mecánica y que se ponen de
manifiesto en los pacientes al momento de la desconexión, tal
es el caso de fallas en la bomba cardiaca, crisis de angustia,
ansiedad o pánico entre tantas otras, hace que el fracaso en el
destete siga siendo un problema y que muchas veces retarda la
retirada del ventilador. Si bien como hemos expresado
anteriormente, el éxito o fracaso en el destete es
multifactorial, sigue siendo la fatiga muscular respiratoria,
una de las principales causas de fracaso en el destete de la
ventilación mecánica y esta es expresión del disbalance entre
la carga de trabajo respiratorio y la reserva muscular
respiratoria. ¹?² El índice PI/PImax publicado
por KL Yang³ demostró ser un buen indicador
de dicha reserva muscular
además de cumplir con los postulados referidos en el párrafo
anterior. La validación de este índice
y la evaluación de otros factores de eventual incidencia
pronóstica motivó el presente estudio.
Materiales y Métodos
Se
estudiaron en forma prospectiva los intentos de destete en
pacientes que requirieron asistencia
ventilatoria mecánica (AVM) por más de 48 horas, en una
unidad de terapia intensiva médico-quirúrgica. La decisión de
destetar al paciente de la AVM era tomada por el grupo médico
tratante4, sin intervención del equipo investigador,
el cual tampoco decidía la indicación de reconexión cuando
esta era necesaria. Al ingreso al protocolo se obtuvieron los
siguientes datos: edad, sexo, tiempo de AVM, modo intersticio
alveolares expresados como número de cuadrantes afectados en la
Rx de tórax, gases en sangre, PaO2/FIO2
y diagnóstico de ingreso a UTI. Todos los pacientes fueron
destetados en tubo en “T”, mediante el método de ensayo y
error. Inmediatamente después de ser colocados en tubo “T”
(con ventilación espontánea), se obtuvieron los siguientes
datos: tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC),
frecuencia respiratoria (f), gases en sangre y saturación de O2
por oximetría de pulso (SaO2). Así mismo se realizaron las
siguientes mediciones: presión inspiratoria (PI),
volumen corriente (VT), presión inspiratoria máxima
(PImax) y se calcularon los cocientes PI/PImax
y PaO2/FIO2. Se consideró como valor de PI,
a la presión negativa medida durante la primera inspiración y
como PImax, a la mayor presión obtenida durante el
esfuerzo inspiratorio máximo en condiciones estáticas, o sea
luego de mantener ocluida la válvula unidireccional durante un
tiempo máximo de 20 segundos5. Las mediciones de las
presiones en la vía aérea fueron realizadas con un manovacuómetro
aneroide Puritan-Bennet y la de los volúmenes con un ventilómetro
de Wright. Para ambos casos se utilizó una válvula
unidireccional de Rudolph. La ventilación mecánica se realizó
con ventiladores microprocesados Infrasonic Adult-Star, Drager
Evita, Siemens 900C y volumétrico Bennet MA1.
Los
modos ventilatorios utilizados, previos a la colocación en tubo
“T”, fueron asistido/controlado (A/C), ventilación
mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)más presión de
soporte (PPS). Los pacientes fueron asistidos durante todo el
procedimiento por un kinesiólogo. Los datos y las mediciones
fueron obtenidos luego de una apropiada eliminación de sus
secreciones. Se definió como éxito del destete a la falta de
necesidad de reconexión a AVM por más de 48 horas6.
Se definió como fracaso a la necesidad de reconexión a AVM
dentro de las 48 horas de retirada la AVM.
Análisis
estadístico.
Todos
los datos fueron expresados como media ± desviación estándar.
La metodología estadística utilizada fue el análisis
bivariado por el método de Chi Cuadrado (?2)
para variable dependiente y test de la t de Student para
muestras independientes. El análisis de la predictividad se
efectuó por medio de Regresión Logística Múltiple. El punto
de corte fue establecido por medio de la curva ROC
(receiver-operating-characteristic)7. Se definió
como veradero positivo cuando el test predijo éxito y el
destete fue exitoso; el verdadero negativo fue cuando el test
predijo fracaso y el destete fracasó; el falso positivo fue
cuando el test predijo éxito y el destete fracasó y el falso
negativo fue cuando el test predijo fracaso y el destete fue
exitoso. La sensibilidad y especificidad para cada modelo se
calculó según fórmulas estándar. Sensibilidad (S): verdadero
positivo/(verdadero positivo + falso negativo); especificidad
(E): verdadero negativo/(verdadero negativo + falso positivo);
valor predictivo positivo (VPP): verdadero positivo/(verdadero
positivo + falso positivo); valor predictivo negativo (VPN):
verdadero negativo/(verdadero negativo + falso negativo).
Resultados
Ingresaron
124 intentos de destete. El 63% pertenecían al sexo masculino
(n=78) y el 37% al femenino (n=46). La edad media fue de 47.83
± 18.53. El tiempo de AVM osciló entre 2 y 50 días, con una
media de 13. ± 11.53. En las tablas 1 y 2 se observan el tipo
de vía aérea artificial y el modo ventilatorio. En la tabla 3
se detallan los cuadrantes afectados en la Rx de tórax y en la
tabla 4 se muestra la distribución por patologías. De los 124
intentos de destete 74 (59.7%) fueron exitosos y 50 (40.3%)
fracasaron.
En
cuanto al índice PI/Pimax, el grupo de éxito
presentó valores de 0.33 ± 0.11 y el fracaso de 0.50 ± 0.15
(p<0.001), con un coeficiente ß de regresión de 10.6091
(p<0.001). El área bajo la curva ROCfue de 0.83, con una
sensibilidad de 0.89, una especificidad de 0.74, con un valor
predictivo positivo de 0.75 y
un valor predictivo negativo de 0.89 (ver Fig.1). El
punto de corte del índice PI/PIMax fue de 0.4. El riesgo
negativo relativo fue de 5.38; lo que implica que aquellos
pacientes con un índice PI/PiMax > 0.4
presentan 4 veces más riesgos de fracasar en el destete.
De
las otras variables estudiadas resultó de interés el hallazgo
de la relación entre el número de cuadrantes ocupados en la Rx
de tórax al momento del destete, la edad y el PaO2/FIO2
respecto del éxito y fracaso del mismo. De 105 pacientes que
presentaron entre 0-2 cuadrantes ocupados en la Rx de tórax, 70
(66.6%) tuvieron éxito y 35 (33.3) fracasaron. De los 19 que
presentaban entre 3-4 cuadrantes afectados tuvieron éxito 4
(21%) y fracasaron 15 (79%). (p<0.001). El riesgo relativo
para ésta contingencia fue de 5.55 o sea que aquellos pacientes
con compromiso de 3-4 cuadrantes en su Rx de tórax 5 veces más
riesgo de fracaso en el destete. Mediante el test de la “T”
de Student se identificaron las variables independientes con
influencia en el éxito o fracaso del destete. Las mismas
fueron: edad, el PaO2/FIO2. En
la tabla 5 se observan los valores con sus correspondientes desvíos
estándar así como los valores de t y p.
No
hallamos diferencia significativa en el éxito o fracaso del
destete respecto al tipo de vía aérea artificial (OT-T), modo
ventilatorio al momento del destete ni el tiempo de AVM.
Discusión
Es
bien conocida la dificultad y el riesgo que representan tanto la
retirada de la ventilación mecánica o la prolongación
innecesaria de la misma. Esto ha motivado la necesidad de contar
con índices predictivos lo suficientemente precisos, con el fin
de auxiliar al médico experto en la decisión clínica y en la
elección del momento de la desconexión, minimizando las
probabilidades de fracaso y la aparición de complicaciones en
el destete8.
TABLA
5 (PÁG. 29)
De
los diversos índices propuestos3-910-11-12-13
requieren para su obtención equipos de alta tecnología,
complejidad y alto costo.
Esto
lo hace poco atractivo para ser implementados en una práctica
cotidiana y muy frecuentemente como lo es el destete. Del
trabajo publicado por K.L. Yang sobre el cociente PI/PImax,
se desprende el concepto de reserva respiratoria. El mismo
mejora, desde la comprensión fisiológica, a aquél propuesto
en los estudios de la
PIMax sobre la generación de un esfuerzo máximo; enfatizando
que lo primordial no es solamente la capacidad de generar un
esfuerzo sino la posibilidad de mantenerlo.14-15-16.A
los múltiples beneficios apórtados por la ventilación mecánica
se suma el de reposo de los músculos respiratorios. No
obstante, la aparición de atrofia por desuso
de los mismos como efecto no deseado, es también una
realidad a tener en cuenta. Por tal motivo, en el momento de la
desconexión, puede llegar a generar un esfuerzo inspiratorio máximo
lo suficientemente importante como para inducir erróneamente el
concepto sobre un posible éxito. Pero las preguntas que nos
debemos hacer son: ¿podrá mantener ese esfuerzo en el tiempo?,
¿qué fracción de ese esfuerzo utilizará para ventilar a
volumen corriente?, ¿ a qué carga de trabajo está sometido
ese paciente, que pueda llevarlo al agotamiento al menos en
forma indirecta, sin recurrir a métodos
sofisticados?8-9-17. Los valores del índice
PI/Max obtenidos por Yang3, en 31 pacientes fueron:
0.26 ± 0.03 para el grupo de éxito y 0.36 ± 0.04 (p<0.05)
para el de fracaso, determinando un punto de corte para su
muestra de 0.3; con una sensibilidad de 0.75, una especificidad
de 0.67, un VPP 0.71 y un VPN de 0.72. Comparándolos con los de
nuestra muestra, hallamos que en ambos estudios el punto de
discriminación es bastante similar, atribuyendo la diferencia
al método de medición de la PI. En efecto, en el
trabajo de Yang, dicha presión fue medida y graficada por
medios electrónicos, en cambio en nuestro estudio la PI
fue obtenida a través de un manovacuómetro aneroide. Como
podemos observar los valores de sensibilidad y especificidad, así
como el VPP y VPN fueron superiores
en nuestro estudio. No obstante las diferencias halladas en
ambos trabajos, nuestro estudio constituye una validación del
índice PI/PImax, ya que en ambos se
discrimina en forma significativa el éxito y el fracaso en el
destete. Con respecto al criterio utilizado para destete
exitoso, 48 horas sin ventilación mecánica (independientemente
de la permanencia de la vía aérea artificial), aclaramos que
dicho se adoptó, coincidiendo con Brochard6 debido a
la alta incidencia de pacientes neurológicos y neuromusculares
en nuestra población (28.2%). Un hallazgo interesante de
nuestra investigación constituyó la relación de los
cuadrantes ocupados en la Rx de tórax de los pacientes,
respecto al éxito o fracaso del destete. Si bien este hallazgo
no fue objetivo principal de este estudio, dada la alta
significación estadística hallada ameritaría un estudio
prospectivo de validación diseñado para tal fin. La influencia
de la edad como predictor independiente en el destete, como se
ve en la tabla 5, es significativa. Esta diferencia
indudablemente se relaciona a un hecho vital, comparable a la
asociación de la edad como factor de riesgo
relacionado con la mortalidad en pacientes sometidos a ventilación
mecánica20. Otro hallazgo lo constituyó el hecho
que las diferentes modalidades ventilatorias empleadas al
momento del destete no tuvieron implicación en el éxito o
fracaso del mismo. En nuestra población tampoco pudimos
identificar como variable predicitva los dpias de ventilación
mecánica previos a la desconexión, que para Bronchard21
fueron un factor importante de dificultad para el destete. Cabe
consignar que en nuestra muestra la media fue de 13.5 días
contra los 16 días hallados en el citado trabajo. Tampoco fue
determinante el tipo de vía aérea artificial que tenían los
pacientes en el momento del destete.
Conclusiones:
El índice PI/PImax constituyó un buen
factor pronóstico, sencillo y de bajo costo tal como lo expresa
Yang en su trabajo. Los factores independientes relacionados con
el éxito o fracaso del destete fueron la edad, el número de
cuadrantes afectados en la Rx de tórax y el PaO2/FIO2.
El número de cuadrantes en la Rx de tórax tuvo una significación
estadística que ameritaría un estudio más exhaustivo. Ni la
modalidad ventilatoria ni el tiempo de ventilación así como el
tiempo de vía aérea artificial, tuvieron influencia en el éxito
o fracaso del destete.
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