Opioides vs. Aines

Alex E. Vásconez García; MD.

Abstracto

Objetivo: Se realiza una evaluación prospectiva sobre la eficiencia analgésica de opioides (Tramadol 50mg IV c/6h), versus antiinflamatorio no esteroidal (Ketorolaco 30mg. IV c/8h) parenteral, durante el período posoperatorio inmediato de pacientes con trauma.

Diseño: Estudio prospectivo, controlado, randomizado.

Lugar: Servicio de Cirugía del Hospital Kennedy, Occidente de Bogotá-Colombia.

Pacientes: 164

Resultados: De los 209 episodios de trauma; 187 con trauma penetrante y 22 con trauma penetrante y 22 con trauma no penetrante. 164 fueron elegidos y distribuidos aleatoriamente, determinado la ausencia de diferencias significativas en cuanto a la edad y lugar del trauma la comparibilidad de los mismos. La mayoría de pacientes pertenecieron al sexo masculino 93.2%, mientras que al femenino 6.7%.

No encontramos diferencia significativa de la evaluación clínica tensión arterial media (TAM) ni gasto urinario (GU), en ambos grupos de pacientes (p>0.1). Sin embargo si encontramos diferencias significativas en la evaluación por ELS del dolor en el grupo de tramadol y Ketorolaco a las 6 horas, 3 y 7 en ELS respectivamente. P<0.001 determinando los efectos indeseables se evidenció 15% IV c/6 horas, mientras que en el grupo de AINES (Ketorolaco 30 mg IV c/8 horas) que 23% de pirosis, 15% náuseas y 18% de vómito.

Conclusiones: la analgesia con opioide es más eficaz en el postoperatorio inmediato de pacientes traumatizados y presenta mayor incidencia de efectos indeseables con relación al AINE.

Palabras clave: tramadol, ketorolaco.

Abstract

Objetive: UIT the purpose to evaluate the analgesic accuracy and effects in the use of oipiod (Tramadol 50mg IV c/6h) vs. NSAIDs(ketorolaco 30 mg IV c/8h) during the early postoperative period of trauma patients.

Setting: In the Western Kekkedy Hospital, Bogotá Colombia, Department of Surgery.

Design: Prospective, controlled, Randomized trial

Patients: 164

Results: Of 209 episodes of trauma; 187 were penetrating trauma and 22 non-penetrating trauma 164 were chose and alleatory distributed, determined by the absence of significant differences in age, trauma location and comprison between then most of the patients were male 93.2%, and 6.5% female.

We didn´t found significant differences in the clinical evolution of the medial arterial tension neither in the urinary output, in both groups (p>0.01).

However, we did found significant differences in the ELS evolution of pain among the group of tramadol and ketorolac at 6 horas, 3 and 7 in ELS respectively . p<0.001.

Determined by the undesirable effects we found nauseas in 15% and pyrosis in 5% in the group of tramadol 50 mg. Each 6 hours, while in the group pf NSAIDS (Ketorolaco 30 mg IV each 8h) was 235 of pyrosis and 15% of nauseas.

Conclusions: Analgesis therapy with opiods is more accurate for immediate post operatory traumatic patients and have lower incidence of undesirable effects in corporation with NSAIDS.

Key words: tramadol, Ketotolaco

Introducción

El paciente traumatizado presenta y reto para el cuidado analgésico posoperatorio, debido a que la magnitud de lesiones puede involucrar vía aérea, función pulmonar, pared torácica, corazón y grandes vasos, circulación esplácnica, perfusión renal y motilidad gastrointestinal, así como limitación en la mecánica corporal¹. Razones por demás para considerar el tratamiento analgésico como fundamental en los procedimientos de reanimación, transoperatorio y post-operatorio con base en la fisiopatología de la respuesta endocrina y metabólica a lesiones físicas, químicas y térmicas².

Durante la Fase Aguda (ebb phase), de la respuesta orgánica al trauma, el organismo responde con un estado catabólico: aumento de lipólisis, gluconeogénesis y proteolísis que se manifiestan por hiperglicemia secundaria a la resistencia a insulina, como consecuencia a la liberación de mediadores neuro-hormonales (noradrenalina, adrenalina, hormona de crecimiento, cortisol, etc.) y pueden manifestarse como taquicardia, hipotensión, vasoconstricción esplácnica, disminución del flujo renal³. Con base en los objetivos generales de la analgesia en trauma: modular la respuesta endocrina y metabólica, bloqueo del estímulo neurogénico, preservación de la función respiratoria y optimización del sistema músculo esquelético, se justifica un protocolo de analgesia en trauma⁴.

Según esta premisa, cualquier intervención sobre el estímulo neurogénico, o su modulación, genera preservación de constantes vitales, facilitando el restablecimiento de la capacidad vital forzada (CVF), y volumen respiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), restaurando la función de aclaración pulmonar (movimiento ciliar, tos) en forma efectiva^5-6. De igual manera, la movilización temprana de extremidades lesionadas, previene la formación de trombosis o embolias, porque al favorecer el flujo sanguíneo, disminuyendo los estados de estasis prolongado y coagulación sanguínea, a través de la inhibición de los fenómenos de quimiotaxis o agregación de polimorfonucleares al endoteliovascular, se optimiza el flujo sanguíneo muscular y la recuperación osteotendinosa^7-8.

En este mismo contexto, la preservación de la función gástrica y su temprana utilización para absorver nutrientes se asocia con una mejor sobrevida y menor morbilidad por eventos hemorrágicos del tubo digestivo o contaminación de vía aérea por broncoaspiración^9-6. La preservación de la respuesta cardiovascular evitando el uso de drogas hipotensoras o vasoconstrictoras, una vez asegurada una vía aérea permeable o su autonomía en el postoperatorio, es indispensable evitar el uso de analgésicos que depriman el centro respiratorio, disminuyen el estado de alerta o aumentan la presión intracraneana. Y en este sentido de preservación de funciones no se debe utilizar analgésicos que retrasen el vaciamiento gastrointestinal o inhiban la protección mucosa del estomago por sus potenciales efectos indeseables de sangrado, diarrea o constipación^4-6-11. Dentro de las opciones terapéuticas para el manejo del dolor contamos con una amplia gama de analgésicos opioides parenterales (morfina, hidromorfona, tramadol, etc.) y anti-inflamatorios no esteroidales (Diclofenaco, Ketoprofeno, Ketorolaco).

Por lo tanto en el diseño y aplicación de un estudio sobre analgesia en trauma, debemos considerar la optimización del fármaco, seleccionando drogas que no interfieren o deterioren los mecanismos fisiológicos de respuesta al trauma¹⁰.

Teniendo en cuenta las razones expuestas se justifica un estudio que permita determinar la efectividad analgésica del tramadol y comparar esta efectividad de Tramadol 50mg IV c/6 horas vs Ketorolaco 30mg IV por sus perfiles de seguridad y tolerancia reportados en la literatura médica^4-8-11 para la población de pacientes víctimas de heridas por arma cortopunzante, trauma cerrado o heridas por arma de fuego.

Materiales y métodos

Previa aprobación por el comité de investigación y del comité de ética del hospital. Se diseñó un estudio prospectivo, descriptivo, aleatorio y controlado. Durante el período de agosto a octubre de 1997, en el Servicio de Cirugía del Hospital Kennedy de Occidente de Bogotá. En la que se incluyó a: Mayores de 18 años y menores de 65 años, Glasgow de 15, víctimas de trauma penetrante por arma cortapunzante, arma de fuego o trauma cerrado, sin traumatismo cráneo encefálico. (TCE).

Se excluyeron a los pacientes con: Menores de 18 años y mayores de 65 años, shock, sepsis, con trauma craneoencefálico (TCE), Glasgow <15, que tenían contraindicaciones para la administración de AINES (hipersensibilidad, insuficiencia renal, nefropatía), o por opiáceos, deficiencia de glucosa 6-fosfato heshidrogenasa, hipoventilación alveolar).

Después de obtener el consentimiento informado y la aceptación de los sujetos, se los dividió en dos grupos de 82 pacientes distribuidos de forma aleatoria simple, randomizada. El primer grupo recibió analgesia con el opioide tramadol 50 mg/IV c/6 horas y el segundo grupo Ketorolaco 30 mg/IV/8h. Se registraron datos como: edad, sexo y durante la analgesia postoperatoria se efectuó monitorización básica de la tensión arterial media (TAM), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y gasto urinario durante las primeras 8 horas luego de la administración del fármaco, se evaluó mediante Escala Lineal Simple (0-10), la eficacia analgésica de las drogas utilizadas y la evaluación clínica con descripción de efectos indeseables: pirosis, náuseas y vómito a la 3ra y 6ta hora de administración del fármaco.

Análisis estadístico.

Todos los datos fueron expresados como: media ± desviación estándar. Para las variables cualitativas se aplicaron pruebas de comparación (chi cuadrado). Un valor p < 0.05 fue considerado como de significancia estadística. Todos estos datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPS Pilot Program 96.

Resultados

De los 209 episodios de trauma; 187 con trauma penetrante y 22 con trauma no penetrante. 164 fueron elegidos y distribuidos aleatoriamente, determinado la ausencia de diferencias significativas en cuanto a la edad y lugar del trauma la comparabilidad de los mismos. La mayoría de pacientes pertenecieron al sexo masculino 93.2%, mientras que al femenino 6.7%. Ver tabla 1.

Luego de la administración de tramadol 50 mg IV c/6 horas, se determinó mediante Escala Lineal Simple, a la primera hora un promedio de 5 como eficacia analgésica, TAM 80 mmHg y GU de 1ml/kg/hora, a las 3 horas una ELS con promedio 3, TAM de 85 mmHg y GU 1ml/kg/h, a las 6 horas de evaluación en la ELS un promedio de 3, TAM de 80 mmHg y GU 1ml/kg/h. En el grupo que recibió Ketorolaco 30mg. IV c/8h, encontramos un ELS en promedio a la primera hora de 8 , TAM 80 mmHg y GU > 1ml/kg/h; a las 3 horas en la ELS un promedio 8, TAM 80 mmHg, GU > 1ml/kg/h, y a las 6 horas en la ELS > 6 en promedio, TAM 80 mmHg, GU 1ml/kg/h. Ver tabla 2 .

Estos valores estuvieron presentes para todas las localizaciones de trauma con excepción de pacientes con trauma de tórax que en promedio horario muestran una ELS > 8 en ambos grupos. No encontramos diferencia significativa de la evaluación clínica tensión arterial media (TAM) ni gasto urinario (GU), en ambos grupos de pacientes (p > 0.1). Sin embargo si encontramos diferencias significativas en la evaluación por ELS del dolor en el grupo de tramadol y ketorolaco a las 6 horas, 3 y 7 en ELS respectivamente. P < 0.001. Ver tabla 3.

Determinando los efectos indeseables se evidenció 15% de incidencia de náuseas y 5% de pirosis en el grupo con tramadol, mientras que en el grupo con AINES (ketorolaco 30 mg IV c/8h) que 23% de pirosis, 15%. Ver tabla 4.

Discusión

El tramadol comparte las características generales de los opiáceos, pero sus efectos colaterales son menos acentuados. En este estudio el tramadol produjo una disminución significativa de la intensidad del dolor medida mediante una escala lineal a las 1, 3 y 6 horas en comparación con el ketorolaco. No hubo diferencias significativas en las medidas de presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria entre los dos grupos.

La eficacia analgésica del ketorolaco ha sido extensamente evaluada en pacientes post-operatorios con dolor de moderado a severo después de la cirugía mayor abdominal, ortopédica, ginecológica y en pacientes con trauma. No obstante los resultados indican qué dosis únicas ó múltiples de 10 a 30 mg de ketorolaco intramuscular o intravenoso tiene eficacia analgésica similar a 10 a 12 mg de morfina, pero su efecto analgésico tiende a ser de instalación más lenta^12-13-14. Cuellar et al¹⁵ al analizar los resultados de 29 pacientes traumatológicos y o de cirugía ortopédica, divididos en tres grupos: metamizol, tramadol más metamizol y ketorolaco, encontró un mayor porcentaje de ansiedad y náuseas en el grupo tratado con keterolaco, lo cual no difiere del resultado encontrado en nuestro grupo; un mayor porcentaje de náuseas y de pirosis en los tratados con ketorolaco que en los con tramadol. A pesar de que las dosis con tramadol fueron bajas 50mg/cada 6 horas, (< 1 – 2mg/Kg/peso), fueron suficientes para controlar el dolor ELS de 3 a las 3 horas vs. 7 del keterolaco.

El uso de analgésico opioide es eficaz y seguro, durante el período postoperatorio inmediato de pacientes traumatizados, con menor incidencia de efectos indeseables. (p > 0.001).

No existe diferencia significativa de la evaluación clínica de tensión arterial media ni gasto urinario en ambos grupos de pacientes (p < 0.001).

Más del 65% de pacientes con trauma de tórax no tienen adecuado control analgésico en ninguno de los grupos, por lo cual se sugiere iniciar un protocolo de analgesia específico mediante analgesia controlada por el paciente con Opioides (p>0.005).