ARTICULO ESPECIAL

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

 Danilo Montaño Egred, MD; Carlos Rosero Herrera, MD; Angélica Andrade Jaña, MD;

Introducción 

La ventilación mecánica constituye una técnica de soporte en los pacientes que cursan con insuficiencia respiratoria aguda o crónica reagudizada. En los últimos años una serie de modalidades ventilatorias han sido puestas en práctica con el objetivo de mejorar el intercambio gaseoso, revirtiendo la hipoxemia o disminuyendo la hipercarbia; de disminuir el trabajo respiratorio de aquellos que cursan con fatiga muscular y de aumentar la sobrevida por esta falla orgánica ^1-2.

La ventilación mecánica  se viene usando desde hace más de treinta años con los ventiladores de presión negativa, en la actualidad la tecnología ofrece una amplia diversidad de modalidades y alternativas, una de éstas es la ventilación mecánica no invasiva (VNI)³.

La aplicación de niveles predeterminados de presión positiva y constante en las vías aéreas del paciente durante la inspiración (CPAP) o de presión inspiratoria y espiratoria positivas constantes (BIBAP) a través de una interfase nasal en pacientes adultos con apnea del sueño obstructiva fue descrita por primera vez por Sullivan y col ^4-5; sin embargo este concepto no es nuevo y hay referencias de principios del siglo XX por Bunnell para la administración de gases anestésicos.

En 1973 Barach y col. Describieron por primera vez el uso de CPAP en pacientes con efisema y asma⁶. En el Ecuador la primera referencia de VNI utilizada en una mujer de 75 años de edad portadora de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se presenta en el año de 1999⁷.

La ventilación mecánica por medio de intubación tiene sus beneficios pero su implementación no está exenta de riesgos. Complicaciones durante el proceso mismo del abordaje de la intubación, en el período ventilatorio y posterior a la extubación no son infrecuentes. Pueden producirse lesiones por daño directo ocasionadas por el tubo endotraqueal (TE) al nivel de la vía aérea superior como edema y estenosis en los puntos de presión del tubo y del manguito de presión sobre la mucosa. La intubación, por abrir una brecha aérea directa con el medio ambiente, es uno de los factores de riesgo de producción de neumonía nosocomial, la misma que sería más frecuente mientras mayor tiempo de ventilación mecánica es utilizado, como lo reporta Cross con una incidencia del 49% en los pacientes ventilados por más de 24 horas por factores como microaspiración y contaminación exógena ^8-9.

Otras complicaciones de la ventilación mecánica son el barotrauma y el volutrauma por daños de la vía aérea por presión y por sobredistensión pulmonar respectivamente ^10-11-12, en consecuencia, se tiene actualmente la alternativa del uso de la ventilación mecánica no invasiva.

Definición

La ventilación mecánica no invasiva es un procedimiento de ventilación artificial en la cual no se utiliza para la conexión  paciente – ventilador ningún implemento como tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía. La conexión paciente – ventilador se realiza por medio de una máscara que puede ser nasal o facial (nasal – bucal)^13-14.

Indicaciones de la ventilación mecánica no invasiva

Son varias la indicaciones y las situaciones en que se puede utilizar la ventilación mecánica no invasiva, se ha intentado desde 1997 establecer consensos  para su correcta aplicación ¹⁵.

1. Insuficiencia respiratoria aguda con diseña y uso de músculos accesorios y evaluada por frecuencia respiratoria mayor a 25 por minuto.
2. Acidosis respiratoria descompensada, evaluada por medición del pH menor a 7.35.
3. Extubación postoperatoria precoz fallida.
4. Edema agudo de pulmón.
5. Insuficiencia cardíaca congestiva crónica.
6. Enfermedades neuromusculares.
7. Reagudización del EPOC.
8. Neumonía adquirida en la comunidad con insuficiencia respiratoria.
9. Síndrome de lesión pulmonar aguda y algunos casos de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo.
10. Destete de ventilación mecánica.

Observaciones

Los pacientes que cursan con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y acidosis respiratoria con deterioro del sensorio por hipercarbia y pacientes no colaboradores hipotónicos pueden ser ventilados con VNI con un ajuste inicial manual de 10 a 20 minutos, tiempo en el cual se evalúa la eficacia o el fracaso del procedimiento.

Contraindicaciones

1. Coma, convulsiones y estado del sensorio muy deteriorado.
2. Imposibilidad del uso de máscara, trauma o deformidad facial y otros elementos que impiden su ajuste.
3. Hipoxemia refractaria a altas concentraciones de Fi02.
4. Inestabilidad hemodinámica importante.
5. Inestabilidad electrocardiográfica, arritmias ventriculares o isquemia.
6. Cirugía digestiva.
7. Riesgo de aspiración.
8. Exceso y mal manejo de secreciones de vías respiratorias.

Complicaciones

1. Conjuntivitis.
2. Lesiones dérmicas faciales.
3. Necrosis en el puente nasal.
4. Distensión gástrica.
5. Vómito y aspiración.
6. Intolerancia psicológica a la mascara.

Técnica inicial

La técnica inicial (protocolo) recomendada por el grupo UTI de la Clínica Pasteur de Quito es la siguiente:

1. Escoja la máscara de mejor tolerancia  para el paciente, nasal o nasobucal.
2. Elija el tamaño de la máscara, mediana o grande.
3. Posición de paciente a 45 grados.
4. Ajuste la máscara con las bandas elásticas permitiendo alguna pequeña fuga.
5. Los primeros minutos no coloque PEEP y maneje con presión de soporte de 10 cmH₂0.
6. Inicio FiO2 de 40%. Intente mantener Sat. O2 sobre 90%
7. La presión de soporte debe ser la necesaria para obtener Vt. De 7ml/Kg y una frecuencia respiratoria menor a 25 por minuto.
8. Aumente el PEEP a 5 cm H₂0  a los 20 minutos y luego puede aumentarse de 2 en 2 para mejora la hipoxia.
9. Coloque el “trigger” en 0.5 cm H₂0 O 0.3 L/m.
10. Verifique las protecciones nasal y de otras zonas y el exceso de fugas.
11. Proporcione períodos de descanso al paciente cada 4 a 6 horas y utilícelo para realizar higiene y la ingesta de líquidos o dieta. Cada período puede durar de 20 a 30 minutos.
12. Monitoreo de constantes vitales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, volumen corriente, oximetría, capnometría, electrocardiograma, diuresis, sensorio.
13. Evalúe la necesidad de colocación de sonda nasogástrica.
14. Identifique el paciente en el que la VNI no está dando resultados y evalúe la necesidad de intubación.

El soporte ventilatorio no invasivo cumple sus objetivos cuando garantiza una sincronía paciente – ventilador, mantiene el confort del pacientes evitando el trabajo muscular excesivo, reduce la necesidad de sedación con alivio de la diseña y permite el re- acondicionamiento muscular hasta que el origen de la falla respiratoria sea tratado y superado ^{16, 17, 18, 19, 20}.

Dr. Danilo Montaño

Jefe de la unidad de Cuidados Intensivos Clínica Pasteur