Traqueotomía y Traqueostomía

Definición

Es importante definir y conocer los términos que a continuación mencionaremos como lo son Traqueotomía, Cricotiroideostomía, Traqueostomía o Coniostomía. Términos que en su tiempo generaron gran controversia a nivel Mundial por lo que fue necesario establecer sus diferencias.

Coniotomía, Cricotiroidotomía o Traqueotomía es la simple apertura de la traquea y colocación de una cánula de manera urgente, con el único objetivo de mantener y liberar la vía Aérea de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia.

Cricotiroideostomía, Coniostomía o más bien conocida como Traqueostomía se considera que es toda técnica quirúrgica que comunica a la traquea con el medio ambiente, a través de un puente de piel o de traquea. Es una operación electiva del médico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea su necesidad. El termino de Cricotiroideostomía más bien se refiere al sitio de realizar la traqueostomía, la mencionamos debido a que fue muy popular por personas no médicas para ser realizada, ya que es muy fácil localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartílago tiroideo, ya que en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel, alternativa usada por los soldados en el frente de batalla como medida de salvataje o por médicos que no contaban con lo necesario. Chevalier Jackson condeno a esta técnica como una cualquier técnica de punción, por el riesgo de estenosis laríngea que producen. Autores seguidores de Jackson manifiestan que es preferible transformar a la primera oportunidad a una de localización Infra o trans tiroidea. Weymuller y Cummings además demostraron que la cricotiroideostomía aplicada a un paciente que ha sometido a una entubación prolongada aumenta el numero de complicaciones en la laringe y en la traquea.

Existen alternativas como técnicas para asegurar la vía respiratoria en un momento determinado como lo es la entubación endotraqueal, que consiste en la colocación de un tubo de plástico con un globo inflable que permite asegurarlo a la traquea, que se introduce por la boca o por la nariz, que podría evitar la operación de urgencia. No sin olvidar que esta técnica altera transitoriamente la fisiología laríngea y que su complicación mas importante es la estenosis de la traquea, ocasionada por el balón inflable ubicado de 2 a 3 cm de su punta que compresiona a la traquea. Muchos discuten el tiempo que este manguito inflable puede permanecer inflado, tanto así que se considera un termino de 3 a 14 días. Entonces sugirieron que para evitar estas complicaciones debe considerarse ciertos factores como lo son: a) Maniobras de entubación atraumáticas, b) colocación del tubo de un diámetro adecuado, c) utilización de tubos con manguitos de baja presión, d) desinflar el balón cada 3 a 4 horas por el lapso mayor de tiempo que se pueda mantener.

Antecedentes Históricos

Es una técnica antiquísima, tanto así que se la menciona ya en algunos Papiros Egipcios que datan desde los 3.600 años antes de Jesucristo.

Cuentan las leyendas que Alejandro Magno realizó una traqueotomía con la punta de su espada durante una de sus batallas. El estudioso Demaldent menciona que algunos médicos griegos de los siglos V a II antes de Jesús, discutieron su técnica. Después Galeno informa sobre su realización en el siglo II antes de Cristo.

En el siglo XIII, fue Fabricius quien difunde y populariza este método, incluso fue denominado como la deshonra de la Cirugía provocando un gran escándalo en su época. Puesto que fue considerado como una verdadera carnicería.

La primera Traqueotomía realizada con éxito a un paciente que padecía de absceso en la Traquea se le atribuye al médico Italiano Antonio Musa Prasolava, en el siglo XV.

Cuatro siglos más tarde, es decir el siglo XIX, se la indicó para desobstruír la vía respiratoria. Bretonneau, en el año de 1826 operó y salvo la vida de un niño de 5 años con difteria.

En 1833, Trousseau, presenta una casuística de 200 Traqueotomías, siendo el primero en indicarla para el cáncer de Laringe en su publicación.

En 1850, Krishaber creo la cánula para realizar la traqueostomía que es como se conoce hasta su actualidad, lo único que ha cambiado son los materiales con que se lo construye y además se le ha adicionado un balón inflable para dar firmeza en la colocación.

A principio del siglo XX, la mortalidad postoperatoria tardía era muy alta, pero Jackson en 1921, demostró que observando los cuidados de la cánula y un correcto manejo de asepsia y limpieza disminuyeron estos índices de mortalidad, a un nivel muy bajo.

Posteriormente en 1943 Galloway la indica para el tratamiento de pacientes con poliomielitis que sufrían de parálisis secundaria, por lo que se podía aspirar sus secreciones y asistir la ventilación.

En la actualidad se puede decir que es una técnica segura, si es realizada por manos expertas y por supuesto se guardan las normas de asepsia, antisepsia y cuidados de enfermería adecuados, por lo que tiene indicaciones muy bien precisadas a continuación.

Anatomía de la Tráquea

La Tráquea es un conducto que sigue a la laringe y termina en el tórax dando dos ramas de bifurcación, los bronquios. En el vivo, la tráquea termina más abajo que en el cadáver, a nivel de la quinta vértebra dorsal, empezando por arriba en el borde inferior de la sexta vértebra cervical.

Además tiene la forma de un tubo cilíndrico, aplanado hacia atrás. La superficie plana posterior ocupa una cuarta o quinta parte de su circunferencia. La curvatura del cilindro traqueal no es regular. La traquea se encuentra ligeramente aplanada y transversalmente hacia arriba. Además presenta del lado izquierdo dos depresiones: una en el tercio superior del conducto conocida como impresión tiroidea y la otra por encima de su bifurcación llamada impresión aórtica.

La tráquea desciende oblicuamente hacia abajo y atrás; así en su parte cervical se sitúa a 15 milímetros de los tegumentos en su extremidad superior y a 3 centímetros a nivel de la horquilla esternal.

La longitud total de la traquea en los adultos es de 12 centímetros en el hombre y de 11 centímetros en la mujer. El calibre en el adulto es de 12 milímetros de termino medio, siendo en los cadáveres un poco más ancho.

Relaciones: En el cuello, la traquea se relaciona: 1) Hacia adelante con el itsmo del cuerpo tiroideo, que recubre los anillos segundo, tercero, cuarto y se adosa ligeramente a los ligamentos interanulares correspondientes; con la arteria tiroídea de Neubauer, con las venas tiroídeas inferiores, con el timo o su vestigio celuloadiposo; más superficialmente con los músculos infrahioideos y con la aponeurosis superficialmente con los músculos infrahioideos y con la aponeurosis cervical media, con el espacio supraesternal, con la aponeurosis cervical superficial y con la piel. 2) Hacia atrás con el esófago, el cual se une a la traquea por un tejido celular bastante laxo hacia abajo, denso hacia arriba y por tractos musculoelásticos llamados por algunos autores músculos traqueoesofágicos. 3) Lateralmente, con los lóbulos del cuerpo tiroides, a los cuales el primer anillo traqueal se adosa fuertemente, con el paquete vasculonervioso del cuello, con la arteria tiroídea inferior, con los nervios recurrentes y con los ganglios de la cadena recurrencial.

A consecuencia de la desviación del esófago hacia la izquierda y de la traquea hacia la derecha, el nervio recurrente izquierdo asciende aplicado a la estrecha parte de la cara anterior del esófago que sobrepasa la traquea; el nervio recurrente derecho esta situado en el ángulo de enlace del borde derecho del esófago con el borde posterolateral derecho de la traquea. La traquea, el esófago, así como los nervios recurrentes, están situados en la vaina visceral.

Constitución de la Tráquea: Se encuentra constituida por dos túnicas: a) Una externa que es fibromusculocartilaginosa y b) una túnica interna que es de mucosa.

Túnica Externa

Cartílagos: Son los anillos cartilaginosos, en numero de 16 a 20 situados unos por debajo de los otros. Estos anillos son incompletos; les falta su cuarta o quinta parte posterior. Son aplanados desde el exterior hacia la luz del tubo. Sin embargo, su configuración no es uniforme; su altura varia de 2 a 5 milímetros, variando su distancia entre cada uno de ellos sensiblemente.

Membrana fibroelástica: Esta membrana envuelve a los cartílagos y los une entre sí. Los intervalos comprendidos entre los cartílagos están también ocupados por láminas fibroelásticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares. Esta membrana envuelve a los cartílagos y los une entre sí. Los intervalos comprendidos entre los cartílagos están también ocupados por láminas fibroelásticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares.

Fibras musculares: Conocido como el músculo traqueal, existen sobre la cara posterior aplanada de la traquea, por delante de la lámina transversa, formando una lámina continua de fibras musculares lisas de 1 a 2 milímetros de espesor que forma el músculo traqueal. Las fibras son transversales y se insertan en la cara interna de las extremidades de los anillos cartilaginosos y también en la membrana fibroelástica ocupando el espacio entre los cartílagos.

Túnica Interna

La traquea se encuentra recubierta por una capa de mucosa, pero solamente en el intervalo de los anillos cartilaginosos, por una capa de tejido celuloadiposo.

Vasos y Nervios

Las arterias proceden de las arterias tiroides, de las arterias mamarias internas, de las arterias bronquiales y de la arteria tiroídea inferior de Neubauer.

Las venas drenan en las venas tiroídes y esofágicas. Los vasos linfáticos nacidos de las redes mucosas y submucosas, se vierten en los ganglios peritraqueobronquiales hacia abajo.

Su inervación viene de: 1) Neumogástrico, por medio de los recurrentes y de los plexos pulmonares; 2) De los ganglios cervicales y de los primeros ganglios torácicos del simpático.

Fisiología de la Tráquea

La función básica de la traquea es respiratoria, permitiendo el paso desde y hacia los pulmones. Se puede considerar a la traquea como una prolongación de la laringe, por lo tanto interviene en la fonación, respiración, protección de las vías respiratorias bajas, en el condicionamiento del aire inspirado, complementándose el calentamiento, humidificación y depuración del mismo; además de poseer la función mucociliar que trabaja en dirección a la laringe.

Indicaciones de traqueostomía

En Urgencias

Debe realizarse por obstrucción repentina de la vía aérea superior, para conservar permeable la respiración. Como ocurre en el Trauma Maxilofacial que pueda comprometer la vida del paciente o de en un cuerpo extraño que se ha atascado en la laringe, por un tumor a nivel del cuerpo glótico, ante la imposibilidad de colocar un tubo endotraqueal o nasotraqueal para ventilar al enfermo. Es por eso que Roe menciona que la Traqueotomía es una técnica quirúrgica tan simple y urgente que se puede efectuarla inclusive en la cama del paciente, axioma muy discutido, puesto que aún en manos muy expertas y en un medio hospitalario presenta muchas dificultades, más aún en un paciente que se encuentra sediento de aire y con miedo, por lo tanto en continuo movimiento. Todos estos factores aumentan el riesgo de provocar hemorragias, lesiones de los nervios recurrentes, daño del cartílago y de infección severa.

Gracias a Dios, la práctica de maniobras de entubación y los usos más frecuentes del broncoscopio flexible ha permitido solucionar los casos de urgencias de manera inmediata, por lo que ha transformado esta técnica prácticamente en una cirugía electiva. Pero siempre contar con ella en aquellos casos que no se pueda realizar entubación naso u orotraqueal, o no se cuente con los medios tecnológicos necesarios.

En la Cirugía Electiva

La Traqueotomía como cirugía electiva debe de realizarse antes de que un paciente la necesite de emergencia, siendo preferible efectuarla antes como programación de una cirugía.

Debiendo ser utilizada para:

a) Para liberar la vía respiratoria superior, que se encuentra obstruida posiblemente por:

1) Por lesiones de: Traquea, Laringe, cuello, Maxilofacial y en el tórax.

2) Por obstrucción: En forma Extrínseca como lo son los tumores de Orofaringe, rinofaringe, esófago o de tiroídes. En la forma Intrínseca como lo son los cuerpos Extraños atascados en la traquea, edema, tumores de laringe y de glotis.

3) Infecciosa: Abscesos Periamigdalinos muy avanzados, abscesos del piso de la boca que desplace estructuras.

4) Por alteraciones funcionales: Como lo son las que se presentan en aquellos pacientes que recibieron cirugías deformantes del tracto respiratorio superior o por patologías que provocaron alteraciones anatómicas, o simplemente presenta un cuello de difícil entubación endotraqueal, que por seguridad hacia el paciente se programó su traqueotomía para realizar su cirugía; también en el edema laríngeo, estenosis laringotraqueal y parálisis de los recurrentes.

b) Para el manejo de respiración asistida prolongada, en ocasiones es conveniente primero valorar la verdadera utilidad de este método, sobre todo para aquellos pacientes que necesitan que sea controlada la ventilación con presión positiva y que se encuentre con entubación endotraqueal, en donde probablemente será por un tiempo indeterminado, convirtiéndose en un verdadero dilema el manejo de las secreciones que se producen en estos enfermos. La insuficiencia respiratoria es muy importante el poder reducir el espacio muerto que deja el tubo endotraqueal y las aspiraciones de las secreciones que se acumulan en los bronquios y traquea se convierten en difíciles de manejar, a pesar de los cuidados que se puedan dar al paciente, al usar la traqueotomía se reduce el espacio muerto de 150 cm3 a 50 cm3 y además actúa reduciendo la resistencia inspiratoria, disminuyendo las complicaciones de la ventilación asistida, por eso es indicada en patologías de encamamiento prolongado como:

1) En lesiones neurológicas del tipo benigna: Como ocurren en la infecciones y eventos cerebro vasculares, lesiones congénitas y malignas.

2) En el traumatismo extensos de otras áreas como los del tórax, abdomen y de la Medula espinal, asegurando la vía aérea.

3) En pacientes con Quemaduras Graves o extensas, según su necesidad.

La Liga y Sociedad de Trauma Americana (A.T.L.S.)

Es un organismo de los Estados Unidos de Norteamérica que regula y dicta normas de manejo y procedimientos a efectuar sobre un paciente que ha recibido un trauma de cualquier naturaleza. Por lo tanto ha protocolizado el uso de la traqueotomía y entubación traqueal.

Como por ejemplo en aquel paciente que ha sufrido una lesión de la medula espinal sobretodo a nivel cervical confiriendo a este un potencial peligro de parálisis o distress respiratorio y advierte el peligro de realizarlo en pacientes menores de 13 años de edad. También en donde se presente potencialmente una obstrucción debido a sus lesiones directamente en su traquea o del tracto respiratorio superior en donde el sangrado o sus secreciones puedan ser probablemente aspirado y así agravar su estado.

Técnica Operatoria

Es una técnica que debe efectuarse con un instrumental adecuado y por ningún concepto debe ser relegada a un cirujano de menor experiencia puesto que en ocasiones resulta muy complicado la realización de esta operación aún en manos expertas. Debe considerarse que hay que realizarla en un quirófano de preferencia para así guardar las normas básicas de asepsia, buen instrumental, buena luz, aspiración y apoyo logístico de personal suficiente.

Instrumental

En el caso que sea de urgencia sera necesario un elemento cortante de preferencia una hoja de bisturí o un trócar grueso que pueda perforar la piel y la membrana cricotiroidea o de la traquea. Cuando se trata de forma electiva debemos contar una hoja de bisturí, dos separadores de Farabeauf, dos pinzas hemostáticas pequeñas, una tijera de Metzembaun y un portagujas, como instrumental muy básico.

Posición del Paciente

Es muy fácil la colocación del paciente si se encuentra con entubación endotraqueal puesto que se encuentra asegurada la vía respiratoria, se lo puede poner en decúbito dorsal y también hiperextendiendo el cuello, inclusive se puede colocar un rodillo por debajo de los hombros permitiendo mejorar la exposición de la traquea, provocando que ascienda y se superficialice.

En el paciente que tenga una obstrucción del tracto respiratorio y sin posibilidades de entubación, ya sea por nariz o boca, debe de colocárselo en posición semisentado, por que le permite respirar mejor al paciente aunque no extienda el cuello y la operación sea más incómoda, inclusive cuando el paciente requiera una apertura urgente de la traquea, sin olvidarnos que es importante calmar la sed de aire del paciente.

Los límites del campo operatorio superior, se considera desde el borde inferior del maxilar inferior; en el borde inferior hasta el 2do. espacio intercostal; y lateralmente hasta los hombros y bordes de los trapecios. Debemos considerar también que si la operación es efectuada con anestesia local, no es conveniente tapar la cara del paciente con los campos de tela operatorios y recordar que se trata de un acto quirúrgico debiendo usar ropa estéril y en un quirófano.

Anestesia

Cuando se trata de anestesia general es más fácil realizar la operación por cuanto no existe el riesgo de tener un enfermo intranquilo y desesperado por aire, porque se encuentra asegurada una vía aérea permeable con una entubación endotraqueal. En los casos de tratarse de una obstrucción severa y sin posibilidades de entubación previa, debemos colocar al paciente en posición semisentado, hasta descubrir la traquea y abrirla, para más luego terminar el procedimiento en forma adecuada. La anestesia local es aplicada en forma romboidal y luego siguiendo la línea de la incisión, con infiltración de Lidocaína al 2 % diluida de preferencia con solución salina isotónica en partes iguales; al actuar sobre la traquea es importante el uso de Lidocaína al 2 % sobre la mucosa traqueal para disminuir o eliminar el reflejo tusígeno.

Incisión

La diéresis o incisión se la puede realizar en forma transversal o vertical. Cuando la traqueotomía es la primera etapa de una intervención mayor en el aérea de cabeza y cuello, es aconsejable planificar la incisión según el abordaje cervical propuesto para dicha operación. La incisión horizontal es la más adecuada, el borde inferior del cartílago cricoides constituye el punto de reparo para marcarla, aproximadamente a un centímetro por debajo del mismo, extendiéndola hacia afuera hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. El abordaje vertical es más sencillo, permite llegar a la traquea por espacios avasculares, pero no se puede combinar con otras cervicotomías.

En el caso de abordar a través de una incisión horizontal exige el tallado de los colgajos de la piel superior e inferior, y en ocasiones la ligadura de las venas yugulares anteriores. Traccionando con los separadores de Farabeauf, en sentido cefalo caudal se secciona por la línea media de unión de los músculos prelaríngeos, que es un espacio avascular. Una vez expuesta la glándula tiroidea es levantada por los Farabeauf a nivel del itsmo o en el peor de los casos seccionarla cuando es de gran volumen, por supuesto debiendo suturar la glándula para evitar su hemorragia. Expuesta la traquea, debemos hacer un recuento de la Hemostasia para así asegurar el traqueótomo.

Sitios de Ostomías

Los innumerables autores y detractores, sugieren la colocación del traqueótomo a nivel del 2 y 3 anillos traquéales, exceptuando que exista alguna contraindicación para ello, como lo es en las neoplasias laríngeas con extensión subglótica, en las que el tratamiento quirúrgico posterior impliquen la necesidad de resecar el traqueostomo e instalarlo más abajo. La traqueotomía más alta puede provocar edema de la región subglótica y también condritis del cartílago cricoides, ocasionando estenosis laríngea e imposibilidad de decanular al paciente.

La apertura en el cuarto anillo puede ocasionar dificultad para colocar la cánula y poder contribuir con la aparición de un neumotórax o peor aún de un neumomediatino. La colocación muy baja disminuye el espacio con el tronco arterial, aumentando el riesgo de hemorragia por compresión y consiguiente lesión de la pared arterial.

La traqueotomía puede realizarce de diferentes diéresis y abordajes como:

1) Incisión vertical: Es tradicional, se la deja a un lado en el adulto, pero aconsejable en el niño.

2) Incisión circular: Hewlett y Ranger resecan un segmento circular de cara anterior de tráquea y piel, para luego suturarlas entre ellas, evitando la posible complicación que en el recambio de la cánula se pueda introducir en el espacio pretraqueal. Montgomery comunico los beneficios de utilizar un fenestrador traqueal por lo que es menos traumático, simple de usar y lograr un orificio perfectamente circular.

3) Horizontal: Se abre la traquea entre dos anillos, Conley menciona no tener estenosis después de haber usado esta incisión por más de treinta años.

4) Con colgajo de traquea: De pedículo inferior, se basa en que la pared anterior de los anillos tercero y cuarto, sea suturado a la piel. Cuidando de no estrechar la base del colgajo, por que es causa de necrosis, aumentando la incidencia de estenosis tardía. Este puente de traquea facilita luego la recolocación de la cánula al cambiarla, algunos autores manifestaron que existe una grave complicación sobre esta técnica que en el momento en que se suelte este puente de traquea esta queda como una lengüeta que podría obstruir la luz traqueal y además reportaron estenosis tardía.

5) Incisión en T: Fue descrita por Burke, el cual sutura los borde de la traquea a la piel, aparentemente no presenta mayores beneficios a la anterior.

6) En Cruz: Es la técnica más rápida de realizar, puesto que sus ángulos son suturado igualmente a la piel, prácticamente no presenta complicaciones inmediatas o tardías. Al colocar estos puntos tiene la finalidad de mantenerla abierta y facilita el recambio, se colocan puntos de material absorvible tardío o de material no absorvible según sea el caso. Cuando se desea cerrar la traqueotomía, basta con extraer los puntos del material inabsorvible y retirar la cánula.

Complicaciones

Muchas de las complicaciones han sido enumeradas durante el desarrollo de este capítulo pero que aquí serán clasificadas, explicadas y mencionaremos las diferentes formas de evitarlas, debido que aumentan significativamente la Mortalidad a nuestros enfermos. Ya que esta varía según sea realizada en condiciones adecuada. Por ejemplo cuando es realizada en forma electiva las cifras globales oscilan entre el 0.3 y 3 %. En cambio en los pacientes de alto riesgo con problemas Neuroquirúrgicos o Cardiovasculares, según Conley varía entre el 20 y 40 %. A su vez kier y Romer, manifestaron que en sus estudios fue del 46 %.

En 1975 Salmon, publicó una casuística de 2577 pacientes, con una mortalidad del 42 %, pero que al considerar exclusivamente la mortalidad de la técnica de traqueotomía en una población de 2818 pacientes, solamente obtuvo el 2.7 % de Mortalidad. Y en igual forma al estudiar la población infantil fue más alta. En donde emite un enunciado que consiste que para evitar tan alta Mortalidad debe ser realizada antes de llegar a situaciones extrema como lo es la asfixia.

Por eso presentamos dos grandes grupos de complicaciones:

1) Complicaciones Intraoperatorias:

1) Localización de la traquea: Se presenta esta dificultad sobre todo en los infantes, en donde sus estructuras son diminutas y muy delicadas. En aquellos pacientes que tienen el cuello corto y tienen dificultad para hiperextender el cuello.

2) También se presentan problemas cuando la glándula tiroidea se encuentra hipertrofiada, o tenga un tumor que pueda desplazar la vía aérea, tornándose muy dificultosa la operación.

3) Por eso es aconsejable realizarla de preferencia con anestesia general y con entubación endotraqueal de antemano.

4) Hemorragia: La razón más frecuente de sangrado durante el acto operatorio fue la lesión inadvertida de una vaso comunicante anterior o de los vasos pretiroídeos, inclusive de la vena yugular anterior. Por ejemplo Jarvis informó sobre dos casos en que la arteria carótida primitiva derecha cruzaba transversalmente la traquea, recomendando primero palpar en la línea media buscando siempre latidos, antes de efectuar la incisión y sin olvidarnos de que el cayado aórtico puede alcanzar el manubrio esternal.

5) Neumotórax, Neumomediastino: Esta última es una complicación observada por Champneys en 1884. La causa probable se debe a el aumento de la presión respiratoria a consecuencia de una obstrucción parcial del tracto respiratorio y su línea de salida la encuentra a través de la aponeurosis cervical profunda y origina un neumomediastino.

6) El Neumotórax se produce cuando se exagera la disección de la traquea, sobre todo en los niños que sus estructuras son diminutas y sus cúpulas pleurales son más alta que en el adulto y que amenudo se extienden hasta por encima de las clavículas, apesar de ello es una complicación rara en manos de un especialista en cirugía.

7) Paro Respiratorio y edema agudo pulmonar: Fue alertado por Greene en el año de 1959, sobre la posibilidad del paro respiratorio en el postoperatorio de una traqueotomía. Debido a que se produce una brusca liberación de la vía respiratoria en aquellos pacientes de patología crónica. Además mencionaremos que la salida en gran cantidad del CO2 puede provocar graves arritmias cardacas, hipertensión arterial y paro respiratorio por el barrido del anhídrido carbónico, debiendo tener en cuenta en ellos, el probable uso de asistencia ventilatoria.

 

2) Complicaciones Postoperatorias:

Una vez concluido el acto operatorio, el paciente pasa a su unidad de cuidados intensivos o a recuperación, según sea el caso, sin olvidarnos de que probablemente pueda existir una complicación de importancia, debiendo ser revisado constantemente por el personal del área. Sin embargo se presentan complicaciones como:

1) Enfisema subcutáneo: Es espectacular por lo deformante sobre la anatomía del sujeto, siendo los familiares los primeros en reclamar y alarmarse. Complicación que es rara, pero benigna si se puede llamar así, puesto que rara vez llega a ser mortal.

Existen diversos factores a que se le atribuyen, como por ejemplo: Incisión muy larga de la traquea, caída del colgajo superior, cánula obstruida total o parcialmente, sutura de la herida muy ajustada alrededor de la cánula; accesos de tos o simplemente una colocación de los apósitos muy compresiva que provoca un efecto valvular y difusión del aire espirado por el subcutáneo. En la mayoría de casos se soluciona revisando periódicamente el traqueostomo que se encuentra en buena función.

2) Hemorragia: Al igual que en el transoperatorio se produce por una lesión inadvertida por el cirujano de un vaso sanguíneo o por el contacto de la cánula sobre ello, produciendo erosión del mismo.

3) El Neumotórax y el neumomediastino se produce por el uso y abuso de los respiradores mal calibrados o se encuentran muy elevado la presión positiva.

4) Infección: Se considera que es una complicación grave y severa, a pesar de que las medidas de asepsia observadas al realizar la operación, una traqueotomía esta contaminada a las pocas horas. Las manos del enfermo o del personal encargado de su cuidado, la saliva, las sondas de aspiración, las condiciones generales del medio, los aparatos para ventilación asistida, entre otras causas, contribuyen fácilmente a la contaminación.

5) Cuando la herida se infecta, la misma actúa como abierta, con drenaje adecuado. La contingencia grave es la infección traqueal, pulmonar o del mediastino, o un punto de partida del traqueostomo. Una lesión muy común de ver, es originada en la condritis del anillo traqueal, que es la aparición del granuloma.

6) Esfacelación o Necrosis: Generalmente se produce por la colocación inadecuada del calibre de la cánula o que posee una mala curvatura, la lesión que produce la punta del traqueotomo o a su vez el balón inflable a gran presión puede dar como resultado una lesión de la mucosa, llegando incluso a la necrosis de la pared de la traquea.

7) Si se dejan los punto de sutura de la piel muy ajustados, pueden necrosar el borde traqueal, al igual que un pedículo muy angosto cuando en la traqueotomía se tallo un colgajo inferior.

          8) Una de las complicaciones postoperatorias de más difícil manejo la constituyen las secreciones                 bronquiales que llegan a ser espesas y costrosas. Causadas básicamente por que al entrar aire sin                  humidificar, ni calentar y sin tener un filtro de impurezas, provocan un espesamiento de las secreciones,                  favoreciendo la constitución de un tapón mucoso y si a eso se adiciona el cambio sufrido por los cilios                 bronquiales alterados, puede llegar a la consolidación de este y producir una obstrucción de la luz de la                 cánula.

9) Lesión de las cuerdas vocales: Se debe a la que recibe el paciente en forma directa sobre ellas o aquellas indirectas como la lesión de los laríngeos recurrente en forma inadvertidas, durante una cirugía de emergencia, pero probablemente la más común es por estenosis cicatrizal, requiriendo cirugía correctiva inmediata.

10) Afonía: Esta es realmente una consecuencia del uso prolongado de la traqueotomía, se basa fundamentalmente por la imposibilidad de fonación y unas cuerdas vocales perezosas, por falta de uso. Esto se soluciona utilizando traqueostomos especiales de doble luz, que permita el paso de aire a la parte superior y permita la fonación controlada por el paciente, factor que debe ser muy tomado en cuenta si el paciente no puede comunicarse por escrito.

11) Estenosis: La causa fundamental la produce el uso inadecuado del manguito inflable del tubo o del traqueótomo. Pero también existen otros factores que inciden, como lo son: El tipo de incisión en la traquea, incisiones iterativas, resección de la traquea, trauma, infecciones, granulomas o procesos orgánicos que la comprimen externamente.

12) Fístulas Traqueoarteriales: Esta es una complicación fatal, pero que felizmente según Jarvis solo ocurre en el 0,4 % de las traqueotomías. Se origina por el contacto y erosión de un vaso arterial, causales muy definidas anteriormente.

13) Fístulas traqueoesofágicas: Su incidencia es muy baja, pero en la publicación de Le Brigand y Roy, la encontraron en el 0,01 %. Pero otros autores manifiestan que dichas cifras deben de ser mayores, puesto que este tipo de lesión son muy difíciles de diagnosticarlas. Podrían originarse por la presión ejercida del balón inflado sobre una sonda nasogástrica gruesa o acodada en el esófago que pase inadvertida, el cual erosiona al esófago y traquea, provocando necrosis de ambas paredes y comunicarse, además favorecida por la presión positiva de un respirador. Mulder demuestra que existe una relación directa entre el tiempo que dura la incubación, por ejemplo una incidencia del 18 % si se mantiene por siete días y luego aumenta al 65 % si permanece por treinta días o más. Su resolución es quirúrgica, una vez identificada la lesión, que es de difícil diagnóstico y localización.

14) Alteraciones Cosméticas: Por supuesto que las incisiones tienen mucho que ver con esto, por ejemplo las del tipo horizontal, producen mejor estética que las verticales, pueden retraerse y deformar al cuello. Las cicatrices defectuosas están relacionadas con el tiempo de incubación y con las complicaciones que sufrió la traqueotomía.

15) El queloide, umbilicalización de la piel y su fijeza a la traquea, son alteraciones cosméticas sin mayores repercusiones funcionales, pudiendo solucionarse en forma sencilla, mediante una cirugía con anestesia local.

 

Tipos de Traqueostomos

Para colocar un traqueótomo a un paciente debe ser seleccionado en base a ciertos fundamentos como lo son: El diámetro, material de construcción, ángulo de quiebre, longitud, calidad del globo inflable, esterilidad y tersura de su superficie.

Desde la clásica cánula de plata de Krishaber a las siliconadas actualmente, existen una gran variedad de diseño y calidades en el comercio.

Originalmente se usaron las metálicas sin manguito, pero que en la actualidad, solo se indican cuando no se prevén trastornos en deglución que impliquen la necesidad de aislar el árbol traqueobronquial de probables aspiraciones pulmonares.

Las cánulas de material sintético siliconadas pueden ser duras o blandas, construyéndose las primeras con y sin manguito de baja presión. El balón de baja presión tiene además mayor superficie de contacto con la traquea, disminuyendo significativamente el riesgo de necrosis de la mucosa, puesto que su presión es controlable a través de un balón externo, misma que revela la presión ejercida por el balón interno. Deben ser utilizados cuando se trate de aislar completamente la vía aérea o someter al enfermo a un respirador con presión positiva.

Todas las cánulas poseen una guía o conocida como mandril, que sirve para que sea más fácil la colocación y la introducción en la traquea, además posee un dispositivo conocido como endocánula. Consistente en otro tubo interno de la cánula, que al acumularse secreciones costrosas puede ser retirado, lavado y esterilizado y vuelto a colocar facilitando su limpieza. Las otras cánulas necesitan ser vigilado por personal especializado, para que el menor signo de obstrucción sea cambiado de inmediato y así evitar complicaciones mayores.

También existen otras con fenestración en el tubo, que se encuentra en su convexidad, permitiendo el paso de aire hacia la laringe y así el paciente pueda emitir fonación, previamente obstruyendo el orificio de salida del traqueostomo. Durante la espiración hacia la laringe se la utiliza en: La parálisis de los recurrentes bilaterales de causa traumática o por cirugía de tiroides, antes de retirarlo para verificar que el enfermo respira bien y sin problemas, en aquellos pacientes crónicos con EPOC, que necesitaron su traqueotomía para aspiraciones de sus secreciones, en la insuficiencia respiratoria laríngea intermitente como lo son los problemas neurológicos, edemas laríngeos, etcétera. Quedando también como alternativamente los tubos en T de Montgomery.

Cuidados Postoperatorios

Los cuidados que deben recibir los pacientes son muy importantes para evitar las diversas tipos de complicaciones, que ya hemos mencionado. Debemos tener muy en cuenta el rol de enfermería, principalmente el de los residentes de cirugía y de terapia intensiva, puesto que estos últimos son los primeros en tomar en cuenta las posibles complicaciones que puede sufrir un paciente que recibió esta cirugía y si está a su alcance el poder corregirlas.

Pero tenemos que cuidar esencialmente:

1) La humidificación: El aparato aerodigestivo superior tiene la función que en condiciones normales pueda filtrar, calentar y humidificar el aire. En el paciente traqueostomizado dichas funciones se encuentran abolidas y por lo tanto se tendrán que realizar artificialmente. Se la logra en forma directa con una adaptación de mascarilla con oxigeno húmedo o en forma indirecta con vaporizadores y nebulizador de ambiente.

2) Higiene: Para mantener lo más limpio el traqueostomo, por las impurezas del medio ambiente del que el paciente respira, se puede utilizar una gasa humedecida en la boca del ostoma. Debiendo tener en cuenta que esta última puede cambiar la temperatura del aire inspirado.

Las secreciones bronquiales tienden a espesarse a causa de las partículas ambientales y de la irritación directa de la traquea, e inclusive pueden formarse costras. Sin olvidarnos del famoso tapón mucoso, que se encuentra favorecida por el agregado de sangre.

Si la humidificación es adecuada esta mantendrá tanto al tapón mucoso, como a las secreciones en forma fluída y podrá ser eliminada mediante el reflejo tusígeno o por una simple aspiración.

Además considerar otros factores, como lo son la aplicación de oxígeno puro, ya que esta produce secamiento tanto de la mucosa como del tapón mucoso, acelerando la obstrucción.

También el uso de sondas de Nelaton para aspiración deben tener punta roma, para así evitar la erosión de la mucosa, herida y no sangre. Una maniobra importante para realizar el aspirado de secreciones es el uso del Toilette (lavado), con 3 centímetros de solución salina al 0.9 %, instilado por el ostoma, para que con el reflejo tusígeno se elimina cualquier material acumulado en el traqueostomo y adicionar el drenaje postural y de masoterapia o conocida como percusión del tórax, todo esto hecho por personal especializado.

3) La prevención de la infección severa sera siempre controlada con el uso corriente de antibióticos, apesar de que podría presentarse o producir resistencia bacteriana y lo principal que esto no evitara la contaminación del ostoma.

El verdadero éxito se encuentra en la técnica operatoria en global, como por ejemplo la asepsia y antisepsia transquirúrgica como la que se realiza en los cuidados postoperatorios, es decir, manejo de la herida, curación y uso de materiales estériles aplicados sobre el paciente.

Cuidados Kinésicos

El principal objetivo de este punto es el poder controlar y aliviar la obstrucción que frecuentemente presentare el enfermo en la traqueotomía, para disminuir así la resistencia del flujo de aire inspirado y así disminuir el trabajo de respiración. Y se le debe ayudar a la movilidad y eliminación de secreciones con maniobras, como la masoterapia de manera efectiva; drenaje postural y estimulación de la tos.

Con una buena limpieza y adecuada curación tanto de la herida como del traqueótomo. Realizar un impresionante trabajo psicológico sobre el paciente de como manejarse con un traqueótomo y eliminar el miedo a su uso, detallando cuales son los cuidados personales del enfermo, explicándole los diversos métodos de ayuda con que cuenta como lo son la humidificación, kinesiterapia, aspiración, oxigenoterapia húmeda y la limpieza de la cánula. Y que siempre contará con la ayuda profesional que el requiera.

Bibliografía

1. Busto, E.- Traqueotomía, Manual, Primera Edición, Editorial de la Universidad Católica Argentina.- Buenos Aires, 1992.

2. Hiyama, D., et al.- Manual de Cirugía del Hospital Mont Reid, Segunda Edición, Editorial MYB de España S.A., 1992.

3. Travis, H..- The Parkland Trauma Handbook, Primera Edición, Editorial Miguel Lopez-Viego, pg. 37-45, año 1995.

4. Becker, W.- Otorrinolaringología, Manual ilustrado, Segunda Edición, Ediciones Doyma.- Barcelona, 1992.

5. Levy-Pinto, S.- Diccionario Clinicoterapeútico de O.R.L., Primera Edición, Editorial Científica PLM, S.A..- México D.F., 1985.

6. Paparella, M., Shumrick, D.- Otorrinolaringología, Segunda Edición, Editorial Panamericana, S.A..- Madrid, 1992.

7. Rouviere, H., Delmas, A.- Anatomía Humana, Novena Edición, Editorial Masson, S.A.- Barcelona, 1992.

8. Testut, L., Jacob, O.- Anatomía Topográfica, Octava Edición, Editorial Salvat, S.A., Tomo I, Barcelona, 1986.

9. Botey, R.- Tratado de Otorrinolaringología, Tercera Edición, Editorial Salvat, S.A., Mallorca, 1918.

10. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica.- Técnica Quirúrgica Numero de la Clínica Lahey, Edición Única, Editorial Interamericana, S.A., Philadelphia, Junio 1965.

11. Schrock, T..- Manual de Cirugía, Sexta Edición, Editorial El Manual Moderno S.A. de C. V. México D.F., pg. 210-211, año 1999.

12. Hospital General Universitario "Vall D'Hebron".- Manual de Urgencias de ORL, División Iquinosa, Editorial Grupo FAES, Barcelona, España, año 1994.

13. Grant Harvey D., Murray Robert H. Jr., Manual Internacional de Urgencia y Rescate, Primeros Auxilios, Editorial Ciencia y Técnica grupo Noriega, Volumen 2, México D. F., pg. 223-225, año 1994.

14. Schwarts, Shires, Spencer.- Principios de Cirugía, Editorial Interamericana de Mc Graw-Hill, Quinta Edición, pg. 656-659, año 1991.

15. Krupp Marcus A.,Chatton Milton J..- Diagnóstico Clínico y Tratamiento, Editorial El Manual Moderno, Edición 14ava., México D.F., pg. 126-127, año 1979.

16. Fuller Joanna R..- Instrumentación Quirúrgica, Principios y Práctica, Editorial Panamericana, Tercera Edición, pg. 488-490, año 1992.

17. Latarjet M., Ruiz Liard A..- Anatomía Humana, Tercera Edición, pg. 1239-1281, año 1983.

18. Perera Santiago G., García Hugo A..- Cirugía de Urgencia, Primera Edición, Editorial Panamericana, pg. 85-88, año 1997.