Toracotomías

Introducción.

El concepto más simple que se puede encontrar para definir una toracotomía es el de sección quirúrgica de la pared torácica. Este es un concepto muy práctico de la operación ya que en la mayoría de los casos se abre la cavidad pleural para llegar ya sea al pulmón, al corazón, a los grandes vasos y al mediastino, pudiéndose asegurar que la toracotomía es para el tórax lo que la laparotomía es para el abdomen, existiendo circunstancias en las que la toracotomía es extrapleural como en el caso de las toracoplastias, toracocentesis etc. Deberá tenerse muy en cuenta que la función cardiopulmonar debe continuar en un estado cercano al fisiológico durante las intervenciones quirúrgicas. La insuficiencia pulmonar preexistente, ablación quirúrgica de tejidos de la pared torácica o pulmones y dolor postoperatorio son factores que limitan de manera invariable el intercambio gaseoso adecuado después de la cirugía, el perfeccionamiento de las técnicas de intubacion laringotraqueal en cuanto a diseño y materiales de los tubos endotraqueales, así como las de anestesia han sido figura clave para la excelente evolución de la cirugía de tórax. Los recientes adelantos en las técnicas iconográficas, en particular la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear, han permitido mejoras importantes en la precisión del diagnóstico y en la clasificación clínica de las enfermedades intratorácicas, lo que ha reducido el margen de error al punto mínimo de la historia de esta cirugía.

Anatomía de la Pared Torácica.

Antes de empezar con la descripción de la anatomía de la pared torácica vale tener muy en cuenta ciertas consideraciones anatómicas especificas, que pueden pasarse por alto con facilidad y originar errores graves de análisis y juicio, que podrían poner en grave riesgo la vida del paciente, en especial en aquellos con traumatismos no penetrantes.

La cúpula pulmonar con la respiración puede llegar incluso hasta los espacios supraclaviculares del cuello, así mismo con la respiración y estando el paciente en posición supina el diafragma puede ascender hasta la altura de los pezones, y con los pulmones completamente expandidos el diafragma puede descender tan bajo como hasta el décimo espacio intercostal.

El tórax está formado por el esternón, 12 vértebras torácicas, 10 pares de costillas verdaderas y dos pares de costillas flotantes, los cartílagos de las primeras 6 costillas tienen cada uno su articulación con el esternón, no así los cartílagos de las costillas 7 a 10 que primero se fusionan formando el borde costal antes de su inserción en el extremo inferior de el esternón. (fig. 1).

La parte anterior de la caja torácica está cubierta por los pectorales mayor y menor, el extremo inferior del pectoral mayor forma el pliegue axilar anterior, en la axila únicamente el origen del músculo serrato anterior cubre al tórax a este nivel, el pliegue axilar posterior esta dado por la convergencia del dorsal ancho y el redondo mayor, el dorsal ancho, el trapecio, el romboides, junto a otros músculos de la cintura torácica forman una capa muscular gruesa que recubre la cara posterior de el tórax. (fig. 2)

El ángulo de Louis permite la identificación rápida de la segunda costilla por su articulación con el esternón en dicho punto. Un plano paralelo a la horizontal atraviesa dicho ángulo y la cuarta o quinta vértebras torácicas. La bifurcación traqueal se sitúa en este mismo plano, mientras que el vértice del arco de la aorta está un poco más arriba. En virtud de la radiolucidez de los cartílagos, en las radiografías torácicas AP habituales no se observan lesiones de la pared torácica incluso cuando un traumatismo no penetrante grave ha desarticulado y fracturado cartílagos costales múltiples.

La pleura. Capa delgada de tejido conectivo en que se distribuye la red vascular y linfática. La parte que recubre a los pulmones se denomina pleura visceral que tiene continuidad en el hilio pulmonar. La pleura parietal, reviste la cara interna de la pared torácica y la superior del diafragma. Esta membrana fisiológicamente activa contribuye a la resistencia general del espacio pleural a las infecciones y a la capacidad notable de los pulmones para tolerar los traumatismos quirúrgicos o accidentales con una frecuencia muy baja de problemas de fugas de aire persistente. La cavidad pleural se oblitera por completo con expansión pulmonar normal, del modo que se convierte en un espacio potencial., la línea del repliegue pleural se extiende un poco más allá del borde pulmonar en cada dirección. A la inversa, las disminuciones agudas del volumen pulmonar, como las que ocurren con la atelectasia lobular, limitan el ajuste de la pleura y pueden hacer que pase líquido a la cavidad pleural y sustituya en parte el volumen pulmonar perdido, la pleura parietal posee inervación abundante de fibras nociceptivas, mientras la pleura visceral es insensible. El dolor surge solo cuando la enfermedad pulmonar abarca la pleura parietal o pared torácica.

Hay tres capas de músculos intercostales en gran parte de la pared torácica, la costilla se eleva gracias a la contracción sincrónica de los músculos intercostales con la respiración normal. Dado que las costillas de cada lado se mueven como unidad en la respiración, una lesión dolorosa localizada puede eliminar la eficacia de esta función en todo un hemitórax. Sin embargo, durante la respiración normal el movimiento del diafragma origina casi 75% de la ventilación pulmonar, por lo que la pérdida transitoria de la función unilateral de los músculos intercostales no pone en riesgo la ventilación. Los músculos de extremidades superiores y cuello que se insertan en la pared torácica participan en la elevación y expansión del tórax durante la respiración forzada.

La vena, arteria y nervio de cada espacio intercostal estan en plano profundo a los músculos intercostales internos y externos y se sitúan justo detrás del borde inferior de la costilla inmediata superior. Además, en muchos de estos espacios hay una arteria colateral de menor calibre con trayecto en el borde superior de la costilla inmediata inferior. Es considerable el traslape de la distribución de nervios adyacentes, de modo que por lo general no ocurre la anestesia completa de un espacio intercostal a menos que se aplique también a los espacios inmediatos superior e inferior correspondientes. A fin de minimizar el riesgo de lacerar la arteria intercostal, cuando se necesite realizar una toracentesis, se deberá introducir el catéter o la aguja en sentido caudal a la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado. (figs. 3 a y b).

El drenaje linfático de la pared torácica se extiende en sentido anterior y posterior. La linfa que drena de la región anterior de los primeros cuatro o cinco espacios intercostales llega a los ganglios linfáticos de las arterias mamarias internas, conectados entre sí por anastomosis antes de su drenaje en uno o dos troncos que se unen al conducto torácico, conducto linfático derecho o broncomediastínico. Los linfáticos de las regiones posterior y externa de los espacios intercostales son tributarios de los ganglios que se localizan cerca de los extremos vertebrales de cada espacio intercostal. En la parte inferior del tórax, la linfa de estos vasos se une a la del mediastino posterior y drena en la cisterna el quilo. Los ganglios linfáticos posteriores de la porción superior del tórax drenan en el conducto torácico o un conducto linfático derecho.

El diafragma. Como su propio nombre lo indica es el diafragma entre el tórax y el abdomen formando el techo del abdomen y el piso del tórax. Las porciones musculares periféricas de aquel nacen de las seis costillas y cartílagos costales inferiores, vértebras lumbares y arcos lumbocostales. Otras fibras tienen origen en el apéndice xifoides, y todos los elementos musculares convergen en el tendón central. La parte central de este último es caudal al pericardio, mientras las porciones derecha e izquierda se extienden en sentido posterior. Se cree que algunos de los nervios intercostales participan en la inervación sensorial del diafragma, mientras la inervación motora depende del nervio frénico en ambos lados, de los tres orificios principales del diafragma, el hiato aórtico es el más posterior y lo atraviesan la aorta, vena ácigos mayor y conducto torácico. El esófago y el vago cruzan el hiato esofágico, y sólo la vena cava inferior pasa a través del agujero que lleva su nombre.

Incisiones Torácicas.

Dos son las principales incisiones: La Toracotomía lateral y la Esternotomía.

La toracotomía lateral tiene 3 variantes que son, la anterolateral, la mediolateral y la posterolateral. La esternotomía media, es una incisión vertical con que se secciona el esternón. Existen otras incisiones de empleo infrecuente, sea porque la experiencia ha demostrado que se obtienen resultados menos satisfactorios o porque se utilizan sólo en circunstancias especiales. Por ejemplo, en la incisión toracoabdominal se combina una incisión de la porción superior del abdomen con otra de un espacio intercostal inferior (sexto, séptimo u octavo) que se puede extender hasta la línea axilar posterior. El borde costal y el diafragma se dividen para tener una exposición amplia de la parte superior del abdomen y de las estructuras retroperitoneales y torácicas posteriores. La cicatrización incompleta del borde costal, relacionada con dolor de duración prolongada, así como la compleja atención de la incisión en caso de que surja infección, que afectaría a dos cavidades corporales, ha reducido el entusiasmo por esta incisión.

Hoy se emplea raras veces la toracotomía transversa bilateral con transección del esternón, ésta se extiende desde una línea axilar anterior hasta la otra, en el tercero o cuarto espacios intercostales. En caso de requerir menor exposición, es posible comenzar la incisión en el lado donde se efectuará la disección principal y extenderla sólo una distancia corta en el hemitórax opuesto después de la transección del esternón. Las desventajas de esta incisión incluyen que se requiere más tiempo para efectuarla y para cerrar el tórax, en comparación con la esternotomía media. Es usual que se penetren ambas cavidades pleurales con la incisión transversa, lo que se evita con la esternotomía media. En circunstancias inusuales, en que no se dispone de los instrumentos necesarios para ésta y hay necesidad urgente de acceso a ambos lados del mediastino, esta incisión resulta muy útil. Además, resulta estéticamente ventajosa en mujeres jóvenes, en que la incisión submamaria bilateral deja cicatrices mucho menos evidentes que la esternotomía media. La transección del esternón se puede efectuar mediante una incisión submamaria con colgajos cutáneos de gran tamaño, aunque la anestesia del pezón es una complicación hasta cierto punto frecuente de esta técnica.

Las toracotomías anterolateral y posterolateral son las de uso más corriente en operaciones torácicas generales. Ambas requieren seccionar uno o más de los músculos principales de la cintura torácica, lo que origina restricción voluntaria de los movimientos del hombro en el postoperatorio inmediato. Hay que estimular a todos los pacientes para que comiencen los movimientos activos del hombro y brazo después de la operación, aunque los ancianos propenden de manera especial a restringir los movimientos del hombro si no se les vigila de manera atenta. Las partes distales de los músculos seccionados pierden su inervación y se atrofian en grado significativo en el postoperatorio. Es frecuente que haya una zona de disminución de las sensaciones cutáneas en la porción caudal de la incisión durante varios meses del postoperatorio.

La toracotomía posterolateral se emplea en muchas resecciones pulmonares. Cuando se pretende entrar en la cavidad pleural a la altura del quinto espacio intercostal, que es el sitio mayormente seleccionado, la incisión cutánea comienza en la línea axilar anterior justo en plano caudal al pezón en personas de ambos sexos. Después, se extiende en sentido posterior de manera caudal a la punta de la escápula y asciende entre el borde vertebral de ésta y las apófisis espinosas. A fin de exponer la caja torácica, es necesario dividir una parte del serrato anterior, dorsal ancho, trapecio y romboides mayor. Se puede penetrar la cavidad pleural al seccionar los músculos intercostales del espacio que corresponda o al resecar los dos tercios posteriores de la costilla respectiva. La transección de la costilla en plano posterior antes de colocar el retractor costal mecánico sirve para prevenir la fractura accidental de una o más costillas, o la separación costocondral, con dicho instrumento. Las lesiones de costillas o sus cartílagos pueden intensificar el dolor de la incisión en el postoperatorio y prolongar la restricción de los movimientos de la caja torácica. (figs. 4 a y b).

La toracotomía anterolateral permite la entrada rápida en el tórax con el paciente en semidecúbito dorsal en la mesa de operaciones. Esta posición es más tolerable que el decúbito lateral, además que permite al anestesiólogo mayor control sobre el sistema cardiorespiratorio. Se emplea en operaciones del mediastino, algunas de corazón y resecciones pulmonares en cuña de los lóbulos medio y superior. Es preferible que la incisión cutánea submamaria comience en el borde esternal del cuarto espacio intercostal y se extienda hasta la línea axilar media. El pectoral mayor y parte del menor se seccionan en dicho espacio o el quinto, después de lo cual la incisión se continúa hasta el serrato anterior. Al ampliar la incisión muscular en el espacio intercostal seleccionado en sentido posterior, a lo largo del borde superior de la costilla inmediata inferior, es posible lograr exposición del tórax más amplia que la indicada por la longitud de la incisión cutánea. Asimismo, se obtiene exposición todavía mayor con la transección esternal.

La introducción reciente y generalizada del tubo endotraqueal de doble luz ha permitido realizar una toracotomía mediolateral menos destructiva, al igual que muchos otros adelantos de la cirugía torácica que han servido para mejorar las técnicas de sostén ventilatorio

La esternotomía media (fig.5) permite una muy buena exposición de las lesiones anteriores del mediastino, además es la principal en cirugía de corazón. La incisión cutánea se extiende desde un punto situado justo por debajo del ángulo de Louis hasta otro que se localiza varios centímetros en sentido caudal a la apófisis xifoides Se utiliza un retractor mecánico para la incisión, aunque las hojas del mismo pueden fracturar las mitades esternales cuando se aplica presión en exceso. En unos cuantos casos, ocurre lesión de las fibras del plexo braquial provenientes de C8-T1, esto por separación excesiva de las mitades esternales y colocación alta de las hojas del retractor. En algunos sujetos, se observa fractura posterior de la primera costilla con radiografías especiales. En el postoperatorio, los pacientes sometidos a esternotomía tienen menos dolor y mejor funcionamiento pulmonar que otros en que se practica la toracotomía lateral. Sus desventajas incluyen el mayor riesgo de infección en caso de que se precise traqueostomía en los primeros días del postoperatorio y la recuperación prolongada cuando surge infección en los fragmentos esternales. En unos cuantos pacientes con infección aguda de la incisión, también surge mediastinitis grave relacionada con dehiscencia de la incisión del esternón. La mortalidad de esta complicación es alta, aunque ha disminuido con la evolución de medidas terapéuticas más eficaces.

Es usual que la cavidad pleural se drene con una o dos sondas torácicas acopladas a un sistema de sello hidráulico, al término de la porción intratorácica de la operación. Se emplean dos contraincisiones, una para cada sonda, y se practican en la pared torácica al menos a dos espacios intercostales de la incisión. Si no se penetra en la cavidad pleural con la esternotomía media, es aconsejable drenar el espacio retrosternal durante 24 horas con una sonda intercostal, que sale del tórax mediante una contraincisión en el epigastrio.

Toracotomía Mínima.

La toracotomía mínima resulta de ampliar el orificio de punción o de toracocentesis cuando una colección espesa no se puede evacuar por medio de un trocar fino, lo que obliga a reemplazarlo por uno de mayor calibre, que permite la salida del material en mención.

Toracotomía Circunscrita.

Esta vía de acceso se emplea únicamente para actuar en un reducido sector parietal o yuxtaparietal. Su mejor ejemplo es la antigua operación del empiema que pese a su escasa indicación actual, conserva gran valor didáctico en técnica quirúrgica.

Esta técnica está destinada a evacuar una colección purulenta pleural localizada, debiendo, por consiguiente realizarse en la zona parietal próxima a la lesión. Antiguamente tenía indicación en casi todas las pleuresías purulentas y se efectuaba con el enfermo semisentado en el sitio mas declive del tórax, es decir noveno o décimo espacio intercostal en la línea axilar posterior. En la actualidad se apela en lugar de ella a la toracotomía mínima para los derrames agudos o subagudos y a la decorticazion pleural para los empiemas crónicos.

Toracotomía en Paro Cardiaco.

Es, como se puede colegir, un procedimiento de extrema urgencia en la que en algunas ocasiones se puede obviar incluso los procedimientos de asépsia y antisépsia.

Se ejecuta una toracotomía izquierda anterior a nivel de los espacios intercostales cuarto o quinto, se separan las costillas con las manos y se introduce la mano izquierda o la derecha, el corazón es tomado con la mano a través del pericardio y exprimido de manera rítmica. Aunque la compresión puede ser efectuada con el pericardio intacto, este método no es tan satisfactorio o tan eficiente como cuando se lo ha abierto con amplitud, el pericardio abierto que permite introducir la mano izquierda dirigiendo el pulgar hacia delante del corazón y los demás dedos hacia atrás por el lado derecho del órgano, la palma de la mano se encuentra al nivel de los ventrículos, se efectúa una acción de exprimido desde el ápice hacia la base del corazón, de modo que se exprima toda la sangre hacia las circulaciones general y pulmonar, a continuación se relaja completamente la mano para permitir el llenado venoso. Este proceso se deberá realizar de 60 a 80 veces por minuto.

En los lactantes y en niños pequeños se pueden introducir dos dedos de la mano derecha por detrás del corazón que se usan para comprimir al mismo contra la pared exterior del esternón, pudiéndose colocar la mano izquierda sobre el esternón para efectuar contrapresión.

En el caso de los pacientes con corazones muy grandes puede ser necesario que se introduzcan ambas manos en el tórax para poder realizar con eficacia las maniobras de resucitación, por lo que se deberá colocar un separador costal en la incisión tan pronto como sea posible para que se abran las costillas y se impida que hagan presión en la muñeca del cirujano.

El paro cardiaco puede darse en asistolia, con fibrilación ventricular o en disociación electromecánica o sea con acción cardiaca mecánica muy débil y superficial, pero con complejos eléctricos. Sin tomar en cuenta el tipo exacto de paro cardiaco, las medidas iniciales de resucitación son las mismas: ventilación con oxígeno y compresión cardiaca por las técnicas interna o externa.

Para proporcionar un tratamiento más definitivo, de modo que se readopte la acción cardiaca espontánea, debe conocerse la naturaleza exacta del paro cardiaco.

La toracotomía abierta con compresión cardiaca directa permite determinar la naturaleza exacta del paro cardiaco por observación directa del corazón. La asistolia se manifestaría por un corazón totalmente quieto y silencioso sin contracciones activas. La fibrilación ventricular varía por ondas rápidas o lentas de actividad no cotidiana que correrían por toda la superficie del corazón. El colapso cardiovascular profundo sería evidente por la existencia de contracciones débiles pero coordinadas, incapaces de producir gasto cardiaco.

Toracocentesis.

Las colecciones que ocupan espacio en la cavidad pleural, requieren la mayoría de las veces de su extracción, debiéndose realizar primero la aspiración con aguja (toracocentesis) para confirmar el diagnóstico y determinar el sitio apropiado para el drenaje.

Si es posible, se deben obtener radiografías del tórax, con placas posteroanterior y lateral, con el paciente de pie, las colecciones de líquido se ven mal en las proyecciones verticales con el paciente acostado, cuando nos es posible mantener de pie al paciente, serán convenientes las tomas en decúbito lateral y lateral a través de la mesa en posición supina. Debe confirmarse la presencia de derrame pleural, en lo posible, por medio del examen fluoroscópico o de placas en decúbito lateral para evitar la confusión ocasionada por el engrosamiento de la pleura.

En pacientes con neumotórax el mejor sitio para la toracocentesis y la posterior toracostomía es el segundo espacio intercostal, por lo menos 2 cm por fuera del esternón. Se debe efectuar la aspiración con aguja y la inserción del tubo torácico cerca del borde superior de la costilla para evitar tocar los vasos intercostales, se debe emplear anestesia local en cada plano incluyendo la pleura, la información obtenida por la aguja de infiltración es útil para estimar el espesor de la pared torácica y de la pleura, y el aire o líquido aspirado del espacio pleural sirve como auxiliar diagnostico, si no puede obtenerse aire o liquido, se deberá buscar un sitio alternativo.

Para el tratamiento del derrame pleural la toracocentesis se deberá efectuar en la línea medioaxilar preferiblemente con el paciente en posición sentada, es un error común tratar de colocar una aguja o un tubo en la parte inferior de un derrame, a menudo esto provoca lesión del diafragma, hígado o bazo. Con frecuencia es imposible determinar el nivel del diafragma por medio de la evaluación radiológica pero el examen físico es el medio mas seguro para determinar el sitio de la aspiración, pues, por percusión se establece el nivel de matidez, debiendo seleccionarse el espacio intercostal que se encuentra por debajo de éste.

Lo ideal para realizar la toracocentesis es la utilización de una aguja # 14 o 16. No es prudente el uso de un aparato de succión sin control dado que la rápida evacuación de un gran derrame produce un excesivo desplazamiento mediastínico, disnea, molestias y shock pleural. Aun cuando es mas complicado es preferible el uso de una jeringuilla y una llave de tres vías, también es más conveniente un sistema de succión lenta que se pinza después de cada extracción de 400 o 500 ml, esto da tiempo a que el pulmón se expanda y se equilibren las presiones intratorácicas. (fig. 6).

Toracostomía por Tubo.

Después de haber adoptado todas las medidas para determinar la naturaleza de la colección y determinado su ubicación, se realiza la preparación adecuada de la piel, se administra anestesia local y se realiza una incisión pequeña en la piel a nivel del espacio intercostal previamente seleccionado, se la profundiza hasta los músculos intercostales y se penetra la pleura, penetración que generalmente se la hace con una pinza, en caso de duda acerca de el estado de el espacio pleural en el sitio de punción, la herida se amplia con instrumentos romos en grado suficiente que permita la introducción de un dedo, el cual debe ser girado en todo el perímetro de la zona de punción en el espacio pleural inmediatamente adyacente con el propósito de valorar su estado y liberar cualquier adherencia que pudiese haber y así evitar una lesión pulmonar. Después se introduce la sonda y se dirige la punta hacia la posición optima, de conformidad con los datos de las radiografías torácicas. Se prefiere un tubo de tórax calibre 28 a 32 en la escala francesa, pudiéndose utilizar hasta calibre 36 cuando hay hemotórax y empiema viscoso. Algunos cirujanos se inclinan por emplear sondas de calibre pequeño 16 a 20 para drenaje del neumotórax simple. El tubo se debe acoplar a un sistema de drenaje con sello hidráulico, debiéndose acoplar a un sistema de aspiración si es necesario para expandir el pulmón, como ocurre con frecuencia en pacientes con fuga de aire considerable. (fig. 7).

Complicaciones

De ordinario, la toracostomía es innocua, pero pueden surgir dificultades pequeñas. La más molesta es la hemorragia de arterias o venas intercostales lesionadas en el momento de la introducción de la sonda. Esta complicación será rara si se usa anestesia local y punción que abarque exactamente piel, tejidos subcutáneos y fascia muscular y la sonda se inserta inmediatamente por encima de la costilla inferior. De modo semejante, después de la incisión de piel la sonda puede introducirse con seguridad por medio de un instrumento romo, como pinzas de Kelly curvas.

En caso de que ocurra hemorragia la sonda actuará como agente hemostático, aunque a veces debe extenderse la incisión lo bastante para descubrir y ligar el vaso, esto puede realizarse bajo anestesia local.

La laceración del pulmón es bastante común especialmente si se usa un trocar para introducir la sonda de toracostomía por neumotórax o hemotórax mínimos. Una regla de seguridad consiste en insertar un catéter solo si hay espacio para que la aguja se inserte con facilidad, se han observado numerosas laceraciones pulmonares cuando se han insertado catéteres y los pulmones tienen buena expansión.

La colocación inadvertida de catéter bajo diafragma no es rara, sobre todo en estados patológicos en los cuales este órgano está elevado. La penetración del hígado es el accidente más común y puede producir hemorragia profusa, peritonitis biliar o absceso diafragmático. Bazo, estómago y colon son lesionados en algunas ocasiones también, los dos últimos cuando no se reconoce la existencia de hernia diafragmática. El espacio pleural debe identificarse primero mediante toracocentesis, y se hará pasar al trocar en dirección craneal para evitar el abombamiento del diafragma hacia arriba.

Dolor. El dolor por presión de la sonda de toracostomía contra el nervio intercostal adyacente ocurre con frecuencia casi sistemática. La mayoría de pacientes sometidos a toracostomía tienen una gran sensación de alivio cuando se les reiteran las sondas. Ocasionalmente persiste una neuritis intercostal traumática durante algunas semanas o meses. Esta mejora a menudo durante bloqueo intercostal con anestésico local y casi siempre después de bloqueos intercostales repetidos realizados de preferencia por vía paravertebral.

Si se emplea una sonda demasiado rígida, y se introduce demasiado, puede impedir la reexpansión completa del pulmón. Asimismo, las sondas pueden ser expulsadas a menos que se sujeten al vendaje y también con una sutura a través de la piel y tejido subcutáneo. Los puntos de seguridad no deben atravesar la sonda, puesto que permitirían la penetración del aire en el espacio pleural. La sonda que tenga fuga permite un escape persistente de aire desde pulmón y simula una fístula broncopleural. Si la sonda se conserva colocada durante varios días, el aire de ordinario escapará a través del trayecto suelto de la misma. Cuando esto ocurre es preferible cambiarla de lugar.

Enfisema subcutáneo. En caso de escape continuo de aire desde el pulmón, la abertura pleural suministrada por medio de la sonda de toracostomía es una ruta fácil para el desarrollo de un enfisema subcutáneo. Esto es particularmente cierto si la sonda se obstruye o resulta parcialmente expulsada, o en caso de que no pueda evacuar al aire con tanta rapidez como se acumula en el interior del tórax. El enfisema subcutáneo, aunque moderadamente incómodo y de aspecto molesto, no ocasiona un trastorno fisiológico particular.

Infección. Ya sea osteomielitis de la costilla subyacente, celulitis local o absceso, se observan rara vez, a menos que las sondas tengan que ser conservadas en una sola posición durante tiempo prolongado. La infección local suele responder a la extracción de la sonda y al drenaje local. La osteomielitis definida requiere resección de la costilla. Las sondas dejadas en su lugar después de haber cumplido su función predisponen al desarrollo de empiema, y deben quitarse desde el momento en que no hacen falta.

Los frascos del sello de agua, particularmente los adaptadores y vástagos de vidrio, se pueden romper y provocar aspiración de aire, con desarrollo violento de neumotórax a tensión. Con menos frecuencia los frascos de agua son colocados por encima del nivel del pecho del paciente, con paso del líquido contenido en la botella, por mecanismo del sifón, hacia cavidad pleural. Ambos accidentes pueden remediarse fácilmente por medio de restablecimiento del sello de agua y aspiración.

La toracocentesis tampoco esta libre de inconvenientes. Este es uno de los métodos diagnósticos y terapéuticos más frecuentemente utilizado y seguro. Sin embargo, sobrevienen diversas complicaciones, la más común de ellas el neumotórax por punción del pulmón. También se ha producido por el uso erróneo de una llave de tres vías o por girar inadvertidamente la palanca en dirección equivocada. Aunque el neumotórax suele ser pequeño, en ocasiones puede desgarrarse el pulmón al grado que se requiere toracostomía con intubación para

efectuar la descompresión. La contaminación por fallas técnicas puede producir empiema, sobre todo si hay acumulaciones repetidas de líquido o de aire. Afortunadamente estas son raras si se logra realizar con eficacia una sola toracocentesis.

El choque pleural es un concepto vago que se ha empleado para designar al síncope súbito e incluso la muerte, consecutivos a la toracocentesis. Algunos casos, quizá, puedan ser explicados por la embolia de gas: alteración en la cual, el aire penetra en las venas pulmonares, se aloja en el corazón izquierdo y, por medio de esta vía llega hasta los vasos coronarios o cerebrales. El paciente debe colocarse sobre su lado derecho con la cabeza baja, para conservar el aire en el ventrículo izquierdo hasta que pueda extraerse en vez de expulsarse por la aorta y penetrar en los vasos coronarios o cerebrales. Otros casos han resultado de exceso de extracción el líquido cuando las paredes mediastínicas han resultado fijadas, como el caso de un tumor maligno. La expulsión rápida de líquido permite la desviación del corazón y mediastino con acodadura de las venas cavas superior e inferior y disminución del caudal venoso de retorno hacia el corazón. El tratamiento consistirá en reinyección del líquido estéril para conservar la hemodinámica lo más cerca de lo normal.

Videotoracoscopía.

La toracoscopía es el procedimiento que permite la visualización endoscópica del espacio pleural. (Fig. 8).

Introducción.

La toracoscopía no es un procedimiento nuevo, fue realizado por primera vez en 1910 en Estocolmo por HANS CHRISTIAN JACOBAEUS quien la utilizó para el estudio de derrames pleurales y para la lisis de adherencias entre la pleura visceral y parietal., de esta manera lograba el colapso del pulmón y el cierre de las cavernas tuberculosas en un procedimiento que él llamó Neumolisis, que era uno de los métodos de colapsoterapia.

En 1970 renació el interés por la toracoscopía como método diagnóstico en derrames pleurales, tumoraciones de la pared, infiltrados pulmonares locales y difusos, evaluación de traumatismos, lisis de adherencias, extracción de cuerpos extraños, desbridamientos de empiemas, pleurodesis, bloqueos de nervios intercostales y estadificación del cáncer.

En esta ultima década en la toracoscopía ha renacido por el auge de la cirugía endoscópica, por el interés la cirugía de mínimo acceso, por la creación de instrumentos desarrollados para la cirugía laparoscópica y por los adelantos en la anestesia con intubación endotraqueal selectiva con tubos de doble luz, todas estas innovaciones permiten avizorar el gran futuro que tiene la cirugía de tórax asistida por vídeo.

Técnica Quirúrgica.

El equipo de cirugía toracoscópica esta formado por: el equipo de vídeo, los endoscopios, y los instrumentos como pinzas pulmonares, separadores, pinzas para disección, sujetadoras, disectores, tijeras, porta agujas, engrapadoras, suturadoras, electrocoaguladores, etc.

Los miembros del equipo quirúrgico se ubican en la misma forma que en la cirugía abierta, el cirujano a la espalda del paciente, el primer ayudante frente al cirujano y el camarógrafo al lado del cirujano.

Básicamente se realizan tres incisiones pequeñas de 2 cms de longitud según la dirección de las costillas, la primera se localiza en la línea axilar anterior en el cuarto espacio intercostal destinada a la cámara, se colapsa el pulmón se revisa la cavidad pleural, se localiza la lesión y se decide la ubicación de las incisiones restantes, por lo general se realiza una de ellas a nivel del séptimo espacio intercostal en la línea axilar media puede cambiarse la lente de vídeo a este nivel ya que aquí se obtiene una vista superior muy completa de toda la cavidad pleural, la tercera se ubica lo mas cerca posible al punto donde se localizo la lesión para facilitar en esta forma su palpación y acceso a ella.

Al terminar la cirugía se infiltran los nervios intercostales del 2do al 8vo espacio, se revisa la hemostasia, la sutura del pulmón, se aspiran los líquidos, se retiran los instrumentos, se coloca un tubo de drenaje en el orificio inferior, y se suturan e infiltran con anestésico los orificios restantes. Se toma una Rx de control en el P-O, el drenaje suele retirarse al siguiente día.

Indicaciones.

La toracoscopía esta indicada en el diagnóstico y o tratamiento de:

1. Enfermedades pleurales.

2. Enfermedades pulmonares

3. Lesiones mediastínicas.

4. Lesiones pericárdicas.

5. Traumatismo torácico.

1. Enfermedades pleurales

1.1 Derrames pleurales. Evaluación y drenaje. En caso de malignidad utilización de substancias esclerosantes.

1.2 Neumotórax espontáneo. Corrección de la fuga de aire, resección de pequeñas bulas. (fig. 9).

1.3 Empiema. Drenaje con limpieza de la cavidad, resección de las bridas y evacuación de las placas de fibrina.

1.4 Hemotórax. Drenaje, identificación de los sitios de sangrado persistente y control por electrocauterio, suturas o grapas.

2. Enfermedades pulmonares.

2.1 EPID. (Enfermedad pulmonar intersticial difusa). Para la realización de biopsia abierta o resección en cuña.

2.2 Nódulo solitario del pulmón. Biopsia, resección en cuña o extirpación. Solo en caso de malignidad se recurre a toracotomía, para resecciones extensas.

2.3 Enfisema buloso. La indicación quirúrgica esta aceptada solo para el caso de complicaciones, rotura, hemorragia, sobredistensión que genera compresión.

2.4 Neumonectomía, lobectomía o segmentectomía. En la actualidad las resecciones mayores aun se realizan por cirugía abierta.

3. Lesiones mediastínicas.

3.1 Lesiones quísticas. Extirpación de quistes simples, higromas, quistes del pericardio, quistes broncógenos, linfangiomas, etc.

3.2 Tumores del mediastino. Biopsia para los tumores malignos y extirpación para los benignos tales como neurofibromas, hiperplasias del timo, etc. (fig. 10).

3.3 Ganglios del mediastino. De manera especial las cadenas periaórticas, aortopulmonares, mamarias y periesofágicas.

4. Lesiones pericárdicas.

4.1 Derrames pericárdicos. Biopsia del pericardio, permite además establecer un sistema de drenaje permanente con ventana pleuro-pericárdica.

4.2 Pericarditis. Para la realización de pericardiectomías. (fig. 11).

5. Traumatismo torácico.

La toracoscopía ha demostrado grandemente su utilidad en los casos de exploración de la cavidad pleural, hemorragia persistente, escapes persistentes de aire, lesiones del diafragma y drenaje de hemotórax coagulado.

La Vídeotoracoscopía también está indicada en intervenciones sobre las vías digestivas tales como la operación de Heller (esofagomiotomía), esofagectomía, y esofagogastrectomía.

Existen actualmente numerosas aplicaciones de este procedimiento para intervenciones sobre la columna vertebral especialmente sobre discos y fusiones espinales.

Se ha demostrado también su utilidad en: la simpatectomía torácica, (fig.12), el bloqueo de los nervios intercostales, la colocación de marcapasos en el diafragma o en el miocardio y la extracción de cuerpos extraños.

Contraindicaciones.

La videotoracoscopía no se puede realizar en aquellos pacientes con una reserva funcional respiratoria limitada, que no toleren la ventilación con un solo pulmón, tampoco en aquellos en los que existan adherencias extensas y firmes entre las dos hojas pleurales, que no permitan la liberación del pulmón.

Hay limitación en los pacientes que padecen coagulopatías y en las lesiones que rodeen los vasos del hilio pulmonar, ya que con esta técnica no es fácil de controlar la hemorragia a ese nivel.

Complicaciones.

Las complicaciones son las mismas que pueden presentarse con la cirugía abierta, al momento la tasa de conversión de cirugía toracoscópica a cirugía abierta puede llegar hasta un 15%, pero estamos convencidos que con el decurso del tiempo y la mejora en los aparatos y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas este porcentaje disminuirá. Entre las causas para convertir la cirugía toracoscópica están las lesiones vasculares, especialmente las que se producen en las lobectomías, también la presencia de adherencias muy firmes, la imposibilidad de encontrar un nódulo pequeño o cuando este es un carcinoma, entre otras.

La frecuencia de complicaciones puede llegar al 10%, siendo la tasa de mortalidad de un 0.5% lo que se explica mas bien por la enfermedad de base que por el procedimiento en sí.

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