Anastomosis y Suturas Gastrointestinales

1.- Introducción

1-1.-Principios de Reparación Tisular.- Uno de los atributos más importantes del ser vivo es su capacidad para auto-repararse. Esto implica la capacidad de monitorizar su estructura y reconocer las desviaciones que pueden ocurrir a esa norma. Toda autoreparación tisular va acompañada de adaptaciones fisiológicas del organismo en un esfuerzo para mantener su integridad.

Comúnmente se considera la reparación tisular en términos estrictamente morfológicos sin embargo la naturaleza a dado la pauta que toda regeneración o reparación debe ser funcional. No solamente es la regeneración o reparación un crecimiento morfológico sino también una restauración funcional.

Existen muchas vías por las cuales los organismos vivos se autoreparan, dependiendo cada uno de ellos de su propia organización y del nivel del defecto. Sin embargo, cada una de las formas de reparación está orientada a ser la mejor manera de recobrar la función.

a) Turnover.- Es también llamada regeneración fisiológica, consiste en un fenómeno a nivel molecular donde virtualmente todos los componentes son constantemente remplazados de acuerdo a su vida media. Ejemplos de este tipo de regeneración están la piel, las células de la sangre y los folículos del ovario que mantienen su recambio gracias a la proliferación de las células desde centros germinativos que reemplaza de manera similar a todas las células perdidas. Existen algunas células en el hombre como el músculo y los nervios que son mitoticamente estables pero sin embargo ofrecen un sistema de Turnover a nivel estrictamente molecular. Ya sea que el Turnover se realice en el ámbito molecular, celular o histológico, lo importante es la capacidad de síntesis y degradación que es capaz de realizar la célula para mantener el balance, mecanismos que aun no han sido completamente determinados.

b) Compensación.- Está íntimamente relacionado fisiológicamente al anterior y prácticamente cada órgano y tejido de la economía es capaz de presentar compensación aunque lo expresen de manera diferente y cuyos principales mecanismos son la hipertrofia, hiperplasia y atrofia. Básicamente, compensación significa que los órganos y tejidos tienen que ajustar sus dimensiones para mantener la función en niveles adecuados.

La hiperplasia, como mecanismo compensatorio es visto claramente en las resecciones hepáticas, la misma que al reducir la masa y la función del hígado lo estimula a presentar una notable actividad mitótica para restaurar el tamaño de la masa original. La pregunta clave a este fenómeno es qué incita al hígado a crecer y cuando sabe que ya no tiene que hacerlo porque su masa ha sido restaurada.

La hipertrofia es una compensación funcional que observamos cuando se extirpan generalmente órganos dobles por ejemplo la compensación renal que sigue a la extirpación de un riñón, el mismo que se logra mediante una combinación de hipertrofia e hiperplasia acompañado por un inusual aumento de ADN, ARN y la consecuente síntesis de proteínas. Aunque el riñón remanente no alcanza completamente el doble de su masa, que seria una respuesta lógica a la pérdida del 50% de su masa, la capacidad absortiva y secretora es suficiente para mantener los nitrogenados y electrolitos de la sangre en condiciones normales.

Existen ciertas condiciones en la cual la atrofia del órgano es la respuesta para mantener la función bajo condiciones adecuadas teniendo en cuenta que estrictamente se define a la atrofia como una ausencia de tejido en crecimiento y no a una degeneración tisular. Un ejemplo característico es el que se produce en los hematíes cuando la tensión de oxigeno es superior a la atmosférica, al encontrar el organismo una superpoblación de células rojas para cumplir la función, se desacelera la producción de hematíes por la médula o sea hasta restaurar el balance. En este sentido, la anemia consecuente representa una atrofia en el sistema eritropoyético pero en realidad lo que ocurre es que el organismo intenta mantener un equilibrio entre la oferta de oxígeno y demanda del mismo. La atrofia como una forma diferente es observada en el músculo esquelético cuando no existe ejercicio físico o en los nervios cuando estos son cortados, demostrando la relación existente entre morfología y función.

c) Cicatrización.- Proceso llamado también de curación de las heridas. Todos los tejidos del cuerpo excepto los dientes tienen la capacidad de repararse cuando una injuria los lesiona. Una injuria debe ser definida como una interrupción en la continuidad de los tejidos y la reparación consiste en restablecer esta continuidad.

La reparación por cicatrización significa que células especiales llamados fibroblastos proliferen, se diferencien y migren para reparar la injuria. Esta diferenciación celular no significa que el fibroblasto no se diferencia en ningún tipo histológico especializado.

El tejido epitelial cura primariamente por migración celular posiblemente porque su estructura es básicamente bidimensional pero en el caso de ciertos tejidos mesodérmicos donde se conserva una estructura en tres dimensiones, la reparación toma la forma de agregados de células que emigran dentro de la lesión tomando la forma de tejido de granulación en caso de la dermis o del callo óseo en presencia de fractura de los huesos. La cicatrización por lo tanto es una reacción diseñada para restablecer la continuidad interrumpida de los tejidos sin que las células reparadoras se diferencien totalmente en nuevos elementos similares a la parte lesionada. Esto básicamente es lo que distingue a la reparación llamada regeneración epimórfica.

d) Regeneración epimórfica.- Es el proceso biológico que repara las lesiones remplazando en su totalidad el órgano amputado, el mismo que generalmente es un apéndice de locomoción. Este tipo de reparación ocurre siempre y cuando exista un remanente del órgano amputado, si la totalidad del apéndice falta, la regeneración no tiene lugar.

La regeneración epimórfica es característica de ciertas especies inferiores como los invertebrados y alguno que otro vertebrado. Sin embargo los mamíferos no poseen esa propiedad. Estudios actuales han concluido que estos aparentemente poseen en forma potencial la capacidad para regenerarse sino que están inhibidas de alguna forma y el día que este mecanismo sea descubierto el mecanismo de regeneración de miembros resolverá uno de los grandes problemas de la biología.

2.-Anastomosis Intestinales

2.1.- Generalidades.-

Como el contenido del tracto digestivo, es sumamente infeccioso, al practicar una apertura o sección en la pared intestinal, se abre una de las más potentes fuentes de infección en pleno campo quirúrgico, protegido hasta este momento con gran celo contra los gérmenes del exterior. El contenido del tubo digestivo es tanto más infeccioso cuanto mayor sea su proximidad al ano, desde ese punto de vista, el contenido del estómago es menos infeccioso, y el del recto el más peligroso. Sin embrago cuando existe algún grado de obstrucción o en el cáncer, la cantidad de las bacterias y su virulencia aumenta considerablemente.

El peligro de que este contenido intestinal se propague debe conjurarse mediante una técnica quirúrgica metódica y segura del manejo del intestino tratando que la invasión de gérmenes durante la operación se mantenga en lo posible en los límites más reducidos, aislándolo cuidadosamente de los órganos circundantes por medio de compresas con el objeto de absorber inmediatamente la más pequeña cantidad de contenido intestinal derramado.

"Cortar bien, suturar bien y todo irá bien" reza un aforismo quirúrgico siempre en vigencia. La meta de una sutura gastrointestinal es proporcionar un cierre hermético en el intestino o en la anastomosis con otra víscera. Para alcanzar estos objetivos la sutura intestinal debe buscar los siguientes parámetros definidos:

1.- Colocación de suficiente números de puntos poco separados.

2.- Invertir la mucosa para evitar que sobresalga por la línea de sutura.

3.- Poner frente a frente las superficies serosas para formar una unión sólida lo más rápido posible.

4.- Cohibir la hemorragia de la pared intestinal en forma muy precisa.

5.- Aproximar los bordes seccionados de la mucosa para evitarla estenosis cicatrizal.

6.- Evitar la tensión en la línea de sutura.

7.- El cierre o las anastomosis, deben realizarse siempre en bordes con buena irrigación sanguínea.

Casi todos los tejidos del tubo digestivo son similares en sus planos: mucoso; submucoso; muscular y seroso por tal circunstancia, la sutura debería ser en todos los niveles idéntica. Desde los tiempos de Halsted, se ha insistido que la submucosa es el elemento más sólido de la pared intestinal en la confección de una sutura, efectivamente, este plano es una lámina consistente formado por abundante tejido conjuntivo muy bien irrigado, a diferencia de la mucosa que es frágil, sin consistencia para la sutura.

La capa muscular es otra de las capas que presentan resistencia, sin embargo su grosor no es similar en todos el tracto digestivo por lo que algunos segmentos son fáciles de suturar y otros más difíciles. El estómago es el órgano ideal para realizar suturas porque su muscular tiene un considerable espesor y los puntos hacen buena presa. Sin embargo existen ciertas enfermedades como la gastritis atrofica y el cáncer que la torna fina y friable la cual se desgarra al anudar el punto de sutura.

El duodeno es más difícil de suturar, su musculatura es delgada y como se encuentra fijado al retroperitoneo la tensión que puede utilizarse en los puntos, tiende a dilacerar las capas. Por lo tanto las suturas duodenales son de mucho cuidado.

El intestino delgado de manera similar al duodeno tiene una muscular muy delgada pero una enorme diferencia es que las anastomosis y suturas casi nunca quedan tirantes por su movilidad, aquí puede surgir es el problema de reducción del calibre que pueden producir las suturas. El colon tiene buena resistencia a la sutura, salvo que esté adelgazado por dilatación, sin embargo las suturas deben ser realizadas con mucho cuidado especialmente porque la resistencia de la muscular por fuera de las cintillas está notablemente disminuidas.

Hay dos órganos que presentan deficiencias estructurales importantes para ser suturados: el esófago y el recto retroperitoneal, ya que carecen de revestimiento seroso lo que impide una buena resistencia en la toma seromuscular.

En resumen una buena técnica es importante para lograr el éxito en estas suturas, siguiendo estrictamente las siguientes reglas y principios, referente a: condiciones biológicas del paciente, tensión en la sutura, vascularización de los bordes, calibre de la luz intestinal.

Un concepto quirúrgico importante que siempre debemos tener presente es que toda sutura realizada bajo tensión está condenada a fracasar por lo tanto se vuelve imperativo que los bordes a suturar estén en contacto sin esfuerzo de atracción. La tensión observada inicialmente aunque pequeña, con el transcurso de los días, bajo la influencia del tono intestinal, del peristaltismo, del peso visceral hace que la sutura falle inevitablemente.

Por otro lado suturar elementos desvascularizados es ir irremediablemente a una dehiscencia de la anastomosis o sutura, fenómeno observado entre el tercero al quinto día del postoperatorio. Es importante para evitar esta complicación realizar una correcta liberación del meso que en caso de duodeno no debe superar el 0,5 cm y en el intestino delgado y colon en no más de un centímetro. El estómago en estas situaciones es privilegiado ya que está excepcionalmente irrigado. La luz intestinal debe conservarse lo más amplia posible para lo cual la sutura no debe ser oclusiva. Hay dos factores que favorecen netamente la estenosis: el empleo de la sutura continua y los múltiples planos.

Las suturas intestinales son de dos tipos fundamentales: interrumpidas en las que cada punto se realiza por separado y continuas, donde toda la línea de sutura se realiza con un solo hilo. Ambas pueden ser realizadas con toma total de la pared, seromuscular y extramucoso. Estas dos últimas son también llamadas de tipo invaginante porque tratan de enterrar la mucosa y obtener contacto sólo del plano seromuscular. Pasaremos ahora a describir las suturas más importantes que pueden realizarse en cualquier parte del tubo gastrontestinal, ya sea para cerrar un orificio existente, ocluir un segmento intestinal terminal y establecer entre dos segmentos una conexión que permita el libre tránsito del contenido intestinal.

2.2.- Constitución de los Planos Intestinales.- El tracto intestinal esta dividido anatómicamente en cuatro elementos: la mucosa, que es un plano consistente de epitelio con su activa membrana basal, lámina propia y muscularis mucosae; un poco mas hacia adentro encontramos a la submucosa el cual es una banda de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos y linfáticos; La muscular propia; y el peritoneo que lo cubre hacia el interior de la cavidad abdominal y es una extensión del peritoneo. Esta forma de distribución de los diferentes planos es encontrada en todo el tracto gastrointestinal excepto la parte proximal del esófago, el recto y parte del duodeno que no tienen cubierta serosa por ser extraperitoneales.

Mucosa.- La mucosa es un plano conformado especialmente por células epiteliales que forman glándulas, criptas, vellosidades etc. dependiendo de la región del tubo gastrointestinal que se estudia. Sus células son en la mayoría constituyente de un epitelio columnar excepto en el esófago que es escamoso y estratificado. El plano epitelial es continuo y uno de los más dinámicos de la economía por lo que se ha ganado el nombre de "epitelio de renovación¹" ya que es capaz de colocar células completamente diferenciadas desde su zona de proliferación la membrana basal a la superficie luminal en un tiempo de apenas 3 a 8 días.

La membrana basal del intestino no ha sido estudiada en forma intensa pero se asume que es similar al epitelio de otros tejidos². La formación estructural básica de ella es una lámina densa compuesta por colagena tipo IV arregladas de manera reticular³, cuya constitución química es la heparan-sulfato proteoglycan el cual le proporciona un escudo cationico contra el escape de macromoléculas anionicas⁴. Esta membrana es producida y depositada por las células epiteliales de la mucosa.

La lámina propia es una capa de tejido conectivo que sostiene al epitelio y esta formada por colagena tipo I, III y V⁵ y elastina con una red de capilares y linfáticos cuya función es facilitar la absorción y secreción. Recientemente en la lámina propia de las vellosidades del intestino delgado han sido descritas células mesenquimatosas que incluyen miofibroblastos, fibroblastos y células de músculo liso^{6, 7}, además existen linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y eosinófilos en forma normal que juegan un importante papel en la función inmune del intestino^8.

La muscularis mucosae, es una fina lámina de músculo liso conformada por 2 a 5 células que separan la lámina propia de la submucosa. Su precisa función no ha sido determinada pero se asume que contribuye efectivamente a la motilidad del intestino y a mantener la mucosa plegada para aumentar la superficie de absorción/secreción.

Submucosa.- Este plano esta formado predominantemente de colágena con alguna cantidad de elastina y numerosos vasos sanguíneos su función es conectar los dos planos de músculo liso. La mayor cantidad de colágena de la pared intestinal esta en la submucosa cuyo análisis bioquímico ha presentado una constitución del 68% del tipo I; 20% tipo III y 12% colágena del tipo V⁹. Es importante conocer que este tipo de colágena ha sido encontrado también en la aorta humana¹⁰. Estudios han demostrado que son las células musculares lisas las que producen esta colágena en comparación con los fibroblastos situados en la piel¹¹.

Comparado con otros tejidos del cuerpo, la submucosa es relativamente uno de los más ricos conteniendo colágena tipo V, por ejemplo la piel¹² solo tiene un 2% y las encias¹³ 1%. Su rol en la estructura y función aún no ha sido claramente delineado pero aparece uniendo íntimamente a la mucosa con la capa muscular propia.

Muscular Propia.- Este plano consiste en una densa formación de células musculares lisas rodeadas por una fina capa de fibrillas de protocolagena de 30 a 35 mm de diámetro. Estas fibrillas se unen luego para formar las fibras de colágena constituyendo entre las células musculares unos verdaderos tabiques. El análisis bioquímico de la colágena humana de la capa muscular propia, revela que es predominante los tipos I y III, con pequeñas cantidades del tipo V¹⁴. La cantidad de fibras de colágena en el plano muscular liso es tres veces más abundante que en el músculo esquelético estriado lo que hace pensar que su función es similar a la de un tendón que sirve para trasmitir fuerzas longitudinales entre los grupos musculares lisos del intestino. Experimentalmente ha podido demostrarse que la hipertrofia intestinal asociada a una obstrucción se produce por aumento del colágeno contenido especialmente en el plano muscular de la pared intestinal¹⁶.

El plano muscular no mantiene una continuidad sino que presenta grandes espacios que son ocupados por nervios, capilares sanguíneos y un tipo de células intersticiales que son reconocidas en forma controversial como neuronas simpáticas modificadas, células inmaduras de músculo liso o fibroblastos modificados¹⁵.

Serosa.- Es la túnica más externa y está formada por tejido conectivo areolar relativamente denso y elástico. A menudo se mezcla con el tejido conectivo de las estructuras vecinas y recibe el nombre de adventicia, pero en otras regiones está cubierta por el peritoneo (por una sola capa de células mesoteliales planas) y entonces se llama serosa. Contiene vasos sanguíneos y linfáticos que a través de ella pasan hacia otras capas.

2.3 - Reparación en el Tracto Gastrointestinal

La fisiopatología de la reparación tisular en el tracto gastrointestinal ha sido muy poco estudiada, sin embargo los mayores avances se han logrado sobre los procesos de reparación del epitelio gástrico en respuesta a la injuria aguda. Los científicos han tomado los datos de laboratorio, clínicos y patológicos derivado de la respuesta reparadora que realiza él estomago contra la injuria acidopéptica para formarse un marco conceptual en el cual se comprendan también algunos de los principios de la reparación del intestino.

La reparación de las lesiones gástricas y duodenales tienen dos fases muy marcadas. Uno de ellos es cuando la lesión se produce en áreas donde la lámina basal permanece intacta (erosiones). En este caso, las células que permanecen intactas alrededor de la lesión emigran dentro del defecto durante las primeras 1 o 2 horas que siguen a la lesión reparándola completamente. Hay que tener presente que en este tipo de lesión no se produce ningún tipo de proliferación celular ni inflamación que envuelva al proceso. Estudios recientes han sugerido que la contracción de las vellosidades a partir de las células musculares lisas contenidas en la lámina propia juega un papel preponderante en la reconstitución epitelial de la lesión.

Si la injuria penetra a través de la lámina basal dentro de la lámina propia los vasos contenidos en ella se rompen y la inflamación se vuelve un mecanismo de protección. En estos casos, el epitelio demora mas para curarse y lo realiza por un proceso de mitosis y proliferación celular. Cuando la lesión es mas profunda, penetrando dentro de la submucosa y muscular propia, la reparación siempre muestra un grado de reparación fibrótica. El grado de fibrosis de estas lesiones y su reversión depende de la cronicidad de la lesión y su profundidad. Las erosiones curan pronto y producen fibrosis, las úlceras agudas cuando son de corta duración producen una cicatrización por fibrosis leve, la misma que puede reabsorverse y no mostrar cicatriz. Las lesiones crónicas cicatrizan en cambio por extensas fibrosis produciendo gran distorsión anatómica de los "órganos como la estenosis esofágica que se observa en la enfermedad de Barret, él estómago o duodeno en reloj de arena en la úlcera péptica crónica circunferencial.

Microscópicamente, las lesiones pépticas crónicas en los estadios tempranos aparecen con intensa fibrosis de la submucosa e hipertrofia de la muscular propia, más tarde si la irritación continua este plano se ve en su totalidad reemplazado por tejido fibrótico. Utilizando estas observaciones como modelos para extrapolar los resultados se ha concluido: a) La calidad de la respuesta reparadora del intestino a la injuria está determinada por dos factores 1) La cronicidad de la injuria y 2) la profundidad de ella. Las lesiones confinadas a la mucosa curan con un completo retorno normal tanto morfológico como funcional por un proceso de regeneración y reposición sin que exista formación de tejido característico de la fibrosis. Las injurias que involucra los planos profundos de la pared intestinal cura siempre depositando en la lesión tejido de fibrosis, pero si la lesión no es crónica la fibrosis puede ser revertida.

3.-Cicatrización de las Anastomosis Intestinales.-

La mayor complicación que aparece en las anastomosis es la pérdida por las suturas y las dehiscencias especialmente del colon, recto y esófago, las mismas que están asociadas a una alta morbilidad y mortalidad^{17, 18}. En la literatura médica existen muchas variaciones respecto a la incidencia con la que ocurre la falla en las anastomosis. Las complicaciones que aparecen después de anastomosis del colon^{17, 19} se ha reportado entre el 2 y el 18%. Sin embrago si se realizan estudios controlados guiados por enemas y examen radiológico de las anastomosis en forma temprana, se observan perdidas por la línea de sutura^{20, 21} entre el 40 y 51%. En el esófago la frecuencia de fugas anastomótica se encuentra entre el 5 y 21% el mismo que esta asociado a una mortalidad mucho mas alta que las fugas del colon^22,23 mientras que las complicaciones de las anastomosis del intestino delgado^{24, 25} tienen una incidencia mucho menor que la del colon y esófago reportándose porcentajes entre el 1 y 4%.

Sin embargo, a pesar de las diferencias que existen entre los protocolos de investigación, la incidencia exacta de las complicaciones que se observan en las anastomosis gastrointestinales es desconocida y posiblemente dependa de la región donde se realiza la anastomosis, sin embargo la frecuencia es alta y generalmente sus consecuencias son muy serias por lo cual en los últimos años la cicatrización gastrointestinal ha recibido mucha atención por parte de los cirujanos e investigadores, llegando a la conclusión que toda complicación en las anastomosis como dehiscencia, fuga anastomótica y estrictutura temprana o tardía depende de:

a) Defectos en las suturas;

b) alteraciones tisulares del borde anastomótico;

c) anomalías en la cuencia de cicatrización.

Como se menciono anteriormente, la fuerza mecánica de la pared intestinal intacta depende principalmente del tejido conectivo fibroso localizado en la submucosa²⁶ y constituido en su mayoría de colágena es el único plano capaz de soportar las suturas, de aquí su enorme importancia quirúrgica.

El proceso de curación de una anastomosis, significa que entre ambos bordes se entrelacen puentes de tejido fibroso. Con el tiempo la colágena contenida en él se convertirá en factor determinante de la resistencia anastomotica^{26, 27}. Por esta razón los estudios están encaminados a determinar que sucede con la colágena preexistente y que factores influyen en la formación de la nueva para poder manejar posibles mecanismos de complicaciones.

Durante los primeros 3 a 4 días que siguen a una anastomosis intestinal y durante la llamada fase inflamatoria, la integridad de ella depende totalmente de la sutura y del sello de fibrina que evita cualquier tipo de fuga por la línea de sutura. Suturas defectuosas pueden ser una causa rara de dehiscencia anastomótica. Escogiendo una adecuada sutura que mantenga su fuerza ténsil y la realización de parte del cirujano de nudos seguros pueden eliminar ese problema^{28, 29}. la fuerza tensional inicial de la anastomosis y su pérdida a través del tiempo es similar en el esófago, duodeno y colon excepto el intestino delgado cuya pérdida es menor³⁰, esto implica que pueden existir diferencias en la calidad del tejido conectivo con la que se reparan las distintas regiones intestinales, especialmente cuando se compara la curación entre el íleon y el colon donde se han observado diferencias en el tiempo de cicatrización, la secuencia y magnitud de los cambios bioquimicos³¹. Así por ejemplo se ha observado que la colágena contenida en la línea anastomótica se deposita en forma más temprana en el colon que en el intestino delgado. Cabe mencionar que el plano mucoso a todo nivel del tracto gastrointestinal es reparado por migración e hiperplasia de las células epiteliales para cubrir el defecto. Esta acción de las células epiteliales cubriendo el tejido de granulación y formando una barrera biológica para el contenido intestinal posiblemente inhibe la inflamación y el crecimiento excesivo de tejido conectivo que podría obstruir la anastomosis39. La curación de las anastomosis se realiza generalmente por primera intención pero, su mucosa puede cicatrizar por segunda intención.

Todo cirujano conoce que el tiempo más crítico de la integridad de una anastomosis es durante los primeros días del postoperatorio debido a una pérdida de cohesión en el borde del intestino anastomosado^{29, 30}, Esa pérdida se ha sugerido es producido por un aumento de la actividad colagenolítica en el borde adyacente a la anastomosis en el orden del 25% en el tercer día del postoperatorio²⁷. En estos estudios, la cantidad de colágena fue determinada por la concentración de hidroxiprolina. Es necesario explicar, que la concentración de hidroxiprolina no necesariamente representa la cantidad real de colágena ya que está influenciada por cambios en las proteínas o acumuladas como parte del proceso inflamatorio normal^{27, 31}. Por lo tanto la pérdida temprana de la integridad del borde intestinal anastomótico debe ser estudiada mas profundamente ya que los estudios actuales no correlacionan la cantidad de colágena o los cambios de la solubilidad con dicha pérdida y debe prestarse mucho más atención a los cambios estructurales a la que son sometidas las fibras de colágena durante el proceso, algo que no se puede revelar con los métodos de laboratorio actuales.

Un importante fenómeno que altera la cicatrización está relacionada directamente con los neutrofilos que se acumulan de manera temprana en los bordes de la herida. Experimentalmente en ratas la administración de suero antineutrofilos evita que la anastomosis pierda su fuerza ténsil durante los primeros días del postoperatorio³², por lo cual Se sugiere que la presencia de radicales libres de oxigeno o proteinasas mediadas por los neutrofilos causan degradación de las fibras de colágena, disminuyendo la fuerza tisular de la unión. Se considera entonces, que cuando ocurren complicaciones en la anastomosis como la dehiscencia, o fugas, estas son causadas por infección local o por trauma que son los factores que aumentarían la cantidad de neutrofilos alrededor de la anastomosis y causarían la degradación excesiva de colágena. Por el contrario, los inhibidores de las proteinasas y los liberadores de radicales libres de oxígeno tienen un efecto benéfico en mantener la fuerza de cohesión sobre los bordes de la herida en forma temprana.

Resumiendo se puede decir que la disminución de la fuerza en una anastomosis es característica de los pacientes traumatizados durante los primeros días que siguen a la operación, que es donde se observan la mayor parte de las complicaciones anastomóticas. A partir del tercero y cuarto día del postoperatorio se observa un notable aumento en la síntesis de colágena que rodea a la anastomosis^{32, 33, 34}, ganando esta rápidamente fuerza mientras que las suturas pierden la capacidad de mantener juntos los bordes de la pared Intestinal ^{27, 35, 36, 37}. Siendo estas innecesarias 1 o 2 semanas después del procedimiento. Así, los hilos modernos sintéticos reabsorbibles pueden ser usados con toda seguridad. Estudios realizados por Van Winkle et al³⁸ en perros demostraron que la fuerza de la anastomosis en el colon después de 14 días del procedimiento tenía una resistencia de 45% al de la pared intestinal intacta y mantenía siendo sólo del 70% del normal después de los cuatro meses.

Aunque todavía existen muchos estudios contradictorios, es útil seguir pensando que la integridad de una anastomosis depende del estrecho balance que existe entre la síntesis y la lisis de las fibras de colágena. Este equilibrio está influenciado por una gran cantidad de factores, muchos de los cuales son todavía desconocidos.

3.1.- Factores que actúan sobre las Anastomosis

Para tener un orden lógico de estos factores, en la literatura médica a menudo han sido divididos ampliamente como: factores sistémicos, factores locales y factores técnicos. Los estudios experimentales y clínicos se han enfocado en determinar estos factores en forma aislada tratando de encontrar la relación existente entre aquellos y las complicaciones.

Factores Sistémicos.-

a) Edad.- Entre los factores sistémicos que colaboran en las complicaciones de las anastomosis, uno de los más importantes es la edad, ^{17, 39, 40, 41} clínicamente se ha demostrado que la incidencia de dehiscencia en las anastomosis colónicas entre pacientes del grupo etario entre 60-80 años ha sido presentada tan alta como en el 22%, ⁴¹ y su causa podrían ser multifactoriales incluyendo la desnutrición, ateroesclerosis, trastornos cardiocirculatorios y la cohexistencia de malignidad.

b) Desnutrición.- La desnutrición como factor de dehiscencia y fuga anastomótica fue inicialmente reconocido en 1948 por Localio, Chassin y Hinton⁴². La hipoproteinemia ha sido asociada clínicamente a un aumento de frecuencia de las complicaciones anastomóticas después de la cirugía del colon41. A pesar que los estudios realizados han fallado en demostrar el rol que desempeña la nutrición, y que la cantidad de colágena permanece inalterable a pesar del uso de la hiperalimentación y que en ratas sometidas a ingesta pobre en proteínas, sólo se observa disminución de la fuerza ténsil de la anastomosis en aquellos animales con más de 7 semanas de dieta⁴⁴. Si extrapolamos estos hallazgos clínicamente concluiremos que grados menores de depleción proteica por corto tiempo no tendría ningún efecto en la presentación de complicaciones anastomóticas. Por otro lado, está demostrado completamente que en resecciones esofágicas donde la mayor parte de pacientes son desnutridos, la introducción de la alimentación parenteral ha mejorado significativamente su morbinortalidad.

Además de la deficiencia de proteína, la de vitaminas tiene también importancia, especialmente la vitamina "C" o "ácido ascórbico por ser un importante cofactor en la conversión de la prolina en hidroxiprolina⁴⁵ parte constituyente de las fibras de colágena. La vitamina A ha sido asociada a efectos benéficos durante la cicatrización de las anastomosis del colon46, especialmente cuando los pacientes han necesitado irradiación^{47, 48}. Experimentalmente, la deficiencia de Zinc reduce la actividad de polimorfonucleares, macrófagos y también reduce la multiplicación de fibroblastos, la hiperplasia y la síntesis de colágena. Los efectos de estas sustancias en la cicatrización intestinal no han presentado tener diferencias estadísticamente significativas⁴⁹.

c) Terapia con esteroides.- En la practica clínica, los niveles terapéuticos de esteroides no parecen tener influencia en la curación de las anastomosis intestinal. Sin embargo experimentalmente pequeñas dosis de esteroides en combinación con menores grados de desnutrición tiene un efecto adverso en la formación de colágena. El efecto deletéreo de los esteroides en la curación de las heridas puede ser revertido con la administración de vitamina A⁵⁰.

d) Defectos metabólicos.- La diabetes Mellitus tiene una influencia indirecta deletérea sobre la cicatrización de las anastomosis por su efecto sobre la disminución de la perfusión microvascular de los bordes y todos los otros procesos relacionados con la hiperglicemia especialmente si esta se encuentra sin control. En presencia de un paciente controlado, la frecuente de complicaciones de las anastomosis no tiene diferencia estadística significativa con los normales⁵¹.

La uremia experimentalmente tiene efecto negativo sobre la cicatrización. Pero sus efectos no han sido vistos clínicamente con detalles. La ictericia produce un notable retraso en la fibroplastia y en la formación de nuevos vasos sanguíneos, reportado en experimentos sobre él estomago de animales⁵². La hipoxia tiene un notable efecto negativo sobre las anastomosis y esta depende de un adecuado flujo de sangre arterial oxigenada. El oxígeno es un elemento importante para la vida y en la cicatrización participa activamente en la hidroxilación de la lisina y prolina en la síntesis de colágena, se ha relacionado que la producción de ella es proporcional⁵⁵ al nivel de Po₂ . El efecto general de la hipoxia es retardar la angionesis y la epitelización. La hiperoxigenación en experimentos sobre ratas aparentemente no tiene ningún efecto sobre la cicatrización de las anastomosis sin complicación o isquémicas.

La anemia, asociada a una pérdida aguda de sangre tiene consecuencias negativas en la cicatrización y aunque la volemia sea restituida la fuerza ténsil de la anastomosis no se recupera y el peligro de dehiscencia es elevado. La necesidad de transfusiones intraoperatorias ha sido presentada como un factor importante de las fallas anastomóticas39, al producir una reducción de la viscosidad sanguínea por hemodilución ya que ella mantiene las tensiones de oxígeno en condiciones normales en los bordes intestinales. En cambio la anemia normovólemica no tiene efecto alguno sobre la curación^{53, 54}. La cicatrización de las anastomosis aparentemente no son afectadas por sepsis⁵⁶ o por trauma distante⁵⁷.

Factores Locales

a) Trauma.- Los efectos adversos del trauma en la cicatrización del tracto gastrointestinal puede estar relacionado localmente a la perfusión tisular el cual el colon es particularmente sensible a los cambios de volumen sanguíneo; una reducción del 10%, puede reducir la perfusión colonica⁵⁸ a más del 30%. El trauma local relacionado a la extirpación de tumores fijos y grandes están muy relacionados a fallas anastomóticas⁵⁹ al igual, la cirugía motivada por injurias del colon está asociada a disminución en la capacidad de cicatrización produciendo con frecuencias fugas y dehisencias. Mientras tanto el trauma producido a distancia, tiene muy poco efecto negativo sobre las anastomosis²⁷.

b) Infección.- Todavía permanece incierto saber si la infección adyacente a una anastomosis intestinal es la causa o el efecto de la misma⁶⁰. Por estudios clínicos y experimentales se conoce que la sepsis peritoneal tiene un efecto negativo en los bordes intestinales por una actividad colagenolítica aumentada, el mismo que puede contribuir a la falla de la anastomosis. La resección y anastomosis primaria en presencia de una enfermedad diverticular perforada, sólo podrá realizarse si la infección es localizada, Si existe una diseminación de la infección, un tercio de las anastomosis fallarán.

c) Carga fecal.- Las materias fecales son las sustancias más contaminantes del organismo ya que aproximadamente el 50% del material seco esta conformado por bacterias. El efecto negativo que tienen las heces en la cicatrización es un hecho comprobado en las anastomosis colonicas. El mecanismo exacto del porque lo produce no está del todo explicado, una posibilidad es que las heces el bolo fecal distienda la anastomosis y cause que las suturas corten el débil borde de la anastomosis durante las fases tempranas de la cicatrización. Irving y Goligher⁴¹ presentaron una incidencia de dehisencias ansastomoticas del 24% cuando el colon estaba mal preparado versus un 7% cuando se lo preparaba correctamente.

d) Obstrucción.- Las anastomosis que se realizan en un colon obstruido, está propenso a complicarse. En el trabajo presentado por Anderson y Lee⁶¹ encontraron que 30% de los pacientes que tuvieron resección y anastomosis primaria desarrollaron fístulas fecales. Sin embargo Las complicaciones presentadas en las anastomosis de colon obstruido en el colon izquierdo son menos peligrosas que en el derecho y alcanzan estas últimas hasta un 23% de mortalidad cuando la operación es una hemicolectomía de Emergencia⁶². Los problemas de cicatrización en las obstrucciones intestinales, están más relacionados a una alteración del riego sanguíneo, carga fecal y cambios en la flora bacteriana que a las alteraciones de la colagena, así vemos que Jiborn⁶³ comprobó experimentalmente que la síntesis de colagena estaba notablemente incrementada en la pared intestinal en aquellos animales con dilatación colonica después de resección de colon izquierdo en comparación con aquellos que evolucionaron con normalidad.. Siendo así, la falla de la anastomosis se realizaría sólo en un pequeña área como resultado de la necrosis por isquemia de la línea de sutura la que es suficiente para llevar al paciente a complicaciones dramáticas como la fuga anastomotica y la dehiscencia con la consecuente sepsis y fallo multiórganico.

e) Drenes.- El papel que juegan los drenajes en aquellos pacientes a los que se ha realizado una anastomosis no tiene un consenso general unificado.

Se ha sugerido que la acumulación de exudado junto a la sutura la debilita y puede producirse una dehiscencia, sin embargo como lo demostró Goligher et al⁶³ el drenaje presacro en las anastomosis colorectales no disminuyó la frecuencia de dehiscencia. Experimentalmente se ha demostrado que los drenes y especialmente los de látex producen un incremento sustancial en la incidencia de dehiscencia de las anastomosis mientras que los drenes de succión pueden causar daño en los intestinos⁶⁴. Resumiendo, no existe evidencia convincente que actualmente sugiera alguna ventaja en el uso de drenes⁶⁵.

f) Radioterapia.- Es un método utilizado para tratamiento del cáncer, puede ser aplicado en preoperatoria o postoperatoria y su relación con perforaciones intestinales espontáneas es bien conocido. Cuando se realiza una anastomosis en un intestino previamente irradiado, la fuerza de la anastomosis está muy comprometida ya que los cambios tisulares incluyen fibrosis, obstrucción e isquemia por hialinización de los vasos sanguíneos lo que altera el balance de la colagena.

Factores Técnicos

Como hemos venido recordando, la cicatrización de las heridas asume un rol significante cuando se trata de la cirugía del tracto gastrointestinal porque sus complicaciones se acompañan de una morbi-mortalidad seria y significativa. Cualquiera de los factores referidos arriba tienen influencia negativa en la cicatrización pero existe cada vez más adeptos a pensar que la experiencia y la habilidad del cirujano es la variable determinante más importante en el éxito o falla de las anastomosis intestinales^{66, 67}.

Conservar una buena irrigación en las bocas anastomóticas, Evitar la tensión en la línea de sutura y asegurar una completa inversión de los bordes mucosos del intestino además de escoger el material adecuado de sutura son factores técnicos sencillos pero que requieren de un buen juicio y experiencia quirúrgica para su correcta aplicación.

a) Evitar la isquemia del borde.- El fracaso o éxito de las anastomosis. está directamente relacionado con la irrigación sanguínea de sus bordes. La hemostasia del borde antes de realizar la anastomosis debe ser perfecta especialmente en las resecciones del estómago el cual tiene abundante irrigación, pero esa hemostasia no debe ser realizada a expensa de la isquemia. Otra manera de conservar la irrigación del borde es que al momento de cortar el intestino siempre debe hacerse con el bisturí y no con la hoja del electrobisturí y de ser posible debe verse sangrar libremente los bordes. La isquemia también se previene cuando ligamos los vasos del mesenterio bajo transiluminación y evitamos nuevamente el uso del electrobisturí cerca del la línea de sutura.

El uso de las pinzas de coprostasis deben ser utilizadas durante el menor tiempo posible y no deben sujetar el mesenterio. Si se tiene confianza de que la preparación mecánica intestinal es perfecta y se ha administrado antibióticos profilácticos puede obviarse el uso de la pinza de coprostasis pero siempre tomando las precauciones necesarias para evitar la contaminación del campo quirúrgico con la colocación de compresas debajo de la sutura. Evitar la tensión de la línea de sutura es una condición importante especialmente en las anastomosis del colon condición que se previene con una buena y adecuada movilización del intestino. Esta situación es rara que ocurra en el intestino delgado porque su mesenterio es muy complaciente.

b) Inversión de los bordes.- es importante para obtener una anastomosis segura invertir la mucosa en la línea de sutura, situación exitosa que ha sido comprobada en estudios experimentales⁶⁸ y clínicos⁶⁹. Parece ser que la ausencia de una línea continua de peritoneo y la eversión de la mucosa es un factor importante de orden técnico que favorece la dehiscencia. La técnica utilizada por los cirujanos para invertir la mucosa puede variar: algunos lo realizan en un sólo plano el cual en cada punto incluye todas las capas del intestino excepto la mucosa, esta técnica es referida en algunos textos como seromuscular o serosubmucosa. Las ventajas de esta sutura es que produce muy poco disturbio en la irrigación de los bordes y además Las ventajas de esta sutura es que produce muy poco disturbio en la irrigación de los bordes y además permite mantener una anastomosis más amplia que la confeccionada en dos planos. La forma convencional de unión es realizarla en dos planos, usando catgut crómico en sutura continua en el primer plano anterior y posterior y en el segundo plano una sutura interrumpida seromuscular de seda.

c) El material de sutura.- El uso especifico del material de sutura depende de la preferencia de los cirujanos pero el catgut crómico se ha mantenido preferentemente a pesar que teóricamente tiene sus desventajas como el de promover la inflamación y favorecer secundariamente a la infección el catgut es usado para realizar la sutura continua del plano interno cuando se utiliza sutura en dos planos, colocando un plano seromuscular de seda para el segundo plano.

Cuando se utiliza un sólo plano, se prefieren los materiales no absorbibles como la seda. Otros materiales usados corrientemente son el ácido Poliglycolico (Dexon®), Poliglactin (Vicryl®) o polidioxanona (PDS®). Las anastomosis requieren como soporte las suturas en un tiempo limitado de aproximadamente 10 días a partir del cual la fuerza tensíl de la anastomosis es dependiente de la formación de colágena nueva y no del material de sutura.

Desde hace algunos años los cirujanos tenemos la opción de utilizar aparatos mecánicos para las anastomosis cuya seguridad y velocidad en su confección ha sido extensamente comprobada sin embargo no han demostrado ser mas seguras que aquellas realizadas a mano aunque son excelentes para realizar anastomosis en sitios de difícil accesos como en el esófago y recto bajo.

Las técnicas de anastomosis sin sutura han progresado muy lentamente excepto por el anillo biofragmentable⁷⁰ Valtrac®. Este aparato está compuesto por un polímero de ácido polyglycolico y sulfato de bario. El anillo es asegurado con una sutura en bolsa de tabaco con PDS® para crear una anastomosis de bordes invertidos. El aparato se fragmenta y elimina en un tiempo aproximado de 16-23 días.

Estudios recientes han sugerido que las anastomosis intestinal pueden ser creadas por soldadura con rayos laser^{71, 72} siendo un adelanto sustancial en el avance tecnológico del rayo láser.

4.-Técnica Anastomótica Manual en Cirugía Gastrointestinal

Casi todos los segmentos del tracto digestivo tienen similares planos: mucoso; submucoso; muscular y seroso por tal circunstancia las suturas deberían ser idénticas en todos sus niveles. Pero esto no es así, los diferentes segmentos varían en la constitución e importancia de sus capas.

Halsted en 1887 escribió un conocido artículo desde el cual se han derivado muchos principios usados actualmente en las anastomosis intestinales. Uno de los más importantes es el reconocer que la submucosa forma el esqueleto de la pared intestinal y es el único plano capaz de soportar los puntos de sutura sin sufrir desgarros de aquí la importancia de conocer los puntos débiles y fuertes de cada segmento para realizar una sutura que cumpla con sus principios.

Aunque las suturas intestinales han sido realizadas desde hace cientos de años y algunas de forma anecdótica como el usar pinzas de hormigas gigantes para unir los bordes, la edad moderna de las anastomosis empezó con el trabajo de Travers a inicio del último siglo recomendando la anastomosis termino-terminal del intestino con los bordes evertidos. Lembert modificó esta técnica invirtiendo los bordes cortados del intestino usando puntos de colchonero sobre la serosa. Al finalizar el siglo XIX, Connell describió la sutura continua que invertía los bordes y que aún mantiene su nombre. Por último aparece Czerny que recomendó hacer todo cierre intestinal en dos planos. Por lo tanto la forma de anastomosis preferida por muchos cirujanos es la termino-terminal de Travers, realizando la unión en dos planos de Czerny usando una sutura continua que invierte los bordes a lo Connell para el plano interno y una sutura seromuscular de Lembert para el plano externo.

A pesar de las influencias desfavorables, las suturas gastrointestinales suelen ser resistentes, esto gracias a la plicabilidad y resistencia propias de los tejidos. El objetivo de una sutura gastrointestinal es proporcionar el cierre hermético de una víscera o de su anastomosis con otra.

4.1.- Características Quirúrgicas de los Segmentos

1.- Esófago.- Las condiciones quirúrgicas de este órgano son de las peores para realizar anastomosis, su acceso quirúrgico es difícil, la irrigación es muy pobre, el plano muscular débil y la submucosa fina, por estas razones la prevención de las fugas y el desgarro de las suturas depende casi totalmente del plano mucoso que como hemos visto no es el mejor. Las fugas anastomóticas del esófago representan la más alta incidencia de mortalidad en la cirugía del esófago razón por la cual las anastomosis intratorácicas deben ser evitadas porque una fuga a este nivel tiene consecuencias desastrosas para el paciente y deben preferirse las uniones en el esófago cervical.

En el esófago y el recto extraperitoneal son los sitios donde preferentemente deben usarse suturadores mecánicos por la facilidad con la cual se realizan. Las suturas manuales son más sencillas de realizarlas en estos sitios cuando se realizan en forma interrumpida tomando la totalidad de los planos usando material de sutura adecuado y procurando que la mucosa de ambos bordes quede en perfecta oposición. La inversión de la mucosa debe ser mínima para evitar las estenosis y la sutura, excepto cuando se usan los staples, deben realizarse sobre la sonda nasogastrica en su lugar. Una radiografía con gastrografina o cualquier sustancia radiopaca hidrosoluble debe realizarse entre el 5 y 6 día para confirmar la integridad de la anastomosis.

2.- Estómago.- Su gruesa capa muscular, y su gran irrigación hacen que la hemorragia en la línea de sutura sea uno de los principales riesgos durante una resección o gastrotomía por esto es deseable siempre realizar una sutura continua de todos los planos, de manera preferente reforzándolo con un segundo plano seromuscular. Los aparatos mecánicos son también excelentes para hacer la nueva curvatura menor, cerrar el duodeno y construir la anastomosis Billroth I o Billroth II ahorrando tiempo en forma significativa. El problema es el costo y mientras no se logre hacerlo más barato, la sutura manual que ha tenido tanto éxito en los cirujanos entrenados seguirá siendo ejecutado por nuestros cirujanos por mucho tiempo.

3.- Intestino Delgado.- Es uno de los segmentos más nobles para realizar suturas y anastomosis termino-terminal, termino-lateral, o latero-lateral. Es una de las primeras anastomosis que realiza el cirujano en entrenamiento por su baja incidencia en fugas y dehiscencias. Usualmente se utilizan en la anastomosis dos planos el primero continuo en la pared anterior y posterior, seguido por uno invaginante. Los suturadores mecánicos tienen muy poca cabida en este segmento.

4.- Colon.- El colon ha sido uno de los segmentos intestinales que mayores temores produce en los cirujanos, debido a su contenido altamente contaminante, en el caso de presentarse fugas anastomóticas. Las anastomosis de este segmento suelen realizarse en dos planos, un interno invaginante que puede ser perforante o extramucoso y un externo seromuscular de refuerzo, los materiales de sutura suelen ser reabsorbibles, especial cuidado se debe tener con mantener la irrigación del borde anastomótico y de evitar la tensión de la sutura.

Las suturas mecánicas han tenido un importante aporte en la realización de las anastomosis rectales muy bajas, que producen una anastomosis invaginante, directa, término-terminal y circular que no hubiera sido factible con técnicas manuales.

Debemos anotar que en todas las anastomosis gastrointestinales existen estudios que demuestran la factibilidad de realizarlas con un solo plano de suturas, el mismo debe ser realizado con todo el cuidado técnico y siempre debe primar la experiencia del cirujano, ya que el objetivo es lograr una sutura confiable, que garantice la seguridad y la funcionalidad de las anastomosis.

4.2.- Materiales de Sutura

Los diversos materiales de sutura se utilizan en función de distintas razones, aunque el catgut ha sido muy útil durante mucho tiempo, presenta algunas fallas, como su resistencia variable y su reabsorción impredecible, dadas estas fallas desde 1960 comenzó la búsqueda de una sustancia sintética que pudiera ser reabsorbida o degradada por los tejidos en un tiempo razonable, que no fuera tóxico, que pudiera fabricarse en forma de una fibra fuerte de anudamiento fácil y que pudiera ser esterilizable sin alteración de sus calidades físicas y propiedades biológicas.

Recién desde la década de los 70 se introdujo las primeras suturas sintéticas absorbibles, derivadas de un polímero del ácido poliglicólico, los primeros estudios demostraron que estas suturas tenían un comportamiento igual al del catgut cromado, sin los efectos secundarios de ese material.

Desde 1977 en que Laufman y Rubel publicaron una excelente revisión general del desarrollo de las suturas sintéticas absorbibles, estas han ganado el favoritismo de los cirujanos, más aún dada la persistencia de su resistencia y la baja reactividad tisular, se están aplicando en lugar de las no absorbibles, lo cual permite al cirujano utilizar, en toda la operación, suturas sintéticas absorbibles de varios tamaños, en ves de diferentes materiales.

El comportamiento final de las suturas intestinales difiere de acuerdo a su localización. Las suturas absorbibles que penetran la mucosa sufren una rápida desintegración, las no absorbibles, que atraviesan todas las capas y que quedan expuestas a la luz intestinal pueden algunas veces ser expulsadas al tubo digestivo. Las suturas no absorbibles, que no ingresan a la luz intestinal, siguen sumergidas en forma parcial o total, de acuerdo con la técnica utilizada, las suturas absorbibles se comportan como las no absorbibles hasta que comienza su absorción, momento en el que se produce una reacción inflamatoria que persiste hasta que la sutura ha sido absorbida, las suturas monofilamento son las menos reactivas.

4.3.- Agujas

En las suturas intestinales se requiere que las agujas utilizadas sean redondas en su cuerpo y hasta su punta, ya que el orificio redondo utilizado por estas agujas se cierra con seguridad con el material de sutura y no dañan otras suturas colocadas con anterioridad.

La aguja no debe tener un diámetro mayor que el hilo que arrastra a fin de que este llene en forma total el conducto creado por la aguja.

5.- Suturas Mecánicas

5.1.- Generalidades

La importancia de la invaginación del intestino y de la aproximación serosa-serosa, la señalo Lembert, aunque indicó que la excesiva invaginación favorecía la obstrucción intestinal. Este principio quedó establecido firmemente para las anastomosis intestinales, es decir el cierre con invaginación mucosa y aproximación de las serosas, sin embargo Travers comentaba que era mucho lo que se había hecho con las técnicas para la anastomosis intestinal y que si las suturas se colocaban en forma apropiada, cualquiera que fuera la técnica utilizada, la cicatrización se producía. Travers había dado directivas para realizar anastomosis evertidas muco-mucosas.

El uso de suturas mecánicas se inicia con Henroz, que publicó el uso de anillos gemelos que contenían agujas y orificios alternativos, que podían ser colocados por fuera del intestino y luego calzar uno contra el otro a través de los bordes evertidos de los dos extremos intestinales, este aparato es el precursor del botón de Murphy que consiste en dos cilindros huecos, que se telescopan y que presentan una cabeza en forma de hongo en cada extremo, de tal modo que cada zona terminal del intestino puede ser contenida dentro de una especie de jareta en cada cabeza del aparato, que luego se une mediante un telescopaje comprimiendo los bordes intestinales.

Desde estos primeros trabajos las suturas mecánicas del aparato digestivo van constituyendo una variante de las tradicionales técnicas manuales, variaciones que se dan en ciertas características especiales como los cierres muco-mucosos con suturas evaginantes, el uso de suturas metálicas, la aplicación de equipos mecánicos y la velocidad con que se pueden efectuar anastomosis casi cerradas, diminuyendo la potencial contaminación.

5.2.- Historia

En 1921 Aladar de von Petz presenta en Hungría un instrumento, que consistía en una pinza gigante de Payr, que transportaba dos filas de ganchos construidos de plata, que se cargaban con la mano y que en forma secuencial iban penetrando en los tejidos mediante la rotación de una rueda. El trabajo de von Petz se baso en el instrumento de su maestro Humer Hültl que de hecho fué el que introdujo las suturas mecánicas, si bien es cierto que en un inicio se lo utilizó sólo para el cierre temporal de viseras, cuyo extremo engrampado era luego invaginado en la forma convencional, Meyer en Nueva York refirió el uso de este instrumento para la construcción de un tubo de BecK-Jianu para el reemplazo del esófago torácico.

Friedrich logra uno de los avances más importantes al introducir cartuchos intercambiables donde podían ser recargados a mano los ganchos, permitiendo el uso repetido del mismo instrumento durante la cirugía. Es en Moscú donde se presenta un fuerte impulso al desarrollo de instrumentos de sutura mecánica, el primer instrumento parece haber sido creado por Gudov para las anastomosis vasculares, se desarrollaron toda una gama de grampas, instrumentos para el cierre del aparato digestivo, para las anastomosis muco-mucosas con invaginación o para las suturas sero-serosas de asas contiguas de intestino delgado así como otros instrumentos para el cierre y sección del estómago.

En la actualidad los instrumentos se caracterizan por su construcción funcional, la provisión de cartuchos precargados, esterilizados y descartables, de colores codificados, con partes móviles delicadas, con hojas cortantes incorporadas que convierten al instrumento en un equipo simple.

5.3.- Equipos para Suturas Mecánicas

Para las operaciones sobre el aparato digestivo se dispone en la actualidad de cuatro equipos básicos para suturas mecánicas: TA, GIA, LDS Y EEA.

a) TA (Toracoabdominal): Este instrumento consiste en dos ramas en L acopladas: las ramas verticales, más largas, se deslizan una sobre la otra cuando se rota un tornillo ubicado en la cabeza del instrumento, con lo que se aproximan las ramas horizontales; en la rama superior se encuentra el cartucho removible con ganchos y en la inferior está el yunque que da la forma definitiva a las grampas. Las ramas se aproximan hasta que una escala de medición (Vernier) ubicada sobre ambas ramas verticales, indica que los tejidos han alcanzado cierto grado de compresión. Estos aparatos se utilizan para el cierre terminal o tangencial muco-mucoso. Los colores codificados indican la altura de los ganchos utilizados para las suturas de tejidos de diferente espesor.

b) GIA (Anastomosis Gastrointestinal): Presenta dos ramas delicadas y largas, que transportan el cartucho de ganchos y el yunque descartable. Se presenta en dos tamaños, uno sirve para crear una línea de ganchos de 5.5 cm y el otro origina una línea de ganchos de 9 cm. El sistema activo consiste en dos barras y una hoja central, las barras externas conducen las dos hileras de ganchos y la hoja cortante central se encuentra a cierta distancia de los ganchos y por detrás de ellos.

Cuando las dos mitades del instrumento están acopladas y fijas y el sistema es activado, se introducen dos hileras de ganchos alternantes que unen los extremos intestinales por suturar mientras que la cuchilla secciona los tejidos existentes entre las dos hileras de ganchos.

Cuando se lo inserta a través de pequeños orificios labrados en asas contiguas apuestas, el instrumento las une y crea una anastomosis al mismo tiempo.

c) LDS (Ligadura y Sección): Este instrumento coloca dos ganchos, uno a cada lado de la hoja de la cuchilla, con lo que produce en forma simultánea la ligadura y la sección de los tejidos ubicados en su punta que tiene forma de U. Contiene 15 pares de ganchos y puede ser utilizado en forma repetida.

c) EEA (Anastomosis Término-Terminal):

Instrumento tubular parecido a un sigmoidoscopio que en un extremo tiene un mango que sirve para activar el instrumento y una rosca mariposa que permite aproximar o separar los ganchos del yunque, que está ubicado en la otra mitad del cartucho. En el otro extremo, el cartucho descartable se compone de un cilindro cubierto por un cono hemisférico.

Este cilindro contiene el cartucho con sus dos hileras de ganchos, los empujadores para conducir los ganchos y una cuchilla circular ubicada justo dentro del anillo formado por las grampas. El cono del extremo contiene el yunque que dará forma definitiva a los ganchos y en su interior existe un anillo de plástico resistente sobre el cual la cuchilla debe cortar el doble diafragma formado por el intestino.

Los segmentos por anastomosar son ajustados mediante jaretas alrededor del cono y de la zona proximal del cartucho y son aproximados con vueltas del tornillo del mango. La compresión del mango empuja en forma simultánea la doble fila de ganchos y la cuchilla circular, que corta el doble diafragma formado por las dos jaretas anudadas sobre los extremos intestinales, con lo que se crea, en forma instantánea una anastomosis término-terminal invaginante. Los cartuchos tienen un diámetro de 31, 28,6 25 mm.

5.4.-Suturas Mecánicas y Cicatrización Intestinal

Siempre debemos recordar que las técnicas para las suturas mecánicas no habilitan al cirujano para abandonar las reglas básicas de la cirugía, los instrumentos no permiten hacer al cirujano, lo que de otra manera no podría ejecutar con sus manos, no eliminan el necesario entrenamiento quirúrgico y requieren el aprendizaje de las técnicas manuales.

Las grampas o los ganchos modernos que utilizan acero carecen de reactividad para los tejidos, no se corroen y mantienen su forma gracias a sus propiedades físicas, además no son deformados por la peristalsis y no se debilitan durante el cierre.

Por su forma permiten que los vasos penetren a través de sus aberturas y entre ellos permitiendo que los muñones permanezcan viables más allá de la línea de ganchos. La cicatrización del intestino seccionado, suturado en forma mucosa-mucosa con una doble hilera de ganchos alternados, se produce en forma segura sin necesidad de invaginar o cubrir con tejidos adyacentes, la nutrición de los extremos intestinales fijados con suturas mecánicas y la cicatrización de esos extremos depende de la circulación intrínseca de la pared intestinal y no de los tejidos adyacentes.

La comparación macroscópica y microscópica de las suturas mecánicas y las realizadas con maniobras manuales muestra menor edema, hemorragia o necrosis en aquellas durante los primeros 10 días, este es el momento en que las suturas manuales muestran edema, equímosis, desgarros mucosos y aflojamiento de las suturas que penden en la luz. En experimentos controlados, la cicatrización de las anastomosis mecánicas ha resultado tan confiable como la observada con las suturas convencionales en dos planos en anastomosis estero-enterales, entero-cólicas o colo-colónicas.

5.5.- Complicaciones de las Suturas Mecánicas.

Relacionadas con las suturas mecánicas se consideran las siguientes complicaciones:

I. Aproximación Inadecuada de los Tejidos. Puede observarse durante la cirugía que una parte del borde de sección no ha sido aproximado con los ganchos, por lo que se debe volver a aplicar el instrumento, o recurrir a la utilización de suturas manuales para cerrar el defecto. Las disrrupciones de las anastomosis pueden llevar a complicaciones serias o a la muerte de los pacientes por lo que se requiere tener total seguridad sobre el cierre de las mismas.

II. Hemorragia. Se pueden observar hemorragias importantes vinculadas con las suturas mecánicas y en muchos casos es necesario colocar puntos adicionales para su control. La hemorragia proveniente del borde de sección de la víscera resecada que ha sido tratada con suturas mecánicas se menciona en diferentes publicaciones y exigió la colocación de sutura sobre la línea de los ganchos, estas publicaciones consideran que las hemorragias observadas en la línea de sutura con ganchos deben atribuirse en forma directa a la técnica utilizada.

III. Falta de Visualización. Esto puede conducir a que tratemos inadecuadamente la patología como por ejemplo la ausencia de observación de una ulcera sangrante en el duodeno o al extirpar un diverticulo de Meckel con suturas mecánicas, encontrar mucosa gástrica ectópica en los bordes de la pieza de resección.

La inclusión inadvertida de estructuras adyacentes, como por ejemplo la que produce ictericia debido a la inclusión del colédoco en una sutura mecánica durante la ejecución de una gastrectomía total.

IV. Fallas Técnicas. El funcionamiento defectuoso de los instrumentales puede dar lugar a bloqueos en el mecanismo de disparo que hace muy dificultosa la extracción del aparato, provoca que los ganchos no sean bien aplicados o falta de disparo de los mismos, requiriéndose colocar suturas manuales.

El uso de suturas mecánicas ha quedado establecido como un método aceptable para las suturas efectuadas en muchas operaciones del aparato digestivo, sus índices de morbilidad y mortalidad no exceden a los observados con el uso de suturas manuales, el tiempo operatorio se acorta, los estomas son más amplios y el funcionamiento se efectúa más temprano. El uso de suturas mecánicas reduce el manoseo de los tejidos.

Pero las suturas mecánicas no pueden utilizarse en todos los pacientes o circunstancias y antes de considerar su uso el cirujano debe tener cierta familiaridad con el uso de estos instrumentos y las técnicas para su adecuada utilización.

Un aspecto muy importante a considerar es el elevado costo de las suturas mecánicas que no permiten su uso en todos los servicios de cirugía.

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