Reflujo Gastroesofágico

1.- Introducción

El reflujo gastroesofágico es una afección común que representa aproximadamente el 70 % de la patología esofágica, el 44% de los adultos tienen un reflujo por mes y el 7% lo presenta una vez al día.

Inicialmente se consideraba que la hernia hiatal era la responsable del reflujo gastroesofágico y la identificación del reflujo-hernia hiatal ha sido muy común. En realidad puede existir una hernia hiatal sin reflujo patológico y el reflujo patológico puede existir sin hernia hiatal asociada y por esta razón se llama "Síndrome de Reflujo Gastroesofágico". 1,2

El reflujo gástrico hacia el esófago ocurre en varias circunstancias en pacientes de todas las edades y puede ser separado en síntomas típicos y atípicos.

Síntomas Atípicos: Aspiración pulmonar, dolor severo del tórax, asma, estornudos y dificultad de deglución.

Si el reflujo gatroesofágico ocurre en ausencia de otras anormalidades, como realmente lo hace, el tratamiento tiene una alta probabilidad de éxito. Pero cuando el reflujo gastroesofágico ocurre secundario a problemas como estenosis pilórica, alteraciones en el vaciamiento gástrico, puede tener dificultades. Existen otros problemas asociados al sistema nervioso central.

2.- Algunos mecanismos que producen reflujo gastroesofágico son:

Esfínter Esofágico Inferior Anormal:

Periodo neonatal (Chalasia)

Ausencia del esfínter esofágico inferior: miotomía, resección, trauma

Debilidad del esfínter esofágico inferior: Inflamación, heridas cáusticas, infección

Miopatía: Disfuncional del esfínter esofágico inferior: escleroderma, enfermedad del tejido conectivo.

Alteraciones en el Vaciamiento Gástrico:

Atonía gástrica

Diabetes mellitus

Síndrome Post- vagotomía

Obstrucción gástrica y duodenal

Dependencia Hormonal:

Embarazo: estrógenos/progesterona

Anticonceptivos

Medicación

Medicación anticolinérgica

Bloqueadores de los agentes del calcio

Factores Anatómicos

La relación de las estructuras anatómicas con el esfínter esofágico inferior previene el reflujo gastroesofágico.

El tercio inferior del esófago al ser intrabdominal presenta una presión positiva en cambio a nivel del tórax existe una presión negativa. Por este mecanismo formado por los pilares diafragmáticos que realizan una sincha del esófago inferior dando una ubicación abdominal a la unión gastroesofágica. Existen alteraciones como la hernia hiatal.3, 4

3.- Hernia Hiatal

La hernia hiatal tiene un papel central en la patogénesis del reflujo gastroesofágico y por esto existen algunas categorías de hernia hiatal de acuerdo a las modernas definiciones.27

Tipo I

La hernia hiatal deslizada es la más común y consiste en el deslizamiento de la unión gastroesofágica al tórax, tienen un saco herniario, son de diferente tamaño, alcanzan tamaños muy grandes como de 15 cm de longitud, pueden asociarse a esófago corto lo cual es muy inusual.

Tipo I p

Es una hernia postoperatoria que no tiene saco peritoneal y la unión gastroesofágica esta cerca del diafragma y su tamaño es pequeña.

Tipo II

La hernia paraesofágica involucra la parte cercana del estómago y tiene un saco herniario. Cuando las hernias son grandes puede ocurrir un vólvulo gástrico con isquemia de la pared gástrica, ulceración o necrosis del segmento estrangulado y por lo general se reconoce niveles hidroaéreos en el mediastino.

Tipo II p

La hernia paraesofágica postoperatoria no tiene saco herniario.

Tipo III

Es una hernia hiatal combinada tanto deslizada como paraesofágica. Son muy difíciles para su corrección, cuando son grandes pueden tener órganos abdominales como son el bazo, colon e hígado.

Tipo III p

La hernia combinada postoperatoria que no tiene saco.

La hernia hiatal tipo I es la más común y consiste en la simple herniación de la unión gastroesofágica al tórax. En los tipos II y III el estómago se hace un rollo hacia el tórax y tienen grandes riesgos para complicaciones.

Menos del 50% de la población tiene reflujo patológico y por eso es difícil implicarle a la hernia hiatal solo como cofactor porque cerca del 50% de los pacientes con reflujo gastroesofágico tienen hernia hiatal. 6

Ahora se aprecia más claramente que nunca que la posición del esfínter esofágico inferior cerca del hiato esofágico es un factor crítico en los estadíos tempranos del reflujo y cuando el segmento esofágico inferior presenta una presión negativa por su ubicación en el tórax se incrementa el reflujo llegando a ser crónico. Por eso la presencia del esófago intrabdominal es importante para obtener presión positiva en dicho segmento.

4.- Valoración Preoperatoria de los Pacientes

El reflujo gastroesofágico es una enfermedad multifacética ya que puede causar síntomas que en ocasiones son incapacitantes y en otras veces su presentación clínica es las complicaciones como sangrado o estenosis.

Los síntomas típicos de la enfermedad como pirosis, rejurgitación y disfagia pueden presentarse en otras enfermedades intestinales.

Por eso DeMeester y col. proponen ciertos criterios antes de efectuar cualquier tipo de cirugía de antireflujo que son:

Síntomas o complicaciones persistentes después de 8 – 12 semanas de tratamiento médico

Exposición prolongada de ácido gástrico en el esófago medida con pHmetría de 24 horas

Defecto mecánico del esfínter esofágico inferior por manometría esofágica. 7

5.- Pruebas Diagnósticas

Monitoreo de pH esofágico

El monitoreo de pH esofágico se realiza con un sensor de pH colocado a 5 cm del esfínter esofágico inferior, durante 24 horas, lo que permite medir el tiempo que la mucosa esofágica permanece expuesta al jugo gástrico, valorar la capacidad del esófago para depurar el ácido. Para la valoración adecuada de este examen debe tenerse en cuenta:

El tiempo total del pH esofágico considerado ácido (de 4 o menos) que se expresa del porcentaje total, ocurrido en posición erecta o decúbito, debe considerarse el número de episodios y duración de estos tomando en cuenta el de mayor duración y los que duren más de 5 minutos.

En pacientes con síntomas atípicos como tos, ronquera, broncoaspiración, se puede utilizar un sensor de pH adicional en el esófago proximal o faringe. Si el ácido refluye a esta zona se establece el diagnóstico. 8, 9

Este estudio es el que da mayor sensibilidad y especificidad par el diagnóstico del reflujo gastroesofágico, por lo que se considera el standard. Desafortunadamente este estudio no permite diferenciar el mecanismo fisiopatológico.

Manometría Esofágica.

La manometría nos provee de las presiones intraesofágicas lo que permite valorar la presencia o ausencia de alta o baja presión, la resistencia o competencia del esfínter esofágico inferior y las fuerzas propulsivas de las ondas peristálticas. El principal valor de la manometría es excluir la presencia del desorden en la motilidad esofágica además permite medir la resistencia del esfínter esofágico inferior al reflujo gástrico. Las mediciones más importantes son tres: La presión, la longitud del cuerpo y la longitud del esófago intrabdominal.

Esto permite ver si existe una asimetría en zonas de alta presión.10 Es muy importante saber la actividad motora del cuerpo esofágico y se simplifica en: coordinación, duración y amplitud de ondas, la presencia de desórdenes que provocan alteraciones en el vaciamiento esofágico y aumento del reflujo.

Endoscopía.

Es un método muy importante para el diagnóstico de la patología esofágica, con este examen documentamos la presencia de cambios en la mucosa como metaplasia en el epitelio esofágico, la localización precisa de la unión escamocelular, la presencia o ausencia de hernia hiatal, ulceraciones, estenosis. La inflamación esofágica por reflujo se extiende en diferentes tamaños.11, 12

En ciertos casos se puede observar a nivel del tercio medio del esófago un área normal de mucosa entre la porción inflamada y la unión gastroesofágica y esto a veces se debe a la presencia de cuerpos extraños como huesos de pescado o cápsulas de medicamentos. Si la inflamación se extiende a todo el largo del esófago tal condición es causada por CMV, existen otras lesiones típicas como ulceraciones superficiales múltiples que son esofagitis virales, por lo contrario, la inflamación severa es focal y no se extiende a lo largo del esófago.

Serie Gastroduodenal.

Estudios radiográficos identifican a otros individuos que necesitan tratamientos específicos. Ejemplos: pacientes con tumores mediastínicos, divertículos, tumores esofágicos, patología vascular y otras como ulcera gástrica, tumores yuxtacardiacos (carcinoides, leiyomiomas) y hernia hiatal.

6.- Tratamiento Médico del Reflujo Gatroesofágico

El reflujo gastroesofágico es un problema común y los pacientes presentan una variedad de síntomas típicos y atípicos que pueden desarrollar complicaciones. Pacientes con reflujo crónico pueden necesitar un tratamiento terapéutico de largo plazo.13

Los avances en la terapéutica médica nos permiten solucionar problemas como: eliminar los síntomas, cicatrización de la mucosa esofágica, manejo y prevención de las complicaciones.

Los principios del manejo del reflujo gastroesofágico incluyen modificar el estilo de vida, control de los síntomas en base de terapia médica y se pretende retirar la medicación a dosis bajas pero sin conseguir el éxito en pacientes con reflujo gástrico severo.14

solamente efectiva en un 30% de pacientes con esofágitis.15 Por lo tanto este tratamiento médico no es apropiado para pacientes con reflujo gastroesofágico severo.

El tipo de alimentación si influye en la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior como son: chocolate, pimienta, cebolla, cerveza, café, jugos cítricos. 16, 17

Además los pacientes no deberían reacostarse 2-3 horas después de comer. La elevación de la cabecera de la cama 6- 10 pulgadas disminuye la exposición ácida en pacientes con reflujo nocturno.18

La exposición ácida es menor en posición de decubito lateral izquierdo que en decubito lateral derecho.19 El fumar disminuye la presión del esfínter esofágico inferior y aumenta el reflujo.20, 23 los parches de nicotina aumentan el reflujo y sería prudente retirarlos durante la noche.23

La presión del esfínter esofágico inferior y la exposición ácida del esófago no estan relacionadas a la obesidad. Ejercicios extremos como el trote de largas distancias puede causar reflujo y este dolor toráxico y asma.

Terapia Médica

La selección de la terapia médica depende de la severidad de la enfermedad, la efectividad de la terapia, costo y conveniencia del régimen médico. En casos que el reflujo gastroesofágico sea severo se necesita una terapia intensa como son los inhibidores de la bomba de protones. Y en pacientes con síntomas atípicos se necesitan terapias más agresivas.

Inhibidores de la Bomba de Protones

Existen algunos de estos medicamentos como son omeprazol, lanzoprazol y pantoprazol. Estos medicamentos inhiben la secreción del ácido gástrico. El mejor momento para la ingesta es por la mañana antes del desayuno.

Los inhibidores de la bomba de protones son mejores inhibidores que los bloqueadores H2 para la cicatrización de la esofágitis, la mayoría de los estudios demuestran que son efectivos en un 85 - 96% en pacientes que fallaron otros tratamientos.22 sin embargo la mitad de los pacientes que requieren los inhibidores de la bomba de protones necesitan incrementar la dosis para evitar la esofágitis. La mayor preocupación es que la ingesta a largo tiempo de estos medicamentos usualmente incrementa la gastrina durante la toma de omeprazol. No existen reportes de tumores gastrointestinales en pacientes que toman omeprazol por un período de varios años. Esta medicación es la mejor que se puede ofrecer a los pacientes con reflujo gastroesofágico severo.

Estudios a doble ciego demuestran el beneficio de esta medicación como se indica en esta tabla.

Bloqueadores H2..

Los medicamentos como cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina, inhiben la secreción gástrica menos que los inhibidores de la bomba de protones, todos los bloqueadores H2 son bien tolerados y tienen pocos efectos colaterales.

Su efectividad para quitar la sintomatología es del 60 –70% de los pacientes, la dosis nocturna que es efectiva en la ulcera péptica no funciona en el reflujo gastroesofágico; El mejor momento para su ingesta es el desayuno y la merienda. Es considerado por algunos médicos el tratamiento inicial del reflujo gastresofágico, pero tiene una efectividad del 48% en la cicatrización de la esofagitis y en el reflujo gastroesofágico severo es menos efectivo. Solo 25-45% de pacientes con esofagitis tienen cicatrización de la mucosa luego de un año de tratamiento.21 En pacientes con esofagitis moderada el incremento de la dosis estándar aumenta la cicatrización a un 76 – 85%.

Agentes Proquinéticos.

El cisapride y la metoclopramida son medicamentos que aumentan el vaciamiento gástrico y ligeramente las contracciones esofágicas.21 El cisapride aumenta la presión del esfínter esofágico inferior en la esofágitis moderada y ayuda en la cicatrización, su dosis es de 10 mg 4 veces al día.

La metoclopramida no ayuda a la cicatrización de la esofágitis ni aumenta las contracciones de la peristalsis esofágica pero incrementa el vaciamiento gástrico.

Antiácidos.

Son utilizados frecuentemente para aliviar la sintomatología en pacientes con moderada pirosis y se asocian a otros medicamentos en el tratamiento del reflujo gastroesofágico.

7.- Tratamiento Quirúrgico

Nissen fue el primero en utilizar una funduplicatura gástrica para proteger una anastomosis despúes de una esofagectomia distal en el año de 1936, luego en 1955 realizó su primera funduplicatura con 6 cm de largo a nivel del esófago distal por reflujo gastroesofágico. 22

Belsey Mark IV publicaron 5 años mas tarde su primera serie con funduplicatura toráxica con buenos resultados.

En 1965 Nissen – Rossetti publicaron una serie con funduplicatura anterior en pacientes obesos, luego Rossetti y Hell realizan la funduplicatura de 360 grados sin seccionar los vasos cortos.

En 1985 Donahue publicó las ventajas de realizar una funduplicatura tipo "Floppy Nissen" para evitar lo que se denomina el síndrome de atrapamiento de gas. En 1986 DeMeester describe la funduplicatura con una distancia de 1-2 cm de longitud a nivel del esófago distal, para evitar el síndrome de gas y disfagia. Existen otras modificaciones realizadas como Dor en año de 1962 realizó una funduplicatura anterior de 180 grados, Toupet en 1963 realiza una hemiválvula posterior y la prótesis de Angelchik. 22

En el año de 1991 se realizó el primer NISSEN LAPAROSCÓPICO y desde entonces se han publicado varias series de funduplicatura de Nissen demostrando seguridad, eficacia, y buena calidad de vida, corta estancia hospitalaria y un retorno temprano al trabajo.

8.- Indicaciones para Cirugía

Las indicaciones para cirugía por el reflujo gastroesofágico son: persistencia del reflujo gastroesofágico o desarrollar complicaciones bajo tratamiento médico, pacientes que no cumplen un régimen adecuado de tratamiento, mala calidad de vida y complicaciones como esofagitis, ulcera esofágica, estenosis, aspiración y esófago de Barrets. 22

9.- Principios de la Terapéutica Quirúrgica

La operación efectiva para el antireflujo es la que restaure adecuadamente la competencia del cardias, por años se creía que el cardias incompetente era debido a la hernia hiatal pero esto fue un error, por eso todas las operaciones designadas a tratar la hernia hiatal fallaban, pero ahora se sabe que la incompestencia de la unión cardiesofágica es causada por varios factores.

Ahora esta claro que la forma más efectiva de crear una restauración de la competencia del cardias es crear alguna forma de funduplicatura sobre el esófago próximo a la unión cardioesofágica.

Los principios a seguir para que la cirugía sea efectiva son los siguientes:

1. La funduplicatura debe ser construida sobre el esófago, próximo a la unión cardioesofágica, y debe ser fijada al esófago para mantener su posición permanentemente.

2. La funduplicatura debe ser construida sin tensión, usando el fondo del estómago y dejando suficiente espacio para acomodar una bujía 60 F por dentro del esófago.

3. La funduplicatura total, como la funduplicatura de Nissen deberá medir 2 cm de largo en la parte anterior, siempre es más larga en la parte posterior. Las funduplicaturas parciales anteriores o posteriores son usualmente uno, uno y medio o dos veces el largo de la funduplicatura total.

4. La porción de la funduplicatura en el esófago tiene que estar debajo del diafragma sin tensión.

5. El hiato diafragmático tiene que estar envolviendo suavemente al esófago cerca de la funduplicatura y debe pasar fácilmente una bujía 60 F por el hiato y el esófago.

Si se cumplen todos estos principios se obtienen excelentes resultados como incremento de la presión del esfínter esofágico inferior, disminución marcada de las relajaciones transitorias, restauración de la válvula, corrección de la hernia si estaba presente. Estos cambios anatómicos y fisiológicos restauran la competencia del cardias.

10.- Técnicas Quirúrgicas

La técnica más comúnmente utilizada hoy en día para tratar pacientes con reflujo es la modificación de la funduplicatura descrita por Nissen en 1956. La técnica original es la creación de una funduplicatura de 360 grados usando la parte posterior del fundus gástrico alrededor del esófago distal. En 1965 Nissen – Rossetti propusieron una modificación de la técnica. Ellos pensaron que si la funduplicatura era realizada usando la parte anterior del fundus gástrico y con la sección de los vasos gástricos cortos la cirugía era menos laboriosa. La modificación más importante a la técnica de Nissen se realizó luego de un tiempo con el entendimiento de los mecanismos de competencia cardiesofágico. Esta modificación consiste en realizar una funduplicatura más corta de lo que era 4 – 5 cm a 2 cm de longitud y la creación de la funduplicatura sobre un dilatador. El resultado de esto fue llamado por Donahue y col. Floppy Nissen, lo que esto realiza es la disminución marcada de disfagia y del síndrome de atrapamiento de gas postoperatorio. Esta técnica puede ser realizada por vía toráxica o abdominal, la funduplicatura de Nissen es la técnica de elección cuando se tiene reflujo gastroesofágico con un peristaltismo normal. 22

Toupet en 1963 describe la funduplicatura parcial, la diferencia principal con la técnica de Nissen en el procedimiento de Toupet es que los bordes del estómago se suturan a la pared anterior del esófago dejando un espacio entre los bordes, la funduplicatura se sutura a los bordes del hiato para mantenerlo abierto, esta es la operación indicada en pacientes con reflujo y que tienen ausencia o anormalidades en el peristaltismo esofágico. 21, 22

Dor y colaboradores, en 1962 reportaron los resultados de una funduplicatura anterior. El principio de esta cirugía es lo contrario de la técnica de Toupet. Este procedimiento cubre la cara anterior del esófago distal y fijado a los bordes del diafragma. Esta técnica se usa para procedimientos antireflujo luego de miotomías del esófago distal.

Otros procedimientos menos utilizados son la técnica de Mark IV que es una funduplicatura de 270 grados, la cual se realiza con una invaginación progresiva del esófago distal hacia el estómago, la vía de abordaje es mediante una toracotomía izquierda y es la operación de selección cuando se realiza una miotomía por el tórax. La indicación para este tipo de abordaje es la obesidad, cirugía previa abdominal y esófago corto.

La gastropexia de Hill consiste en la imbricación anterior y posterior de la curvatura menor sobre el esófago distal y la fijación de estos tejidos al ligamento arcuato o fascia preaórtica. Esta técnica no crea una funduplicatura formal para cubrir el esófago distal.

Y la técnica que debe tener todo cirujano en su armamentario es la gastroplastia de Collis originalmente designada para tratar esófagos cortos y estenosis esofágicas.

Hoy en día con la llegada de la cirugía mínima invasiva se han realizado varias series con este procedimiento obteniendo excelentes resultados.

Posición del Enfermo

La cirugía laparoscópica se facilita en la posición llamada europea, que consiste en poner al paciente en decúbito supino o en posición de litotomía modificada, con protección de los miembros inferiores. El cirujano trabaja entre las piernas del enfermo. Existe la posición americana que se coloca el paciente en decúbito supino y el cirujano se coloca al lado derecho del paciente. Con los monitores situados a la izquierda y derecha de la cabecera del enfermo, el asistente que maneja la cámara se coloca al lado izquierdo del paciente y el otro asistente al lado derecho de éste.

La instalación del neumoperitoneo se lleva a cabo con la aguja de Veress o en algunos casos con la utilización de inserción abierta se mantiene con una presión entre 8 y 10 mm Hg. Desde que se utiliza esta presión ya no se tiene enfisema subcutáneo en el cuello y la pared anterior del tórax. Cuando se realiza en el grupo pediátrico se debe tener una presión entre 5 y 6 mm Hg.

Colocación de los Trocares

El primer trocar se ubica a 3 ó 4 cm por arriba del ombligo. En los enfermos que la distancia entre el apéndice xifoides y la sínfisis del pubis es corta se utiliza la punción umbilical, el segundo trocar de 5/11 mm se coloca en la línea medio clavicular izquierda a 1 cm debajo del reborde costal, luego se inserta un trocar de 5 mm en el epigastrio cerca de la línea media que es para el ingreso de instrumentos para la mano izquierda del cirujano, un trocar de 5/11 mm se coloca a nivel de la línea clavicular media derecha para la separación hepática y un quinto trocar a nivel de la línea axilar anterior izquierda para la mano derecha del asistente.

Disección de los Pilares Derecho e Izquierdo del Hiato Esofágico

No existe regla si la disección debe iniciarse por la derecha o izquierda aunque en ocasiones es más fácil comenzar por el lado izquierdo, con disección cortante el cirujano, trabajando a dos manos, divide el peritoneo y el ligamento frenoesofágico en la cara anterior del hiato y es importante conservar el nervio de Latarjet (para mantener el vaciamiento gástrico) e identificar la vena cava y el pilar derecho para evitar lesiones. Algunos autores hallan fácil identificar el pilar izquierdo. Mediante la tracción con una pinza babcock del fundus gástrico hacia abajo, en pacientes con hernias hiatales grandes una reducción completa en este momento no es posible. Luego el peritoneo del pilar izquierdo es abierto mediante disección roma y esta división continúa hacia la izquierda hasta que el ligamento frenogástrico este dividido.

En este momento se secciona a nivel de la curvatura mayor algunos centímetros distales y luego se comienza a seccionar los vasos gástricos cortos en sentido proximal hasta alcanzar el polo superior del bazo. Esta maniobra permite una movilización completa del fundus gástrico lo que disminuye la disfagia post quirúrgica. 39, 40 Algunos cirujanos prefieren el uso del bisturí armónico (Ethicon, Inc, Somerville, NJ) para la sección de los vasos cortos, se puede utilizar el electrocauterio bipolar o si no la ligadura de los vasos sanguíneos con doble clip para evitar un sangrado.

Una vez disecado el pilar izquierdo y con la curvatura mayor del estómago libre se diseca el mediastino disecando el lado izquierdo del pilar para ser separado del lado izquierdo del esófago. Continuando con la división del peritoneo en la parte anterior del hiato y la membrana frenoesofágica se llega hacia el pilar derecho. En este momento se puede reducir la hernia.

Luego se cambia la posición de la pinza babcock tomando la grasa de la unión cardiesofágica y con una tracción sencilla hacia abajo se continúa disecando todo el pilar derecho. Con este abordaje es posible conservar las ramas hepáticas del nervio vago en la mayoría de los pacientes.

Movilización del Esófago

El esófago puede ser abordado desde la derecha (con el asistente manteniendo la tracción hacia abajo de la unión cardioesofágica) o desde el lado izquierdo (el asistente tracciona el fundus gástrico hacia la derecha del paciente).

La disección del esófago debe ser roma escogiendo la vía derecha o izquierda, algunos autores recomiendan el uso del gancho o de las tijeras en este paso.

El abordaje por el lado izquierdo del esófago permite una identificación de la aorta y conseguir una buena separación, el nervio vago derecho o posterior se conserva junto a la pared del esófago. La disección del esófago se realiza hasta conseguir un segmento largo de esófago intrabdominal. Se debe tener cuidado de no seccionar la pleura mediastinal cuando se pasa el instrumento de la mano izquierda del cirujano por detrás del esófago.

Si el esófago es difícil de identificar en pacientes con hernias hiatales grandes o hernias paraesofágicas lo que se debe hacer es introducir una bujía con luz número 48 – 52 F o el endoscopio para localizarlo y luego retirar la bujía para evitar iatrogenias durante la disección.

Sutura de los Pilares

El próximo paso es la sutura de los pilares, se empieza en la unión de los pilares derecho e izquierdo y se colocan puntos simples, se pasa una bujía hasta el estómago para ver la cantidad que se necesita cerrar sin angular en forma excesiva al esófago. En hernias hiatales grandes el cierre posterior algunas veces es difícil porque existe una excesiva angulación entonces para evitar esto se colocan puntos anteriores que pueden ser uno o dos.

Luego se procede a la movilización de la curvatura mayor por detrás del esófago, el cirujano con su mano izquierda atrapa la cara anterior del fundus gástrico y lo desliza por detrás del esófago, esta maniobra debe quedar olgada, luego se coloca la bujía y se procede a poner tres puntos simples en la cara anterior incorporandolos a la pared del esófago, además se colocan unos puntos coronales en los bordes de los pilares para cerrar el defecto y asegurar el estómago en el abdomen, evitando la recurrencia de la hernia.21.

11.- Bibliografía