Manejo Laparoscópico de la Coledocolitiasis

1.- Historia

La exploración de las vías biliares en los procesos obstructivos y como tratamiento de la ictericia, se inició tempranamente luego de la primera colecistectomía efectuada por Langenbuch en 1822. Se atribuye a Robert Abbé de New York, la primera coledocotomía en una mujer de 39 años con coledocolitiasis, a quien luego de extraer el cálculo, se le suturó con seda el colédoco y se recuperó normalmente. La popularización de la colecistectomía y la coledocotomía pertenece Hans Kehr de Alemania, de quien tenemos el tubo de Kehr o sonda en T para el drenaje de las vías biliares. Varios cirujanos fueron los pioneros que sentaron las bases de la exploración quirúrgica del colédoco y los diversos tipos de anastomosis bilio digestivas: J.K Thornton, Ludwing Courvoiser, William Halsted, Theodor Kocher, Charles McBurney, los hermanos William y Charles Mayo, John Murphy, Frank Lahey Catelli, Rodney Smith y William Longmire. (2,5,7,19).

El cirujano argentino Mirizzi en 1931, describió el método intraoperatorio de la inyección de contraste para la colangiografía y aunque los instrumentos y los agentes de contraste han cambiado, este método aun se utiliza como un auxiliar valioso en la visualización de las vías biliares durante la cirugía laparoscópica o convencional. La colangiografía percutánea con aguja de chiba fue introducida por Okuda del Japón en 1973 y se utiliza ampliamente para el diagnóstico y tratamiento de la ictericia obstructiva.

El rápido desarrollo en las décadas siguientes de las técnicas de ultrasonido, tomografía computarizada, escintigrafía y resonancia magnética han aportado nuevos refinamientos en la imagen de las vías biliares, para el diagnóstico de patología ductal pre y post-operatoria, con altos grados de especifidad y sensibilidad. (2,5,7,19).

2.- Exploración Endoscópica de las Vías Biliares: El primer intento de visualizar directamente el colédoco realizado por Bakes, de Checoeslovaquia, quien en 1923 utilizó un espéculo, con iluminación indirecta reflejada en un espejo del observador para ver el interior del colédoco. En 1941 McIver de New York introdujo un edoscopio rígido angulado en el colédoco. El prototipo del coledocoscopio rígido moderno angulado a 60 grados fue inventado por Wildegans de Alemania en 1953, éste tenía un sistema de irrigación y era muy liviano. Luego del revolucionario avance en la óptica de los endoscopios por Harold Hopkins, con el sistema de rods-lens, Berci de Los Ángeles, diseñó un canal de trabajo en el endoscopio rígido que gracias a este sistema de lentes, permitía una magnífica visualización y manipulación de los conductos biliares. (2,5).

En 1965 Shore y Shore reportaron el uso de un coledocoscopio flexible en los estados Unidos, pero no tuvo gran acogida debido a que la óptica no era muy buena y a l durabilidad menor que los aparatos rígidos. El mejoramiento de la imagen y el perfeccionamiento de la tecnología de la fibra óptica suplantó definitivamente los coledocoscopios rígidos. En 1975 Yamakawa del Japón empleó un coledocoscopio flexible para la extracción post-operatoria de cálculos residuales a través del trayecto de un tubo en T. En otros campos, McCune en 1968 y Oi en 1970 reportaron sus trabajos sobre la colangio pancreatografía endoscópica retrógrada para el manejo de la litiasis residual, que aun sigue siendo para algunos el método de elección ya sea antes o después de la colecistectomía, en los pacientes con colédocolitiasis. (2,5,7)

La suma de la televisión a los endoscopios, mediante cámaras cada vez más diminutas, que amplían la imagen varias veces, se consumó en los años ochenta, con una cámara a un coledocoscopio, para proyectar a un monitor de televisión la imagen aumentada del colédoco, facilitando las maniobras de extracción de cálculos bajo visión directa, mediante el canal de trabajo y el sistema de irrigación que distiende la vía biliar. Aun la misma cámara ha sido reemplazada por un pequeño clip colocado en la punta del endoscopio, de algunos modelos. Todo esto contrasta tremendamente con la exploración ciega del colédoco ya sea manual o mediante, que dejaba irremediablemente cálculos olvidados dentro de los conductos biliares. (2,7,19)

Otros métodos de tratamiento de los cálculos de las vías biliares son dignos de mención, Mazzariello en la Argentina, en 1996, reportó la extracción de cálculos residuales del colédoco, mediante pinzas especiales introducidas con fluoroscopia a través del trayecto de un tubo, en T. La disolución de los cálculos biliares que se había intentado previamente con cloroformo y éter sin buenos resultados, se volvió a poner de moda con la aparición de nuevas substancias como el monoactoin y el ácido desoxicólico, pero ha sido prácticamente abandonado y reemplazo por las técnicas endoscópicas. (2,5,7,12)

Las ondas de cheque extracorpóreas para los cálculos biliares tuvo su auge en Alemania en 1986, solo para se eclipsadas rápidamente por la aparición de la cirugía laparoscópica que vino un año después. La litotripsia con láser, introducida al final de los años ochenta, se utiliza aún como coadyuvante en el tratamiento de cálculos impactados en cirugía convencional y laparoscópica. (2,25)

Coledocoscopia en la era de Cirugía Laparoscópica: La cirugía biliar sufrió transformación espectacular, con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica en el año 1987, que se popularizó rápidamente y reemplazó a la colecistectomía convencional en la mayoría de los centros quirúrgicos del mundo. La exoloración de las vías biliares por laparoscopia fue reportada por Phillips, Sackier y Petelin en 1991. (2,3,4,8,10,23,24)

En 1992 Franklin y Phillips, comunicaron la extracción de cálculos grandes de la vía biliar mediante coledocotomía laparoscópica y exploración con el coledocoscopio, suturando posteriormente el colédoco sobre un tubo en T, con excelentes resultados. (11,24)

El desarrollo de doble cámara y fuente de luz que proyectan simultáneamente en la pantalla del televisor, las imágenes fuera y dentro de las vías biliares, permiten actualmente una exploración segura de los conductos biliares y la solución en un tiempo quirúrgico de la colédocolitiasis. (2,5,8,10,11,17,22,27,30,32)

3.- El coledocoscopio flexible actual

Gracias al espectacular avance de la tecnología y de los sistemas de óptica y video, contamos actualmente con el coledocoscopio flexible, que viene en tres diámetros 2,5 mm, 3,3 mm y 5 mm, que corresponden a la escala francesa de: 7,5, 10 y 15 Fr. (2)

Todos ellos tienen un extremo distal flexible en dos direcciones, que el operador puede manejar desde la parte proximal del aparato. Si uno mira a la punta se puede apreciar el lente de la óptica, dos terminales de la fibra óptica para iluminación y el canal de trabajo que varía de diámetro según el tipo de coledocoscopio entre 1,2 mm y 2 mm. En la parte proximal está el ocular que se puede utilizar bajo visión directa o conectarlo a la cámara para su proyección en el monitor de TV, y tiene graduación para su enfoque. También en la parte proximal está la conexión de la fibra óptica y un conector para la esterilización con gas y la comprobación de impermeabilidad del aparato. Un poco más adelante encontramos dos llaves, en el primero se conecta un equipo de irrigación y el otro se utiliza para el canal de trabajo con un reductor de caucho, para pasar las pinzas de biopsia o las canastillas para extracción de cálculos. (2,30,32)

Las ventas y desventajas de cada uno de los calibres de los coledocoscopios, pueden expresarse en dos parámetros: la calidad de la imagen, que es mejor mientras más grueso es el calibre y la capacidad del aparato para trabajar a través del conducto cístico (el más delgado) o directamente por coledocotomía (ambos).

Otro factor a tener en cuenta al momento de comprar un coledocoscopio es la durabilidad del instrumento, en este caso los aparatos más gruesos tienen ventaja por el mayor número de fibras ópticas y su mayor maniobrabilidad. Todos los cloledocoscopios pueden ser utilizados en cirugía convencional para la exploración directa de las vías biliares mediante coledocotomía, o en cirugía laparoscópica mediante abordaje transcístico o transcoledociano, dependiendo de su calibre. (3,4,8,10,11,15,17,22,27,30)

4.- Técnica de la Coledocoscopia

Cirugía Convencional: El uso de la coledocoscopio en cirugía abierta es sencillo, el abordaje de las vías biliares es por coledocotomía, luego de lo cual se introduce el coledocoscopio y se examinan bajo visión directa de las mismas. La extracción de los cálculos puede hacerse con pinzas balón de Fogarty o canastillas de Dormia directamente o a través del canal de trabajo del instrumento, en todo caso el cirujano se asegura con inspección visual directa, que las vías biliares queden libre de cálculos, luego de cual se deja un tubo en T en el colédoco.

Dependiendo del calibre del coledocoscopio y el diámetro de las vías biliares, se puede hacer la inspección y extracción de litos intrahepáticos mediante pinzas, lavado a presión o con las Dormia. (5,7)

En cirugía laparoscópica existen dos técnicas de exploración del colédoco con el coledocoscopio:

La canulación del colédoco no siempre es fácil y depende en gran parte de la forma de terminación del cístico en el colédoco, las maniobras de tracción de la vesícula hacia abajo o arriba ayudan a poner horizontal el conducto cístico, lo cual favorece la entrada del coledocoscopio en el colédoco. La visualización de la parte proximal de las vías biliares con este método se consigue muy rara vez. (4,15)

La ventaja de esta técnica es que luego de inspección de las vías biliares y la extracción de los cálculos se puede sencillamente clipar el conducto cístico o mejor aun colocar una ligadura y terminar la cirugía con la extracción de vesícula biliar, sin necesidad de dejar un tubo en T en el colédoco. También se puede realizar una colangiografía intraoperatoria final para controlar la limpieza de la vía biliar y también dejar un catéter de drenaje si quedan litos en el colédoco, para su extracción posterior. (4,15,17,22)

Las ventajas de estas técnicas son varias: 1.- La dilatación del conducto cístico es a veces trabajosa e infructuosa, especialmente en los casos de litiasis primaria de la vía biliar en los cuales los cálculos son grandes. 2.- La inspección de las vías biliares se limita a la porción distal a la desembocadura del conducto cístico en colédoco, pues es prácticamente imposible visualizar la porción proximal de las vías biliares por la angulación del conducto cístico en su unión con el colédoco. 3.- Los cálculos en el colédoco deben ser máximo del diámetro del conducto cístico. 4.- Con esta técnica se pueden extraer los cálculos con la canastilla exclusivamente. (4,15)

Exploración Transcoledociana: Luego de disecar el conducto cístico y colocar un clip distal, se expone en colédoco y se abre el mismo ya sea entre punto de tracción o directamente con la punta de la hoja de bisturí montada en un portagujas, la coledocotomía con tijeras es más difícil y puede producir un corte irregular. Si la pared del colédoco esta muy inflamada se puede cauterizar con un gancho a muy baja intensidad previo al corte para evitar el sangrado que dificulta la visión posteriormente. El orificio de coledocotomía debe ser del tamaño suficiente para permitir solo la entrada del coledocoscopio, de esta manera la irrigación distiende la del colédoco y permite una buena visualización de su interior. (2,7,10,11)

Se introduce el coledoscopio en el abdomen a través del trócar subxifoideo o del subcostal y se explora las vías biliares con irrigación continua de solución salina o Lactato de Ringer. Una vez identificado los litos estos pueden extraerse de varias forma: 1.- Con presión externa del colédoco mediante un instrumento romo, llevando los cálculos hacia la coledocotomía. 2.- Con lavado a presión mediante la cánula de irrigación-succión o sonda introducida en el colédoco. 3.- Mediante un balón de Fogarty o canastilla de Dormia introducidos directamente en la vía biliar o a través del canal de trabajo del coledocospio y 4.- Con pinzas Randall introducidas directamente en el colédoco luego de retirar el trócar subsifoideo. Si el orificio de coledocotomía es insuficiente para el tamaño de los cálculos, este se puede ampliar con tijeras o bisturí cuando hay litiasis coledociana múltiple es conveniente colocar los cálculos en un preservativo o alguna funda plástica para su extracción en un tiempo del abdomen. (7,10,11) Ver dibujo # 2.

Las vías biliares deben ser inspeccionadas completamente tanto en sentido distal como proximal, para asegurar la limpieza total de las mismas. En los casos de impactación de un calculo en la ampolla de Vater, este puede ser empujado hacia el duodeno con el mismo coledocoscopio, triturado con las pinzas de biopsia o sometido a litotripsia con láser en el mismo tiempo operatorio. (1,24) Una vez limpia la vía biliar se procede a colocar un tubo en T en el colédoco, este tubo se introduce en el abdomen a través del trócar subsifoideo y debe llevar un clip en el extremo distal para evitar el derrame de bilis intrabdominal mientras se termine la intervención. (7,10,11,24)

Se sutura el colédoco sobre el tubo en T utilizando una sutura de 3 o 4 ceros de material absorbible como el Vicryl, con puntos separados. Para esta maniobra se puede colocar un puerto mas de 5 mm a lado izquierdo del ligamento falciforme entre el trócar umbilical y bioxifoideo o utilizar los ya colocados. Una vez terminada la sutura se extrae la vesícula biliar, se exterioriza el tubo en T por trocar subcostal 3 y se coloca un drenaje tubolar en el lecho vesicular que se extrae por el trocar 4 . En este momento se puede utilizar una colagangiografia por la sonda de control o dejar este examen para el periodo post-operatorio.(7,11,12,24)

5.- Experiencia Personal

Hace algo más de cinco años empezamos nuestra práctica privada en cirugía laparoscópica, hasta la actualidad llevando cerca de mil doscientos procedimientos laparoscópicos, de los cuales seiscientos son los colecistectomías y los demás se encuentran repartidos entre: apendicectomía, fundoplicatura, vagotomía, quistes hepáticos, histerectomía, quistes ováricos, embarazo ectopico, recanalizacion tubaria, hernioplastia inguinal, ligaduras, uraco permeable y laparoscopia diagnostica.

El abordaje laparoscópico de las vías biliares se inició en nuestro centro hace dos años aproximadamente, en paciente con cuadro clínico y ecográfico de áscaris en el colédoco y colecistitis aguda con o sin colelitiasis. De estos casos tenemos intervenidos cinco pacientes en los cuales se realizó coledocotomía laparoscópica luego de lo cual se extrajeron los parásitos vivos y suturó el colédoco sobre un tubo en T. En todo los pacientes se extrajo la vesícula biliar y se demostró colecistitis aguda por histopatología, en dos casos había colelitiasis simultáneamente.

Adquirimos un coledocoscopio de 5mm hace un año para la exploración endoscópica y el tratamiento de la colédocolitiasis en un tiempo quirúrgico por vía laparoscópica. Hasta el momento hemos intervenido 26 pacientes, con edad promedio de 58 años (mínima:32 maxima:84).

Catorce pacientes son de sexo femenino y 12 del masculino. Todos los pacientes fueron diagnosticados mediante ecografía preoperatoria y por los signos de ictericia, cólico biliar y/o elevación de fosfata alcalina. No sometimos a cirugía laparoscópica a los pacientes con riesgo elevado ni a los que presentaban sepsis, colangitis o pancreatitis biliar, los cuales se manejaron con ERCP y esfinterotomía endoscopica o fueron sometidos a exploración convencional del colédoco.

En el acto operatorio se realizó la coledocotomía con bisturí y se exploró las vías biliares con el coledocoscopio e irrigación continua. En un solo caso no se encontraron cálculos en el colédoco (3,8%) y en los demás el número varió entre 2 y 15 litos. Se utilizó una pinza de Randall para la extracción de los cálculos en la mayoría de los casos, ésta pinza se introduce directamente en el colédoco, a través del orificio subxifoideo, luego de extraer este trocar. También se utilizo la extracción con Dormia bajo visión directa por el canal de trabajo del coledocoscopio, lavado y presión externa suave del colédoco con un instrumento romo. En tres casos se encontró uno de los cálculos enclavado en la papila, dos se convirtieron a cirugía abierta por la imposibilidad de removerlo y en el otro caso el lito fue empujado al duodeno con el mismo coledocoscopio. En un solo caso se quedó un cálculo intrahepático pequeño que no se lo pudo extraer en el tiempo quirúrgico y que se eliminó espontáneamente al cerrar el tubo de Kehr a los quince días del post-operatorio.

Todos los pacientes quedaron con un tubo en T y un drenaje tubular. No se presentaron complicaciones post-operatorias, en un caso hubo una pequeña descarga de bilis por el dren, que cedió espontáneamente. En todos los casos se realizó una colangiografía por la sonda a los doce días de la cirugía en promedio demostrándose la limpieza completa de las vías biliares excepto en el caso del cálculo intrahepático que se eliminó posteriormente y necesito una nueva colangiografía de control posteriormente.

El tubo en T fue retirado a los catorce días en promedio, con cierre de la fístula bilio-cutánea sin problemas y recuperación completa del paciente. El tiempo quirúrgico vario entre 90 y 200 minutos con una media de 142 minutos. El tiempo de hospitalización promedio fue de dos días. El uso de analgésicos fue considerablemente menor en los

pacientes sometidos a cirugía laparoscóspica que aquellos sometidos a cirugía convencional. A tres pacientes se les indico una papilotomía endoscópica en el post-operatorio por el diámetro del colédoco superior a 1.5 cm y por el aspecto de los litos que sugerían colédocolitiasis.

Esta primera serie de pacientes nos dan los siguientes resultados:

6.- Manejo Actual de la Coledocolitiasis

El papel que desempeñan los exámenes complementarios de laboratorio para el diagnóstico de la colédocolitiasis en la actualidad es muy importante y los criterios de cuando utilizarlos y su verdadero valor han sufrido algunos cambios en la era de la laparoscopia.

La colangiografía intravenosa que se utilizara con resultados variables en el diagnóstico de la colédocolitiasis sea visto suplantada por la ecografía y la tomografía que no son métodos invasivos y tienen altas tazas de resolución en manos experta. Es cierto también en que un cierto número de casos no se pueden visualizar los cálculos, especialmente cuando éstos se encuentran en la porción terminal del colédoco. Sin embargo los signos indirectos que se pueden evidenciar con éstos exámenes: como dilatación proximal de las vías intra y extrahepáticas y el engrosamientos de la pared coledociana hace sospechar la existencia de cálculos u otro tipo de obstrucción. (2,5,7,14,19)

Se ha propuesto la utilización de la ecografía laparoscópica, con la introducción de una sonda lineal transoperatoria, que se pasa directamente sobre la superficie hepática y luego sobre el ligamento hepato-duodenal sobre el colédoco, para el diagnóstico de coledolitiasis no sospechada. (14) Las imágenes proyectadas son interpretadas por radiólogos con experiencia, pero este método no ha tenido la acogida esperada pues su costo es elevado y da un número variable de falsos pasivos que resulta en exploraciones innecesarias de la vía biliar. En un trabajo realizado sobre 54 pacientes los resultados de la eco laparoscópica fueron similares a los obtenidos con la colangiografía intraoperatoria en la detección de cálculos no sospechados en las vías biliares. (12,14)

La utilización de la colangiografía sistemática para detectar colédocolitiasis también han causado controversia. En estudios de series grandes de pacientes, se detectaron cálculos no sospechados en el 3 - 5 % de pacientes sometidos a este examen. Se dan casos de falsos positivos y negativos, que conducen a una exploración negativa de la vía biliar o a litiasis residual. Debemos también pensar en el costo del procedimiento y el tiempo operatorio que se pierde con este método diagnóstico, en comparación con el beneficio real para el paciente y el cirujano. (7,8,12,18) En mucho centro quirúrgico, la colangiografía se hace en forma selectiva en los pacientes con antecedentes de ictericia, pancreatitis, elevación de las enzimas hepáticas, datos ecográficos o tomográficos de colédocolitiasis, dilatación del colédoco y los hallazgos quirúrgico de un cístico grueso y cálculos pequeños o un conducto biliar dilatado. (12,18)

Utilizando estos criterios de selección se realizó colangiografía intraoperatoria en 17 pacientes en una serie de 400, sometidos a colecistectomía laparoscópica, en los 12 el examen fue normal, encontrándose colédocolitiasis tan solo en los cinco restantes (1,25%). (18)

En el seguimiento post-operatorio durante dos años de los 400 pacientes no se detectaron lesiones iatrogénicas de la vía biliar y solo un 4% de pacientes necesitaron de un ERCP (colangio-pancreato-grafia retrógrada endoscópica) por sospecha de litiasis residual. Dos casos resultaron positivos y ambos se resolvieron por papilotomía endoscópica. Los autores concluyen que la colangiografía intraoperatoria no es necesaria si se dispone de una buena unidad de endoscopía con experiencia en ERCP y esfinterotomía endoscópica, que resuelva los casos de litiasis residual. (11,12,18,22,23)

La ERCP como procedimiento diagnóstico y terapéutico en la colédocolitiasis, también ha sufrido cambios con el advenimiento de la cirugía laparoscópica. Hay autores que están a favor de la ERCP en el preoperatorio, si se consigue la limpieza de las vías biliares el paciente es sometido a colecistectomía laparoscópica. Si no se consigue la extracción de los cálculos del colédoco, el paciente se somete a una colecistectomía convencional con coledocotomía y exploración de las vías biliares. Se reporta una tasa de éxito de la ERCP del 90% (2,22,28,31)

Una ERCP selectiva se realizó en 669 pacientes con riesgo de colédoco-litiasis. Los signos y síntomas con valor predictivo del 85% fueron: colangitis aguda, ictericia obstructiva y pancreatitis biliar. Otros signos como vías biliares dilatadas o aumento de las bilirrubinas tuvieron un valor predictivo de solo el 25%. (28) En el total de esta serie de ERCP con Esfinterotomía endoscópica para la extracción de los cálculos, se reporto una tasa de complicaciones del 14%, con una mortalidad global del 2%. Los autores concluyen que estos procedimientos se deben utilizar de manera selectiva en los pacientes con riesgos elevados de colédocolitiasis y sugieren que una alternativa viable es la colangiografía intraoperatoria con exploración laparoscópica de las vías biliares en un tiempo. (28,29,31) La ERCP se puede realizar en el post-operatorio para el manejo de litiasis residual. (29)

Luego del análisis de los medios diagnóstico y terapéuticos de la colédocolitiasis de era laparoscópica, el cirujano tiene varias opciones a su disposición para el tratamiento de esta patología:

1. Realizar una ERCP y esfinterotomía endoscópica preoperatoria con extracción de los cálculos y realizar luego la colecistectomía laparoscópica.

2 Realizar la colecistectomía convencional con exploración del colédoco en un tiempo operatorio.

3. Colecistectomía y exploración laparoscópica de las vías biliares en un tiempo quirúrgico.

4. Colecistectomía laparoscópica y ERCP con esfinterotomía endoscópica y post-operatoria.

5. Colecistectomía laparoscópica y esfinterotomía endoscópica transoperatoria en un tiempo. (1,2,3,6,8,13,17,19,22,24,28,29,31)

Sobre el último punto hay un interesante trabajo en el cual el cirujano y el gastroenterólogo endoscopista trabajan simultáneamente en la mesa de operaciones para limpiar la vía biliar de litos y realizar al mismo tiempo la papilotomía ya sea retrógrada o anterógrada a través del canal de trabajo del coledocoscopio, ellos concluyen que el procedimiento es seguro y eficaz en mas del 90 % de los casos. (6)

Se puede también intentar la irrigación transcística del colédoco , mediante un catéter de colanfiografía, para hacer pasar los cálculos al duodeno, siempre y cuando estos sean de pequeño tamaño. La irrigación se acompaña de la inyección IV de 20mg de Hioscina y 1 u de glugacón para permitir la relajación del esfínter de Oddi. (6) la eficacia de este método es inferior a la coledocotomía y coledocoscopía y también a la ERCP post-operatoria, por lo que ya casi no se la utiliza. (2,6,29)

La litotripsia con ondas de choque extracorpóreas para el tratamiento de la colecisto y colédocolitiasis, no se la utiliza actualmente, aunque tenia una tasa de entre 70-88% de éxito en la colecolitiasis. (25) La tasa de complicaciones también era importante e incluía: cólicos, colecistitis aguda, obstrucción biliar, hepaturia, hemobilia y pancreatitis. Se necesitaba además de otros métodos como la ERCP y lavado en mas del 50% de caso para eliminar los fragmentos de litos, y luego de la litotripsia y la recidiva era superior al 20% en el seguimiento a cuatro años. (25)

No se ha llegado aun a un consenso sobre el manejo de la colédocolitiasis y el tema sigue en controversia, pero si recordamos los principios quirúrgicos de la cirugía biliar, lo debemos ofrecer al paciente aquejado de esta enfermedad es el tratamiento de la litiasis biliar sintomática y de la colédocolitiasis con el menor costo para el paciente y la comunidad. Esto se obtiene con la utilización del menor número de intervenciones para el manejo de los cálculos lo cual produce también menor número de complicaciones. (3,13,17,20,22)

La propuesta de varios autores es tratar de realizar actualmente la colecistectomía laparoscópica y la exploración de las vías biliares mediante coledocotomía y el coledocoscopio dejando un tubo en T en el colédoco. Con este procedimiento las tasas de éxito van del 94-99% con una mortalidad del 1,3%. (2,3,5,7,10,11,17,20,23,24,30)

Se deja la ERCP con esfinterotomía endoscópica para los pacientes con pancreatitis biliar, colangitis aguda, pacientes graves y luego de la colecistectomía laparoscópica para el manejo de la litiasis residual. (28,29) En los pacientes que tienen un tubo en T en el colédoco se ha reportado una tasa menor de pancreatitis luego de esfinterotomía endoscópica, por lo que se recomienda realizar la ERCP antes de retirar el tubo. (22) Se propone así mismo el retiro del Kehr por lo menos a los doce días post-operatorios, luego de la colangiografía por sonda pues análisis escintigráficos del trayecto fistuloso han demostrado fugas intrabdominales sintomáticas o no, tras la extracción temprana del tubo en T que pueden tener consecuencias fatales (21)

Cuando existen cálculos impactados en la amolla de Vater se utiliza en algunos centros la litotripsia con láser, mediante una sonda que se introduce en el colédoco mediante la laparoscopia. (1) Puede también fragmentarse el calculo mediante pinzas o empujarlo al duodeno. Si estos procedimientos fallan, las opciones son convertir a cirugía abierta o dejar el lito para extraerlo por ERCP en el post-operatorio dejando un tubo en T para drenaje biliar. (10,11,13,23,24)

La anastomosis bilio-digestiva y la esfinteroplastia para la litiasis primaria y recidivante de las vías biliares, se consideran el tratamiento de elección. (2,16,26,30) Durante muchos años los cirujanos han realizado estos procedimientos con exito, en series grandes de pacientes y con períodos prolongados de seguimiento.(26) En una serie grande mas del 80% de pacientes estaban asintomático al cabo de cinco años de la intervención. Se considero necesaria una derivación, generalmente colédoco-duodeno anastomosis para los colédocos con un diámetro mayor a 12 mm. La esfinteroplastia transduodenal se realizó en los pacientes con cálculos impactados en la ampolla y en aquellos que no tenían una vía biliar dilatada o presentaban una estenosis de la papila demostrada por la colangiografía intraoperatoria. (26)

Las complicaciones post-operatorias en esta serie se presentaron en el 5% de pacientes y fueron: absceso intrabdominal, neumonía y colangitis recidivante. Esta última complicación se resolvió con éxito mediante papilotomía endoscópica o con una nueva anastomosis bilio-digestiva más amplia. (26)

Actualmente ya existen algunas series pequeñas de colédoco-duodeno anastomosis laparoscópica, en la cual se utiliza los mismos criterios de selección de pacientes para el procedimiento. (7,16,19) La anastomosis se realiza en un plano con puntos separados de material absorbible, luego de los cuales se deja un drenaje tubular por la posibilidad de fuga anastomótica. Los resultados son alentadores pero se requiere de un mayor tiempo de seguimiento para evaluar objetivamente los resultados. (7,19)

Definitivamente la cirugía laparoscópica nos ha traído grandes cambios en la conducta quirúrgica hacia el manejo de la coledolitiasis, cambios que aun no terminan y que están en constante desarrollo. Aunque no se llega todavía a un acuerdo sobre la mejor forma de tratamiento, los trabajos que realizan los cirujanos en todo el mundo producen una cantidad invaluable de datos que con una actitud serena y madura, pueden ser asimilados para beneficio de los pacientes que presentan esta patología.

Los resultados globales con las diferentes técnicas en trabajos en todo el mundo para el tratamiento de la colédocolitiasis son:

En el libro: "Conductos biliares y cálculos de los conductos biliares" de Berci y Cuschieri, León Morgenstern concluye su capitulo sobre la historia de la coledocotomía: "Sería tonto suponer que el procedimiento de coledocotomía laparoscopica ha alcanzado el zenit de la perfección técnica a pesar del ingenioso incremento de la instrumentación, innovaciones en la técnica operatoria y un aumento de la familiaridad con este procedimiento. En el horizonte se asoma la promesa de la visión estereoscópica binocular, realidad virtual, manipulación robótica y telecirugía. O, como el fabuloso meteoro que terminó la era de los dinosaurios, ¿será descubierto algún remedio más simple para la enfermedad calculosa de los productos biliares, que terminara la era de la cirugía biliar? (2)

Estoy completamente de acuerdo con que la coledocolitotomía laparoscópica es la extensión lógica de la colecistectomía laparoscópica en el armamentario del cirujano biliar. El tratamiento en un tiempo quirúrgico de la colédocolitiasis disminuye los costos y las complicaciones en estos pacientes.

7.- Bibliografía