Gastroplastia con Banda Ajustable Laparoscópica para el Tratamiento de la Obesidad Severa

1.- Generalidades

La obesidad constituye uno de los problemas de mayor trascendencia en la salud mundial. Sus importantes cifras actuales de incidencia le han merecido ser considerada como la enfermedad del siglo XX, con consecuencias aún no superadas. Se estima que la obesidad severa (IMC >35) afecta al 5% de la población occidental. En el Ecuador, la obesidad en general (IMC >30) afecta alrededor del 20% de los habitantes. El término Obesidad Mórbida (IMC > 40) supone la coexistencia de otras alteraciones de la salud.

El Índice de Masa Corporal, IMC se obtiene dividiendo el peso en Kg. para la estatura en metros al cuadrado.

Si bien la obesidad de causa no endócrina es el resultado final de una diferencia entre lo ingerido y lo utilizado en materia calórica, en la actualidad se considera el papel genético de la obesidad gracias a los estudios del gen ob y su producto proteico la leptina.

La obesidad severa esta asociada con un importante número de problemas médicos concomitantes: Diabetes Mellitus tipo II, hipertensión arterial, alteraciones respiratorias como el síndrome de apnea de sueño, hipoventilación; alteraciones cardíacas como enfermedad coronaria; afecciones osteoarticulares como artritis degenerativa, dolor lumbar; ovario poliquístico, amenorrea; pseudo tumor cerebral con hipertensión intracraneana, colelitiasis, incontinencia urinaria, infecciones dérmicas, hernias de la pared abdominal, reflujo gastroesofágico (RGE), úlceras por éstasis venoso crónico, síndrome nefrótico y otras, son sólo un ejemplo de la afectación multisistémica de la obesidad. Por otro lado los obesos severos son individuos más susceptibles al trauma por sus dificultades de movilización, y en ellos se hace más difícil el diagnóstico del abdomen agudo y otras situaciones clínicas de emergencia. Finalmente, sus problemas de adaptación social y sicológica a su entorno son llenas de dificultades.

Se acepta como un hecho, el que el tratamiento médico para los individuos con obesidad severa tiene un índice de falla alto. La restricción calórica para reducción de peso asociados o no con programas de ejercicios físicos o con terapia medicamentosa tienen una recidiva del 95 % durante los dos años subsecuentes a la suspensión del tratamiento con una ganancia ponderal superior al peso de inicio del tratamiento. Esto ha hecho que la cirugía bariátrica (cirugía de la obesidad) gane terreno como una alternativa para estos pacientes. Las principales técnicas utilizadas han sido: by-pass intestinales y gástricos, diversión biliopancreática y gastroplastías. (1-2)

La reducción de la capacidad gástrica como medida para limitar la ingesta excesiva de alimentos en los pacientes severamente obesos se practica desde 1966 con cirugía convencional, siendo la técnica de Mason la más popular (2). Desde 1993 principalmente en Europa con Belachew (Bélgica) (3-4) se desarrolla bajo el mismo principio de reducción gástrica y saciedad precoz, la colocación por vía laparoscópica de una banda circular restrictiva en la parte alta del estómago, la misma que es ajustable a través de una válvula interconectada, mecanismo que permite regular la restricción de la ingesta de alimentos. El resultado final en miles de pacientes ha sido el descenso de peso y de grasa corporal, en forma progresiva, sostenida y controlada. El Dr. Rodolfo Sánchez de México es uno de los líderes mundiales de esta técnica desde 1994.

La gastroplastía laparoscópica con banda ajustable ha venido a reducir el número de efectos indeseables y complicaciones de los procedimientos convencionales como: dehiscencias anastomóticas y fístulas, obstrucciones intestinales, deficiencias nutricionales, hernias y otras.(5-6-7)

Esta técnica, emerge acorde al gran desarrollo de la cirugía minimamente invasiva (CMI) ofreciendo un procedimiento seguro, aceptable y con una morbimortalidad baja. Desde luego, al igual que muchos procedimientos nuevos, se encuentra bajo el inexorable juicio del tiempo.(8)

La banda actúa formando en el fondo del estómago un pequeño reservorio de no más de 20 cc de capacidad, creando el efecto de un "reloj de arena" (9), lo que posibilita que el paciente ingiera menor cantidad de alimentos de lo acostumbrado y ponga en juego la utilización de sus reservas calóricas largamente acumuladas a través del tiempo de su obesidad.

La banda esta elaborada con biomateriales de probada seguridad como el silicón y el dacrón, y la válvula esta construida con titanio. Una vez cerrada la banda alrededor del estómago, su porción interna es susceptible de ser inflada desde la válvula mediante la inyección de Iopamirón 200, un producto isotónico con largas moléculas de yodo, usado regularmente en radiología como material de contraste (10). A mayor cantidad de volumen inyectado a través de la válvula, mayor será el ajuste que se produzca en la banda. Así es como actúa la banda sueca de la casa Obtech. Existe tambiénón otra banda con similares principios de acción, la banda Bioenterics.

La banda gástrica ajustable como método de control de la obesidad está indicada para pacientes con obesidad severa, IMC superior a 35 (11-12), que presenten alguna comorbilidad de las antes mencionadas y por supuesto para los obesos mórbidos, IMC superior a 40, para quienes esta claro, que su problema trae consecuencias graves en varios órganos y sistemas con el resultado final de una mortalidad temprana.

Generalmente los pacientes seleccionados para el implante de la banda han intentado previamente varios tratamientos fallidos de reducción de peso. (13). Está contraindicada en pacientes con trastornos depresivos endógenos, adictos a drogas o alcohol, mujeres embarazadas, menores de 18 años y mayores de 65. Pacientes con severos problemas cardiopulmonares u otras serias alteraciones de su salud. También pacientes con grandes hernias hiatales en quienes se requiere previamente una corrección de la misma. Pacientes con enfermedades esófagogástricas como várices esofágicas y con enfermedades inmunológicas.

Su estudio preoperatorio comprende la realización de completos exámenes de laboratorio que incluyan pruebas hormonales. Endoscopía digestiva alta para identificar problemas esófago-gástricos que de alguna manera constituyan una contraindicación a la colocación de la banda. El R.G.E. es un problema frecuente en los obesos, que sigue un círculo vicioso el que usualmente se rompe y se alivia al disminuir de peso el paciente. Es necesaria una estricta evaluación cardio circulatoria y respiratoria. Generalmente en estas esferas se encuentran las primeras manifestaciones de corrección con el descenso de peso. (síndrome de apnea de sueño, insuficiencia respiratoria, hipertensión arterial). Adicionalmente se requiere un ultrasonograma de abdomen superior para descubrir la presencia de litiasis vesicular. La valoración sicológica es importante especialmente para identificar problemas compulsivos ocultos y bebedores crónicos. En general cualquier alteración importante en la evaluación clínica de estos pacientes obliga a la solución previa. Debemos recordar que generalmente los obesos traen consigo "per-se" alteraciones clínicas que constituyen la razón básica de su selección para ser operados a fin de aliviar, o en muchos casos, erradicar sus problemas. Finalmente una vez completada la evaluación preoperatoria y una vez informado el paciente sobre la opción del bandaje gástrico, debe firmar un documento de autorización específicamente elaborado para el propósito, en el que declara conocer los detalles técnicos del procedimiento, sus posibles complicaciones y su deseo de incorporarse a un plan para reducción de peso.

No todos los cirujanos son elegibles para este procedimiento. Deben cumplir ciertos requisitos antes de solicitar un entrenamiento en esta técnica (15). Deben ser cirujanos generales con amplia experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y especialmente con experiencia en procedimientos esófago-gástricos como las Fundoplicaturas para la corrección del RGE. De idéntica forma, los centros médicos en donde se realicen estas operaciones requieren poseer ciertos niveles que les permitan atender con solvencia a pacientes con gran sobrepeso. Para ello se requieren mesas quirúrgicas capaces de mantener a estos pacientes en condiciones seguras en la posición de Trendelemburg sostenida, la misma que es requerida durante la mayor parte del procedimiento. En general todo el equipo quirúrgico necesita un adiestramiento especial para el bandaje gástrico: el anestesiólogo desempeña un rol clave en el procedimiento: la intubación de estos pacientes es difícil por sus cuellos cortos y gruesos. Igualmente compleja puede llegar a ser la simple colocación de una venoclisis o una línea arterial. Trabaja sincronizadamente con el cirujano durante la fase de fijación de la banda pues manipula una sonda esofágica especial requerida para esta cirugía. Enfermeras, instrumentistas y circulantes deben ser informados y adiestrados en las particularidades de la técnica y del manejo de un paciente voluminoso.

El preoperatorio debe incluir profilaxis antibiótica amplia al igual que antitrombótica. Cuando se trata de pacientes con importante sobrepeso se recomienda llevarlos a éstos caminando a la mesa quirúrgica a fin de reducir al máximo la posición horizontal que supone la camilla de traslado.

En el quirófano, se deben cubrir las extremidades inferiores del paciente con materiales aislantes a fin de sujetarlo a la mesa disminuyendo al mínimo las posibilidades de injuria por tensión.

Dentro del instrumental necesario para esta cirugía se debe contar con lo básico para una cirugía antireflujo, y adicionalmente, un instrumento de 5 mm de disección (Goldfinger) y una sonda esófago-gástrica con balón en posición anterior. Esto para trabajar con la banda sueca OBTECH con la que estamos mayormente familiarizados. La banda BIOENTERICS requiere también de instrumentos específicos.

2.- Técnica Quirúrgica

El paciente es colocado en posición francesa con el cirujano entre sus piernas. La creación del neumoperitoneo puede ser realizada de la forma en la que el cirujano esté mayormente familiarizado, esto es: de forma abierta, cerrada, usando visión directa a través del Visiport (USSS) o bien ,como lo hacemos a través de una pequeña herida de un milímetro transumbilical. Se debe tomar en cuenta que los obesos debido a su gran contenido graso intraabdominal tienen ya una presión intraabdominal aumentada, por lo que no debe llamar la atención una medición alta de inicio.

La colocación de 5 trocares esta acorde con la experiencia previa del cirujano para abordar el hiato. Nuestro esquema sugerido esta representado en la fotografía (fotografía 1). Uno de ellos puede ser de 15 mm. para facilitar la entrada de la banda. Se debe tomar en cuenta para la colocación de los trocares que estos deben ser ubicados lo más alto posible, en consideración al gran tamaño del paciente y en dirección oblicua hacia el campo operatorio. El acceso subxifoideo sirve por igual para el uso de la cámara como para la separación del lóbulo izquierdo del hígado.

La cirugía contempla los siguientes pasos técnicos:

- disección del pilar izquierdo del diafragma distal al ángulo de His, a fin de crear un pequeño orificio en el ligamento gastro-frénico inmediatamente sobre el fondo gástrico, distal al cardias y próximo al primer vaso gástrico corto. Este espacio es avascular y mediante la utilización del instrumento articulado Goldfinger con la curvatura del mismo dirigida hacia la base del pilar derecho derecho del diafragma, se diseca el espacio retrogástrico con la finalidad de conseguir la tunelización del mismo (figura 1).

- A continuación se cambia de lado hacia la curvatura menor del estómago abriendo la Pars Flácida del Omento Menor hacia la base del pilar derecho del Diafragma, 1.5 a 2 cm. bajo el Cardias. Se debe tener cuidado es esta zona baja para no entrar en el área del lólulo caudado y la vena cava inferior. Una vez seguros de la posición, se diseca el retroperitoneo internamente a la base del pilar derecho, zona normalmente avascular y de tejido flácido en la cual abrimos un pequeño orificio por delante de la confluencia de los dos pilares ( en forma de V) e introducimos el Goldfinger dirigido hacia nuestra previa disección en el lado opuesto para completar la creación de un espacio o túnel retrogástrico en el cual se alojará la banda (figura 2). El túnel debe ser realizado sobre la arteria gástrica derecha y la rama del nervio vago correspondiente. Este espacio no debe ser muy amplio ya que esto podría ocasionar el deslizamiento de la banda y con esto la falla de los resultados esperados de crear una bolsa gástrica pequeña.

- Conseguido el túnel y el Goldfinger a través de éste, debe emerger por el mismo orificio disecado en el ángulo de His en el lado izquierdo.

- Se introduce la banda a través del trocar de 15 mm. con la banda completamente desinflada a la que se le debe colocar una asa de sutura 00 en uno de los extremos de las aletas de sujeción.

- La banda se dirige hacia el extremo del Golfinger el cual posee una hendidura en la cual se debe colocar el asa de sutura colocada en la banda.

- Una vez sujeta la banda en el instrumento se procede a retirarlo lentamente al tiempo que la banda pasa a través del túnel retrogástrico. Normalmente debe esperarse cierta resistencia a su paso lo que significará que el túnel es lo suficientemente estrecho.

- En este momento se pide al anestesiólogo que infle la sonda esofago-gástrica con 20 cc. de aire y la retraiga hasta el punto que el balón inflado quede en la parte alta del estomago simulando la neobolsa gástrica. La banda se cierra inmediatamente bajo el balón a través de sus aletas de sujeción y se coloca un punto de sutura 00 no reabsorbible a fin de asegurarla. Finalmente la banda queda cerrada en la parte alta del estómago (figuras 3).

- Finalmente se colocan tres puntos de la misma sutura 00 seromusculares entre la cara anterior del estómago bajo la banda y la neobolsa gástrica. Para facilitar los puntos en la bolsa se mantiene inflada la sonda hasta elegir el sitio en donde perforará la aguja y luego se desinfla para colocar el punto. El primer punto debe ser lo más posterior posible, a fin de evitar el desplazamiento o migración futura de la banda (15). La creación de una adecuada bolsa gástrica asegura un descenso de peso controlado. De lo contrario la banda puede actuar como una estenosis cardial con pobres resultados de pérdida de peso y reacciones molestas para el paciente como naúsea y vómito.

- El tubo conector de la banda se superficializa a través del trocar subxifoideo y se acopla a la válvula, la misma que se la aloja a través de una herida independiente en la porción baja del esternón con puntos de fijación que involucren su periostio. La banda debe permanecer vacía durante el primer mes postoperatorio.

- Todos los cuidados finales de una cirugía laparoscópica como el retiro de los trocares bajo visión directa etc. adquieren su máxima expresión en esta cirugía.

Algunos detalles postoperatorios son muy necesarios a tomar en cuenta luego de una cirugía en paciente obeso como son: movilización precoz 3 a 4 horas luego de finalizada la misma, hidratación de acuerdo a su peso y el mantener profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular hasta por una semana luego de la cirugía.

El paciente puede iniciar la ingesta de líquidos en la noche de la cirugía y generalmente sale de alta a las 48 horas con indicaciones de dieta líquida multifraccionada por un mes, luego de lo cual se realiza el primer ajuste de la banda con 4 cc. de Ioppamirón 200. El paciente entonces cambia a dieta blanda por 2 semanas y finalmente a dieta regular. La creación de la bolsa gástrica debe esperarse entre 2 y 18 meses posteriores a la cirugía.

Las principales complicaciones reportadas dependen fundamentalmente de una mala técnica quirúrgica y de un mal manejo posterior de la banda con ajustes altos. Se ha reportado: migración de la banda, fistulización, esofagitis, vómito, dilatación de la bolsa gástrica, e infección de la válvula.

4.- Bibliografía

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15. Forsell P.; Hallerback B.; Glice H.; Complications following swidish adjustable gastric banding (SAGB)- a long-term follow-up. In manuscipt.