2.- Instrumental

Son muchos los equipos utilizados para la práctica de la cirugía endoscópica y he optado por clasificarlos de la manera más didáctica en equipos de instrumentación manual; equipos de montaje y equipos especiales.

Equipos de Instrumenatación Manual: Son descartables y reutilizables y cada pieza utilizada en el procedimiento operatorio se la ha diseñado en los dos sistemas: Descartable y reutilizable. Si bien es cierto el equipo descartable da una seguridad mucho mayor por la conservación de su filo, la agudeza de sus pinzas, la presión exacta en las pinzas de presión y una perfecta conducción eléctrica, su elevado costo limita su uso porque encarece enormemente el procedimiento. Sin embargo, hay características especiales que las analizaremos en cada ítem que hacen totalmente diferentes los instrumentos descartables y los reutilizables.

El avance progresivo de esta cirugía ha dado instrumentos de distinta generación: La primera generación en la cual pinzas y tijeras solo tienen el movimiento de abre y cierra (apertura y cierre); en la segunda generación, se logró la rotación del instrumento, acoplando un sistema de rotación manual, (diseñado para girar la pinza en 360 grados), con el solo movimiento de los dedos índice y pulgar, de la misma manera que agarra la pinza; y en la tercera, los instrumentos que mantienen los principios anteriores de apertura, cierre y rotación y agregan la angulación mecánica de la punta de los instrumentos cuando condiciones específicas así lo requieren1.

También vale indicar que existen instrumentos multifuncionales que serán analizados oportunamente en el desarrollo de este capítulo, como por ejemplo: el irrigador, succionador y cauterio, en el que se combinan tres funciones en un solo instrumento o la pinza bipolar con elemento de corte acoplado en el cual se juntan en un solo instrumento un elemento de electrodesecación y otro de corte.

Las grandes casas comerciales fabricantes del instrumental requerido mantienen a tiempo completo un equipo especial de ingenieros y diseñadores que están encargados de asimilar las necesidades del cirujano (diseñar el instrumento que el cirujano requiere para determinados procedimientos operatorios; esto en parte satisface las aspiraciones de quienes avanzan vertiginosamente, cultivándose y perfeccionándose cada vez más en el área de la cirugía endoscópica). También esto ha permitido que el cirujano no se sienta extraño al no tener la misma sensación táctil que con la cirugía convencional, ya que entre los dedos y el órgano a operarse media aproximadamente 30 cm. de distancia, ocupados con las pinzas que sirven para operar. La cirugía endoscópica también tiene un componente táctil muy particular que, para poder percibirlo se debe tener un adiestramiento especial y sentir en las orejas de las pinza lo que siempre sentimos en la cirugía convencional al tocar con nuestros dedos. Si antes de la cirugía endoscópica decíamos que el cirujano debe tener en la punta de los dedos un ojo, con lo cual al palpar sin tener acceso visual podíamos "visualizar" la naturaleza de lo que palpábamos, hoy podemos decir que con la cirugía endoscópica en la que podemos ver todo sin palpar, debemos preparar en tal forma nuestra percepción, que al mirar y tocar con la pinza podemos tener la sensación táctil que extrañamos.

Trócares

Se utilizan trocares descartables y reutilizables que van desde los 3 hasta los 31mm. de diámetro, de acuerdo al tipo de instrumentos que se va a utilizar; a través de los mismos, cada trocar de diámetro grande tiene un adaptador especial que permite pasar de un diámetro a otro utilizando instrumental de diferente calibre sin que exista escape de gas utilizado en la práctica del neumoperitoneo; son los elementos con los cuales se hace el abordaje a la cavidad abdominal y a través de ellos se realiza la manipulación de los diferentes instrumentos6.

De acuerdo a la función que vaya a cumplir cada trocar, existen condiciones especiales de los mismos. Todos tienen el trocar que perfora la cavidad y la cánula o camisa que queda en el interior del abdomen a través del cual se hacen las manipulaciones correspondientes introduciendo el instrumento específico que se requiere, de acuerdo al tipo de intervención que se realiza; la cánula tiene a su vez un dispositivo para el ingreso del CO2, que a través de su manguera viene desde el insuflador que describiremos más adelante; también posee una válvula cuya función es permitir el ingreso y salida de los instrumentos en forma automática, manteniendo un cierre hermético para evitar el escape del CO2; esta válvula puede ser manipulada al criterio del cirujano o dejar que actúe automátimente. En ocasiones, el cirujano activa la válvula cuando hay humo producido en el interior del abdomen por la electrocoagulación, sobretodo por corriente monopolar. Hay trócares especiales:

Trocar de Hasson: De extremo romo, que se introduce mediante una incisión que permite la introducción del trocar de Hasson, con exploración digital previa para evitar la herida de las estructuras intestinales; luego, tiene un dispositivo en la cánula que a parte de lo anteriormente descrito, permite al cirujano fijar la aponeurosis en puntos de sutura, que se apoyan en la cánula de este trocar.

Trocar Optiview: Posee en la punta un sistema de lentes prismáticos, que permite ir perforando los diferentes tejidos desde la aponeurosis hasta el interior del abdomen e introducir la óptica para observar a través de estas lentes prismáticas y evitar daños en el interior del abdomen.

Visiport: Trocar que lleva en su extremo una lente y una cuchilla que se acciona con un gatillo para cortes micrométricos que permiten al introducir la óptica, observar también los planos que se van siguiendo desde la aponeurosis hasta la cavidad abdominal para evitar la lesión de elementos intrabdominales.

Los trócares reutilizables son radiopacos, lo cual estorba cuando se va a realizar un procedimiento radiológico en el curso de la intervención, por ejemplo: Una colangiografía transoperatoria. Pueden ser reesterilizados tantas veces cuantas sea necesario y sirven mientras mantengan agudeza para ingresar a la cavidad con facilidad; completa hermeticidad para evitar la fuga del CO2 y se mantenga intacta la tuerca de acoplamiento para la manguera que transporta el CO2.

Los trócares descartables son radiolúcidos, lo cual es una ventaja cuando se va a realizar algún procedimiento radiológico intraoperatorio, pero su uso encarece el procedimiento endoscópico; como detalle adicional, hay dispositivos especiales que se pueden acoplar a la cánula del trocar para mantenerlo mas fijo en el punto de acceso a la cavidad abdominal y evitar que con la manipulación se salga la cánula del punto en que había sido colocada.

Aguja de Verres: Al igual que con todos los instrumentos, existe descartable y reutilizable; sirve para puncionar el abdomen a ciegas e introducir el CO2 que nos va a servir como elemento de apoyo para desplazar las asas intestinales y permitir la manipulación instrumental. La aguja de Verres tiene un dispositivo especial para que al perforar la aponeurosis se retraiga la punta de la aguja, evitando herir cualquiera de las estructuras anatómicas intrabdominales.

Tan pronto nos aseguramos de que la aguja está en la cavidad abdominal, se acopla la manguera del insuflador a esta aguja para el paso del CO2 a la cavidad abdominal.

Pinzas

Tipos de Pinzas

Empezaremos describiendo las pinzas de presión o agarre conocidas como graspers, que tienen diferentes diseños en su punta con articulación de movimiento, también distinta de acuerdo al tipo de función que cumpla. Son las pinzas de apoyo de todo procedimiento operatorio, para sujetar el elemento anatómico sobre el cual se va a trabajar y de esta manera facilitar al cirujano la disección de los tejidos aprovechando la tensión producida por el asistente con las pinzas de agarre; las hay con dientes y sin dientes, con extremo romo; sin extremo romo; con cremallera o sin ella, siendo preferible las que tienen cremallera, para poder tener mayor fuerza de fijación del órgano en la mano con la manipulación; tienen capacidad de rotación en 360 grados.

De acuerdo al tipo de función que se deba cumplir, se escoge el grasper que más convenga.

Disector

Habitualmente tienen su extremo romo y sirve para separar los tejidos realizando una disección sin traumatizar los elementos que se busca disecar; tiene un dispositivo especial para la aplicación de corriente monopolar, con lo cual se diseca y se coagula simultáneamente, también tenemos facilidad de rotación en 360 grados.

Tijeras

Existe una múltiple variedad de ellas:

Microtijeras: De mandíbulas y puntas pequeñas, sirven para hacer cortes parciales sin correr riesgo (corte del cístico para colangiografía transoperatoria);

Plana: De puntas y mandíbula normal, sirve para disección obtusa;

Metzembaum: (Ligeramente curva), sirve para realizar cortes y disección;

Hook: Para corte de elementos gruesos. Todas las tijeras tienen un dispositivo para transmisión de corriente unipolar y habitualmente son de 5mm. de diámetro o menos.

Coaguladores Unipolares: Pueden tener las más diversas variedades en su punta y tienen activación para conducción eléctrica; puede ser tipo Hook, espátula, bola, Cobra, etc. Pudiendo estar separadamente cada una de ellas utilizando una punta intercambiable de acuerdo a las necesidades y puede formar parte del succionador-irrigador, originando un mecanismo especial para pinzas de propósito múltiple ya que en determinado momento estaría la irrigación de líquidos, la succión de líquidos y la electrocoagulación, cambiando solamente la punta, cada una de las cuales se utiliza de manera especial en determinados procedimientos y de acuerdo a la comodidad del cirujano. Mas adelante, explicaremos en detalle todos los tipos especiales de corriente que pueden ser utilizados en cirugía endoscópica: monopolar.- bipolar.- alta frecuencia.- ultrasonido.- láser.

Pinzas Especiales: Entre las pinzas especiales tenemos:

Babkock: En mango de 10mm. de diámetro

Allis: También en 10 y 5mm. consideradas pinzas de agarre de diferentes elementos anatómicos del abdomen.

Retractores: Actúan como separadores de asas intestinales; la espátula de disección, el expansor de prótesis, etc.

Pinzas Extractoras: Que las hay de 5 y 10mm., con cremallera, para mantener fijo el mango y poder extraer la pieza sobre la que se ha operado.

Aplicadores de clips: Los clips de titanium: small, medium y large, son utilizados para hemostasia y para ligaduras de diferentes elementos. Para colocarlos en el lugar que se desea, se puede utilizar la pinza múltiple que contiene 20 clips que pueden ser colocados sin necesidad de sacar la pinza de la cánula o el aplicador individual reutilizable, que sirve para colocar los clips de uno en uno, existiendo diferentes tipos de clips de acuerdo a las casas comerciales que los producen y de la misma manera diferentes tipos de pistolas aplicadoras múltiples de clips con diseños particulares de acuerdo a las firmas que las producen.

Hay gran diferencia de costos. El cartucho con carga de 6 clips de titanium que vienen en su estuche para ser colocadas individualmente son exactamente los mismos que la pistola descartable y tienen un costo varias veces menor.

También se debe conocer la existencia de las suturas lineales y circulares para trabajos en víscera hueca que sirven para hemostasia y sutura en las diferentes anastomosis que se quieran utilizar.

Se dispone también de ligadura de catgut cromado y poliglactin; están preformadas para hacer diferentes tipos de ligaduras: de vasos sanguíneos, divertículos, muñón apendicular, perforaciones, etc. Existe también la posibilidad de suturas intracorpóreas y extracorpóreas con los materiales de sutura convencionales y portagujas que los hay de diferentes diseños para sutura.

Irrigador Succionador, Cauterio: Es un instrumento diseñado para cumplir estas tres funciones para lo cual existen conexiones especiales que van del instrumento hacia la bomba de irrigación; hacia el sistema de succión y hacia la unidad electroquirúrgica; en los dos primeros casos conectados por manguera al irrigador y succionador y en el tercer caso por un cable conectado a la unidad electroquirúrgica. También los hay descartables y reusables y tanto en el uno como en el otro toda la manipulación la realiza el cirujano accionando con sus dedos índice y medio de la mano que opera las dos teclas de irrigación y succión; y para cauterizar se acciona la cánula con la mano para que aparezca la punta correspondiente (Hook, espátula o bola) y con el pié se acciona en corte o en coagulación la unidad electroquirúrgica.

Cuando se lo utiliza, el cirujano pone en actividad varias funciones: concentración máxima y agudeza visual en el monitor; acciona su mano izquierda para dirigir la óptica o la pinza de apoyo; su mano derecha que hace función de irrigación, succión o electrocoagulación; el pie derecho que acciona coagulación o corte en el pedal correspondiente de la unidad electroquirúrgica, quedando apoyado en su pie izquierdo y la conjugación de varias articulaciones superiores e inferiores para accionar todos los sistemas.

Óptica: La óptica utilizada en cirugía endoscópica tiene una disposición interna de lentes, que dan como resultado su imagen nítida que se puede magnificar de acuerdo al tipo de óptica utilizada, ya que estas lentes pueden aumentar entre 16 y 20 veces el tamaño de los elementos anatómicos; mientras más se acerca la óptica al punto que se desea ver, mayor es el aumento. En la actualidad cuenta con un sistema de zoom automático, para evitar la distorsión de la imagen con el acercamiento o alejamiento de la óptica al momento de operar; la óptica capta la imagen como quedó dicho y a través de ella se ilumina el campo operatorio con la intensidad de la luz dada por una fuente de luz especial que llega por un cable de fibra óptica conectado al sistema por un acoplamiento, diseñado especialmente para el efecto. La imagen así obtenida se transmite a una minicámara de televisión que la capta y la lleva a un monitor de televisión de alta resolución y es a base de estas imágenes proyectadas en el televisor, que operamos por endoscopía. Describiremos en detalle la fuente de luz y el sistema de video.

Existen diferentes tipos de óptica, de acuerdo a la angulación y a la magnificación de la imagen; las más utilizadas son las de 0 a 30 grados y de 16 a 20 aumentos. Al igual que ítem anteriores también hay las ópticas descartables y reutilizables y desde 1.5mm. hasta 10mm. de diametro2.

Equipos Especiales: De acuerdo a las necesidades de cada caso, se debe disponer de elementos especiales de apoyo como: instrumental para colangiografía transoperatoria. Existen diferentes tipos, incluyendo el acoplamiento de la Pinza de Olsen, a través de la cual pasa un catéter de colangiografía, se introduce en el cístico previamente cortado y la pinza fija el cístico y el catéter para proceder a la colangiografía. Existen otras cánulas para colangiografía que tienen un dispositivo especial inflable, para luego de hacer la colangiografía y comprobar la existencia de algún cálculo intracoledociano, inflar el balón y traerlo inflado para tratar de arrastrar el cálculo si este es pequeño desde el colédoco hacia el cístico; también existe el acoplamiento entre el catéter de la colangiografía y a la canastilla de Dormia que busca el mismo objetivo anterior: Otro de los instrumentos especiales necesarios constituyen los diferentes tipos de aguja para biopsia pancreática, hepática, esplénica, renal, etc., o pinzas especiales de biopsia (ovario, peritoneo, etc.)

Coledoscopio: Si se requiere de un instrumento especial, que entrando por la cánula de 10 a 12mm., entra al colédoco para su exploración.

Ecógrafo: Se trabaja mucho en la actualidad en centros adelantados en Europa y Estados Unidos, para que la ecografía intrabdominal reemplace a la colangiografía para lo cual se introduce un transductor a través de la canula de 10 a 12mm., para captar la imagen ultrasónica de la via biliar principal y evitar la realización de la colangiografía. Tambien se puede explorar todo el territorio vecino y captar patología asociada.

Equipos de Montaje

Insuflador de Co2: La realización de la cirugía endoscópica implica la necesidad de usar diferentes equipos que constituyen parte del fundamento de esta cirugía. Es necesario crear neumoperitoneo para lograr el desplazamiento de las asas intestinales y evitar manipulación que pueda lesionar diferentes tejidos de la cavidad abdominal, el neumoperitoneo es un paso fundamental para cualquier procedimiento endoscópico, se utiliza la aguja de Verres, descrita anteriormente para penetrar la cavidad, ésta va conectada a una manguera que a su vez se conecta al insuflador, el insuflador recibe el CO2 desde un cilindro que lo contiene, a través de otro conector.

Todos los equipos de insuflación deben indicarnos que cantidad de CO2 ingresa a la cavidad abdominal; qué presión intrabdominal tenemos en el momento y la velocidad de ingreso del CO2 a la cavidad. Por otra parte, los insufladores en la actualidad mantienen la presión que nosotros deseamos, de manera permanente y tienen un dispositivo de seguridad, que indica con una alarma, en qué momento nos hemos excedido en la presión abdominal.

Existen además, dispositivos especiales para calentar el CO2 antes de ingresar a la cavidad abdominal. La temperatura del CO2, no tiene influencia especial en el curso de una intervención quirúrgica4.

Puede prescindirse de la aguja de Verres si no se realiza un neumoperitoneo previo al ingreso del primer trocar lo cual veremos en detalle al hablar del acceso a la cavidad, a través del Trocar de Hasson, OptiView y Visiport.

Monitor: Es necesaria la utilización de un monitor de video para operar observando las imágenes que proyecta el mismo. Ya habíamos dicho anteriormente que, la óptica capta la imagen iluminada por la fuente de luz; esta imagen pasa a una mini cámara de televisión y de la cámara pasa al monitor de televisión donde se proyecta con todo el aumento que le puede dar la imagen captada por la óptica. No se utiliza cualquier monitor para este efecto, ya que debe tener una magnífica resolución, lo cual está dado por el número de líneas horizontales por campo y en ningún caso debe de tener menos de 600 líneas.

Puede acoplarse a un sistema de video VHS y cámara fotográfica, para dejar constancia de la operación realizada y lo cual sirve al cirujano para revisar la intervención y al paciente para que tenga conciencia de la magnitud de la intervención realizada a pesar de tener mínimas incisiones de acceso. El sistema VHS y el U-Matic son los utilizados, y entre ellos el VHS es el más empleado, aunque tenga menor definición; esto permite el archivo de procedimientos especiales por intervenciones que tengan interés particular.

En relación a la fotografía, puede utilizarse la fotografía indirecta, electrónica, captada a través de la señal del video o de la fotografía directa, más costosa por el sistema de conexión de la óptica.

Cámara de Video: La cámara de video, es justamente el elemento primordial para facilitar una intervención quirúrgica por vía endoscópica, sin necesidad de acoplar el ojo directamente a la óptica. Se acopla la cámara de video a la óptica para que capte la imagen y la lleve al monitor de televisión, lo cual le permite al cirujano observar mientras opera.

Permite además, que todo el personal que trabaja en la intervención: asistentes e instrumentistas, participen directamente del procediendo operatorio al observar en la pantalla todos los detalles de la intervención que se realiza. Y permite por último, la impresión fotográfica, o grabación en VHS de lo que aparece en la pantalla. Debe ser una buena cámara de televisión, de fácil manipulación, alta calidad en la resolución de las imágenes, liviana y automatizada, de manera particular al momento de acercamiento o alejamiento de la óptica con relación al objetivo.

El avance de la tecnología establece la diferencia en la calidad de las imágenes y en costo; a tal grado de sutileza que se han creado cámaras constituidas por unidades dependientes de Televisión, unidas en un solo cuerpo: una para el ojo derecho y otra para el ojo izquierdo e insensiblemente las imágenes aparecen juntas, notando que la una se superpone a la otra6.

El uso reiterado de la cámara no afecta su sistema interior, pero la esterilización respectiva puede producir filtraciones internas dañando su sistema de acoplamiento; por tal motivo, recomendamos la utilización de fundas esterilizadas de polietileno que cubren la cámara de video y el cable de conducción de la imagen. El mercado y la libre competencia nos ha hecho conocer muchos tipos de cámaras; todas son buenas mientras mantengan gran calidad en la resolución de la imagen y el cirujano no puede conformarse con una imagen grosera del campo operatorio, ya que no nos permite ver hasta el último detalle anatómico y realizar con sutileza y eficiencia cualquier intervención quirúrgica.

Aparatos de Electrocirugía

Es fundamental para la práctica de la cirugía endoscópica, la utilización del instrumental termoregulador que nos permite un buen sistema de coagulación para operar en un campo propicio y lograr el doble objetivo que se busca: Trabajar eficientemente y con un mínimo de sangrado. Tenemos que considerar por un lado, la corriente monopolar y bipolar, suministrada por electrocauterio para lo cual se utiliza implementos específicos a través de los cuales se tiene la conducción eléctrica que se busca. Cada vez, se utiliza menos el modo unipolar, por la fácil dispersión de la corriente que, a veces nos pone en grave riesgo de complicaciones indeseables y quemaduras de elementos anatómicos vecinos. Sin embargo, el Hook, la espátula, la tijera común, el irrigador-succionador o acoplamiento de Hook o espátula todavía se manejan con corriente monopolar, con muy estricto cuidado, para evitar complicaciones anteriormente descritas. El modo bipolar nos permite una desecación-coagulación más localizada y evita quemaduras a distancia, ya que el contacto de las dos ramas de la pinza bipolar localiza la descarga de energía y colapsa los vasos provocando una hemostasia excelente por desecación vascular. Actualmente la pinza bipolar, lleva acoplado un sistema de corte para coagular y cortar, avanzando en el procedimiento operatorio, mientras se necesite la utilización de la misma.

También se puede coagular, con la utilización de argón puro, que produce un aumento de presión intrabdominal y en consecuencia, hay que reducir la presión intrabdominal cuando se va a utilizar argón para coagulación.

El sistema láser es otro de los mecanismos para realizar coagulación y corte en la cirugía endoscópica, pero su uso es sumamente delicado y costoso, aunque se lo utiliza con el lápiz láser. Actualmente el mejor sistema para disecación-coagulación es el sistema ultrasónico, donde la velocidad de las ondas ultrasónicas (más de 55.000 veces por segundo), permite la coagulación y el corte sin dar ni elevadas temperaturas del implemento utilizado, ni humo en el campo operatorio, como lo hacen las corrientes monopolar, bipolar y láser.

El bisturí ultrasónico, el disector ultrasónico y todo el instrumental acoplado al sistema de ultrasonido está dando magníficos resultados y se empieza a imponer su utilización en cirugía endoscópica y en cirugía convencional2. El bisturí de alta frecuencia, muy similar al ultrasónico, de menor costo, pero no tiene la amplitud de usos que éste, sin embargo, también ha tenido gran acogida por su eficacia y comodidad, permitiendo su acción sin dejar humo en la cavidad.

Fuente de Luz: La fuente de luz es el elemento a través del cual se obtiene luz fría que se transmite a través de un cable de fibra óptica hasta su conexión con el laparoscopio en el cual se acopla por un dispositivo especial, que permite el ingreso de la luz y su difusión hacia el interior del abdomen, iluminando el sector captado por la óptica. La fuente de luz, debe tener suficiente poder y su intensidad va regulada por un dispositivo especial que permite aumentar o bajar, de acuerdo a las necesidades circunstanciales de iluminación, existen diferentes tipos de fuentes de luz, pero la más utilizada es la luz de Xenon de 600w., todos tienen un indicador especial, que nos avisa el número de horas utilizado y debemos saber que al llegar al límite de su uso, ya debemos reemplazar el foco principal. Por seguridad, actualmente, toda fuente de luz viene con doble lámpara, la principal de 400 a 600w., con un tiempo de duración de aproximadamente 250 horas y la accesoria de 100w., que trabaja como lámpara de emergencia, cuando la principal ya ha cumplido sus horas de uso.

Hay que tener mucho cuidado de no doblar ni torcer el cable de fibra óptica que sirve para transmitir la luz, ya que se pueden romper elementos que se encuentran en el interior de la misma, con lo cual se impide su funcionamiento eficiente.

Neumoperitoneo: Es un paso básico fundamental para la realización de cualquier procedimiento endoscópico en abdomen y se lo logra con la insuflación de CO2 a través de la aguja de Verres dotada de un mecanismo de seguridad por el que puede penetrar en el abdomen, perforar la aponeurosis, músculo y peritoneo sin lesionar las asas intestinales. Siempre es recomendable elevar con las manos la pared abdominal anterior, para tener mayor seguridad al introducir la aguja de Verres. Una vez comprobado que la aguja está en el interior de la cavidad, se hace la insuflación de CO2 que viene desde el balón correspondiente al insuflador, y de ésta pasa a la aguja de Verres a través de una manguera especialmente diseñada para el efecto; el insuflador tiene dispositivos especiales para mantener una presión constante en la cavidad abdominal, disponiendo de un mecanismo de alarma, cuando por alguna razón esta presión aumenta; nos indica también el flujo de CO2 que pasa por minuto, pudiendo el cirujano graduar este flujo de acuerdo a las necesidades, ya que existen operaciones en las cuales hay mayor pérdida del CO2 desde la cavidad intraperitoneal, lo que obliga a administrar mayor cantidad de flujo por minuto para poder mantener una presión abdominal estable; y por último, el insuflador nos indica también la cantidad de CO2 utilizada desde que se inicia el acto operatorio con la administración de este elemento. Hay acoplamientos especiales que permiten administrar el CO2 ligeramente caliente, lo que ni beneficia, ni perjudica el procedimiento operatorio.

El objetivo del neumoperitoneo es crear un espacio real, lo suficientemente amplio entre la pared abdominal anterior y el contenido visceral intraperitoneal, con lo cual se facilita la intervención endoscópica por el desplazamiento de las asas intestinales para facilitar la disección del elemento anatómico que se desea; se utiliza el CO2 porque es un gas de fácil absorción y eliminación; no tóxico. Sin embargo, todos los pacientes sometidos a este tipo de intervenciones en el que se usa la insuflación permanente del CO2, deben estar atentamente observados por el anestesiólogo que dispone para el efecto de oxímetro y un capnógrafo, lo cual asegura la oxigenación correcta del paciente y detecta captación anormal de CO2.

Hay escuelas que no utilizan insuflación intrabdominal; entonces deben disponer del laparolift que mantiene elevada la pared abdominal anterior y permite trabajar con eficiencia al establecer un espacio real entre la pared abdominal y las vísceras. En estos casos, al no utilizar el CO2, se puede trabajar con instrumental convencional que no requiere pasar por los trocares, ya que no existe escape de CO2 porque se está utilizando otro procedimiento.

Tan pronto se logra el neumoperitoneo que se desea con una presión intrabdominal entre 12 y 15mm. de mercurio, se puede ya colocar el primer trocar, retirando la aguja de Verres; este trocar es el que va a permitir la introducción de la óptica a partir de ese momento, los demás trocares son colocados de acuerdo a las necesidades, según el tipo de operación, bajo la visión directa de la óptica.

El primer trócar, puede colocarse según la técnica cerrada o abierta.

Técnica Cerrada: Es la que acabamos de describir, en la que se realiza un neumoperitoneo previo y se retira la aguja de Verres y se introduce el trócar correspondiente.

Técnica Abierta: El primer trocar no requiere neumoperitoneo previo sino que se corta aponeurosis, músculo o peritoneo y estando en la cavidad abdominal, se introduce el trócar de Hasson que tiene un dispositivo especial para realizar un cierre hermético y otro por donde se conecta la manguera que va a llevar el CO2 a la cavidad abdominal; de tal manera que el trócar de Hasson sea introducido a la cavidad sin neumoperitoneo previo para luego crear el neumoperitoneo con el paso de CO2 a través del trócar. Este sistema es utilizado por algunos especialistas cuando hay operaciones anteriores del paciente, ofreciendo mayor seguridad que colocando el trócar a ciegas.

También existe el Visiport y el OptiView, los que no necesariamente necesitan neumoperitoneo previo para acceder a la cavidad, ya que pueden hacerlo, realizando el cirujano una supervisión de los elementos anatómicos que se están cortando, gracias a un elemento visual en el extremo distal de los mismos: el Visiport posee doble lente y en el centro una cuchilla de corte milimétrico que va cortando y separando los tejidos y el cirujano va observando hasta que ingresa a la cavidad abdominal. El OptiView tiene lentes prismáticos que separa los tejidos, igualmente permite al cirujano observar las estructuras hasta llegar a la cavidad abdominal.

3.- Acceso a la Cavidad Abdominal:

El acceso a la cavidad se realiza a través de los trócares como quedó explicado. El primer trocar se introduce a la altura de la cicatriz umbilical y escoger por arriba o por abajo de la cicatriz depende de cada cirujano y la comodidad que sienta para el efecto.

Es el único trócar que se introduce "a ciegas", salvo el caso de utilizarse el Visiport u Optiview; los otros trócares se colocan en diferentes posiciones de acuerdo al tipo de intervención que se va a realizar y siempre bajo el control de la óptica que nos permitirá acceder a la cavidad con varios trócares, protegiendo asas intestinales y elementos que puedan ser afectados al introducir los mismos. Los diferentes procedimientos operatorios y la habilidad del cirujano y su equipo, definen el número de trocares a utilizarse, y su ubicación. Hay cirujanos que realizan la colecistectomía con cuatro trócares; otros con tres y otros con 2, ayudados por agujas como pinzas de apoyo.

Existen dos técnicas de posición del cirujano:

La técnica americana: El cirujano siempre está al lado contrario de lo que se va a operar.

La técnica europea: El cirujano siempre está en el centro del paciente, para lo cual se requiere que el paciente sea operado en una mesa especial, con las piernas separadas, para dejar libre el espacio central ocupado por el cirujano.

Nosotros utilizamos sistemáticamente la técnica americana y sólo se recurre a la europea en casos excepcionales en que esta posición nos permita resultados favorables.

La disposición del personal de trabajo, es como sigue: El cirujano del lado contrario de lo que se va a operar; el asistente frente al cirujano, la instrumentista al lado del cirujano, el anestesiólogo a la cabecera del paciente, un monitor frente al cirujano y otro frente al asistente. El cirujano debe trabajar con las dos manos y el asistente también sin estorbarse entre ellos.

4.- Complicaciones de la Endoscopía

Toda instrumentación implica una posibilidad de complicación tanto más en la cirugía endoscópica, en que por un lado se utiliza en ocasiones la instrumentación "ciega" y por otro lado hay innumerables procedimientos, cada uno de los cuales conlleva la posibilidad de complicación. La metodología y la disciplina en el aprendizaje de la cirugía endoscópica y asimismo, la sutileza y concentración en la ejecución de los procesos operatorios endoscópicos, reducen los riesgos y complicaciones intraoperatorias6. Desde el momento en que se introduce la aguja de Verres para la iniciación del neumoperitoneo, la incorrecta colocación de esta aguja o la falta de penetración a la cavidad abdominal, puede ocasionar lesiones perforativas, en caso de que la aguja puncione una asa intestinal o lesione los vasos, epiplón o mesenterio, si la introducción de la aguja es agresiva con mucha fuerza o poca sutileza para el tratamiento de los tejidos. Si la aguja no penetra lo suficientemente hasta llegar a la cavidad peritoneal, al hacer la insuflación del CO2 podríamos provocar una infiltración masiva del gas originando en el espacio preperitoneal una gran concentración del mismo con una hipercarnea de significativa importancia; una de las maneras de advertir que la aguja no ha penetrado a cavidad libre, es la elevada presión que desde el inicio de la insuflación advierte el insuflador automático con la alarma correspondiente a la que ya hicimos referencia. Un enfisema subcutáneo severo puede ser drenado al advertirse su presencia y evacuado operatoriamente; si no se lo hace podemos llegar a un enfisema mediastínico con las consecuencias de éste; el enfisema subcutáneo y el del escroto tienen fácil resolución, con una simple presión manual y la facultad del CO2 de difundirse con facilidad. Si se insufla el epiplón mayor o el mesenterio, se dificulta el campo operatorio y esto nos obligaría a esperar hasta lograr la disminución del mencionado enfisema. Si por alguna razón se llega a producir un aumento de la presión intrabdominal que supere los 17 a 18mm., de mercurio, cualquiera que sea su causa, las válvulas de los trócares, cualquiera de ellos, permite la salida brusca del CO2 y se reduce inmediatamente la hipertensión intrabdominal.

La complicación más temida al momento de crear el neumoperitoneo con el CO2 es, la embolia gaseosa que se produce por la entrada directa del gas al torrente sanguíneo al pinchar cualquier vena importante sin advertirlo y realizar la insuflación directa llevando el CO2 hacia el corazón derecho, luego pasar al pulmón las burbujas del gas y luego pasar al corazón izquierdo, habiéndose cumplido un ciclo en el que la severidad del problema depende de muchos factores, pudiendo ir desde un cuadro de taquicardia e hipercarnea momentánea hasta producir la muerte por cor pulmonale agudo.

Están descritos casos en los que se ha producido embolia gaseosa, a veces con menor facilidad sin que se haya perforado ninguna vena e insuflado el CO2; el sólo hecho de introducir violentamente en la cavidad el CO2 conlleva el riesgo de embolización a través de los vasos abiertos en los puntos de acceso a la cavidad abdominal. El diagnóstico oportuno permitirá al anestesiólogo realizar las maniobras convencionales de recuperación cardiorespiratoria y la inmediata evacuación del neumoperitoneo; la detección tardía puede significar la muerte del paciente.

Lesiones intestinales y vasculares se pueden producir por diferentes circunstancias y por lo general ocurren con la colocación de la Aguja de Verres y del primer trócar (procedimientos "ciegos"). La utilización del Trócar de Hasson, del Visiport o del Optiview, reduce los riesgos de esta complicación por la no necesidad de utilizar la Aguja de Verres y el abordaje dirigido con suficiente visión de la cavidad abdominal. Pero no se excluye que la introducción de cualquier trócar: segundo, tercero, cuarto, quinto, pueda lesionar vísceras macizas o huecas, a pesar de que su introducción en la cavidad abdominal está dirigida por la óptica; por tal motivo, siempre debe ser observado al momento del ingreso de los trócares la punta misma del instrumento, para lo cual, la imagen que capta la óptica, debe mantenerse en el centro de la pantalla del monitor y la introducción del trócar debe hacerse con sutileza y sin aplicar el peso del cuerpo, evitando de esta manera la manipulación torpe, brusca o violenta, que pueda originar una lesión de las anteriormente indicadas. Si se produce esta lesión y la observa el cirujano, en hora buena: lo puede solucionar por laparoscopía. Si el cirujano no la ha observado, se presentan lesiones vasculares y de vísceras macizas dando como resultado hemorragias severas; y si se trata de un asa, de intestino delgado, o de colon, una peritonitis, lo cual obliga a reintervenciones quirúrgicas no deseadas por ningún cirujano. De tal manera que, siempre es conveniente mirar el ingreso de los trócares para evitar lesiones como las descritas y su reconocimiento temprano obliga a su reparación inmediata.

También puede haber lesiones de vejiga cuando se ingresa con trocares bajos para operaciones del área ginecológica, apéndice, hernioplastia transabdominal, etc.

Lesiones vasculares epigástricas en la parte baja del abdomen o de la mamaria en la parte alta del mismo, pueden producirse cuando no se observan por transiluminación realizada con la óptica del laparoscopio y apagando la luz, los vasos mencionados anteriormente, produciéndose un hematoma importante que obliga a actuar con la pinza bipolar para su desecación y a veces, es necesario retirar el trócar para revisar el vaso sangrante y cohibir su hemorragia.

Al momento de extraer los trócares, terminada la operación, también la óptica debe observar que no quede sangrando nada en el orificio ocupado por ellos y que no se introduzca ni el epiplón, ni una asa intestinal por esos mismos orificios.

Otras lesiones que se pueden presentar en el curso de la intervención endoscópica, puede originarse en el momento de la disección de los tejidos, sobretodo cuando se está realizando simultáneamente con descarga eléctrica monopolar, ya que se puede producir una quemadura en área no deseada y perforar un asa intestinal o el diafragma mismo por quemadura.

En términos generales, siempre hay que pensar que la corriente unipolar produce una gran dispersión de energía y en consecuencia se puede quemar más allá de lo que realmente deseamos, sobretodo cuando se mantiene una intensidad muy alta en la unidad electroquirúrgica, ya sea en corte o en electrocoagulación; siempre que se realiza un procedimiento, cualquiera que éste sea: disección, despegamiento, corte, etc., con el apoyo de la unidad electroquirúrgica, debe observarse todo el recorrido del instrumento utilizado, para saber que no se ha producido una dispersión energética, que perjudique el procedimiento operatorio, lesionando tejidos vecinos al lugar que se está operando.

Cualquiera de los tipos de energía utilizados: láser, unipolar, bipolar, ultra sónica, alta frecuencia, etc., tiene su margen de riesgo y obedecen a todo tipo de fracturas que van desde las deficiencias técnicas del instrumental que se utiliza, hasta fallas técnicas del cirujano.

Como conclusión, en relación a las complicaciones en cirugía laparoscópica, debemos decir que todo tipo de lesiones que se presenten, deben ser tratadas con la misma importancia con que se tratan lesiones mayores en cirugía convencional; no debe minimizarse ningún tipo de complicación que se presente porque todas: pequeñas, medianas o grandes, pueden hacer fracasar el procedimiento laparoscópico y crear serias complicaciones para el paciente que se pudieran evitar con una acción oportuna. Como dice O'Contarini: "el control quirúrgico y no el azar debe ser la guía para prevenir complicaciones"

No siempre la experiencia es garantía absoluta para evitar complicaciones. Existen condiciones que inciden directamente en el cometimiento de errores o accidentes operatorios: el apresuramiento del cirujano o de cualquiera de los integrantes del equipo de cirugía. La utilización repetitiva de instrumentos descartables que se desgastan; el mal estado de la conducción eléctrica a través de las pinzas; la falta de calibración de la unidad electro quirúrgica; el mal estado del instrumental que se utiliza; la falta de calidad en la imagen, la defección en la insuflación del neumoperitoneo; todas éstas son causas que tienen que ver directamente con la cirugía endoscópica. También el error humano puede llevarnos a cometer equivocaciones o iatrogenias, que en ocasiones resultan difíciles o imposibles de reparar. La mejor manera de que no existan complicaciones es hacer todo lo posible para evitarlas, manteniendo una preparación humana permanente; la concentración del personal de trabajo; instrumental en óptimas condiciones y equipos colaterales en perfecto estado y pensar que convertir a tiempo una intervención endoscópica en cirugía convencional no es un motivo de frustración para el cirujano sino más bien, el resultado de la seguridad con la que se opera.

Las complicaciones que se refieren a mala técnica operatoria, son múltiples y dependen de la capacidad y preparación del cirujano.

5.- Técnicas para la realización de Nudos y Suturas:

Los nudos, suturas y aplicadores de cualquier material quirúrgico tiene características especiales en la cirugía endoscópica, por el sólo hecho de haberse perdido la manipulación con los mencionados materiales; el contacto manual y la habilidad desarrollada con las manos para la elaboración de nudos, suturas o aplicación de cualquier material adicional, será reemplazada por la instrumentación de pinzas que nos separan aproximadamente 30cm., de largo entre el objetivo y nuestra mano, habiendo la incorporación de dos elementos nuevos: una nueva coordinación ojo-mano desarrollada a través de la pantalla de televisión y la instrumentación entre dos pinzas para la elaboración de nudos y suturas. Existen anudamientos intracorporales y extracorporales2.

Nudos Extracorporales: Existen nudos extracorporales prefabricados como el endoloop, que existen en catgut cromado y en poligactin, que se introducen en la cavidad abdominal, con un dispositivo especial, a través de cualquiera de los trócares, de manera que su ingreso sea perpendicular, al punto que se desea ligar. Mientras ingresa el endoloop abierto, pero con el nudo prefabricado a manera de lazo cowboy por un trócar, por el trócar contralateral introducimos la pinza de apoyo a través del lazo abierto del endoloop y lo dirigimos hacia la zona que se va a ligar; estando ya en el lugar preciso, se estira hacia fuera el endoloop y automáticamente se ajusta.

El nudo debe apretarse con una tensión suficiente, de manera que no quede flojo y tampoco exagerar, porque se puede romper la sutura o desgarrar el tejido que se requiere ligar. Para evitar la utilización de los endoloops prefabricados que aumentan el costo, el cirujano debe aprender a fabricar endoloops en el momento en que se requieren, para disponer de él sin mayor gasto.

Nudo de Roeder: Es otro nudo extracorporal, se lo puede realizar con catgut cromado o con poliglactin; después de pasar el material de sutura por el elemento anatómico que se va a ligar, se regresa el extremo hacia la parte de afuera, a través del trócar teniendo los dos extremos en la mano; se hace un primer nudo, luego se recorre tres veces de izquierda a derecha y de derecha a izquierda, soltando los dos extremos del material de sutura; luego se ajusta deslizando el nudo hacia abajo, para luego dirigirlo hacia dentro de la cavidad abdominal con un deslizador especial y ajustar la ligadura en el elemento anatómico que se deseaba.

Nudo Cuadrado: Es el más fácil de realizar después de localizar el elemento anatómico que se quiere ligar o suturar; para realizarlo, se extraen los dos extremos del material de sutura por el trócar y mientras se tapa la válvula del trócar para evitar la fuga del CO2, se procede a realizar dos nudos exactamente en la misma forma, habiendo entrenzado los dos extremos y deslizando el nudo hacia la cavidad abdominal. Deslizado el nudo se corta, extrayendo el material de sutura sobrante.

Nudos Intracorporeos: El nudo cuadrado también se puede hacer intrabdominalmente para lo cual se pasa la aguja alrededor del elemento anatómico que se va a ligar o de un borde a otro del tejido que se va a suturar yendo de izquierda a derecha y se activan las dos pinza cada una en una mano, de manera que se enlace la primera asa como una sutura habitual convencional para luego realizar la segunda asa y terminar con la tercera asa o asa de seguridad del nudo.

Igual se puede realizar el nudo de Aberdin como punto culminante para rematar una sutura realizada intracorporalmente.

En términos generales, se puede asegurar que todos los nudos que se realizan en cirugía convencional pueden realizarse en cirugía endoscópica, necesitándose un adiestramiento especial por las condiciones particulares en las que se debe trabajar. Si no tuviéramos el neumoperitoneo y se estuviera operando con el laparolift o con cualquier procedimiento que no requiera el neumoperitoneo, todo se simplifica porque no se requiere del cuidado del escape de gas. El mayor o menor grado de dificultad para la realización de suturas y nudos va en función de la conservación del neumoperitoneo. La mejor posición para realizar los nudos intracorpóreos o suturas es la posición francesa, porque nos deja en una situación de visibilidad perfecta, reduciendo al mínimo el grado de distorsión que se pueda dar con la imagen y armonizando anatómicamente el campo.

Los materiales utilizados pueden ser absorbibles o no absorbibles como en la cirugía convencional y las agujas pueden ser: curvas, semicurvas o rectas, no cortantes igual que en la cirugía convencional.

La tracción y la contratracción que realiza el cirujano en el manejo de las dos manos con sus pinzas correspondientes se realiza sin regla fija de acuerdo a las necesidades del momento: si se va a realizar un nudo extracorporal, hay que tratar de mantener fijo el nudo anatómico para no perder la relación al momento en que se sacan al exterior los dos extremos de la sutura; pero si se realiza un nudo intracopóreo la tracción y contratracción de mano izquierda o derecha depende de las facilidades y habilidad del cirujano.

Siempre debe mirarse la posición de la aguja; no puede existir una aguja perdida. Este es el punto de mayor preocupación del cirujano: Dónde está la aguja? Usted debe ir donde ella esté.

La práctica previa de los simuladores, permite al cirujano un mayor adiestramiento, pero siempre habrá cierto grado de dificultad cuando se inicia el neumoperioneo. La práctica de nudos y suturas, cada vez es más importante en ciertos procedimientos.

Acreditación:    Con el arranque de la cirugía laparoscópica después de hacerse la primera colecistectomía, hubo un crecimiento desmesurado, por la enorme difusión y aplicación del sistema endoscópico y otros procedimientos en el campo de la cirugía general; como dijimos anteriormente, a pesar de que la ginecología, urología traumatología, tuvieron en sus manos el diagnóstico y la cirugía endoscópica muchos años antes que la cirugía general, fue el advenimiento de la técnicas quirúrgicas con que la cirugía endoscópica tomó mayor difusión y aplicabilidad diversa.

Desde su iniciación se realizaron diversos tipos de cursos para la formación de los cirujanos; siempre hubo la justificación de las fallas de la técnica en la famosa: "curva de aprendizaje" expresión que debería retirarse porque viene a ser el justificativo de los errores, complicaciones o iatrogenias." La curva de aprendizaje" debe tomarse como una norma de formación, no la justificación a la mala práctica de la técnica3.

Esta primera generación de cirujanos endoscopistas en la cual me incluyo, en su mayoría no tuvo formación previa con laparoscopía diagnostica, lo cual hubiera sido una gran ventaja. Sin embargo, hemos tenido la suficiente conciencia de la grave responsabilidad que implica el ejercicio de esta técnica para que no caiga en el desprestigio por una mala aplicabilidad; esto nos llevó a tener una rígida formación con suficiente entrenamiento previo y la ventaja de haber realizado durante muchos años la cirugía general convencional. La amplia experiencia en cirugía general y el adiestramiento en cirugía endoscópica, complementan la función de un buen cirujano endoscopista; no se puede abandonar la práctica de la cirugía general convencional para ir directamente a la formación del cirujano endoscopista; pero, evidentemente la cirugía endoscópica debe ser parte también de la formación del cirujano general en el post-grado de cirugía.

Para que un cirujano pueda acceder a la cirugía endoscópica, debe tener condiciones específicas como:

a. Ser cirujano general después de su Residencia perfectamente avalizada o tener por lo menos 5 años de práctica en cirugía general convencional.

b. Haber realizado entrenamientos previos específicos para cirugía endoscópica utilizando los simuladores, conocidos como endotrainer con varias horas de trabajo que le permiten la adaptación necesaria y la visión bidimensional y la práctica suficiente en el manejo de los instrumentos para disecar tejidos

c. Haber realizado prácticas en animales: chanchos,cabras, perros, ya que ellos constituyen el paso fundamental para la realidad óptica e instrumental de la cirugía endoscópica

d. Haber estado bajo tutoría en humanos por un número determinado de casos.

El avance tecnológico en las cámaras de video, reduce al mínimo la imagen bidimensional, teniendo un sentido de profundidad más exacto acorde con la realidad visual. Sin embargo, para practicar en los simuladores, deben utilizarse los mismos sistemas iniciales, ya que tienen menor costo y le dan la oportunidad al cirujano para adiestrarse a una realidad óptica muy difícil de superar, de tal forma que aprender en circunstancias más difíciles permitirá al cirujano trabajar con mayor facilidad cuando en un acto operatorio encuentre condiciones más favorables. Es exactamente como si alguien aprende a nadar contra corriente para luego competir en una piscina.

La acreditación estricta que debe tener cada centro hospitalario para permitir la práctica de la cirugía endoscópica, no sólo salvaguarda el prestigio de la Institución Hospitalaria, sino también el prestigio del procedimiento endoscópico y de los cirujanos que lo practican. La Sociedad Americana de Cirujanos Endoscopistas Gastrointestinales y el Colegio Americano de Cirujanos, establecieron requisitos específicos para acreditar a quienes pueden realizar cirugía endoscópica y entre estos requisitos se encuentran los planteamientos anteriormente explicados en los puntos a.,b.,c.,d3.

En nuestro país no existe una posición definida en este sentido, pero la influencia científica de la SEC-Sociedad Ecuatoriana de Cirugía y la SECLAP- Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Laparoscópica, han incidido directamente en todos los centros hospitalarios que practican esta cirugía acogiéndose a que, para practicarla se cumplan los procedimientos anteriormente establecidos.

De la misma manera, la SECLAP acepta como valederos los cursos que se pueden dictar con la participación directa de la misma y que incluye: 10 horas previas de entrenamiento en el endotrainer; explicación teórico-práctica del funcionamiento de cada uno de los equipos; explicación teórico-práctica de la manipulación del instrumental; operaciones en animales, utilizando por lo menos tres cerdos, para cada equipo de tres médicos, de tal manera que hagan un trabajo rotativo: cirujano, asistente, instrumentista. Esto se debería complementar con los cursos de Post-grado y la tutoría en humanos, previo a la acreditación oficial como cirujano endoscopista.

6.- Que se puede operar por Cirugía Endoscópica?

Teóricamente, pueden realizarse todos los procedimientos de cirugía general, toracoabdominales por cirugía endoscópica. La creación cada vez mayor de instrumentación especifica, permite realizar por incisiones mínimas y con auxilio de la óptica cada vez mayor número de operaciones, tanto en cavidad toráxica como en cavidad abdominal en diferentes especialidades: cirugía toráxica, cirugía general, ginecología, urología, cirugía de columna, vascular, estética, etc6.

En el campo de la cirugía general abdominal, podemos realizar: gastrectomías parciales o totales, anastomosis gastrointestinales de todo tipo, cirugía vesicular y de la vía biliar.

Cirugía pancreática, resecciones hepáticas, segmentarias o mayores, resecciones parciales de intestino delgado o intestino grueso con sus correspondientes anastomosis para restitución del tránsito digestivo.

Cirugía de esófago, tóraco abdominal, cirugía de úlcera a nivel del vago troncular o selectivamente; corrección del reflujo gastroesofágico en cualquiera de las técnicas conocidas en cirugía general, cirugía para obesidad mórbida.

Fístulas biliodigestivas, peritonitis; abdomen agudo: oclusivo, perforativo, hemorrágico, séptico; cirugía ginecológica, histerectomía, miomectomía, anexectomía, cirugía de trompas, etc; cistopexia, esplenectomía, cirugía urológica, resección por cirugía endoscópica de próstata; reconstrucción de uréteres y vejiga, quistes de riñón, nefrectomía.

En cirugía oncológica: vaciamientos ganglionares, tumorectomías, revisión óptica del abdomen por primera, segunda y tercera ocasión.

Cirugía vascular: embolectomías, correcciones aneurismáticas, prótesis endovasculares, venosas y arteriales, colocación de stents, simpatectomías lumbar.

Cirugía torácica: neumonectomía, paquipleuritis decortización pulmonar; en la pared abdominal

Hernias: en cualquier localización especialmente de origen inguinal en hombres o mujeres o Hernias incisionales.

Todas estas cirugías y más cursos se realizan ya en diferentes centros. El auge de la cirugía endoscópica, se debe a la acogida que ha tenido por incorporarse rápidamente a sus labores habituales un paciente operado, ya que las incisiones pequeñas garantizan una recuperación más rápida, lo cual hace activo al paciente operado en mucho menor tiempo que la cirugía convencional.

Indiscutiblemente la colecistectomía laparoscópica, es el procedimiento que abrió el camino para que diferentes técnicas aplicadas en cirugía general pueden realizarse a través de la cirugía endoscópica. Reemplazar una incisión de aproximadamente de 15 a 20 cms., que es la que hacemos en cirugía convencional para colecistectomía con dos incisiones de 1 cm., y 2 de 1/2cm. Constituye una enorme ventaja para el paciente, ya que le da comodida post operatoria y recuperación más rápida, para reintegrarse prontamente a sus labores habituales.

7.- Aplicación Práctica

Hagamos una descripción del procedimiento laparoscópico para extirpación de la vesícula a través de la cual vamos a aplicar los diferentes elementos que se han considerado en líneas anteriores, al hablar sobre generalidades en la implementación de la cirugía endoscópica. Teniendo al paciente en posición decúbito dorsal y bajo control anestésico (anestesia general), del anestesiólogo, se procede a hacer la asepsia del abdomen en la forma acostumbrada. Los equipos de montaje; monitor de alta resolución; VHS; insuflador automático; fuente de luz fría; y regulador de imágenes, se encuentran colocados en una sola torre en sentido vertical, con lo cual se facilita la observación de los indicadores que corresponden al normal funcionamiento de cada uno de los instrumentos.

Se acopla el cable de fibra óptica a la fuente de luz, para captar la iluminación a través del cable dirigido hasta la óptica en la cual se acopla el mencionado cable, para transmitir la luz desde la óptica hacia la cavidad abdominal; y la manguera de conducción del CO2, se conecta al insuflador de donde sale el CO2 necesario y a través de ésta manguera se conduce hasta los trocares para insuflar automáticamente manteniendo una presión estable intrabdominal por la automatización del sistema.

Simultáneamente se coloca la unidad electroquirúrgica en un sector contralateral desde donde se activa la corriente unipolar o bipolar a través de los cables específicos para la conducción de la misma.

También se hace la instalación del sistema de succión e irrigación para lo cual disponemos de una adaptación que sirva para que el CO2 también entre a este sistema y que su presión nos permita lavar a presión gradualmente, con lo cual se consigue la disgregación de coágulos, la hidrosección y la limpieza más eficiente, completándose con el sistema de succión empotrado en el quirófano.

También se hace la instalación del sistema de succión e irrigación para lo cual disponemos de una adaptación que sirve para que el CO2 entre a este sistema y que su presión nos permita lavar a presión graduable, con lo cual se consigue la disgregación de coágulos, la hidrodisección y la limpieza más eficiente, complementándose con el sistema de succión empotrado en el quirófano. Además remover fibrina purulenta en peritonitis.

La posición habitual del personal es la siguiente: el anestesiólogo en la cabecera del paciente; el primer cirujano hacia la izquierda del paciente; el cirujano asistente frente al cirujano principal y la instrumentista al lado del cirujano principal, si no hay quien maneje de manera particular la óptica; si algún ayudante va a manejar la óptica, la instrumentista pasa al lado del cirujano asistente.

Habitualmente, no se requiere de un ayudante que se dedique específicamente al manejo de la óptica, salvo por motivos de docencia, ya que el cirujano principal o el cirujano asistente al trabajar con las dos manos, pueden alternativamente manejar la óptica de acuerdo a las circunstancias.

Se hace una incisión de un centímetro en la ceja umbilical por donde se introduce la aguja de Verres para proceder a la insuflación de la cavidad abdominal, utilizando el CO2; quienes utilizamos el Optiview o el Visiport, sin neumoperitoneo previo, aprovechamos de esta incisión umbilical para la introducción del primer trocar, sin la utilización previa de la aguja de Verres o neumoperitoneo previo. Quienes utilizan la técnica abierta con el trocar de Hasson, tampoco requieren neumoperitoneo previo.

Cuando se introduce el primer trocar se introduce la óptica y el neumoperitoneo se realiza a través de la manguera que conduce el CO2 directamente al trocar. Se introduce la óptica con la cual se ilumina el campo y se observa toda la cavidad abdominal. El segundo trocar es subxifoideo y ligeramente lateralizado a la derecha para evitar el ligamento suspensorio del hígado. El trocar número tres de 5mm., subcostal derecho, línea medio clavicular, el trocar número 4 está ligeramente más abajo, siguiendo la línea axilar anterior.

La introducción de los trócares dos, tres y cuatro y cualquier otro trócar que se desee poner, se realiza bajo la observación de la óptica, asegurándose de ver permanentemente el extremo de cada uno al momento de su ingreso a la cavidad abdominal para evitar una perforación de víscera hueca o maciza, con la punta. En el trocar Número uno va la óptica, en el trocar número 2 de 10mm., se coloca un reductor para introducir el disector y proceder a la disección de los elementos; en los trocares 3 y 4 van las pinzas de agarre, encargadas de sujetar la vesícula desde el fondo hacia arriba y de la bolsa de Harttman hacia la derecha del paciente, con lo cual se facilita la disección que el cirujano debe hacer tomando con su mano izquierda la pinza que agarra la bolsa de Harttman y con la derecha realizar la disección del conducto cístico, arteria cística, ganglio cístico y cualquier otra estructura presente4.

Cuando se ha logrado la disección de los elementos y viendo el conducto biliar principal, se puede proceder a la plicatura del conducto cístico y arteria cística y extracción del ganglio cístico utilizando 3 clips de titanium en el conducto cístico y arteria cística de los cuales dos clips quedan en el muñón cístico y dos en el muñón de la cística, los otros dos clips salen en el momento que se extrae la vesícula.

Si se va a realizar una exploración de colédoco se realiza la colangiografía cuando ya se ha logrado la disección del cístico y existen dos procedimientos para realizarlo; Inyectando el medio de contraste triyodado, puncionando la vesícula, o hacer una pequeña incisión en el cístico con la microtijera sin cortarlo completamente y por este orificio introducir suavemente el catéter para colangiografía y fijarlo o con un clip para que no se mueva o inflando un pequeño balón de látex5.

La manera más técnica para hacerlo es poner un clip en la salida del cístico de la vesícula, hacer una pequeña incisión en el cístico con la microtijera sin cortarlo completamente y por este orificio introducir suavemente el catéter para colangiografía y fijarlo o con un clip para que no se mueva o inflando un pequeño balón de látex.

Se introduce el medio de contraste triyodado con lo cual observamos el estado del conducto biliar principal.

La colangiografía se utiliza no solamente para saber si hay o no cálculos en el interior del colédoco sino también para asegurarnos la integridad y estado en que se encuentran las estructuras anatómicas; de mucha utilidad cuando se duda de la disposición anatómica de los diferentes conductos biliares.

Colocados como se indico, los clips de titanium, se corta entre el clip distal y los dos proximales del cístico y cística y se inicia el despegamiento de la vesícula de su lecho hepático. Cuando se realiza el despegamiento hay un pequeño sangrado, variable en cantidad, de acuerdo a la condición del lecho hepático, de acuerdo a la condición de la vesícula y de acuerdo a la capacidad de coagulación y sangría del paciente o al tiempo de protrombina.

Para evitar el sangrado masivo del lecho hepático, que es una de las razones para convertir la cirugía endoscópica en cirugía convencional, se va despegando poco a poco para que no queden zonas sangrantes con la utilización de la corriente monopolar o bipolar, de acuerdo a las facilidades que se tengan o utilizando los otros recursos de los que se hablóanteriormente: el bisturí ultrasónico; el de alta frecuencia, o el sistema láser.

Si en la manipulación del despegamiento por cualquier razón se perfora la vesícula y se dispersan los cálculos en la cavidad abdominal, hay que aspirar bien y pacientemente recoger los cálculos en su funda de látex para ser extraídos de la cavidad abdominal; no es motivo de conversión la caída de los cálculos en la cavidad abdominal libre, siempre que se los pueda extraer endoscópicamente; si no se los puede extraer, hay que convertir, ya que se han descrito complicaciones de diferente tipo, por incrustación de cálculos en las asas intestinales. Se lava bien la cavidad, nos aseguramos que no haya punto sangrante del lecho hepático; y se aspira el agua del lavado.

No hace falta dejar drenaje tubular o capilar, salvo el caso en que se haya operado una vesícula muy infectada o un lecho hepático muy sangrante.

Se extrae la vesícula por el T2 (subxifoideo) o por el T1 (umbilical), cambiando el puesto de la óptica al T2. Yo personalmente, prefiero mantener la óptica en el ombligo y extraer la vesícula por el T2. Si la vesícula es de paredes muy gruesas o los cálculos muy grandes se puede ampliar la incisión en la medida necesaria para su extracción.

8.- Bibliografía

1. Cátedra de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guayaquil. Texto de Cirugía Ecuador. Poligráfica. 1999.

2. Cervantes Jorge et al. Cirugía Laparoscópica y Toracotomía México. McGrawHill. Primera Edición. 1997.

3. Cueto J., Weber A. Cirugía laparoscópica. Primera Edición. X Interamericana. México. McGrawHill. 1994.

4. Cuschieri A., Bercy G. Cirugía biliar laparoscópica. Oxford Blackwell Scientific Publication. 1991.

5. Kuschel H., Carvajal C., Arancibia Hermanos y Cía. Ltda. Colecistectomía laparoscópica. Primera Edición. Chile. 1991.

6. Meinero M., et al. Laparoscopic surgery-The nineties. Milano, Massons p. A. 1994.