Sarcomas de Tejidos Blandos

Se conoce como sarcomas de partes blandas a un heterogéneo grupo de tumores originados en los tejidos extraesqueléticos no epiteliales del cuerpo humano. Son agrupados de esta manera porque su historia natural, diagnóstico, pronóstico y tratamiento son similares.

Desde el punto de vista de la etiología son poco conocidos los factores externos que participan en la producción de sarcomas a pesar de que en el laboratorio se ha inducido sarcomas en ratas con la inyección subcutánea de hidrocarburos policíclicos. Estos tumores son diversos, por lo general no se correlacionan con lo que acontece en humanos.

Algunas substancias sin embargo se las ha relacionado con su aparición. El asbesto, un silicato hidratado el más importante, porque se asocia con la producción de mesoteliomas pleurales y carcinomas de pulmón. Y recientemente se ha notado que la exposición a fenoxiácidos en hervicidas se ha asociado con un aumento de 6 veces el riesgo de desarrollo de sarcomas de tejidos blandos (4).

Se ha observado la aparición de fibrosarcomas en cicatrices de quemaduras térmicas y por ácidos luego de un periodo de latencia de varios años.

Las lesiones por radiación también predisponen a la aparición de sarcomas luego de 4 años o más en el sitio irradiado y son generalmente formas pleomórficas de fibrosarcomas, histiocitomasfibrosos malignos y osteosarcomas.

Se ha establecido una base genética para algunos tipos, por ejemplo la Neurofibromatosis se acompaña en un 5% de los casos con Schwanomas malignos (1) como producto de la degeneración de los neurofibromas. El síndrome de Gardner y una serie de otros tumores (2) en los que se ha demostrado una predisposición familiar como: diversas formas de fibromatosis, lipomas, leiomiomas, tumores glómicos,xantomas, paragangliomas y neuroblastomas.

Estos tumores son relativamente raros. En USA aparecen 5000 nuevos casos cada año, lo que representa una incidencia anual de 2 por 100.000 hts. Constituyen el 0,7% de todos los tumores, aunque representan el 6,5% de todos los tumores en niños menores de 15 años. (2).

En cuanto a su localización por regiones anatómicas vemos que se presenta en alrededor del 60% de los casos en las extremidades, principalmente en las inferiores. En el tronco en aproximadamente el 30% y en cabeza y cuello más o menos en el 10%.(5,6,7,8)

En ION SOLCA Guayaquil representan el 0,8% de todos los tumores malignos diagnosticados. Se reportan 81 casos tratados en 5 años (RNT), se observa un ligero predominio por la presentación en el sexo masculino 45 casos contra 36 en mujeres. Se observan dos picos de incidencia por edad uno entre los 11 y 30 años con 35,8%, y otro entre los 50 y 60 con el 14,8%.

En cuanto a la localización, el 64,1% es en las extremidades, 33,3% en el tronco y el 8,9% en cabeza y cuello.

En otra publicación (10) los Sarcomas retroperitoneales el 68,4% se presentan entre la 2da y 3ra década de la vida, el 84% a su presentación son mayores de 20 cm de diámetro. En relación al tipo histológico: el 63,1% son Liposarcomas, el 15,7% Leiomiosarcomas, el 10,5% Schwanomas maligno.

El tejido blando podría definírselo como el tejido extra esquelético no epitelial del cuerpo, exceptuando el sistema retículoendotelial, glía y tejidos de sostén de diversos órganos parenquimatosos. Está representado por los músculos voluntarios, grasa y tejido fibroso, junto con los vasos que lo nutren. Por convención también se incluye al sistema nervioso periférico para efectos de oncología ya que los tumores de éstos plantean problemas similares a los anteriores en términos de diagnóstico y tratamiento (1).

Embriológicamente derivan del mesodermo con alguna participación del neuroectodermo.

Los tumores de tejidos blandos se clasifican sobre una base histogenética de acuerdo al tejido adulto al cual se asemejan. Dentro de esta categorización histogenética todos estos tumores presentan una forma benigna y una maligna. Los tumores benignos, se parecen más al tejido normal, poseen una capacidad limitada de crecimiento autónomo, tienen poca tendencia a invadir localmente y una baja tasa de recidiva local luego del tratamiento conservador. Los tumores malignos o sarcomas, en cambio, son tumores localmente agresivos que también tienen la capacidad de dar metástasis regionales y a distancia, y requieren de tratamientos agresivos para evitar su recurrencia, la cual no obstante ocurre en un porcentaje importante de casos.

A pesar de que los sarcomas de partes blandas son considerados en conjunto por sus características morfológicas similares y un comportamiento parecido, cada tipo histogenético tiene sus particularidades con relación a la forma de su crecimiento, a la forma como interaccionan con los tejidos vecinos y a la forma como se diseminan lo que obliga a particularizar cada caso para su adecuado tratamiento.

Se han identificado más de 30 tipos diferentes de sarcomas de partes blandas. En ocasiones es difícil asignar un origen histológico preciso a algunos de estos tumores a pesar de que actualmente se cuenta con investigaciones inmunohistoquímicas y genéticas. Pero desde el punto de vista práctico es el grado histológico del tumor primario lo que determina su conducta. Existen varios sistemas de gradación de los SPB basados en la celularidad, pleomorfismo celular y actividad mitótica, los cuales intentan correlacionar determinados parámetros morfológicos celulares con el pronóstico (2,3,4, 13, 14)

A continuación tenemos un cuadro resumido de la clasificación histológica de los sarcomas de partes blandas. (Cuadro 1).

En términos prácticos para tratamiento los SPB son agrupados en conjunto sin tomar en cuenta su origen histogenético, pero cada uno de estos presenta peculiaridades en su historia natural las que presentaremos sucintamente.

Son neoplasias que acometen principalmente a individuos jóvenes como niños y adolescentes, de hecho en esta faja etaria son los sarcomas más comunes y son extraordinariamente raros en personas mayores de 45 años. El 50% de ellos ocurre en la primera década de la vida y son del tipo embrionario.

Se presentan principalmente en los siguientes sitios: Cabeza y cuello 44%, Región paratesticular 20%, extremidades 15% y retroperitoneo 8%.

El Rabdomiosarcoma Pleomórfico ocurre principalmente en personas adultas con promedio de edad entre 50 y 60 años.

Su apariencia macroscópica es circunscrita, multinodular o polipoide, con una superficie gris blanquecina que al corte presenta áreas de hemorragia, formaciones quísticas o necrosis.

Estos son el segundo tumor más frecuente en adultos, ocurre principalmente entre los 40 y 60 años, son extremadamente raros en niños. Son más frecuentes en varones a excepción de los Liposarcomas retroperitoneales en mujeres.

Los sitios de presentación más frecuente son el retroperitoneo y las extremidades especialmente en los muslos.

Generalmente tienen grandes tamaños, siendo el promedio entre 5 y 10 cm, pudiendo en el retroperitoneo tener tamaños mucho mayores. Tienden a ser muy circunscritos y su apariencia depende de la variante histológica.

La recurrencia es común debido a la presencia de nódulos satélites microscópicos y a la diseminación a través de tabiques neurovasculares o aponeuróticos.

Representan entre el 5 y 10% de todos los STB, Son de preferencia tumores de la vida adulta.

Se los agrupa en 3 subtipos con diferencias clínicas y de pronóstico muy diferentes: Profundos, cutáneos y subcutáneos, de origen vascular.

Los profundos son masas generalmente grandes con tamaño promedio de 16 cm., que ocurren principalmente en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Cerca de las 2 terceras partes de los Leiomiosarcomas retroperitoneales ocurren en mujeres con una edad promedio de 60 años.(2, 7, 12) Obsérvese figura 1.

Los tumores retroperitoneales como el que se observa en la figura anterior producen grandes desplazamientos de los órganos intrabdominales como se observan en las figuras 2, 3.

Tienen un aspecto perlado gris blanquecino, compactos al tacto, generalmente muy adheridos a las estructuras vecinas, lo que en ocasiones la resección quirúrgica es difícil y cuando involucran estructuras anatómicas vitales pueden resultar irresecables. Fig. 4

Los cutáneos y subcutáneos, son de comportamiento mucho menos agresivo, su agresividad es básicamente local, y su comportamiento no se relaciona generalmente con su aspecto histopatológico.

Es un tumor actualmente considerado de presentación rara puesto que muchos de los antes considerados Fibrosarcomas con los métodos actuales de diagnóstico son catalogados ahora como Fibrohistiocitomas malignos, Sarcomas Sinoviales monofásicos, etc.

Se presenta como una masa única de tamaño entre 3 y 8 cm. Es más común entre los 30 y 50 años. Se presenta más frecuentemente en la parte distal de las extremidades inferiores.

Ocurre principalmente en áreas paraarticulares de las extremidades inferiores, aunque puede también observarse en áreas sin ninguna relación con estructuras sinoviales, como pared abdominal, lengua, espacio para faríngeo etc. Se presenta más principalmente en hombres entre 15 y 40 años.

Son tumores de crecimiento lento, pueden tener áreas quísticas y están firmemente unidos a las estructuras tendinosas y sus vainas.

En pacientes tratados inadecuadamente las recurrencias locales llegan al 80%, cerca del 50% de los casos presentan metástasis pulmonares.

A más de clasificar histopatológicamente a un tumor de acuerdo con el tipo histológico que este reproduce es fundamental definir lo que se conoce como grado histológico para estadificarlo y hacer la planificación terapéutica.

No existe un sistema de gradación histológica universalmente aceptado, pero uno de los más usados y el adoptado por nosotros es el del American Joint Committee for the Grading and Staging of Soft Tissue Sarcomas.

Algunos tumores no necesitan ser gradados puesto que son clasificados de manera inequívoca como lesiones de alto o bajo grado. Los Liposarcomas bien diferenciados son considerados de bajo grado y Sarcomas Sinoviales, Rabdomiosarcomas embrionarios y otros son considerados lesiones de alto grado.

Los sistemas de graduación usualmente usan parámetros como: índice mitótico,necrosis, atipia nuclear, celularidad y diferenciación celular.

Los sistemas de gradación histológica tienen importancia pronóstica. La literatura reporta generalmente mejores resultados de sobrevida y resultados en los Sarcomas de bajo grado.

Cada uno de los diferentes tipos de SPB que hemos revisado tienen ciertas características clínicas que los diferencian como ya anotamos, pero al mismo tiempo comparten detalles de crecimiento diseminación y relación con los tejidos vecinos que son fundamentales de conocer para poder planificar Enneking un adecuado tratamiento especialmente quirúrgico(4).

La lesión se forma en cualquiera de las estructuras de las partes blandas y crece de manera centrifuga diseminándose como las ondas de agua en un estanque, presionando a los tejidos vecinos. El tejido tumoral más inmaduro se encuentra en el borde proliferante.

A medida que el tumor crece los tejidos vecinos comprimidos por el tumor forman una delgada membrana de varias hileras de células que se conoce como pseudocápsula. Esta estructura varía en su grosor dependiendo del sitio anatómico en donde se encuentre la lesión, por ejemplo en la espesura muscular es muy delgada y la lesión se extiende rápidamente sin encontrar resistencia hasta alcanzar un tabique fibroso intramuscular o una aponeurosis.

Los capilares vecinos emiten prolongaciones que penetran la pseudocápsula y nutren al tumor, estos capilares penetran en medio de prolongaciones fibrosas de la pseudocápsula que forman tabiques que dividen al tumor en lobulaciones.

Es muy importante saber que prolongaciones microscópicas digitiformes del tumor atraviesan de dentro hacia fuera la pseudocápsula, las cuales después se desprenden formando satélites tumorales microscópicos, que son los culpables de las recidivas locales cuando se hacen resecciones extracapsulares de los SPB.

A medida que el tumor crece la zona que lo rodea sufre una serie de cambios que dependen en gran parte de la naturaleza del tumor, y que su análisis es importante para conocer el comportamiento de la lesión. Esta área se la conoce como Zona Reactiva (ZR).

Los cambios que ocurren en esta área son los siguientes:

-Proliferación de células mesenquimatosas

-Proliferación de la neovasculatura

-Infiltrado inflamatorio

La respuesta mesenquimal es inespecífica y depende de la localización de la lesión, en partes blandas será una proliferación de tejido fibroso que rodea la pseudo cápsula y en hueso será una reacción osteoblástica. Esta reacción es inducida por el tumor y a pesar de ser inespecífica la intensidad y la velocidad de ésta depende de la naturaleza del tumor. Es por supuesto más intensa en las neoplasias malignas que en su contrapartida benigna.

La respuesta vascular es de dos tipos, la inespecífica y la específica. La inespecífica está dada por los capilares de la zona que se estiran y agrandan a medida que el tumor crece, son los que dan nutrición al tumor, responden a los vasoconstrictores y vasodilatadores como cualquier vaso sanguíneo, penetran la pseudocápsula en forma ordenada, van adelgazándose a medida que progresan distalmente. La específica es inducida por factores angiogénicos que produce el tumor (TAF) se trata de vasos que crecen desordenadamente, son muy finos, con trayectos irregulares, que se comunican con grandes lagos vasculares intratumorales y que no responden a estímulos químicos. La respuesta específica es más intensa mientras más agresivo es el tumor, lo cual es un dato a considerar para hacer diagnóstico.

La respuesta inflamatoria es también inespecífica y específica. La inespecífica está compuesta por células propias de infiltrados crónicos como linfocitos, macrófagos, edema y formación de fibrina, indistinguible de la respuesta que ocurre en áreas de infección o trauma. La intensidad de ésta depende de factores como el grado de necrosis del tumor, por lo tanto es más intensa en los tumores agresivos. La respuesta específica representa la respuesta inmunológica del organismo a la presencia del tumor, y está conformada por linfocitos inmaduros del tipo T y B inmunológicamente competentes y células plasmáticas que se disponen en acúmulos rodeando a los capilares que penetran al tumor. La intensidad de esta respuesta también depende de la agresividad del tumor, siendo muy importante en tumores de alto grado de malignidad como el Sarcoma Sinovial.

La relación entre el tumor, su cápsula y la zona reactiva refleja de manera fidedigna el grado de agresividad de un tumor, lo cual es muy importante evaluar antes de emprender el tratamiento del tumor. Enneking ( ) considerando estos factores ha clasificado los tumores óseos y de partes blandas en las siguientes categorías:

-Benignos latentes: Son lesiones que tienen una historia de crecimiento desde la niñez que de repente entran en un estado de latencia, manteniéndose inalterados por largos periodos de tiempo. La ZR es pequeña, presenta únicamente un componente de respuesta mesenquimal y casi nula respuesta vascular e inflamatoria. El plano de clivaje es entre la ZR y los tejidos vecinos normales, con lo cual la posibilidad de recurrencia es muy baja.

-Benignos activos: Son lesiones que muestran un ritmo de crecimiento progresivo, sin intervalos de calma. La ZR es mas amplia, menos madura, con algo de respuesta inflamatoria y vascular. Puede observarse en el espesor de la ZR proyecciones digitiformes del tumor. El punto de contacto entre la ZR y los tejidos normales es irregular. Desde el punto de vista práctico la simple enucleación de estas lesiones puede dejar en el margen quirúrgico partes de la ZR con proyecciones del tumor con lo cual la posibilidad de recurrencia existe.

-Benignos Agresivos: Son tumores con apariencia histológica benigna, que no tiene la capacidad de metastatizar, pero presentan amplia penetración digitiforme del tumor a través de la pseudocápsula dentro de la ZR, la cual es amplia, con una gran respuesta inflamatoria y una gran proliferación de neovasculatura que atraviesa la ZR y se conecta con el tumor. Por los hiatos producidos por la penetración vascular se realiza la diseminación de estos tumores. Es necesario para evitar una segura recurrencia que el plano de disección se situe bien distante de la ZR.

-Malignos de bajo grado: Conocidos como Sarcomas de bajo grado, son lesiones de crecimiento lento y periodos de latencia más o menos prolongados antes de su diseminación regional y a distancia. Por supuesto que este tipo de tumores tienen sus particularidades morfologías por las cuales son reconocidos, pero desde el punto de vista de la relación huésped tumor la principal característica es el mayor grado de actividad en la ZR y la presencia de nódulos tumorales separados del tumor primario conocidos como satélites. Además existe una gran penetración del tumor a través de los hiatos vasculares. La resección quirúrgica de estos tumores debe hacerse mucho más distante de la ZR resecando amplias zonas de tejido normal para evitar entrar inadvertidamente en la ZR ampliamente ocupada por tumor.

-Malignos de alto grado: Son tumores que tienen la capacidad de diseminarse a distancia, especialmente a los pulmones desde muy temprano en su desarrollo. Localmente presentan una extensa penetración en la ZR la cual es muy amplia, con gran reacción inflamatoria y neo vascular, con gran cantidad de satélites tumorales, gran penetración del tumor a graves de los hiatos vasculares y ejes neurovasculares. Lo más característico de estos tumores es la presencia de implantes tumorales fuera de la ZR, dentro de los tejidos normales. Estos implantes son conocidos como "skip methastasis" y son considerados verdaderas metástasis sólo que tienden a limitarse dentro de los compartimentos anatómicos donde crece el tumor. Desde el punto de vista práctico para disminuir la posibilidad de recurrencia es necesario resecar todo el compartimento anatómico donde se encuentra el tumor.

Los tumores dependiendo del grado de malignidad que tengan tienen una mayor o menor capacidad de salir de los lugares donde se asientan cruzando las llamadas barreras naturales que delimitan los compartimentos anatómicos. Estas barreras son las superficies aponeuróticas, tabiques intermusculares, la cortical de los huesos, las superficies articulares. Los tumores de alto grado de malignidad pueden atravesarlas con mecanismos como: promoviendo la necrosis, generando gran reacción inflamatoria, generando resorción ósea, produciendo lisis del tejido fibroso a través de enzimas líticas producidas por el tumor. Pero uno de los mecanismos más importantes de diseminación de los tumores es el trauma que representa una abrupta violación de las barreras naturales que contienen el tumor. El trauma puede ser inducido por el tumor como una fractura patológica, iatrogénico a través de una biopsia o intentos de manipulación inadecuados, hematomas, abscesos etc.

En el capítulo anterior revisamos las diferentes características de los tumores y su comportamiento en relación a los tejidos vecinos.

Es un espacio funcional y anatómico rodeado por barreras naturales que detienen la diseminación del tumor. Dependiendo del grado de malignidad de la lesión ésta puede sobrepasar estas barreras a través de los mecanismos ya anotados. Una vez sobrepasadas estas barreras el tumor se disemina con gran rapidez siguiendo los planos de menor resistencia. Por lo anterior es fundamental mantener la noción del compartimento siempre presente para planificar el tratamiento. Figs. 5-6

La recurrencia local ocurre por la persistencia macro o microscópica del tumor no afectadas por el tratamiento realizado. Ocurre en la mayoría de las series entre el 25 y 30% de los casos tratados (4). En Nuestra institución es del 24,2%. El 90% de las recurrencias ocurren dentro de los 24 meses posteriores al tratamiento, muy difícilmente ocurrirán más tardíamente. Los factores de riesgo relacionados con su ocurrencia fueron: Tamaño del tumor mayor de 5 cm en el 100% de los casos, localización proximal en el 75% y no asociación de Radioterapia postoperatoria en el 62,5%.

Las metástasis a los linfáticos regionales son bastante raras en los SPB a diferencia de los Carcinomas. Estas ocurren en el 5 al 15% de los casos y son más frecuentes el tumores de alto grado de malignidad como el Sarcoma Sinovial o el Rabdomiosarcoma Embrionario.

El 90% de las metástasis de los SPB ocurren en los pulmones. En Solca ocurrieron en el 27,4% de los casos y los factores de riesgo identificados fueron el alto grado de malignidad histología en el 100% de los casos y tamaño del tumor mayor de 10cm en el 77,7%. La aparición de metástasis está asociada a mal pronóstico ya que en nuestra casuística el 78% de los pacientes que la presentaron murieron en el lapso de 2 años. (20, 21, 22, 23)

Los sistemas de estadificación buscan agrupar los casos tomando en cuenta parámetros de comparación muy bien definidos y con valor pronóstico conocido y de esta manera poder comparar y comunicar resultados de series diferentes con características homogéneas.

Existen diferentes sistemas de estadificación pero el más aceptado y el que usaremos nosotros es el del American Joint Committee for Cancer Staging (VICC), que toma en cuenta el grado histológico (G), el tamaño del tumor(T), el estado de los ganglios regionales (N) y la presencia o no de metástasis a distancia (M).

Como establecimos el objetivo de cualquier sistema de estadiaje es agrupar casos que tengan pronósticos similares para diferenciarlos de otros con pronósticos diferentes. Así vemos que en el trabajo de HD. Suit (). Que en los pacientes con estadío clínico I (EC) el porcentaje de control local y sobrevida a 5 años estan por encima del 3l 90%; en EC II el control local es alrededor del 80% y la sobrevida a 5 años es alrededor del 70%; en ECIII el control local es más o menos 80% y la sobrevida al rededor del 60%; en ECIV la sobrevida es bastante peor.

Debe ser hecho necesariamente desde el inicio en una institución especializada ya que la manipulación previa fuera de estas empeora el pronóstico significativamente, siendo en especial un factor de riesgo para recidiva local (Sugarbaker) (14, 15, 11).

En cualquiera de sus localizaciones el tratamiento es esencialmente quirúrgico asociado en los casos de tumores de alto grado de malignidad a tratamientos adyuvantes con Radioterapia y Quimioterapia. (1)

La cirugía debe tomar en cuenta los detalles de la historia natural de los SPB expuestos anteriormente incluyendo en la pieza operatoria todas las áreas donde potencialmente pudiera existir tumor microscópico tales como : cicatriz de biopsia, pseudocápsula y zona reactiva, trayectos neurovasculares y grupos musculares dentro del compartimento anatómico donde se encuentra el tumor. La posibilidad actual de hacer reemplazos de segmentos vasculares nos permite incluso extirpar tumores que invaden el paquete vásculo nervioso de extremidades en los casos en que esto se justifica para dar márgenes libres de tumor. (4, 5)

Lo antes expuesto configura el concepto moderno de cirugía con control tridimensional de la pieza operatoria, y es la base de la cirugía conservadora del miembro que es la opción preferida actualmente.

La amputación del miembro debe reservarse para los casos en los cuales por condiciones desfavorables relacionadas al tumor o al paciente no pudiera realizarse la cirugía conservadora. (19)

La radioterapia adyuvante debe usarse en todos los casos donde exista riesgo elevado de recaída local tales como: tumores mayores de 5 cm. de diámetro, alto grado de malignidad histológica, manipulación previa inadecuada, infiltración neuro vascular, localización proximal. (11, 17, 18).

Puede usarse pre o postoperatoria, dependiendo de la preferencia del centro especializado. En SOLCA la usamos post operatoria a una dosis de alrededor de 50 GY. Puede usarse también la braquiterapia post operatoria la cual tiene la ventaja de reducir el tiempo de tratamiento con iguales índices de efectividad y complicaciones.

La quimioterapia adyuvante debe ser usada en los tumores de alto grado de malignidad que tienen un alto porcentaje de metástasis pulmonares subclínicas al momento de presentación. Es controversial su uso ya que no está demostrado que mejoren la sobrevida global, sin embargo algunas series demuestran un aumento del intervalo libre de enfermedad. Los regímenes usados usan principalmente doxorubicina e ifosfamida.

Una forma de seleccionar los casos que se beneficiaran es usarla en forma neoadyuvante con dos o tres ciclos y solo en los casos en los cuales se observó una respuesta objetiva usarla posoperatoriamente.

Las recurrencias locales cuando son únicas deben ser tratadas usando los mismos principios ya anotados de resección tridimencional con márgenes libres y radioterapia incluso en los casos irradiados previamente.