Carcinoma
del Canal Anal
|
|
|
Dr. Gastón Sierra Luzuriaga |
|
Dr. Ernesto Sierra Montenegro |
En los últimos
años, el enfoque terapéutico que Norman Nigro ha dado al cáncer del canal anal (15) ha
permitido reducir el número de operaciones abdominoperineales que por esta causa se
llevaban a efecto.
1.- Consideraciones Generales
El conducto del ano o canal anal,
es una estructura tubular muscular que se extiende desde la piel del orificio anal hasta
el anillo anorectal en el suelo de la pelvis. Está constituido embriológicamente, en su
mitad superior, por la cloaca endodérmica que es una expansión terminal del intestino
posterior del feto, y en su mitad inferior, por una depresión ectodérmica, el proctodeo;
entre estas dos porciones fusionadas se encuentran la línea pectínea o unión anorectal
que representa una zona transicional constituida por repliegues semilunares llamados
valvas anales, que muestra una membrana delgada y brillante interrumpida por puentes
mucosos verticales llamados columnas de Morgagni, entre los que existen unas depresiones
que son las criptas de Morgagni (5). Fig. 1
Desde el punto de vista
histológico, podemos encontrar variaciones epiteliales a nivel y por encima de la línea
dentada o pectínea, que incluye células epiteliales columnares cuboideas y escamosas
estratificadas. Por debajo hay una zona conocida como pecten y el resto están cubiertos
de piel pigmentada. Fig. 2
Además, hay glándulas
anales en número de 4 a 8 cuyo conducto tiende a distribuirse en el interior de la
submucosa y la capa muscular, por lo que no son visibles dentro del canal anal. (8)
Los linfáticos tienen diferentes vías de
drenaje en relación con la línea dentada; por encima llegan hasta la pelvis a traves de
los ganglios perirectales, iliacos primitivos, mesentéricos inferiores y paraaórticos;
mientras que por debajo terminan en los ganglios linfáticos inguinales (12).
2.- Clasificación
Gabriel (7), en 1941, sugirió que
el cáncer de la región anal debía dividirse en dos grupos, de acuerdo al sitio de
presentación; si era en la piel del margen anal o a nivel de la línea dentada, en la
zona de transición conocida como zona cloacogénica.
En 1972, Robert Hickey y colaboradores (9),
publicaron uno de los cánceres del conducto del ano, que comprendía los que involucran
la mucosa terminal del recto, el epitelio de la cloaca, la región del pectén y la piel
del margen anal. Se usaron términos como carcinoma basaloide, epidermoide, de células
transicionales o cloacogénico, mucoepidermoide, etc. (Cuadro 1).
En 1976, Morson BC (13)
publica en Génova la clasificación histolóica de tumores intestinales de la
Organización Mundial de la Salud, considerando dos categorías para los tumores del canal
anal con relación a sí están por encima o por debajo de la línea dentada. En
consecuencia, los carcinomas del canal anal se llamarán de células escamosas,
basaloides, mucoepidermoide ó adenocarcinoma, que además se dividen en: de tipo rectal,
de gládulas y conductos anales y el que se encuentra asociado a la fistula rectal (Cuadro
2)
También se puede
realizar un estadiaje retrospectivo de estas neoplasias utilizando la clasificación TNM
(Tumor, Nódulo, Metastasis), conforme podemos apreciar en la Revisión de 19 casos
efectuada por William MEEKER en 1986 (11) (Cuadro 3)
3.-
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas principales son:
hemorragia rectal, mínima, rutilante indolora, postdefecatoria en un período aparente de
8 a 10 meses de volución, por cuanto inicialmente este problema se lo considera banal y
se lo asocia a enfermedad hemorroidaria. Luego se acompaña de sensación de masa
perianal, alteración del hábito defecatorio y emisión de heces acintadas.
En una revisión de 107 expedientes
clínicos de pacientes con cáncer de recto y ano estudiados en el Servicioo de
Proctología del Hospital General del IMSS de Marzo de 1963 a Junio de 1974, se
encontraron 16 casos de cáncer del canal anal; en 13 hubo sangrado rectal, 10 tuvieron
estreñimiento y 9 se quejaron de dolor anal. A la exploración proctológica, tacto
rectal y anoscopia, 11 tuvieron masa palpable, dura, nodular, fija y adherido a planos
profundos, de aspecto vegetante en unos y ulcerado y sangrante en otros; los cinco
restantes fueron hallazgos histológicos postoperatorios de Cirugía orificial anal (18).
Fig. 3-4
Otras ocasiones se
presenta como una masa que protruye a través del conducto anal, cuando se ha dejado
avanzar la lesión. A continuación debe efectuarse biopsia de la tumoración para
confirmar el diagnóstico. Fig. 5-6
Posteriormente deben
realizarse los siguientes procedimientos:
a. Sigmoidoscopía flexible con enema
baritado y colonoscopía para descartar la existencia de carcinomas a otros niveles del
colon.
b. Tomografía axial computada de abdomen y
pelvis para detectar metástasis locoregionales o a distancia.
c. Ecografía endoanal
para valorar la profundidad de penetración de la neoplasia.
d. Revisión detallada de la región
inguinal.
e. Verificación de antecedentes de
enfermedades de transmisión sexual como papilomas, virus humanos y herpes genital,
también presencia de heridas e irritación anal crónica, coito anal, enfermedad de
Crohn, regímenes inmunosupresores crónicos como en el transplante renal. Todos estos
datos deben considerarse factores de riesgo de cáncer anal. (4)(10)(16)(17)(19)
4.- Tratamiento
Es un hecho innegable que desde que
Norman Nigro y col. Publicaron en 1974 su trabajo sobre "Terapia combinada para el
cáncer del canal anal" (Quimiradioterapia preoperatoria + resección
abdominoperineal) (14); desde esta fecha las opciones de tratamiento quirúrgico para el
carcinoma de células escamosas del conducto anal se han visto relegados a lugares
secundarios y quedan como procedimiento de salvataje cuando la quimioradioterapia no evita
la recurrencia ni la reducción de la masa tumoral. Sin embargo. Es necesario efectuar
algunas puntualizaciones.
1. La tasa de sobrevida del paciente con
cáncer del canal anal está en relación directa con el tamaño del tumor, la profundidad
de la invasión, el compromiso de ganglios regionales y el grado de diferenciación
celular.
2. La quimioterapia debe iniciarse junto
con la radioterapia, por el marcado efecto intensificador de la radiación que tiene el
5-FU (20)
3. El esquema inicial de radioquimioterapia
debe ser:
a. Radiación externa
•
3000
Gy sobre el tumor primario, y los ganglios pélvicos e inguinales
•
Comienzo:
día 1: 200 Gy por día por tres semanas
b. Quimioterapia sistémica:
•
5
Fu: 1000 mg/m2/24 h en infusión continúa por 4 días.
Comienzo día 1
•
Mitomicina
C: 15 mg/m2 en bolo intravenoso
Día 1 solamente
•
5
Fu: repetir 4 días de infusión
Comienzo día 28
c. Evaluación del caso 6 – 8 semanas
después de terminada la radioterapia
4. En caso de persistencia del tumor se
procede al régimen adicional
a. Radiación externa
•
2000
Gy al tumor, ganglios pélvicos e inguinales
Comienzo día 1: 200 Gy/ d’ia por 2
semanas
b. Quimioterapia sistémica
•
5
FU: 1000 mg/m2/24 h en infusión continua durante 4 días
Comienzo día 1
•
Mitomicina
C: 5 mg/m2 en bolo intravenoso
Comienzo día 1 solamente
•
5
FU: repetir 4 días de infusión
Comienzo día 28
5. Si existe persistencia tumoral o se
desarrolla recidiva, después de dos ciclos de radioquimioterapia, la opción terapéutica
debería ser Resección abdominoperineal de recto
6. Todos los especímenes de cirugía
orificial anal deben ser remitidos a estudio histopatológico para descartar la
coexis-tencia de neoplasias malignas del con-ducto.
Cuando se trata de un adenocarcinoma de la
mucosa terminal de recto, el tratamiento debería plantear dos opciones:
1. La resección local,
si el tumor es
menor de 2cm, movible, distal a la línea dentada y bien diferenciado; combinado con
radioterapia y/o quimioterapia.
2. La resección abdominoperineal
sincrónica, en la que también se incluyen los adenocarcinomas de glándulas anales o
asociados al desarrollo de una fistula anorectal.
En una revisión de 9496 informes de
rectosigmoidoscopia efectuados en el Servicio de Proctología del Hospital Regional 2 del
IESS de la ciudad de Guiayaquil, en el período comprendido entre Enero de 1980 y
Diciembre de 1996, se encontraron 10 casos de carcinomas del canal anal, de los cuales 3
eran epidermoides, 1 besaloide; 1 de células transicionales y que corresponderían a
adenocarcinomas de recto terminal. Sólo dos de ellos se sometieron a tratamiento
combinado de quimio y radioterapia con buenos resultados; en el resto se practicó
resección abdominoperineal, con resultados variables.
Sin embargo, al revisar los resultados de
las diferentes series reportadas en el cuadro No. 4 que arrojan un promedio de regresión
del 91.7%, debemos considerar la radioquimioterapia como el tratamiento primario de
elección del carcinoma del canal anal, así sea menor de 2 cm y tenga las variedades
epiteliales epidermoideas, basaloideas o de células transicionales.
5.- Bibliografía
1. Cummings B.J. et al: Primary
radiation therapy in the treatment of anal carcinoma. Dis. Colon Rectum 25:778, 1982
2. Cummings B.J. et al: Results and
toxicity of the treatment of anal canal carcinoma by radiation therapy or radiation
therapy and chemotherapy. Cancer 54: 2062, 1984
3. Cummings B.J. Current management of
epidermoid carcinoma of the anal canal. Gastroenterol. Clin. North Ann. 16:125, 1987
4. Dailing J.R., Weiss NS et al : Sexual
prachces, sexually, transmitted disease and the incidence of anal cancer. N. Engl. J. Med.
317: 973, 1987
5. Feuger C: Histology of the anal
canal. Am. J. Surg. Pathol. 12:41, 1988
6. Flam MS, et al: Definitive combined
modality therapy of carcinoma of the anus: a report of 30 cases including results of
salvage theraphy in patients with residual disease. Dis, Colon Rectum 30:495, 1987
7. Gabriel W.B.: Squamous cel. Carcinoma
of the anus and anal canal: Proc. R. Soc. Med. 34: 139, 1941
8. Gregory C., et al: Neoplasias del
ano, Cli. Aniv. De N.A. 6:1531, 1994
9. Hichey, R.C. et al: Cancer de ano con
referencia especial a la variedad cloacogénica. Clin0. Quir. N.A. 9:9363, 1972
10. Holly, E.A, et al: Anal cancer
incidence: Genital warts anal fissure or fistula, hemorroids and smoking. J. Nath. Cancer
Inst. 81:1726, 1989.
11. Meeker W.A. Jr, et al: Combined
chemotherapy, radiation and surgery for epithelial cancer of the anal canal. Cancer
57:525-529, 1986.
12. Miscusi G., Masoni L, et al: Normal
Limphatic grainage of the rectum and the anal canal revealed by lymphoscintigraphy.
Coloproctology 9:171, 1987.
13. Morson B.C.: Histologic typing of
intestinal tumor. Genova. World Health Organization, 1976.
14. Nigro, N.D. et al: Combined therapy
for cancer of the anal canal. Dis. Colon Rectum 17:35-356, 1974.
15. Nigro N.D.: Multidisciplinary
management of cancer of the anus World J. Surg. 11:446, 1987.
16. Oliver G.C., Labow S.B.: Neoplasia
del ano. Clin. Quirur. De N.A. 6:1531-1532, 1994.
17. Penn I: Cancers of the anogenital
region in renal transplant patients. Analysis de 65 cases. Cancer 58: 614, 1986.
18. Sierra G., et al: Neoplasias
malignas del conducto anal. Anales de medicina y Cirugía. 1:27-31, 1974.
19. Slater G., et al: Anal carcinoma en
patients with Crohn’s disease. Ann. Surg. 199:348, 1984.
20. Vietti T., et al: Combined effect of
X radiation and 5-Fluoracil on survival of transplanted leukemia cells., J. Matl. Cancer
Inst. 47:865-870, 1971.
|
