Cáncer
de Pulmón
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Autor:
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Dr. Jaime Sánchez S.
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Coautores:
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Dr. Fernando Cano
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Dr. Fernando Salazar
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Dr. Darío Sarasti S
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Dr. Killen Briones
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Dra. María Teresa Espejo
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1.- Generalidades.
1.1 Introducción
El cáncer del pulmón es la
neoplasia que mayor número de muertes ocasiona en el mundo entero al momento. Su
incremento esta directamente relacionado al tabaco. En el Ecuador si bien es cierto su
frecuencia global es relativamente menor, se evidencia una tendencia al incremento de esta
enfermedad y constituye después del cáncer gástrico y próstata, la primera causa de
muerte, por neoplasia en hombre(1). En el presente capítulo nos dedicaremos
exclusivamente al tratamiento del cáncer pulmonar no células en avena.
La cirugía constituye el tratamiento de
elección para el cáncer de pulmón no células en avena, anatómicamente localizado,
aunque su efectividad a largo plazo permanece incierta. Esto es debido a que existen
muchas variables que se relacionan principalmente con las condiciones inmunológicas y
fisiológicas del huésped, así como de las características biológicas del tumor, la
localización, la extensión y la carga tumoral del organismo(2).
Muchas de estas variables son susceptibles
de ser valoradas en el pre-operatorio, de modo que puedan establecerse juicios en cuanto a
la individualización de la terapéutica a imponer con cada paciente portador de cáncer
de pulmón. Se pueden además establecer antes de iniciar el tratamiento, factores
predictivos independientes que tienen que ver con la sobrevida libres de enfermedad en el
individuo(3).
La aplicación racional de la cirugía, en
la individualización del tratamiento comprende un sopesado equilibrio entre estos
factores. La prudencia y el buen juicio con que se obre en este análisis ejercen una
profunda influencia sobre el pronóstico de la enfermedad, en el paciente quirúrgicamente
estable.
La evolución de la cirugía torácica ha
sido grandemente influenciada por el descenso de la mortalidad operatoria, lo cual se debe
al mejoramiento de las técnicas anestésicas, al uso de antibióticos apropiados, al
mejoramiento en el reemplazo de los fluidos, así como al tratamiento de enfermedades
pulmonares no malignas que, en otra ocasión, tenían un aporte significativo aumentando
la morbi-mortalidad.
1.2 Epidemiología
El cáncer del pulmón es la
tercera causa de nuevos cánceres y constituye la primera de muerte tanto en hombres como
en mujeres en los Estados Unidos de Norte América(4). El cáncer del pulmón constituyó
el 14% de los nuevos casos reportados en 1998 y aproximadamente 160.100 hombres y mujeres
murieron por esta enfermedad en los Estados Unidos de Norte América(5). Las estadísticas
de Canadá indican que el cáncer del pulmón puede causar aproximadamente 14.200 muertes
y 17.000 nuevos casos en 1998(5).
1.3 Etiología
La etiología del Cáncer del
Pulmón tiene en cuenta la inhalación de sustancia que poseen actividad carcinogenética.
El factor aislado más importante es el tabaco(6), sin embargo la incidencia de cáncer
del pulmón ha ido en aumento en no fumadores, lo cual sugiere que otros factores además
del tabaco tienen importancia en su etiología.
Especial importancia tiene una gran
diversidad de partículas y sustancias químicas inhaladas en el lugar de trabajo,
especialmente el asbesto.
Muchos estudios muestran
que el cáncer del pulmón es más común en fumadores que en no fumadores, por ejemplo en
un estudio de seguimiento de 6.071 varones de 45 años de edad o más, desarrollaron
cáncer del pulmón en un 4 %, pero no se detectó en ninguno de los 805 no fumadores.
Hay también una asociación entre
fumadores pasivos y el desarrollo de cáncer del pulmón.
De hecho puede atribuirse que en más de
más de un 20% de cánceres en no fumadores puede atribuirse al hecho que han sido pasivos
durante alguna etapa de su vida.
Muchos estudios han demostrado que el
riesgo de cáncer de pulmón aumenta en proporción directa con el número de cigarrillo
fumados, simultáneamente se ha establecido que dejar de fumar o disminuir el número de
cigarrillos de forma apreciable esta relacionado con una disminución del riesgo para
desarrollar la enfermedad, aunque esta puede tardar 20 años en disminuir
apreciablemente(6).
Aunque existen datos conflictivos algunos
trabajos sugieren que el tabaco con escasa nicotina o alquitrán o bien los cigarrillos
con filtros se asocian con una menor incidencia de cáncer del pulmón, probablemente
porque el material cancerígeno inhalado es mucho menor. Muchos gases y partículas
cancerígenas han sido identificados en el tabaco, incluyendo benzopirenos y otros
hidrocarburos aromáticos, nitrosamidas, fenoles, polónium 210 y arsénico(7) etc.
Estudios patológicos han demostrado que la
pérdida de la morfología epitelial bronquial normal acompañada de atipia celular es
común encontrarla en fumadores.(7,8.9)
El grado de atipía , así como la
extensión a través del árbol bronquial , es mayor en fumadores y se ha comprobado que
disminuye en individuos que dejan de fumar.
El riesgo del cáncer del pulmón
también se encuentra en determinadas ocupaciones en las cuales la exposición ocurre
durante un largo período de tiempo y la concentración de los materiales nocivos para
llegar a niveles peligrosos.
Existe una asociación entre cáncer y
determinadas ocupaciones aunque no está demostrado claramente cuales son las sustancias
específicas.
El agente inhalado más importante en el
desarrollo del cáncer del pulmón después del tabaco es el asbesto(10).
La asociación entre el asbesto y cáncer
del pulmón ha sido documentada en fumadores y no fumadores, el riego es 4 a 5 veces mayor
en los fumadores que en los no fumadores. La exposición al asbesto esta asociada con un
riesgo relativo de 20 a 1 en el desarrollo de cáncer del pulmón en fumadores comparados
con los no fumadores (6,7,8).
El riesgo para desarrollar un carcinoma del
pulmón después de la exposición al asbesto depende, de varios factores entre ellos, el
tipo de fibra que el individuo se ha expuesto; así como la exposición moderada a
crisidolita no necesariamente aumenta el riego de cáncer de pulmón mientras que la
exposición a fibras anfíbolas (crisidolita, amosita, antrofilita) se asocian con un
aumento significativo de cáncer de pulmón(9,10)
La asociación entre asbesto y cáncer de
pulmón se ha visto tanto en la exposición de forma directa de los trabajadores en la
mina, como en la exposición de forma secundaria de los trabajadores de una gran cantidad
de ocupaciones, como la manufactura de productos de fricción de asbesto, textiles o bien
la manipulación o uso de materiales de la industria de la construcción.
El riesgo de desarrollo de un carcinoma en
este tipo de industrias depende del estado de las fibras de asbesto durante el período de
exposición.
La radiación podría ser otro de los
agentes etiológicos, sin embargo aún existen dudas sobre su participación. La
exposición a material radiactivo inhalado como resultado a la irradiación por radio 226,
que es una sustancia normalmente presente en el deposito de tierra y que se ha reconocido
como sustancia de riesgo para los mineros. Otro agente radiactivo el Polónium 210 emisor
alfa radiactivo se ha mostrado que está presente en los cigarrillos y que se depositan en
el árbol traqueobronquial, está sustancia se ha encontrado en una concentración más
alta en fumadores que no fumadores (11).
Es conocida la asociación entre papilomas
laríngotraqueales con la infección por papilomavirus, así como algunos carcinomas
escamosos del pulmón se han desarrollado en asociación con papilomas causados por virus.
La fibrosis pulmonar también es otro
agente asociado al desarrollo de cáncer de pulmón. El término "scar
carcinoma" hace referencia a un carcinoma que está íntimamente relacionado con un
área de fibrosis parenquimatosa. La etiología de la fibrosis es variada e incluye
Fibrosis, infartos, abscesos crónicos y la neumonía organizada. También se ha
documentado la asociación entre fibrosis pulmonar intersticial difusa y carcinoma de
pulmón.
También hay estudios que están dirigidos
para demostrar la asociación entre carcinoma de pulmón, y el bajo consumo de vitaminas
antioxidantes A;C;E así como los carotenos.
La asociación entre dieta grasa y
colesterol también ha sido documentada.
El papel de los factores hereditarios en la
patogénesis del carcinoma de pulmón es difícil de establecer, ya que su importancia es
relativamente baja comparada con el tabaco o la exposición a sustancias ambientales.
Existen evidencias epidemiológicas que sugieren un aumento en el riesgo de cáncer de
pulmón en pacientes con historia familiar.
2.- Cuadro Clínico
2.1 Sintomatología
Es más frecuente que los pacientes
con cáncer de pulmón presenten signos y síntomas al momento de su evaluación, pero
esto generalmente se asocia con enfermedad avanzada y solo un pequeño porcentaje son
asintomáticos, siendo su manifestación inicial una radiografía de tórax anormal en un
examen clínico de rutina.
La sintomatología que se presenta en un
cáncer de pulmón puede resultar de:
a.- Del tumor primario que da origen a
manifestaciones intratorácicas tanto locales como diseminadas.
b.- De metástasis que originan
manifestaciones extratorácicas
c.- De síndromes paraneoplásicos que dan
manifestaciones sistémicas.
2.2 Manifestaciones Intratorácicas
Tos crónica, es el síntoma más
frecuente y que debe ser motivo de investigación principalmente en pacientes mayores de
40 años y fumadores, además en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva con
agudizaciones que no ceden rápidamente con la terapia convencional. Hemoptisis, la cual
es común y no es muy severa, el paciente la describe más como en forma de «hilos de
sangre en el esputo». Disnea, que también es muy frecuente y se presenta en más del 60%
de los casos, y está dada por el efecto obstructivo del tumor sobre la vía aérea y en
ocasiones se acompaña de sibilancias unilaterales. Malestar torácico, que se presenta en
más del 60% de los pacientes y se lo refiere como de carácter doloroso con una severidad
que va de intermitente para luego hacerse persistente e insoportable. El dolor puede ser
de origen pleural, ya sea por invasión tumoral o por infección, puede ser de origen
óseo por invasión costal o vertebral, y en el caso de tumores del sulcus superior, el
dolor puede localizarse en el hombro y en la parte superior e interna del brazo. Síndrome
de Horner, que se presenta cuando el tumor afecta el último segmento cervical y el primer
segmento torácico del tronco simpático. Disfonía, por afectación del nervio laríngeo
recurrente izquierdo. Síndrome de Vena Cava Superior, que se produce por obstrucción de
la vena cava superior por el mismo tumor o por trombosis tumoral de la misma. Disfagia,
que resulta de la compresión del esófago por parte de los nódulos linfáticos
mediastinales agrandados o menos frecuentemente por invasión directa del tumor.
Pericarditis con derrame pericárdico que puede ocasionar un taponamiento cardiaco.
2.3 Manifestaciones
extratorácicas
Los reportes internacionales
refieren que 1/3 de los pacientes con cáncer pulmonar presentan manifestaciones
extratorácias secundarias a metástasis a distancia en el momento de su valoración. De
ellos, el 15 al 30% tienen agrandados los ganglios linfáticos supraclaviculares y
cervicales anteriores, el 20% tienen dolor óseo, el 10% tienen metástasis
intracraneales, siendo menos común las metástasis a médula espinal. Existen también
manifestaciones hepáticas y de lesión adrenal.
2.4 Manifestaciones sistémicas
Estas manifestaciones son
secundarias a los síndromes paraneoplásicos que están asociados a cáncer de pulmón y
son reportados por la literatura con una frecuencia del 10 al 20%. Pueden ser sistémicos,
cutáneos, endócrinos o metabólicos, hematológicos, neurológicos y renales. (Ver
tabla).
3.-Estadificación.
El sistema de estadificación del
cáncer de pulmón de células no pequeñas tiene como objetivo principal agrupar a los
pacientes de la manera más exacta posible en diferentes subgrupos en base a criterios
clínicos y patológicos, con el fin de seleccionar la mejor opción terapéutica para
ellos y determinar su evolución pronóstica.
La American Joint Committe on Cancer (AJCC)
y Union Internatinale Controle Cancer (UICC) adoptaron en 1997 una nueva estadificación
revisada de cáncer de pulmón de células no pequeñas, la cual tiene una mayor
especificidad en la agrupación de los pacientes. Comparándola con la estadificación
anterior, existen diferencias importantes a ser tomada en cuenta:
Hay una categoría para tumores no
invasivos y se la define como tumor in situ (TIS) y corresponde al estadio 0
El T3 se define como un tumor que invade
estructuras pero que es resecable quirúrgicamente, un ejemplo es el tumor de sulcus
superior que no invade cuerpo vertebral.
La presencia de derrame pleural maligno
comprobado por citología o T4, representa una enfermedad no resecable.
El Estadio I se lo ha dividido, por el
tamaño del tumor, en IA (T1N0M0) y IB (T2N0M0). El Estadio II se lo ha dividido, por el
tamaño del tumor y estadio de los ganglios, en IIA (T1N1M0) y IIB (T2N1M0).
El T3N0M0 fue movido del estadio IIIA al
IIB por su relativa mejor sobrevida.
El Estadio IIIB se mantiene igual.
El Estadio IV incluye a cualquier paciente
con metástasis a distancia (M1), pero se dice que la línea de demarcación para ganglio
supraclvicular (N3) versus ganglio cervical (M1) es inexacta, entonces si hay duda se
sugiere que el paciente sea asignado al mejor estadio pronóstico.
El otro cambio ha sido para clarificar los
nódulos tumorales múltiples, así un nódulo o nódulos satélites localizado en el
mismo lóbulo donde está el tumor primario debe ser clasificado como T4. Si el nódulo o
los nódulos están localizados en el mismo pulmón en donde está el tumor primario pero
en diferente lóbulo, se lo clasifica como M1 (Estadio IV).
El sistema clasifica el nivel 10 de
ganglios linfáticos como ganglio intrapulmonar, el término ganglio hiliar se refiere a
ganglio intrapulmonar. Si un ganglio linfático puede ser biopsiado con mediastinoscopía
sin causar neumotórax, se lo clasifica como ganglio mediastinal (N2).
3.1 TNM
3.1. a Tumor Primario (T):
TX Es un tumor primario que no puede
ser evaluado o que se lo detecta por la presencia de células malignas en esputo o en
lavado bronquial pero que no puede ser visualizado por imagenología o fibrobroncoscopía.
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor de 3 cm o menos, rodeado
por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que
la de un bronquio lobar, no está en un bronquio principal. Tumor superficial de cualquier
tamaño con un componente invasivo limitado a la pared bronquial el cual puede extenderse
proximal a un bronquio principal.
T2 Tumor mayor de 3cm que involucra
a un bronquio principal y que está a 2cm o más de la carina. Invade la pleura visceral o
está asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hacia la región
hiliar pero que no involucra todo el pulmón.
T3 Tumor de cualquier tamaño que
invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (incluye
tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastinal o pericardio; el tumor está
en un bronquio principal a menos de 2cm de la carina pero sin involucrarla; y está
asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmón.
T4 Tumor de cualquier tamaño que
invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos,
traquea esófago, cuerpo vertebral o carina; o tumor con derrame pleural maligno o
pericárdico. La mayoría de los derrames pleurales asociados a cáncer de pulmón son
debido al tumor.
Sin embargo hay unos pocos pacientes en
quienes el examen citológico repetido del líquido pleural es negativo para cáncer, en
estos casos el fluído no es
sanguinolento y no es un exudado. Cuando
estos elementos y el juicio clínico dictan que el derrame no está relacionado con el
tumor, este debe ser excluido para la estadificación y el paciente debe ser estadificado
como T1, T2 o T3, el derrame pericardico se maneja igual. Presencia de un nódulo o
nódulos tumorales satélites dentro del mismo lóbulo pulmonar donde se encuentra el
tumor primario.
3.1.b Ganglio Linfático (N)
NX Los ganglios linfáticos
regionales no pueden ser evaluados
N0 Sin evidencia de metástasis a
ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis a ganglios
linfáticos ipsilaterales peribronquiales y/o hiliares, incluyendo extensión directa.
N2 Metástasis en ganglios
linfáticos mediastinales ipsilaterales y/o subcarinales.
N3 Metástasis a ganglios
linfáticos mediastinal e hiliar contralaterales, a escalenos ipsilaterales o
contralaterales o supraclaviculares. (Dibujo 1)
3.1.c. Metástasis a distancia
(M)
MX Presencia de metástasis a
distancia que no puede ser evaluada.
M0 Sin evidencia de metástasis a
distancia.
M1 Con evidencia de metástasis a
distancia. O presencia de un nódulo o nódulos tumorales en el mismo pulmón donde se
encuentra el tumor primario pero en un lóbulo diferente a donde se localiza el tumor
primario.
3.2. Nueva Estadificación
Revisada
Estadio 0 TIS
Estadio IA T1,N0,M0
Estadio IB T2,N0,M0
Estadio IIA T1,N1,M0
Estadio IIB T2,N1,M0
T3,N0,M0
Estadio IIIA T1-3,N2,M0
T3,N1,M0
Estadio IIIB T4, cualquier N,M0
Cualquier T,N3,M0
Estadio IV Cualquier T,
Cualquier N, M1
Tomado de Mountain, C.F. 1997.
The new lung cancer staging system
4.- Diagnóstico
4.1.- Historia Clínica y examen físico.
El estudio diagnóstico debe
iniciarse con una historia clínica y un examen físico completo. En cualquier tipo de
tumor pulmonar primario puede encontrase un signo fácilmente reconocible, como son las
acropaquias. La cara típica del síndrome de Cushing es también fácil de apreciar y
puede ser un signo indicador de un carcinoma de células pequeñas, mientras que el
síndrome de Horner puede ser consecuencia de un tumor del surco superior. La sensibilidad
a la palpación del tórax puede deberse a una infiltración tumoral de la pared torácica
y un dolor a la palpación en la tibia puede deberse a la ostoartropatía pulmonar
hipertrófica. Una hepatomegalia nodular hipertrófica puede indicar la presencia de
metástasis hepática. La auscultación y la percusión del pulmón pueden poner de
manifiesto sibilancias unilaterales o signos de derrame pleural.
4.2.- Examen Radiográfico
La placa simple de tórax sigue
siendo el estudio más importante en el diagnóstico de cáncer de pulmón (Fig. 1a-b).
Nos permite poder realizar la segmentación pulmonar y así poder establecer la zona o el
sitio en donde se encuentra la lesión y poder establecer el tratamiento.
Segmentación Pulmonar
Muchos tumores pulmonares son
asintomáticos y se descubren por el hallazgo de una lesión en una radiografía de tórax
practicada en un reconocimiento sistemático. La cuidadosa revisión de las placas de
tórax previas, al mismo tiempo que se estudia la placa actual, proporciona una valiosa
información sobre la presencia de opacidades pulmonares en placas antiguas, la velocidad
de crecimiento de la lesión y los signos de afectación mediastínica. Nunca se
insistirá bastante sobre la importancia de la revisión de las placas antiguas, ya que no
es raro que la decisión de intervenir quirúrgicamente al enfermo se base tan solo en
esta comparación.
El aspecto de la lesión encontrada en la
placa de tórax puede ser diagnóstico y se describe como maligno, benigno o
indeterminado. Las grandes tumoraciones espiculadas con erosión costal y ampliación
mediastínica son consideradas como malignas. Las lesiones pequeñas, lisas, con
calcificaciones concéntricas, son consideradas como benignas y no es necesario proseguir
el estudio. Sin embargo, un porcentaje importante de las lesiones pulmonares encontradas
en las placas de tórax entran dentro de la categoría de indeterminadas y obligan a
proseguir el estudio.
La radiografía simple de tórax tanto la
anteroposterior como las laterales sirven para realizar además la segmentación pulmonar
que permite ubicar específicamente el sitio de la lesión y por ende planificar el
tratamiento a seguir en relación de la lesión. (véase figuras 2, 3 y 4).
Una TC del tórax y
parte superior del abdomen con ventanas (atenuación) pulmonar y mediastínica proporciona
la valoración anatómica del pulmón más detallada de las actualmente disponibles. Este
estudio muestra claramente la localización, la forma y el tamaño de la tumoración
pulmonar. Además, puede poner de manifiesto lesiones previamente no sospechadas. También
pueden encontrarse signos de infiltración de estructuras adyacentes. Las tumoraciones
localizadas en el hilio pulmonar se definen mejor con la TC que con las
radiografías de tórax y también se visualizan mejor con ella las lesiones
endobronquiales. La TC es una técnica excelente para valorar el tamaño de los ganglios
linfáticos mediastínicos. (Fig. 5-6a-6b)
Se están desarrollando
nuevas técnicas radiológicas para distinguir las lesiones benignas de las malignas. Es
posible marcar con tecnecio (99mTc) e inyectar al paciente anticuerpos monoclonales con
afinidad por determinadas proteínas del cáncer. El complejo 99mTc-anticuerpo se
concentra en los NPS malignos y en los ganglios linfáticos mediastínicos metastatizados,
que aparecen como manchas que se destacan en una imagen de tomografía computarizada de
emisión fotónica simple (TCEFS). De forma similar se está utilizando la tomografía de
emisión de positrones (TEP), que aparece prometedora para el futuro.
La resonancia magnética (RM) del tórax
también proporciona imágenes de alta calidad del pulmón y del mediastino. Aunque la RM
puede tener algunas limitaciones como lo tiene la tomografía en algunas situaciones
específicas podría ser superior en regiones perfundas con sangre como el corazón, aorta
y las venas cavas, también en pacientes con tumores del sulcus superior, tumores con
compromiso mínimo del mediastino o de la pared torácica y en pacientes con
contraindicación para administración de materiales de contraste iónicos. En lo que
corresponde al estadiaje nodal tiene baja sensibilidad y especificidad, actualmente para
compensar esto se está utilizando la RM con gadolinio-DTPA siendo los resultados
iniciales muy prometedores. En ciertos tipos de lesiones la RM tiene un papel
complementario a la tomografía así tenemos en tumores que invaden partes blandas permite
determinar la extensión del compromiso hacia estos tejidos adyacentes, y facilita el
diagnóstico de compromiso de médula ósea o intraespinal.
4.3. Examen Citológico
En los pacientes con lesiones
pulmonares visibles en las radiografías de tórax, puede recurrirse al examen citológico
del esputo para el diagnóstico de la enfermedad maligna. Esta técnica no es útil para
el estudio de los NPS periféricos y en ningún caso permite descartar la presencia de un
cáncer. Para conseguir una muestra adecuada es muy importante la técnica de recogida,
pudiéndose mejorar también la exactitud del estudio con el uso de esputos inducidos y
reunidos. Un resultado citológico positivo en un paciente con una radiografía de tórax
negativa puede suponer un dilema para el clínico. En estos casos, es necesario hacer una
panendoscopia de la orofaringe, la laringe y el árbol traqueobronquial y, si no se
encuentra ninguna lesión, hay que repetir el examen a intervalos frecuentes.
4.4. Métodos Invasivos
En todos los pacientes con tumores
pulmonares de localización central y en pacientes seleccionados con lesiones periféricas
hay que hacer un estudio broncoscópico de la tráquea y los bronquios. (Figs.
7-8).Gracias a su facilidad de empleo, el broncoscopio flexible de fibra óptica ha
reemplazado al aparato rígido en la mayoría de los estudios diagnósticos. El examen
puede hacerse con excelentes resultados estando el paciente despierto y ligeramente sedado
y en el marco ambulatorio. Una combinación de lavado, cepillado, y biopsia directa
proporciona, en las lesiones de localización central, un diagnóstico definitivo en más
del 85% de estos enfermos. La utilidad de la broncoscopia en pacientes con NPS
periféricos es solo mediana y es preferible estudiar este tipo de lesiones con cepillado
y biopsias transbronquiales dirigidas con fluoroscopia. Se consiguen resultados positivos
en alrededor de las dos terceras partes de las lesiones en las que acaba por demostrarse
malignidad, y este porcentaje es directamente proporcional al tamaño de la lesión. Sin
embargo, el número de resultados negativos falsos es inaceptablemente elevado, lo que
limita las posibilidades de esta técnica como contribución a la toma de decisiones.
La punción aspiración
con aguja fina (PAAF) transtorácica de las lesiones pulmonares sospechosas, dirigida con
TC, es una técnica sencilla y efectiva que permite lograr el diagnóstico definitivo en
un elevado porcentaje de pacientes adecuadamente seleccionados. La técnica es útil sobre
todo en las lesiones periféricas no localizadas bajo una costilla o en las proximidades
de una gran estructura vascular. La especifidad de la PAAF es excelente (próxima al 100%)
y cuando se observan células malignas se acepta que la lesión es cancerosa. Sin embargo,
en ausencia de células malignas no puede asegurarse que la lesión sea benigna, ya que el
índice de falsos negativos de la técnica es inaceptablemente elevado (alrededor del
15%). Por tanto, la PAAF es recomendable en pacientes con una función respiratoria
marginal, en los que rehusan la toracotomía y en los que sea obligado llegar al
diagnóstico definitivo antes de iniciar una radioterapia o una quimioterapia. En
alrededor de la quinta parte de los enfermos tratados de esta manera se produce un
neumotórax que suele controlarse con medidas conservadoras. Otras complicaciones son la
hemopotisis y la embolia gaseosa.
La Vídeo Torascopía proporciona una
excelente visión de la pared torácica, del diafragma, del parénquima pulmonar y de las
estructuras mediastínicas y permite tomar biopsias de las lesiones visibles. (Fig. 9) Sus
inconvenientes consisten en la necesidad de una anestesia general con ventilación en un
pulmón y en la dificultad para tomar muestras de lesiones no visibles localizadas en la
profundidad del parénquima pulmonar (ya que no pueden ser fácilmente palpadas).
5.- Clasificación
Anatomo-patológica
Los diversos tipos histológicos de
carcinoma pulmonar tienen predilección por diferentes partes del pulmón. Tales como
aparecen en las radiografías, los pulmones pueden dividirse en zonas centrales y
periféricas. Las primeras están ocupadas por los bronquios principales, lobulares,
segmentarios y subsegmentarios de primer orden, todos ellos accesibles a la exploración
con un broncoscopio de fibra óptica. El resto del parénquima pulmonar constituye la zona
periférica. El 65% de los carcinomas epidermoides se originan en la zona central. Del
tercio que se desarrollan en la zona periférica, alrededor del 30% presentan cavitaciones
en el momento en que son descubiertos.
5.1.-Clasificación Histológica
de los Tumores Pulmonares Malignos por la OMS.
1.- Tumores epiteliales malignos.
Carcinoma epidermoide
Variantes:
Carcinoma de células fusiformes
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma de células en grano de avena
Tipo celular intermedio
Carcinomas de células en grano de avena
combinados
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma acinar
Adenocarcinoman papilar
Carcinoma bronquioloalveolar
Carcinoma sólido con formación de mucina
Carcinoma de células grandes
Variantes:
Carcinoma de células gigantes
Carcinoma de células claras
Carcinoma adenoescamoso
Tumor carcinoide
Carcinoma de las glándulas bronquiales
Carcinoma adenoide quístico
Carcinoma mucoepidermoide
Otros
2.- Tumores mesoteliales malignos
Mesotelioma maligno
Epitelial
Fibroso (células fusiformes)
Bifásico
3.- Otros tumores malignos
Carcinoma
Blastoma pulmonar
Melanoma maligno
Linfoma maligno
Otros
6.- Tratamiento
6.1 Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico del
cáncer de pulmón, consiste en la resección completa del tumor y del drenaje linfático
hiliar o mediastinal. (Fig. 9). Esto se consigue por medio de una lobectomía o una
neumonectomía, y en ocasiones resecciones parciales combinadas con técnicas de
conservación del pulmón.
Para esto debe tenerse
una clara valoración preoperatoria que está condicionada por las siguientes
características:
Determinadas por el paciente.-
Se valora las condiciones generales y fisiológicas, determinadas por la edad, por la
constitución anatómica, el estado nutricional y se aplican los criterio de Karnosfky,
que no debe ser menor a 7. Una evaluación cardiovascular óptima, en la que se establece
los antecedentes de enfermedad cardiovascular y la presencia de cardiopatías isquémicas,
enfermedades coronarias, arritmias, fibrilaciones, hipertensión arterial, por lo que en
caso estén presentes se tomarán todas las medidas profilácticas preoperatorias,
trans-operatorias y postoperatorias. La función respiratoria se valora en forma general y
específica, todos los parámetros de función respiratoria y de la capacidad pulmonar. Se
valora la función hepática, la función renal y otras funciones como las funciones
cerebrales y funciones psicomotriz.
Características biológicas del tumor.-
Se relacionan con la localización, la extensión, el tipo histológico y el estadío
clínico y quirúrgico. Los carcinomas que se originan en el pulmón invaden las
estructuras adyacentes, vísceras torácicas, diafragma. Los carcinomas periféricos en
las superficies laterales de los pulmones, atraviesan la pleura parietal, la fascia
endotorácica y luego invaden las costillas, los nervios y los músculos intercostales.
Los carcinomas del surco superior o de los vértices pulmonares pueden invadir las
primeras costillas, el plexo braquial, el octavo nervio cervical, el primer nervio dorsal
o el ganglio estrellado, situado en la parte superior del cuerpo de la primera vértebra
dorsal, por lo que los exámenes destinados a la localización del tumor plantean al
cirujano la técnica de resección aplicable de acuerdo a las diferentes localizaciones y
las relaciona con la morbilidad y mortalidad.
Condiciones hospitalarias.-
Se
debe contar con una Unidad de Cuidados Intensivo, un área de Postoperatorio, todos los
equipos que permitan valorar la función cardiaca, respiratoria y anestésica; y además
para los estudios histopatológicos como biopsia por congelación, se realizará
broncoscopía postoperatoria; y estudios radiológicos.
Todas estas variables deben ser
estudiadas en el preoperatorio para establecer juicios e individualizar la técnica
quirúrgica.
Los procedimientos de rutina para una
toracotomía son:
•
La
anestesia es general con intubación endotraqueal.
• Se inserta un tubo endotraqueal de
doble lumen, o el uso de un bloqueador bronquial
• Se canaliza una vía venosa central
en el lado de la toracotomía y se inserta un catéter en la arteria radial en el lado
opuesto de la toracotomía.
• Se coloca sonda de foley vesical, y
sonda nasogástrica.
•
Se
realiza una broncoscopía preoperatoria.
•
Se
coloca al paciente en posición adecuada.
6.1.2- Indicaciones para la
Cirugía
Las indicaciones para la cirugía son:
•
Lobectomía anatómica:
En los casos que la enfermedad está limitada a un
lóbulo (Estadíos I y II).
•
Neumonectomía:
Cuando la enfermedad se extiende hacia el bronquio principal
o las cisuras.
•
Las técnicas de conservación del pulmón:
En el caso que se conserve tejido
pulmonar funcionante sin comprometer la integridad de la operación.
•
Toracotomías diagnóstica:
En presencia de una probabilidad no descartable
de que la lesión pulmonar clínicamente evidente sea una neoplasia, con la eventual
resección. Se realiza confirmación histológica a través de biopsia por congelación.
•
Cirugía citorreductora: para eliminar la mayor cantidad de tejido tumoral y
vaciamiento ganglionar, en casos de que el tumor sobrepase el límite anatómico
establecido y la invasión tumoral atraviese la cápsula ganglionar.
•
Cirugía paliativa:
en aquellos casos en que se decida resecar la mayor
cantidad de tumor y aliviar procesos ocasionados por el mismo como dolor, invasión al
plexo braquial, procesos supurativos y derrame pleural maligno.
6.1.3 Contraindicaciones para la
Cirugía
6.1.3.a Las contraindicaciones absolutas
son:
Metástasis hepáticas o cerebral.
Diseminación a nódulos linfáticos
supraclaviculares y axilares.
Afectación del sistema nervioso central y
médula espinal.
Diseminación en todo el hemitórax.
Derrame pleural con citología positiva.
Parálisis del nervio recurrente laríngeo.
Incapacidad del paciente para tolerar una
cirugía amplia.
Síndrome de vena cava superior.
Afectación del tronco de la arteria
pulmonar.
6.1.3.b Las contraindi-caciones
relativas son:
Tumor de Pancoast
Invasión diafragmática.
Afectación de la pared torácica.
Invasión pericárdica.
6.1.3 Técnica Quirúrgica
6.1.3.1 Posición:
La Toracomotía Posterolateral, es
el procedimiento más utilizado porque ofrece una amplia exposición de la cavidad pleural
y la posibilidad de realizar todo tipo de resección. La posición lateral del paciente es
la más utilizada.
6.1.3.2 Vías de acceso
T odas las intervenciones que se
realizan en el pulmón llevan a un desequilibrio mecánico y funcional que debe de
evaluarse durante la fase quirúrgica y la valoración prequirúrgica.
La elección de la vía de acceso para la
excéresis pulmonar es de gran importancia desde el punto de vista técnico y los efectos
de recuperación postoperatoria.
Las principales vías de acceso son:
La Toracotomía Posterolateral, la
Toracomotía Anterolateral, la Toracotomía Lateral Secuencial, y la Toracotomía Axilar.
Cada una de ellas tiene sus ventajas y
desventajas de modo que la experiencia del cirujano tiene un papel importante. Si bien la
toracotomía permite una evaluación fácil y completa de la extensión de la neoplasia y
de las estructuras vasculares hiliares y la posibilidad de realizar intervenciones
ampliadas y la resección linfoganglionar, es necesario reducir a un mínimo el
traumatismo quirúrgico para abreviar los tiempos de la intervención y para obtener una
recuperación más rápida de los pacientes.
Vamos a analizar los pasos más generales:
6.1.3.2.a Toracotomía
Posterolateral
Es el tipo más utilizado y ofrece
una amplia exposición de la cavidad pleural, la incisión sigue el recorrido de la sexta
costilla o del quinto espacio intercostal y es curvilínea o en L; uno o dos dedos debajo
de la escápula o en el espacio interescápulo vertebral contornea el ángulo de la
escápula y llega por delante hacia la línea mamilar, 3 o 4 pulgadas debajo del pezón en
el caso de los hombres. Se prepara los colgajos y se seccionan los planos musculares, se
secciona el músculo dorsal ancho, el borde inferior del trapecio, se incide parte del
músculo romboides y por delante se dividen las fibras del serrato mayor. Si el tórax es
rígido se puede resecar un pequeño segmento posterior de dos costillas adyacentes.
(Dibujo 2).
Para la identificación
de la primera o segunda costilla se toman en cuenta dos puntos: 1) El primer espacio
intercostal es más ancho que el segundo; y, 2) El músculo escaleno posterior se inserta
en la segunda costilla.
Es importante inspeccionar la cavidad
pleural y valorar la resecabilidad, la presencia de implantaciones visibles de tumor en la
pleura parietal es una contraindicación de una cirugía curativa.
En el caso de la resección pulmonar se
valoran 3 estructuras vitales. Para la resección tumoral completa se toma un buen margen
de la arteria pulmonar, de la vena pulmonar y el bronquio.
6.1.3.2b .- Toracotomía Anterolateral.
Las estructuras hiliares superiores
se investigan con mayor facilidad que las inferiores, aunque es menos traumatizante,
permite efectuar neumonectomía, lobectomía superior y media y las lobectomías. La
incisión cutánea es curvilínea y va desde el margen esternal a nivel del cuarto espacio
intercostal y llega a 3 cms. de la areola hasta la base de la axila detrás del pilar
anterior; y en la mujer la incisión cutánea sigue el surco submamario, se secciona el
músculo pectoral mayor parte del pectoral menor. El acceso a la cavidad pleural se
efectúa en el cuarto espacio intercostal incidiendo los músculos intercostales y
seccionando uno o dos centímetros del cuarto cartílago costal a nivel de la
articulación esternocostal. (Dibujo 3).
Es importante en el caso
de las lobectomías o resecciones conservadoras de pulmón identificar la arteria pulmonar
principal y las dos venas pulmonares; y antes de comenzar cualquier procedimiento lo cual
puede prevenir una hemorragia durante la operación.
6.1.4 Tipos de Resección
6.1.4.a - Resección Pulmonar Derecha.-
Neumonectomía Derecha:
• Se realiza una toracotomía
exploradora, se libera el pulmón de posibles adherencias pleurales, se investiga las
adenopatías, el hilio y la resecabilidad de la lesión, se incide longitudinalmente la
pleura mediastínica a lo largo del eje traqueal hasta el ligamento pulmonar.
•
Se
liga y se secciona la vena ácigos, se disecan los ganglios paratraqueales anteriores y
posteriores desde la parte superior hacia la inferior.
•
Se
diseca la pleura hiliar y el tejido celular que contienen los ganglios linfáticos
prehiliares, se localiza las estructuras vasculares mayores, se localiza la arteria
pulmonar y sus ramificaciones principales, se las aísla en forma digital o utilizando
pinzas vasculares.
•
Para
seccionar la arteria pulmonar se la puede realizar utilizando una sutura TA 30 (2.5 mm)
stapler. Proximalmente y distalmente se la puede ligar, y luego se la secciona utilizando
bisturí o tijeras finas, o se la puede clampear con pinzas vasculares, seccionarlas y
suturarlas con sutura vascular o ligarla primero y reforzarla con suturas ligaduras.
•
Las
ramas periféricas se ligan por separado para poder dejar un capuchón arterial lo
suficientemente largo sobre el muñón principal. Posteriormente se separa las venas
pulmonares utilizando la misma técnica. En la toracotomía anterior se prefiere primero
seccionar la vena y luego visualizar la arteria con más facilidad.
• Se visualiza la carina y el
bronquios principal opuesto y luego se ubica el bronquio principal. Se diseca el bronquio
con cuidado para evitar devascularización del muñón.
• Se puede utilizar stapler o sutura
antes de seccionar el mismo, dejando un buen margen de seguridad. Se puede prevenir
dehiscencias y fístulas del muñón bronquial utilizando una cobertura con pleura o un
colgajo de teflón. Desviando hacia adelante y arriba se secciona el ligamento pulmonar
inferior y se eliminan los ganglios linfáticos contenidos en él y los ganglios
linfáticos paraesofágicos inferiores, realizando una cuidadosa hemostasia. Manteniendo
el pulmón fraccionado hacia adelante y arriba se libera el esófago de la pared posterior
del bronquio, se localiza la bifurcación traqueal y se realiza la disección de los
ganglios de la cara posterior del bronquio contralateral.
•
Si el tumor está cerca de 2 a 3 mm de la carina o envolviendo se puede realizar
una broncoplastia, para asegurar un margen seguro de resección.
Lobectomía Superior Derecha: Al nivel del
hilio se localiza la arteria pulmonar y se liga las ramas anteriores y apical posterior
del tronco anterior, pudiéndose reforzar con suturas. Incidiendo la adventicia de la vena
pulmonar superior se puede tener acceso al plano de clivaje en que permite enganchar el
vaso y ligar al nivel de la confluencia de las ramas anterior, posterior y apical, que se
ligan distalmente y por separado. Se tracciona el lóbulo liberado de las conexiones
vasculares, se diseca el bronquio lobular superior que se sutura de raíz con el
engrapador o con puntos separados y se secciona previamente pinzando la porción distal
para evitar que el campo operatorio se contamine. Se liberan adherencias laxas del lóbulo
superior, la disección linfoganglionar paratraqueal se realiza con las mismas modalidades
de la neumonectomía.
Lobectomía media:
Se localiza
la cisura mayor y la arteria pulmonar, se individualiza la arteria lobular media y se liga
y separa, las venas lobular medias son identificadas, a menudo las venas pulmonar superior
se subdividen en: superior y venas lobulares medias, que también son ligadas y suturadas
por separado. El bronquio lobular medio es identificado, es separado y se realiza la
sección con las técnicas anteriores de sutura o con un estapler de TA 30 (3.5 mm).
Lobectomía inferior derecha: Se prefiere
una toracotomía posterolateral, las arterias para el lobulor inferior se identifican en
la cisura mayor, se prefiere ligar por separado las ramas del segmento superior y las
ramas del segmento basal, antes de hacer esto debe identificarse las arterias del lóbulo
medio para ser preservadas, se identifica la vena pulmonar inferior, el lóbulo inferior
se estira hacia arriba para poder incidir el ligamento pulmonar inferior realizando
hemostasia, se secciona el ligamento pulmonar junto con los ganglios linfáticos de ese
nivel y los ganglios paroesofágicos bajos. Se liga la vena pulmonar inferior o se puede
utilizar una separación con stapler TA 30. Posteriormente se realiza disección a nivel
de la cisura menor, para localizar el bronquio, se identifica el segmento superior y un
segmento basal, son seccionado y suturados por separados para evitar compromiso del
bronquio para el lóbulo medio, se tracciona los lóbulos superior y medio hacia arriba y
hacia adentro y se completa la disección de los ganglios linfáticos carinales.
Disección de los linfáticos
mediastinales: este procedimiento es esencial en la resección del tumor por
carcinomas. Para los nódulos subcardinales (7) se identifica la carina en el mediastino
posterior. Los nódulos son disecados a lo largo del borde interno de los bronquios
mayores, se realiza hemostasia para prevenir hemotorax posoperatorios. Para los nódulos
paratraqueales (2 - 4) la vena ácigo es ligada en la porción media sobre la traquea, se
realiza una incisión longitudinal en la pleura mediastinal y se diseca el tejido adiposo
que contiene vasos linfáticos y nódulos entre la traquea y la vena cava superior.
La disección a menudo se extiende por
encima de la tráquea entre la vena innominada derecha y la arteria innominada. Se tiene
cuidado de no seccionar el nervio laríngeo recurrente derecho.
6.1.4.b. Resección pulmonar
izquierda:
Las técnicas son parecidas, pero
se consideran varias relaciones anatómicas diferentes en el lado izquierdo, en la parte
anterosuperior del hilio se identifica la arteria pulmonar, se identificará con cuidado
el nervios frénico, vagos y laríngeo recurrentes. En la parte inferior se diseca la vena
pulmonar superior y cuando se retrae hacia la parte superior y anterior el pulmón se
identifica la vena pulmonar inferior, incidiendo también el ligamento pulmonar inferior,
en la parte posterior e inferior de la arteria pulmonar se localiza el bronquio principal,
la pleura mediastinal se incide a lo largo del borde medial de la aorta descendente y la
disección del bronquio principal se hace con mucho cuidado, realizando hemostasias, por
las pequeñas arteriolas que pueden llegar a un sangrado.
Lobectomías:
Parte
anterosuperior del hilio, se identifican las ramas anteriores y ápicos posteriores de las
arterias pulmonar.
Se realiza una apertura de la cisura mayor,
y se identifican preparados ramas arteriales pulmonar superior lingular y para el segmento
basal, al igual que se identifican las venas pulmonares. Posteriormente a esto se
identifican las ramas bronquiales.
Lobectomía Superior:
El
bronquio lobular superior es cortado con cuidado para no comprometer el lumen del bronquio
lobular inferior, y en el caso de una lobectomía inferior las ramas bronquiales superior
y del segmento basal son tomados separadamente.
Disección de los nódulos linfáticos
del lado izquierdo.- Los ganglios del grupo 6 de la arteria aórtica y los
números 5 de la ventana subaórtica son fácilmente removidos cuando se diseca el hilio
pulmonar. Se tiene cuidado de identificar el nervio laríngeo recurrente y el nervio
frénico, los ganglios subcardinales (7) son disecados con facilidad pero hay que cuidar
de realizar una hemostasia meticulosa.
Los nódulos paratraqueales inferiores,
los traqueobronqueales (4) se indentifican siguiendo el bronquio principal izquierdo por
encima y detrás de la arteria aórtica. Aparece el nervio laríngeo recurrente anterior a
esto. Se incide la pleura mediastinal longitudinalmente al cayado aórtico, entre las
arterarias carótidas y subclavia, y se encuentran los nódulos paratraqueales altos (2 -
1).
6.1.4.c Resecciones Segmentarias:
E xiste una variedad de nombres para
las intervenciones conservadoras, como son los procedimientos broncoplásticos, las
resecciones de manguito, resecciones en cuñas o segmentarias, etc.
En las resecciones de manguito se extirpa
una porción del bronquio junto con una resección de parénquima pulmonar o no, y los
muñones bronquiales se reanastomosan, respectando así el tejido pulmonar funcionante.
Las indicaciones son limitadas para
pacientes con pobre reserva pulmonar que no tolerarán un procedimiento quirúrgico mayor;
y en casos de tumores en estadío I N0, a pesar de que estas resecciones tienen un alto
porcentaje de recidivas comparadas con las técnicas de neumonectomías o lobectomías,
sin embargo debe restringirse a un número limitado de pacientes con la función pulmonar
bastante comprometidas.
Otras indicaciones de este procedimiento
depende de la patología bronquial, como en el caso de estenosis bronquiales
postraumáticas, tumores endobronquiales sésiles y de bajo grado de malignidad; y un
porcentaje menor de carcinoma pulmonares.
El manejo preoperatorio y los
tratamientos postoperatorio en este tipo de resecciones es similar a la convencional. Sin
embargo es importante tener un broncoscopio para evaluar la permeabilidad y el buen cierre
de la anastomosis y aspirar eventuales secreciones.
6.1.4.d. Otros tipos de Resección:
Los estadíos IIIA, IIIB,
son menos
favorables que los estadíos tempranos y en ocasiones se realizan resecciones extensas si
el tumor está localmente avanzado. Se pueden realizar resección de la pared torácica,
del diafragma, de la parte externa del pericardio y en ocasiones algunas raíces del plexo
braquial. La sobrevida en estos pacientes no es mayor al 10%.
Se la puede realizar si los tumores son de
células no pequeñas y si no hay adherencias a la traquea o a las vías aérea principal
ni a los grandes vasos, aunque presenten metástasis ipsilaterales con un infiltrado
ganglionar discreto.
La metastasectomía se realiza en el
caso de metástasis única, el procedimiento es una resección local que se puede realizar
como manera tradicional utilizando dos clanes o un stapler de GIA, lo importante es
conservar la mayor cantidad de tejido pulmonar sano.
En el caso de varias metástasis se puede
realizar la metastasectomía realizando cauterización si están localizadas en la pleura
visceral.
La laparoscopía diagnóstica y
terapéutica juegan un papel importante en varios procedimientos quirúrgicos para el
pulmón.
6.1.5 Complicaciones de la
Cirugía
Las complicaciones se las puede dividir
en: inmediatas, mediatas y tardías.
6.1.5.1 Complicaciones
Inmediatas:
Hemorragias
Arritmias cardiacas
Fístula aérea
Insuficiencia respiratoria
Dilatación aguda de estómago
Embolia pulmonar
6.1.5.2 Complicaciones Mediatas:
Insuficiencia respiratoria,
infecciones, accesos; tromboembolismo pulmonar, infección urinaria, atelectasia,
trastornos psicológicos.
6.1.5.3. ComplicacionesTardías:
Insuficiencia respiratoria
corpulmonar.
6.1.6. Resultados de la Cirugía:
6.1.6.1. Cirugía Curativa.-
Es aquella en que el tumor resecado
se encuentra limitado al pulmón no hay afectación de pleura visceral ni del muñón
bronquial ni de los ganglios linfáticos, que se obtiene en la disección.
6.1.6.2. Cirugía Curativa
Relativa.-
El tumor resecado invade la pleura
visceral o parietal, y el resultado de los ganglios obtenidos en la disección son
positivos para cáncer. En este grupo se incluyen los tumores grandes que son resecados.
6.1.6.3. Cirugía No Curativa.-
Es aquella en la que después de la
resección queda tumor residual macroscópico.
6.2 .-Quimioterapia:
La quimioterapia ha tenido un lento
desarrollo para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, muchos de los agentes
neoplásicos de primera línea que son activos para otras neoplasias son inactivos contra
este tipo de tumor y no han demostrado ningún efecto sobre la sobrevida de los pacientes
con estadio IV de la enfermedad y tampoco ningún efecto aditivo cuando fueron combinados
con la cirugía y la radioterapia en pacientes con estadio III. Esto ha cambiado con la
aparición de los quimioterápicos de segunda línea y concretamente con el cisplatino que
combinado con otros agentes ha sido capaz de prolongar la sobrevida así como conseguir
una paliación útil en pacientes con estadio IV.
Un análogo menos tóxico es el
carboplatino que ha probado ser aún más útil. La terapia basada en el cisplatino
también ha demostrado prolongar la sobrevida de los pacientes con estadio III cuando es
usado asociado a la radioterapia La quimioterapia preoperatoria para pacientes con estadio
III de la enfermedad resecable también ofrece un futuro promisorio. En la presente era se
dispone de quimioterápicos de tercera generación cuya evaluación ha comenzado, entre
estos agentes tenemos: paclitaxel, vinorelbine, docetaxel, irinotecan, gemcitabine y
topotecan. Estos agentes están siendo probados como agentes simples y en varias
combinaciones con otras drogas que incluyen al cisplatino, carboplatino y etopósido.
Otros estudios en fase II también los han evaluado con radioterapia asociada. Aunque el
paclitaxel ha demostrado solamente cerca de un 20-25% de respuestas objetivas, está
asociado de una manera consistente a una tasa de sobrevida al año de 35-40% la cual es
superior a los otros agentes simples y a la mayoría de combinaciones para pacientes con
enfermedad estadio IV.
Recientemente un gran estudio randomizado
demostró que el paclitaxel más cisplatino fueron superiores al tratamiento cisplatino
más etopósido, estos resultados permiten confiar en que se encontrará una terapéutica
que permita prolongar la sobrevida de estos pacientes. Un estudio randomizado, comparativo
llevado a cabo por el Southwest Oncology Group SWOG ha demostrado la superioridad del
cisplatino y vinorelbine sobre el cisplatino solo. Actualmente el (SWOG) lleva un estudio
comparativo del paclitaxel más carboplatino Vs cisplatino más vinorelbine. El Eastern
Cooperative Oncology Group (ECOG) ha preparado un cuarto brazo de estudio para pacientes
con estadio IV, el régimen compara paclitaxel/carboplatino, paclitaxel/cisplatino,
docetaxel/cisplatino y gemcitabine/cisplatino.
Basados en los resultados vistos con los
agentes de segunda generación, las combinaciones de quimioterápicos de tercera
generación deben ser incorporados a los programas de tratamientos combinados para
pacientes con estadios II y III.
Históricamente la radioterapia ha sido el
tratamiento standard para la mayoría de pacientes con estadio III de cáncer de pulmón
de células no pequeñas, desafortunadamente la tasa de sobrevida a largo plazo no supera
al 5-10% y muchas de estas series incluyen pacientes con compromiso mínimo N2. Con el
desarrollo de quimioterapia más efectiva basada en el cisplatino varios estudios han
incorporado a la quimioterapia en varias combinaciones, dosis y esquemas con radioterapia
concurrente más efectiva basada en el cisplatino algunos estudios han incorporado a la
quimioterapia en varias combinaciones, dosis y esquemas con radioterapia concomitante, los
ensayos recientes han demostrado un modesto incremento en la sobrevida con esta modalidad
de tratamiento combinada comparada con estudios que utilizan radioterapia sola; esta
terapéutica aún no ha sido bien estudiada pero generalmente produce efectos más
tóxicos.
Ha habido un considerable interés en la
aplicación de la quimioterapia preoperatoria o neoadyuvante con o sin radioterapia, en
pacientes con estadios IIIA y aún IIIB. La mayoría de estos pacientes tuvieron estadio
IIIA con lesión irresecable, bulky o compromiso múltiple N2; aunque los ensayos han
variado en cuanto a la selección de pacientes, criterios de elegibilidad y técnicas de
estadiaje, los resultados han sido similares. Las tasas de respuestas están en un rango
de 50-70% y posteriormente un 60-75% de los pacientes fueron sometidos a una resección
exitosa después de la terapia preoperatoria; de estos pacientes aproximadamente un 20%
tuvieron una respuesta patológica completa, estos pacientes incluyeron a aquellos que se
estabilizaron clínicamente o radiológicamente después de la terapia preoperatoria. Para
estos pacientes seleccionados, la sobrevida a largo plazo (2 a 5 años) estuvo en un rango
de 25-40%.
En cuanto al uso de la quimioterapia
posoperatoria o adyuvante hay pocos estudios comparativos como para establecer
conclusiones, el Lung Cancer Study Group a inicios de la década de los 80 demostró un
modesto beneficio en el periodo libre de enfermedad con la quimioterapia posoperatoria y
una disminución de la tasa de recurrencia local sin ventaja en la sobrevida comparado con
la radioterapia posoperatoria sola. Regimenes basados en el cisplatino o esquemas
radio-quimioterapia aún no han sido adecuadamente evaluados. Se debería considerar el
estudio de la quimioterapia adyuvante o posoperatoria (con o sin radioterapia) para
pacientes con estadios II y III que han sido sometidos a resección más aún con el
aparecimiento de quimioterápicos aparentemente más efectivos como son los de tercera
línea.
6.3 .-Radioterapia:
La radioterapia en el cáncer de
pulmón de células no pequeñas se utiliza: a) como coadyuvante pre-postquirúrgico y/o
con quimioterapia, b) como
tratamiento radical en pacientes con
tumores no extirpables, no candidatos quirúrgicos o que rechazan la resección radical,
c) en el transoperatorio con braquiterapia, d) con esquemas de fraccionamiento alterados,
y e) con radiosensibilizantes.
La radioterapia prequirúrgica se introdujo
con la intención de erradicar enfermedad microscópica fuera de los bordes de resección,
aumentar la extirpabilidad del tumor, disminuir la viabilidad de las células tumorales a
los linfáticos regionales y disminuir la siembra tumoral durante el acto quirúrgico. La
mayor experiencia y excelentes resultados con la radioterapia preoperatoria en los tumores
de pulmón de células no pequeñas se los ha tenido en lesiones del Sulco Superior de
allí que muchos centros oncológicos, consideran, en la actualidad, a la radioterapia
prequirúrgica, una indicación en pacientes seleccionados con tumores de esta
localización.
La recomendación actual es de administrar
45Gy en 5 semanas con fotones de alta energía y 4-5 semanas posteriores al término de la
radioterapia se practica la resección en bloque. Son múltiples los ensayos publicados de
la combinación de la quimioradioterapia prequirúrgica, la mayoría de ellos en fase II
de investigación y sus resultados son esperanzadores. La mayor experiencia es del Lung
Cancer Study Group y del Rush-Presbyterian Group quienes utilizan 30-40 Gy junto con CAP
(ciclofosfamida, doxorrubicina y cisplatino) y 5-FU más cisplatino, respectivamente.
Después son sometidos a resección aquellos con respuestas parciales o completas. Estos
esquemas no son empleados aún de rutina ante la falta de más datos de la toxicidad
provocada y de la inclusión de más grupos controles.
En cuanto a la radioterapia posoperatoria
estudios retrospectivos indican que ésta puede beneficiar la sobrevida de pacientes con
compromiso nodal mediastinal o hiliar en carcinomas escamocelulares. Para demostrar esto
el Lung Cancer Study Group inició un estudio prospectivo de radioterapia posoperatoria en
mediastino en pacientes con carcinoma escamocelular estadios II-III y concluyen que reduce
la tasa de recurrencia pero que no mejora la sobrevida, basados en este análisis se
sugiere que no tiene utilidad la radioterapia en pacientes en quienes se practicó una
resección potencialmente curativa. También es controversial su empleo en pacientes con
histología de adenocarcinoma y de células grandes indiferenciadas.
Considerando que los pacientes con
falla local o regional presentan mayor incidencia de metástasis a distancia que los que
mantienen un control local de la enfermedad, se recomienda radioterapia posquirúrgica en
pacientes con enfermedad confinada a un hemitórax con metástasis hiliar o mediastinal o
márgenes quirúrgicos positivos, se administrarán 50 Gy en fracciones diarias de 2 Gy en
mediastino y adicionalmente 10-15 Gy en campo reducido al volumen metastásico, si hay
afectación de ganglios mediastínicos superiores se debe incluír la fosa supraclavicular
ipsilateral.
La radioterapia como tratamiento exclusivo
se administra con intención curativa o paliativa. Los pacientes son aptos para la
radioterapia con intención curativa solo si la neoplasia está limitada a un hemitórax,
Karnofsky de 60% cuando menos y que haya una adecuada función respiratoria, ésta última
constituye un factor determinante, ya que los pacientes con severa alteración de la
función en el área de tratamiento solo permitirá incluír un pequeño volumen de tejido
para preservar la función respiratoria adecuada, pero esta limitación menoscaba el
control local con radioterapia, por lo tanto la valoración de la función pulmonr antes
del tratamiento es fundamental y debe cumplir los requisitos mínimos.
Actualmente, según el estudio del
Radiation Therapy Oncology Group en el que se concluye que a mayor dosis total
administrada hay mayor control local y se mejora la supervivencia, se recomienda como
dosis óptima total la de 60 Gy en 30 fracciones en un lapso de seis semanas. Con estas
dosis totales en pacientes con estadio I y II se consiguen resultados comparables a la
resección quirúrgica, la supervivencia a 4 años fue de 29% en el caso de la exéresis
quirúrgica y del 21% con radioterapia, el porcentaje de respuestas fue del 100% en
tumores inferiores a 3 cm y del 60% en tumores de 4 cm. En cuanto a los pacientes con
estadio IIIB igual fraccionamiento y dosis totales son empleados e incluso se sugiere
emplear dosis de 65-70 Gy para mejorar el control local aunque con quimioterapia adyuvante
al disminuír el volumen tumoral permite un adecuado control con la radioterapia en estos
pacientes.
El volumen blanco de tratamiento y la
configuración de las áreas de tratamiento están determinadas por el tamaño y la
localización del tumor primario, drenaje linfático regional, hiliar y mediastinal y debe
incluir un margen de seguridad mínimo de 2 cm del área tumoral y de 1 cm en las áreas
de drenaje electivo contralateral, en caso de compromiso del lóbulo inferior el margen de
seguridad es de 5 cm por debajo de la carina, la inclusión de la fosa supraclavicular
reduce la frecuencia de metástasis en esa área. La exclusión de médula a la dosis de
tolerancia es adecuada a los 40-45 Gy en el esquema de curso continuo y a los 25-30 Gy en
el curso partido o Split en que se utilizan fracciones de 2.5-3 Gy /día.
La radioterapia paliativa en cáncer de
pulmón alivia los síntomas de dolor, obstrucción de vías respiratorias en pacientes
con estadio IIIB o IV, no se ha encontrado diferencia significativa en utilizar 40 Gy en
curso partido ó 30-40 Gy en curso continuo, en promedio el 50% de los enfermos mostraron
alivio sintomático parcial o completo y fueron raras las complicaciones graves de la
terapéutica (5%).
La braquiterapia es de importante ayuda
radiooncológica en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que están
en situación de no soportar una radioterapia externa intensiva y pueden ser seleccionados
para manejo intraoperatorio, percutáneo o endobronquial con implantes intersticiales o
endobronquiales con fuentes radioactivas, éstas permiten mayor exactitud del tratamiento
por su fácil adaptabilidad a la forma tumoral y como la dosis disminuye rápidamente por
fuera del área implantada, menor será la lesión al tejido pulmonar normal, además el
tiempo de tratamiento es corto y no aumenta la morbilidad ya esperada por la cirugía
sola.
La técnica de implante permanente con
semillas de I-125 es útil en pacientes con lesión mínima en parrilla costal, tumor
residual en mediastino o márgenes positivos posquirúrgicos. Los implantes temporales con
Ir-192 se emplean en pacientes con nodos mediastinales superiores positivos, posterior a
la resección del tumor primario que no son candidatos a un control locoregional con
radioterapia externa porquirúrgica.
La implantación percutánea se puede
aplicar en pacientes que no soportan la toracotomía y hay compromiso de pleura, parrilla
costal y con mínima probabilidad de causar neumotórax o hemorragia intrapulmonar.
Las recurrencias traqueales o
endobronquiales que causan severa obstrucción de vías aéreas o hemorragia pueden
paliarse con técnica intracavitaria endobronquial o endotraqueal.
En la última década se han iniciado
estudios con modificaciones del esquema de tratamiento estándar de radioterapia como son:
hiperfraccionamiento (fracciones menores administradas con más frecuencia) y el
fraccionamiento acelerado (fracciones estándar pero aplicadas con mayor frecuencia). El
objetivo primordial es obtener un mejor control local y disminuir la lesión tardía en
los tejidos normales, actualmente se llevan estudios en los que se combinan radioterapia
hiperfraccionada más citotóxicos (vinblastina y cisplatino). Los informes preliminares
de estos estudios sugieren que la toxicidad es tolerable, los resultados finales
demostrarán cuan efectivos pueden ser estos esquemas agresivos.
El uso de radiosensibilizadores tiene su
explicación en el hecho que el oxígeno es un factor determinante de la respuesta a la
radioterapia , así las células hipóxicas son una barrera para la acción de ésta.
Ciertos compuestos químicos han demostrado capacidad para sensibilizar a las células
hipóxicas por sus propiedades electrofílicas que imitan la capacidad del oxígeno así
tenemos los derivados imidazoles como el misomidazol, su inconveniente está en que las
dosis requeridas para obtener el efecto deseado son tóxicas para los tejidos normales,
sobre todo los nervios periféricos.
El interés actual del uso del cisplatino
como sensibilizante se atribuye al mecanismo de inhibición de los fenómenos de
reparación de la lesión inducida por la radioterapia en las células tumorales con daño
subletal o potencialmetne letal. El carboplatino, derivado del cisplatino, según un
informe preliminar es potencialmente mayor sensibilizante que el cisplatino y tiene
ventaja sobre éste al no requerir de hidratación.
7.- Tumor de Pancoast o del Sulco
Superior.
Corresponde a la localización de
la neoplasia en el sulco superior pulmonar, radiológicamente localizada en la parte más
alta del vértice pulmonar, con sintomatología dolorosa en los territorios de C8, T1 y
T2, que se puede acompañar o no de lisis costales y vertebrales, con o sin síndrome de
Horner y con presencia o no de atrofia muscular en los músculos inervados por las
mencionadas raíces y así mismo puede encontrarse trastornos vasculares homolaterales.
Técnicamente se lo consideró inoperable
hasta 1950, fecha en la cual se describió por parte de Chardack y MacCallum una técnica
quirúrgica para exéresis en bloque que comprendía resección lobular o segmentaria
según la necesidad y de estructuras infiltradas: pared torácica (incluso costillas,
músculos y nervios intercostales), columna vertebral (apófisis transversa y cuerpos
vertebrales hasta en un 25% de su diámetro), raíces del plexo braquial, cadena
simpática y ganglio estrellado, técnica realizada a través de un abordaje
posterolateral prolongado por delante hasta la línea axilar media y por atrás hasta un
punto paraescapular que interese casi la totalidad del trapezio y romboides.
Previa a la cirugía deben evaluarse los
criterios de inoprabilidad: mal estado general (insuficiencia respiratoria grave),
metástasis a distancia o infiltración masiva del plexo, columna o mediastino.
Tradicionalmente este tumor ha sido tratado
con el llamado Protocolo de Paulson (1956) que comprendía radioterapia preoperatoria y
posterior cirugía, en la actualidad se continúa con este protocolo habiéndoselo
modificado en la dosis de radioterapia, recomendándose una dosis de 45Gy en 5 semanas; el
área de tratamiento incluye fosas supraclaviculares, cuerpo vertebral adyacente, lóbulo
superior, nodos hiliares. La inclusión de los nódulos subcarinales es controversial y
por consiguiente lo es el borde inferior del área de tratamiento, la cirugía con
intención curativa se realiza 4-5 semanas después. En pacientes con lesiones
irresecables se recomienda una dosis de 65Gy en 6-7 semanas.
Durante el posoperatorio no se requiere de
un cuidado especial, la extirpación de las 3 o 4 primeras costillas no ocasiona una
alteración de la estabilidad torácica que pueda causar descompensación respiratoria.
Las complicaciones más frecuentes son: reexpansión incompleta del parénquima pulmonar
(posiblemente atribuída a la radioterapia preoperatoria y a sus secuelas), sangrado y
rara vez pérdida de líquido céfalo raquídeo por apertura del saco dural.
8.-Pronóstico
El pronóstico del cáncer de
pulmón es pobre. Hemos establecido que la tasa de sobrevida global con todo tipo de
tratamiento es solo 13% a 5 años. Sin ningún tratamiento, la mayoría de pacientes
mueren a los 6 meses y tienen una sobrevida de 1 año tan solo el 20%; dejado a su
evolución natural, con metástasis a hígado, cerebro o pulmón la sobrevida general es
de 3 meses y, por lo general, todos los pacientes con metástasis han fallecido al año.
Cuando presentan metástasis ganglionares
regionales, se establece que el 66% de los casos están vivos a los 6 meses; 25% al año;
10% a los 2 años; y, es raro que sobrevivan a los 3 años.
Con derrame pleural positivo para células
neoplásicas, la sobrevida a 6 meses es de 20% y el promedio general de vida para tales
casos es alrededor de 3 meses.
La mortalidad operatoria a 30 días de la
extirpación en cuña es de alrededor del 0,34%, en el caso de la lobectomía este
porcentaje puede ser menor a 3.
La mayor parte de pacientes con cáncer de
pulmón en estadio I y II, esta cirugía puede ser suficiente y permitir que la función
pulmonar postoperatoria sea adecuada.
Las neumonectomías implican una mayor
alteración funcional respiratoria y cardiaca, la insuficiencia ventricular derecha es una
de las complicaciones a largo plazo, a causa del aumento de la resistencia de la arteria
pulmonar, la mortalidad operatoria también es más alta.
Las complicaciones como la dehiscencia del
muñón bronquial también aumenta. La supervivencia a largo plazo con una lobectomía es
igual a la que se logra con la neumonectomía. La supervivencia global a los 5 años va
del 10 al 14% sin embargo en casos de carcinoma de células no pequeñas el índice de
supervivencia después del tratamiento inicial depende el estadío de la enfermedad. El
índice de supervivencia a los 5 años varía en más del 50% para los pacientes en
estadío I y en un 14% de los enfermos en estadío III. La supervivencia de mujeres con
adenocarcinoma es mayor que las mujeres con carcinoma epidermoide.
Algunos estudios reportan que la
supervivencia de los pacientes sometidos a lobectomía es mayor a los que se realizan
extirpaciones segmentarias, a pesar que en estos tipos de resecciones conservadoras se
recomiendan en carcinoma de 3 cm. de diámetro, las leves lobectomías se realizan en
tumores mayores.
Se reportan mayor casos de recidivas en los
casos de resecciones parciales.
La mayoría de pacientes con carcinoma
pulmonar de células no pequeñas tienen un tumor extirpable, se ha encontrado un número
significativo de recidivas a pesar que se encuentran en estadíos I y II; y las recidivas
generalmente fueron de localización distante, por lo que se piensan en una naturaleza
sistémica de la mayoría de este tipo de tumores. En los pacientes con enfermedades
quirúrgicamente palpable pero con estadío II y IIIA, la supervivencia después de la
extirpación es escasa por lo que se utilizan otros tratamientos coadyuvantes para mejorar
esta supervivencia, como la radioterapia y la quimioterapia.
En pacientes con adenocarcinomas o
carcinomas indiferenciados de células grandes a quienes se realizan cirugías completas y
en estadío II y III, se han tratado con quimioterapia coadyuvante utilizando
ciclofosfamida, doxorrubicina.
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