Cáncer de Ovario

El cáncer de ovario representa la tercera causa de cáncer en cuanto a frecuencia en el área ginecológica y corresponde al que mayor número de muertes ocasiona, su frecuencia está en alrededor del 4% de los cánceres de la mujer. En las últimas décadas su incidencia ha aumentado y se mantienen bajas las cifras de supervivencia lo cual se atribuye a su curso usualmente insidioso e incluso hasta silente o asintomático; por lo cual, las pacientes son atendidas aproximadamente en dos terceras partes con enfermedad avanzada. La forma más frecuente es la de estirpe epitelial siendo de menor frecuencia la de origen germinal.

Los tumores malignos de células germinales se ven con mucha mayor frecuencia en mujeres de menos de 20 años mientras que los cánceres epiteliales aparecen principalmente sobre los 50 años, las mujeres mayores de 65 años tienen más probabilidades de encontrarse en fases avanzadas de la enfermedad en el momento del diagnóstico inicial siendo también sus índices de supervivencia menores con relación a mujeres de menor edad.

Factores de Riesgo.a. Factor genético familiar: aproximadamente entre un 5-10% de las neoplasias de ovario pueden atribuirse a un origen familiar y se describen tres patrones hereditarios: Síndrome de cáncer ovárico familiar específico de sitio, en el cual las mujeres tienen riesgo de sufrir cáncer de ovario solo, un segundo síndrome es el de cáncer de mama-ovario, en el cual las mujeres tienen carcinomas de mama y ovario con mayor frecuencia solos o en combinación, está asociado con el gen BRCA-1 y se ha encontrado existencia de un segundo gen relacionado el BRCA-2. El tercer tipo es un tipo familiar de cáncer en el que hombres y mujeres tienen un riesgo alto de sufrir cáncer de colon y en menor proporción otros cánceres como carcinomas gástricos, tiroides, sarcoma, ovario (cáncer de ovario-colon Lynch II), endometrio y mama.

Los tres síndromes tienen una forma de transmisión vertical, compatible con una herencia autosómica dominante y las hijas de madres con estos carcinomas tienen un 50% de riesgo de sufrirlas.

b. Factores reproductivos: las nulíparas tienen un riesgo mayor de sufrir carcinoma epitelial de ovario, Mc Gowan demostró que las nulíparas tienen hasta 2.45 veces más posibilidades de desarrollar esta neoplasia que las mujeres que habían tenido tres o más embarazos, reportó así mismo que el riesgo se reduce a 1.27 en aquellas que tuvieron al menos una gestación. Su posible explicación estaría en el probable efecto protector del estado endocrinológico del embarazo.

c. Factores farmacológicos: los fármacos utilizados para aumentar la fertilidad como el clomifeno podrían tener un papel en el aumento del riesgo de desarrollar neoplasias ováricas (Rossing), la utilización de anticonceptivos orales podrían ser por el contrario un factor protector, Rosenberg y cols demostraron un riesgo relativo de 0.6 en aquellas mujeres que utilizaron ACO y la reducción del riesgo pareció persistir hasta 10 años después de haber suspendido la terapia hormonal. Reducción similar se pudo determinar en mujeres nulíparas que utilizaron anticonceptivos durante 5 años. La utilización de estrógenos como terapia hormonal de reemplazo en mujeres posmenopáusicas no parece tener relación con el cáncer de ovario, algunos estudios sugieren que aumenta el riesgo en un 1.15% y puede alcanzar un 1.27% si la toma ha sido mayor a 10 años.

d. Factores ambientales: como suceden con otros tipos de cánceres epiteliales frecuentes los datos epidemiológicos sugieren que estos factores ambientales podrían ser determinantes importantes en el desarrollo del cáncer de ovario. Se ha sugerido una asociación entre la exposición a talcos y asbestos con la neoplasia ovárica, así tendría un papel la utilización de talcos en el área genital, polvos o paños higiénicos en el periné; en cuanto al asbesto se ha podido inducir en experimentos con animales luego de su administración intraperitoneal hiperplasia papilar atípica del epitelio ovárico. Esta teoría cobra validez cuando un sinnúmero de estudios han demostrado la capacidad de migración de sustancias químicas desde el periné y vagina hacia la cavidad peritoneal y ovarios. Otro factor como la dieta no se ha podido demostrar en forma consistente su relación con esta carcinogénesis, se ha sugerido una posible asociación con aumento del consumo de grasa animal, carne o proteína total y niveles de colesterol sérico elevado.

e. Drogas: el alcohol y el cigarrillo no se han podido demostrar incidencia en la aparición del cáncer de ovario, el café tiene una asociación con reducción de la fertilidad y fecundidad pero no con esta neoplasia.

f. Irradiación: en el seguimiento de las mujeres sobrevivientes a las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki se determinó un incremento significativo del cáncer de ovario, con un período de latencia entre 15 y 20 años, no ha habido otros estudios que demuestren esta asociación.

g. Otros posibles factores: no existen pruebas determinantes sobre la asociación viral con estas neoplasias, se sugiere fuertemente la presencia del virus de la parotiditis por su gran actividad oncogénica y gonadotrófica; pero hasta la actualidad su papel carcinogénico en esta patología es discutido.

Se discuten tres teorías sobre la posible etiología del cáncer de ovario:

1. Teoría de la "ovulación incesante", propone que en cada ovulación el epitelio ovárico sufre un trauma por lo cual hay una renovación celular frecuente la misma que puede ser sensible a mutaciones por carcinógenos y alteraciones en la reparación del DNA.

2. Teoría del "exceso de gonadotropina" por la cual hay un incremento de la estimulación epitelial provocando un aumento en la proliferación y diferenciación con riesgo de que en un momento exista una transformación maligna por asociación con agentes carcinogénicos.

3. Teoría de "migración de carcinógenos exógenos" desde el área genital y perineal hacia la cavidad abdominal.

Su diagnóstico precoz es difícil, esto hace de su sospecha y diagnóstico un reto. Los síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, distensión del abdomen, flatulencias o dispepsia y presión de la

pelvis. Alrededor del 50% de las pacientes presentan ascitis y masa pelviano-abdominales en el momento del diagnóstico. A medida que el tumor crece, las pacientes pueden notar flatulencia abdominal y aumento del perímetro del abdomen. La enfermedad avanzada se asocia con anorexia, dolor intenso, pérdida de peso, nauseas. En las primeras etapas el dolor se debe a distensión de la capa ovárica y en etapa tardía puede deberse a hemorragia dentro del tumor o necrosis y aún torsión o rotura de este.

El signo clínico más frecuente es la distensión abdominal, que dificulta la evaluación. La ascitis es un fuerte indicio de malignidad aunque una enorme estructura quística ovárica puede ocupar el abdomen y dar lugar a ondas de líquidos clínicamente similares a ascitis. Pueden presentarse también adenopatías en territorios supraclaviculares, inguinales y axilares. Los genitales externos de las pacientes suelen ser normales; aunque la exploración con espéculo puede revelar un cuello uterino desviado por la compresión extrínseca.

• Inicio: sintomatología inespecífica: trastornos digestivos leves, dispepsia, aumentan de frecuencia urinaria.

• Pérdida de peso

• Dolor abdominal de intensidad variable

• Trastornos menstruales: amenorrea, menorragias, polimenorreas, metrorragias, etc.

• Masa pélvica uni o bilateral

• Ascitis

El diagnóstico de cáncer de ovario requiere un alto índice de sospecha y la suma a ésta de una evaluación completa que debe partir de una historia familiar de la paciente, anamnesis exhaustiva y un examen físico integral que incluya un examen ginecológico detenido.

Los datos de antecedentes familiares de cáncer de ovario y su forma de transmisión son importantes, forma de inicio de la enfermedad y sintomatología asociada digestiva, urinaria, mamaria. Son de importancia también los antecedentes gineco-obstétricos y la historia de anticonceptivos utilizados.

El examen físico debe determinar existencia de adenopatías en territorios evaluables clínicamente, presencia de ascitis, masa pélvica anexial por tacto bimanual recto vaginal. Establecer si se trata de una masa uni o bilateral. Las características de la masa son importantes puesto que su característica sólida, bilateral en ocasiones, fija y mayor de 10 cm está asociada en la mayoría de casos a enfermedad maligna, por el contrario la presencia de masa quística, móvil y unilateral se asocia con gran frecuencia a enfermedad benigna.

Deberá considerarse también el hecho que pueden haber otras masas pélvicas aparentemente anexiales que no necesariamente sean dependientes de ovario y que entran en el diagnóstico diferencial: diverticulitis, absceso tuboovárico, carcinoma de ciego o sigmoides, riñón pélvico, mioma uterino o intraligamentoso.

Los análisis de laboratorio habituales no tienen gran interés en el diagnóstico de los tumores de ovario, su principal valor reside en que permiten determinar repercusión sistémica de infecciones pélvicas y evaluar la función renal.

Permitirá evaluar la existencia de imágenes metastásicas, derrame pleural o patología cardiopulmonar asociada, la decisión de realizar exámenes complementarios como TAC de tórax dependerá de los hallazgos radiológicos.

Aporta datos importantes sobre las características de la masa: uni o bilateralidad, sólida o quística, presencia de papilas intralesionales, ascitis, implantes peritoneales, adenopatías retroperitoneales, lesiones metastásicas en hígado, pieloectasia.

Su papel es discutido en cuanto a la detección del cáncer precoz y los resultados entre los diversos autores han sido contradictorios. En los momentos actuales se prefiere la sonografía transvaginal que permite incrementar la exactitud del descubrimiento de las expansiones anexiales.

Un avance más reciente de la técnica ecográfica es la utilización del Doppler color transvaginal la misma que al permitir una valoración del flujo vascular puede proporcionar información adicional sobre el potencial de malignidad de las masas anexiales.

Con y sin contraste tiene una gran utilidad como complemento a la ecografía al igual que la resonancia magnética nuclear.

Util en la determinación de afecciones pélvicas adyacentes, ectopia renal, desplazamiento ureteral u obstrucción tumoral.

Estudios necesarios cuando la paciente tiene sintomatología intestinal baja asociada.

Tiene importancia para valorar la integridad del resto del área ginecológica y descartar procesos asociados infecciosos o neoplásicos.

La paracentesis diagnóstica con la intención de obtener un bloque de células para estudio es innecesaria y se convierte en un procedimiento de riesgo en los casos de quiste maligno cerrado que al ocasionar la ruptura del mismo provoca difusión de células malignas por la cavidad peritoneal modificando el curso y la historia natural de la enfermedad.

Es un determinante antigénico que corresponde a un anticuerpo monoclonal de Ig1 murina generado contra la línea celular de un carcinoma epitelial de ovario, su rango de normalidad de admite hasta las 35 u/, tiene una alta sensibilidad que alcanza el 82% de las pacientes con cáncer de ovario epitelial pero poca especificidad y su utilidad en el diagnóstico de la enfermedad subclínica aún no ha sido determinada.

Existen algunas condiciones no malignas que pueden elevar las concentraciones de este marcador tumoral: enfermedad inflamatoria pélvica aguda, adenomiosis, endometriosis, quistes ováricos funcionales, síndrome de Meigs, menstruación, miomas uterinos, hepatitis activa, pancreatitis aguda, cirrosis, colitis, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mal controlada, diverticulitis, mesotelioma, ascitis no maligna, pericarditis, neumonía, poliarteritis nodosa, enfermedad renal, lupus eritematoso sistémico, entre otras.

La diseminación del cáncer de ovario es fundamentalmente por implantación peritoneal, por contiguidad y por vía linfática y hematógena.

Tempranamente las células exfoliadas del tumor se implantan en las superficies de la cavidad peritoneal siguiendo el trayecto circulatorio del líquido peritoneal, siendo el epiplón un área propensa al desarrollo de focos neoplásicos secundarios. Las micrometástasis iniciales luego se transformarán en grandes nódulos que coalescerán y formarán un bloque tumoral voluminoso; junto a la diseminación peritoneal aparece la ascitis que fundamentalmente es de tipo mecánico por bloqueo de la absorción linfática y por alteraciones de la permeabilidad del lecho peritoneal posiblemente mediada por agentes químicos tipo prostaglandinas y polipéptidos vasoactivos de origen probablemente tumoral.

Cuando la enfermedad progresa la diseminación linfática alcanza los ganglios pélvicos y paraórticos, las células tumorales desprendidas penetran en los plexos linfáticos del ovario extendiéndose a lo largo de los canales que discurren junto a los vasos sanguíneos gonadales hacia los ganglios situados en las proximidades del polo inferior del riñón y de allí en dirección a la línea media hasta llegar a los grupos ganglionares de la región paraórtica y regiones contiguas de la vena cava. Se ha reportado que en los estadios III puede haber compromiso ganglionar pélvico de hasta sobre un 70% (Burghart y cols); en cuanto al compromiso de los ganglios paraórticos su porcentaje de compromiso por estadios varía entre un 18% para el I y alcanza un 67% para el estadio IV.

La otra forma de diseminación es la hematógena, sin embargo afecta un 2-3% de los casos, es usualmente vista en estadios avanzados, los órganos blancos son el hígado y el pulmón.

El estadiaje del cáncer de ovario es quirúrgico y se basa en los hallazgos operatorios al principio de la intervención. El objetivo fundamental de la laparotomía es el diagnóstico, el estadiaje y al citoreducción máxima.

Se recomienda para el abordaje una incisión longitudinal media supra e infraumbilical con protección de los bordes con gasa humedecida, la incisión debe ser lo suficientemente amplia puesto que es una enfermedad de diseminación principalmente serosa y deben examinarse todas las superficies peritoneales, de encontrarse ascitis es mandatorio evacuar la misma y enviar una muestra para estudio citológico, de no haberla se realiza una lavado peritoneal con solución salina y se recolectan cuatro muestras: una de la cara inferior del diafragma, una de pelvis y una de cada espacio parietocólico. Junto con la visualización de la superficie serosa deben ser igualmente palpadas las estructuras como cara inferior del diafragma, superficie del hígado, bazo, intestinos, ambas hojas del mesenterio y los órganos del retroperitoneo. La exploración del epiplon debe ser exhaustiva y detenida eliminando sea por extirpación o biopsia cualquier lesión sospechosa o adherida.

Se procede entonces a examinar las características de la masa, tamaño, adherencia e invasión a otras estructuras. Cuando se ha encontrado una enfermedad limitada a la pelvis se deberá tener mucho cuidado en no romper la cápsula de la neoplasia lo que ocasionaría su diseminación. En casos de masa unilateral es recomendable realizar anexectomía y biopsia por congelación, cuando la paciente es joven, nulípara y se trata de una lesión encapsulada con tipo histológico favorable y bien diferenciada se preservará el aparato genital realizándose además omentectomía infracólica, biopsias peritoneales, diafragmáticas y de ganglios linfáticos pélvicos, si la paciente es multípara se realizará una cirugía radical (histerectomía total abdominal más salpingooforectomía bilateral).

Toda lesión endurecida, adherida o sospechosa debe ser escindida y no incindida y enviadas para estudio y descartar enfermedad microscópica.

Aunque no se practique en forma rutinaria se puede realizar disección de los ganglios retroperitoneales en casos seleccionados.

Clasificación por Estadios según la Figo para el Carcinoma de Ovario (1987).

Ia: crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas; cápsula intacta.

Ib: crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas; cápsula intacta.

Ic: tumor en estadio Ia o en estadio Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con la cápsula rota; o con ascitis que contenga células malignas; o con lavados peritoneales positivos.

IIa: extensión y/o metástasis y/o trompas

IIb: extensión a otros tejidos pélvicos.

IIc: el tumor en estadio IIa o estadio IIb, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con cápsula o cápsulas rotas; o con ascitis que contenga células malignas; o con lavados peritoneales positivos.

IIIa: tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembra microscópica de las superficies peritoneales abdominales, histológicamente confirmada.

IIIb: tumor en uno o ambos ovarios; implantes en las superficies peritoneales abdominales histológicamente comprobados, ninguno de los cuales supera los 2 cm de diámetro; ganglios negativos.

IIIc: implantes abdominales de 2 cm de diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.

El pronóstico del cáncer de ovario se basa fundamentalmente en:

1. Estadio de la enfermedad y volumen tumoral antes de la laparotomía

2. Grado de diferenciación

3. Histología: peor pronóstico tienen los mucinosos y de células claras

4. Residuos tumorales menores de 2 cm luego de la cirugía citoreductora

5. Condiciones de la paciente: edad, status funcional, enfermedades asociadas.

La exploración quirúrgica ocupa un lugar esencial tanto en el diagnóstico, estadiaje y en el tratamiento, convirtiéndose según se realice un adecuado gesto quirúrgico inclusive en un verdadero factor pronóstico; la cirugía se impone sobre cualquier otro tipo de tratamiento adyuvante sea este quimoterapia o radioterapia.

El mejor tratamiento y el adecuado para las lesiones en estadio I es la histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral, según las instituciones se puede acompañar de omentectomía procedimiento recomendado por que esta estructura puede ser albergue de implantes microscópicos y sobre todo cuando se prevé un tratamiento intraperitoneal con radioisótopos puesto que el epiplon es un órgano de intensa captación del radiofármaco.

Hay evidencia de un 10-20% de posibilidades de compromiso ganglionar en el estadio I sin embargo la utilidad de la linfadenectomía diagnóstica o terapéutica es discutida.

El tratamiento coadyuvante más adecuado para las enfermas con lesiones con estadio I en las que se ha practicado una histerectomía total con salpingooforectomía bilateral es una cuestión aún no definida, la mayoría de autores no recomiendan la quimioterapia para las pacientes con estadio I grado 1 de diferenciación, aunque en las lesiones de bajo grado el médico debe considerar los posibles riesgos y beneficios de la quimioterapia y prefieren utilizar la quimioterapia posterior a la cirugía a partir de los estadios Ib y Ic con histología grado 2 o indiferenciada. Actualmente el tratamiento adyuvante suele ser un análogo del platino solo o en combinación con un agente alquilante y/o taxol.

En el caso de mujeres jóvenes con expectativa por mantener su fertilidad y portadoras de una enfermedad estadio Ia e histología bien diferenciada pueden ser sometidas a salpingooforectomía unilateral y biopsia del ovario contralateral con un riesgo de recurrencia mínimamente aumentado, la condición es que durante la intervención se haya realizado una cuidadosa intervención diagnóstica y terapéutica.

La mayoría de centros coinciden en que el tratamiento de elección de inicio es la histerectomía abdominal total con doble salpingooforectomía y omentectomía, sin embargo aún no existe consenso sobre el tratamiento adyuvante postoperatorio así se proponen instilación intraperitoneal de fósforo 32, otros centros prefieren la utilización de irradiación abdominal o pélvica, otras instituciones la combinación de quimioterapia y radioterapia y otros centros exclusivamente la utilización de quimioterapia.

Una situación que no admite discusión es que las pacientes con estadio II la totalidad de su abdomen

debe considerarse en riesgo y el plan terapéutico adyuvante debe incluir por ello la totalidad del abdomen y de las superficies peritoneales; la decisión del plan terapéutico postoperatorio se basará también en la efectividad citoreductora de la cirugía y la cantidad de enfermedad residual, resumiendo podemos decir que se recomienda:

a. Con enfermedad residual posquirúrgica mínima (lesiones menores a 2 cm): quimioterapia sistémica a base de paclitaxel (taxol)-platino TP o carboplatino; otro protocolo con ciclofosfamida-cisplatino CP y otro con ciclofosfamida-carboplatino. Cualquiera de los protocolos en combinación con radioterapia abdominal total incluida pelvis. Se ha dejado de lado la instilación intraperitoneal de P32 por los riesgos de complicaciones intestinales que conlleva su administración.

b. Con enfermedad residual macroscópica mayor a 2 cm: es recomendable el manejo quimioterápico y fundamentalmente se utilizan protocolos con: paclitaxel con cisplatino o carboplatino, ciclofosfamida+ cisplatino, ciclofosfamida+ carboplatino.

Es importante el tamaño de volumen residual que Griffiths y cols en 102 pacientes demostraron una sobrevida global de 28 meses en pacientes con lesiones menores de 2 cm y una sobrevida de 11 meses de enfermas con lesiones mayores a 2 cm, datos similares reportó Wharton y cols quienes en 104 pacientes encontraron una sobrevida de 27 meses de pacientes con lesiones de menos de 2 cm versus una sobrevida de 15 meses de aquellas que tenían lesión macroscópicas mayores de 2 cm.

La cirugía mantiene su importancia en este estadio, debe así realizarse todos los esfuerzos para efectuar una operación lo más citoreductora posible dentro del margen de seguridad necesario, así se ha demostrado que en estadio III la sobrevida promedio luego de una óptima cirugía es de 39 meses mientras que luego de una cirugía que dejó grandes volúmenes residuales la sobrevida disminuye en forma global a 17 meses.

La irradiación adyuvante postoperatoria es recomendada al igual que en el estadio II cuando el tumor residual no supera los 2 cm de tamaño con el objeto de mejorar su efectividad, deberá considerarse la morbilidad a largo plazo inducida por las radiaciones, cuando las lesiones superan este volumen se debe iniciar quimioterapia, actualmente se prefieren esquemas de protocolos de varios fármacos puesto que los resultados preliminares son halagadoras sobre la monoterapia, aunque así mismo se ha visto que se incrementa la morbilidad.

Una segunda laparotomía después de finalizada la quimioterapia para aquellas pacientes en etapa III con estudios radiológicos negativos, sin evidencia clínica de enfermedad y con marcador tumoral negativo puede ser considerada siendo sus posibles beneficios determinar prematuramente la existencia de enfermedad persistente y evaluar la respuesta al tratamiento.

Constituye un axioma del cirujano oncólogo o del ginecólogo oncólogo cuando se encuentra una enfermedad diseminada del cáncer epitelial de ovario realizar una extirpación de la mayor cantidad de tumor posible posterior a ello se considera la administración de quimioterapia.

El principio quirúrgico ante cualquier intervención por probable Ca de ovario es extirpar la mayor cantidad posible de tumor, desde años atrás este era un fundamento pues tenía como base la paliación que se conseguía con este procedimiento pero en la actualidad su verdadera base está en la detumoración que luego permite una mejor acción y máxima eficacia del tratamiento adyuvante posterior que se traduce en aumento de sobrevida. Munnell en su publicación cita una supervivencia a 5 años del 28% en pacientes sometidas a técnica quirúrgica máxima en comparación con aquellas sometidas a resección parcial (9%) y con las que fueron sometidas únicamente a biopsia (3%), todas en estadio III de la enfermedad. Datos similares han sido reportados por Aure y cols cuando durante la cirugía realizaba reducción de la carga tumoral macroscópica.

Se ha determinado que la cirugía por sí misma no contribuye a la supervivencia si es que no se reseca toda lesión macroscópica > 1.6 cm; esto es importante por el hecho que siendo el Ca de ovario epitelial una lesión quimiosensible, la quimioterapia aumentará su eficacia luego de una citoreducción adecuada.

La extirpación de grandes masa ováricas y de la parte afecta de epiplón reduce la carga tumoral en un 80-90% aproximadamente, sin embargo la técnica quirúrgica debe ser depurada y tendiente a traumatizar lo menos posible el resto de estructuras puesto una morbilidad inducida por la cirugía retrasa el tratamiento coadyuvante posterior lo que traerá un efecto negativo en la supervivencia a largo plazo.

Un punto controversial es la definición del momento ideal para la cirugía citoreductora así se la podría realizar previo al inicio de la quimioterapia, luego de 1-3 ciclos para luego reiniciarla o esperar por la cirugía hasta después de finalizada la quimioterapia.

Si bien hay también autores que son contrarios a la cirugía citoreductora, la mayoría coinciden en sus beneficios que se reflejan en un incremento de la supervivencia libre de progresión así como en la supervivencia global.

El análisis de las recurrencias postirradiación de la enfermedad con estadio I y II demostró que la mayoría de éstas ocurren fuera de la pelvis, puesto que la difusión de las células malignas es a través de toda la cavidad abdominal, de allí que las pacientes con carcinoma epitelial de ovario seleccionadas para irradiación postoperatoria deben ser tratadas sobre todo el abdomen y radioterapia adicional sobre la pelvis. En la irradiación abdominal se inicia con pórticos amplios que abarquen la totalidad de abdomen alcanzando una dosis de 25-30Gy durante 4-5 semanas con fraccionamiento de 1.7 a 1.8 GY/día con protección de riñón, lóbulo derecho del hígado a dosis adecuada según tolerancia específica.

Los órganos a tomar en cuenta por la toxicidad inducida por la radioterapia son el intestino delgado, riñones, médula ósea y peritoneo, estas estructuras constituyen un factor limitante para la administración de radiaciones, se han podido establecer una relación entre el tamaño tumoral de las lesiones del carcinoma epitelial de ovario y las dosis tumoricidas, así para enfermedad microscópica la dosis recomendada es de 25-30Gy, para tamaño entre 0.5 y 2 cm la dosis ideal es de 45-50 Gy; pero cuando el volumen tumoral es mayor a 2 cm la dosis tumoricida es de 50-60Gy, como es de considerar el tratamiento de radioterapia será eficaz cuando la enfermedad residual sea mínima por la dosis que se espera llegar y por la limitación de órganos de riesgo.

El papel de la radioterapia continúa siendo controversial a pesar de múltiples ensayos que manifiestan su beneficio, la irradiación abdómino-pélvica ha demostrado tener un efecto curativo pero está en relación directa al volumen tumoral macroscópico residual de ahí que un programa radioterápico debería llevarse en pacientes adecuadamente seleccionados, resultados halagadores se han obtenido con quimioterapia asociada en tratamientos de rescate con drogas como cisplatino con respuestas relativamente buenas pero sin datos que avalen un incremento de la sobrevida.

Los agentes más estudiados son los alquilantes (ciclofosfamida, clorambucilo, nitrosureas) con los cuales se han tenido índices de respuesta relativamente altos; sin embargo actualmente son fármacos no alquilantes (hexametilmelamina, doxorrubicina, methotrexate, cisplatino y 5-fluoracilo) los que se están ensayando especialmente como terapia de segunda línea o de rescate.

Griffith y cols reportan en estadios III/IV con ciclofosfamida porcentajes de respuesta entre 43-61% siendo los porcentajes mayores correspondientes a dosis intensiva, porcentajes similares con clorambucilo.

Entre los agentes no alquilantes se ha demostrado que la doxorrubicina no es eficaz como terapia de segunda línea cuando previamente se ha empleado alquilantes; de los agentes antimetabolitos, el methotrexate tiene una baja eficacia con índices de respuesta de un 29%

que lo convierte en una alternativa como monoterapia de segunda línea y deja campo para pensar en mejorar la respuesta como parte de un tratamiento combinado.

El platinol ha conseguido índices de respuesta como monoterapia de un 26% y actualmente es el fármaco de mayor estudio dentro de la quimioterapia combinada.

El taxol tiene una gran actividad en el cáncer de ovario, inicialmente se ha conseguido respuestas de 25-35% como agente único y al momento se lo incluye como protocolo de tratamiento de primera línea en combinación con otros agentes.

La navelbina (tartrato de vinorelbina) es otro agente en estudio que ha demostrado gran actividad en el cáncer de ovario como terapia de rescate, con tasas de respuesta de un 30% en aquellos pacientes resistentes al platino.

Su estudio se ha estimulado por la respuesta baja en algunos pacientes, resistencia y aún recurrencia. Varios son los esquemas ensayados como cisplatino+doxorrubicina, cisplatino+doxorrubicna +ciclofosfamida (PAC).

En la actualidad el Grupo de Ginecología Oncológica (GOG) lleva un estudio aleatorio que combina cisplatino y ciclofosfamida o taxol; el grupo más prometedor fue el brazo del taxol de 388 pacientes el grupo de taxol tuvo una tasa de respuesta global de 77% versus 64% del grupo de ciclofosfamida, así mismo una mayor tasa de respuesta clínica completa (54% vs. 33%), otro hallazgo importante en el grupo de cisplatino y taxol fue una sobrevida libre de enfermedad residual macroscópica mayor (41%) en relación al brazo cisplatino+ ciclofosfamida (25%). El riesgo de progresión fue un 32% menor entre las pacientes tratadas con taxol en comparación con las pacientes tratadas con el régimen con ciclofosfamida, al momento está en estudio la tasa de supervivencia a largo plazo y la utilidad del taxol en enfermedad de volumen grande (neoadyuvante)

Obligatoriamente debe realizarse un control óptimo de las pacientes sobre todo contando con el antecedente que se trata de una patología de curso indolente, rápido e insidioso, si bien la estrategia ideal aún no está definida, cada paciente tiene que ser individualizada en su seguimiento.

La recomendación es realizar una evaluación clínica, luego de una segunda laparotomía de revisión, cada tres meses durante los primeros dos años, dichos controles incluyen examen físico y ginecológico, CA-125 y estudios de imagen, sin olvidarnos que muchos implantes aún de varios centímetros de tamaño pueden escapar a un buen examen físico y aún a un estudio radiológico, a partir del segundo año se pueden espaciar los controles según el caso a cada 4-6 meses.

En el carcinoma epitelial de ovario los mayores o menores niveles de CA 125 se han relacionado con la progresión o regresión de la enfermedad en más del 90% de las enfermas; los niveles constantemente elevados del CA 125 se asocia con persistencia de la enfermedad y la recurrencia es anunciada por elevaciones hasta en un 85% de las pacientes que tuvieron previamente niveles del marcador elevados.

Según Knapp la elevación del CA 125 preceden en 1-14 meses a la recurrencia de la enfermedad. Prácticamente todas las enfermas con niveles de CA 125 elevado antes de una segunda laparotomía tienen cáncer residual o padecerán la enfermedad en los siguientes 4-6 meses; aunque es de anotar que los niveles no representan al volumen de enfermedad residual y también que hasta en 1/3 parte de las pacientes la enfermedad residual puede ir acompañada de niveles normales aún con lesiones de hasta 2 cm de tamaño.

Actualmente la elevación del CA 125 en un 50% por encima de la normalidad por dos ocasiones es considerada como indicativa de probabilidad de recurrencia sobre todo si sobrepasa las 100 unidades; sin embargo los niveles altos no son justificación para iniciar terapéutica de rescate sin haber documentado histológicamente recidiva de la enfermedad.

La cirugía de reevaluación, intervención de revisión o segunda mirada es referida desde la década de los 40 y se la realizaba cada 6 meses con la intención de diagnosticar recurrencias precoces y ofrecer posibilidad de curación.

Son tres básicamente sus indicaciones principales:

1. volver a determinar el estadio en un apaciente con posible enfermedad localizada que no fue sometida de inicio a un procedimiento de estadiaje óptimo

2. valorar el efecto de la quimioterapia para evaluar la extensión de la regresión o de la progresión en el caso de enfermas con enfermedad voluminosa meses después que inició la quimioterapia

3. evaluar a las pacientes que están clínicamente libresde enfermedad después de recibir una quimioterapia suficiente y son valoradas por su posible curación y para la interrupción del tratamiento con quimioterápicos.

En esencia se trata de repetir una óptima intervención de estadiaje, teniendo sobre todo cuidado en aquellas pacientes que aparentemente están libres de enfermedad y la cirugía es tendiente para descartar enfermedad residual mínima, por lo cual la exploración debe ser completa y con toma difusa de biopsias.

Cuando se encuentra afección residual focal se reseca quirúrgicamente el área afectada y deben colocarse clips metálicos en previsión de una posible radioterapia regional.

En los estadios I y II existen una buen correlación entre una segunda intervención negativa y el control de la enfermedad, sin embargo en los estadios III y IV hasta en un 50% de las pacientes con segunda mirada negativa pueden recaer esto sobre todo por que se trata de una enfermedad difusa y por que a pesar de una visualización cuidadosa y de las múltiples biopsias es difícil determinar residuos microscópicos.

En resumen la cirugía de reevaluación proporciona una importante información sobre la respuesta al tratamiento y permite elegir tempranamente una terapia de rescate, por ello sigue teniendo valor aunque no se haya demostrado un impacto positivo en la supervivencia

La laparoscopia para reestadificación tiene opiniones a favor y en contra así sus limitaciones están en cuanto no se puede explorar el retroperitoneo, la visibilidad puede estar limitada sobre todo por adherencias a nivel pelviano, existe imposibilidad para una evaluación completa de todas las estructuras sobre todo por el carácter infiltrativo difuso de la enfermedad y al encontrarse enfermedad residual el resultado es confiable pero una exploración negativa no siempre es confiable. Por otra parte se pueden encontrar ciertas ventajas como una recuperación del paciente el mismo día, se puede realizar bajo anestesia local, permite efectuar una citología endoperitoneal de manera sencilla y ayuda en la decisión de la utilidad o no de una segunda cirugía citoreductora.

El enfoque de una enfermedad recidivante es complejo por el curso usualmente agresivo de la enfermedad, si bien se trata de un tumor sólido altamente quimiosensible en el cual la quimioterapia de primera línea tiene un índice de respuestas de hasta un 70-80%, la mayoría de estas pacientes cuando recidivan mueren con enfermedad quimioresistente y apenas una cuarta parte de las pacientes que recidivaron sobreviven a los 5 años.

Los ensayos de mono o poliquimioterápicos en segunda línea ha sido decepcionante y la tendencia es de utilizar múltiples fármacos, usualmente aquellos no empleados en la terapia de inicio, una excepción constituye el platino, droga con la cual si se consigue durante una primera línea de quimioterapia una respuesta y un intervalo libre de enfermedad de 6 meses y puede seguir siendo considera como útil y emplearse en esquemas asociados en la segunda línea de tratamiento; así autores como Setlzer y cols y Markman y cols han descrito respuestas entre un 72 y 77% en terapia de segunda línea con platino en pacientes buenas respondedoras al platinol en la primera línea.

En pacientes refractarias al platino una buena alternativa es la utilización del paclitaxel en dosis estándar con índices de respuesta de un 22-23%, sin embargo las respuestas han sido de corta duración; al momento se realizan en el mundo entero estudios incrementando la dosis del paclitaxel e incluso combinando con otras drogas como el mismo platino.

Hasta el momento no se ha podido demostrar un beneficio mayor en aquellas pacientes que luego de ser diagnosticadas de una recidiva recibieron tratamiento con quimioterapia y radioterapia abdominal, refiriendo apenas un 30% de respuesta con remisión de poca duración y de éstas un 90% recurrirán a corto plazo.

Es el tumor de células germinales maligno más común, corresponde aproximadamente al 3% de las neoplasias malignas ováricas, a diferencia del carcinoma epitelial, el 80% ocurre en pacientes jóvenes, usualmente menores de 30 años con su incidencia mayor en la segunda y tercera décadas. La sintomatología es similar a la del carcinoma epitelial, teniendo un aparecimiento de los síntomas en un tiempo de 2-3 meses.

La diseminación linfática hacia pulmones, cerebro e hígado es rara y siempre es precedida por metástasis linfática a ganglios periaórticos y del hilio renal izquierdo, la invasión local y la extensión extracapsular es rara pero cuando existe ocasiona una diseminación intrabdominal.

El diagnóstico del disgerminoma puro además de los estudios de estadiaje similares para el carcinoma epitelial comprende marcadores como AFP y HCG, cuando es puro la AFP es normal y puede haber un discreto incremento de la HCG.

El estadiaje quirúrgico es necesario pero la extensión de la cirugía varía; así para el estadio IA se requiere salpingooforectomía unilateral e inspección de la cavidad peritoneal completa, una biopsia debe desarrollarse de las áreas sospechosas y de los ganglios retroperitoneales, la incidencia aproximada de metástasis ganglionares es de aproximadamente 20%.

Una cirugía extensa como histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral debe desarrollarse para estadíos IB en adelante.

Los disgerminomas se caracterizan por su radiosensibilidad y tradicionalmente reciben radioterapia adyuvante con resultados excelentes, prescribiéndose la misma sobre los ganglios periaórticos y hemipélvicos en el caso del estadio IA, siendo las dosis usuales moderadas: 25-30Gy.

En la serie de DePalo se reporta una sobrevida global de 100 y una sobrevida libre de enfermedad a 5 años de 90% para pacientes portadores de enfermedad estadio I.

Más de dos tercios de las recaídas se localizan en el ovario contralateral, retroperitoneo, pelvis o cavidad abdominal, pudiendo presentarse metástasis hematógena en un 20% de los pacientes, las recurrencias en mediastino y fosas supraclaviculares son raras.

Aproximadamente un 75% de las recidivas ocurren el primer año y un 80% dentro de los primeros dos años, así el monitoreo con marcadores tumorales cada dos meses y estudios de imagen cada 3-6 meses en los primeros dos años es necesario.

Las recurrencias se tratan con quimioterapia o puede ser de elección una radioterapia regional de acuerdo a la localización, la terapia de rescate frecuentemente es exitosa puesto que mantiene su quimio y radiosensibilidad.

La quimioterapia tiene un papel importante en el tratamiento adyuvante en los disgerminomas con enfermedad avanzada o incompletamente resecados. Los protocolos se basan en el cisplatino y el Grupo de Ginecología Oncológica (GOG) lleva a cabo un estudio con dos brazos: cisplatino, +vinblastina y bleomicina (PVB) y otro brazo con bleomicina+ etopósido y cisplatino, en ambos brazos se han conseguido sobrevida promedio de 26 meses y de estos el 70% sometidos a segunda laparotomía estuvieron libres de enfermedad.

Estos estudios sugieren que los disgerminomas recurrentes o avanzados deben recibir platino en su esquema de quimioterapia.

La variable más importante que influye en el pronóstico de todos los cánceres de ovario es el estadio o extensión de la enfermedad y por ende en su supervivencia.

Según el informe de la FIGO en 1994 las cifras de supervivencia a 5 años para el carcinoma epitelial de ovario son:

Estadio Ia: 84%

Ib: 79%

Ic: 73%

IIa: 65%

IIb: 61%

IIc: 54%

IIIa: 52%

IIIb 29%

IIIc: 18%

IV: 14%

En forma global la sobrevida a 5 años es de alrededor de 31%, como es de notar la supervivencia es mejor en todos los estadios en que las pacientes son portadoras de lesiones bien diferenciadas, en quienes se ha extirpado todo o gran parte del tumor en la intervención y en las que recibieron irradiación o quimioterapia postoperatoria.

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Las dificultades de la exploración clínica, la falta de factores predisponentes y factores específicos dificultan el diagnóstico precoz y el establecimiento de un grupo de riesgo para vigilancia.

El cáncer de ovario permanece hasta la actualidad como un reto en su diagnóstico, terapéutica y seguimiento, requiriendo cada vez más un manejo complejo, intensivo y multidisciplinario.

II. Recuento Anatómico.

El ovario es un órgano par, de color grisáceo aperlado, durante los años reproductivos pesa aproximadamente 3-6 g y mide aproximadamente 1.5 x 2.5 x 4 cm, conforme la mujer avanza en edad éstos se hacen de menor tamaño y de consistencia más firme.

Su movilidad anatómica está determinada por la presencia de 3 ligamentos: 1) mesoovario que corresponde al borde posterior del ligamento ancho del útero y que contiene los arcos anastomóticos de la arteria uterina y ovárica, además un plexo venoso y una porción del ligamento ovárico. 2) el ligamento ovárico que es una delgada banda fibrosa que se extiende desde el polo inferior del ovario hasta el útero; y, 3) ligamento infundíbulo pélvico o ligamento suspensorio del ovario que forma el borde superior y lateral del ligamento ancho, éste está en relación con la arteria ovárica, venas ováricas y nervios acompañantes.

Histológicamente posee dos porciones corteza (capa externa) y médula (capa interna), la superficie está cubierta por una capa simple de epitelio cúbico conocido como epitelio germinal que es similar al mesotelio celómico.

El aporte sanguíneo arterial lo recibe directamente desde la aorta a través de arterias que nacen inmediatamente por debajo de las arterias renales. Las venas ováricas drenan en lado izquierdo hacia la vena renal izquierda y en el lado derecho drena directamente hacia la vena cava.

El drenaje linfático es primariamente hacia los ganglios periaórticos a nivel de las venas renales, el flujo retrógrado puede ocurrir cuando los linfáticos ilíacos externos e inguinales están comprometidos. Las fibras nerviosas autonómicas y sensoriales acompañan a la vasculatura y conectan al ovario con los plexos aórticos e hipogástricos.

III. Epidemiología.

Su mayor incidencia se la encuentra en países desarrollados, llegando en los Estados Unidos a constituirse en la sexta causa de muerte, diagnosticándose alrededor de unos 26.500 nuevos casos en el año 1996 y ocasionó unas 14.500 muertes en 1995, otros países con incidencia alta de cáncer de ovario son Canadá, Israel y países del Norte de Europa; la sobrevida global es inferior al 50% en 5 años.

A nivel mundial en forma global constituye el 4% de todos los cánceres y representa el 5% de todas las muertes ocasionadas por cáncer.

a. Edad: las neoplasias de ovario se presentan en todas las edades, incluidas la infancia y la niñez, aproximadamente el 70% son diagnosticadas entre los 40 y 70 años de edad con un pico máximo entre los 50 y 60 años.

b. Histología: La incidencia de los tumores de acuerdo a su estirpe histológica varía de acuerdo a la edad.