Úlcera Péptica

Una de cada ocho personas en el mundo padecen de úlcera péptica. Aumentado los casos en los momentos actuales, por que la vida moderna acarrea grandes angustias y stress, mas el uso indiscriminado de los AINES y la infección por Helycobacter Pílori que se ha incrementado en el 10% por cada década que pasa, juegan un papel importante en la patogénesis de la úlcera.

Con el advenimiento del tratamiento anti secretor, ya sea con los diversos inhibidores H2 o con los de la bomba de protones y el uso de los antibióticos específicos para el H. Pylori como la Clarotrimicina, metronidazol y el bismuto, se pensó que se controlaría esta enfermedad totalmente.

Esto no ha sucedido, se siguen operando a los pacientes ulcerosos, especialmente por sus complicaciones.

Siendo una de sus mayores indicaciones quirúrgicas, el fracaso del tratamiento medicamentoso, pese a la afirmación de los clínicos gastroenterólogos quienes afirman que con el tratamiento bien llevado se cura esta afección.

Sin embargo, las úlceras pépticas sólo se desarrollan cuando se produce una alteración de los mecanismos defensivos de la barrera mucosa por factores agresivos exógenos. En ciertos casos, como en el síndrome de Zollinger Ellison, las úlceras se deben a la intensa hipersecreción ácida, es decir que el perfil ulceroso sigue inalterado, por lo tanto se convierten en esclavos a un medicamento para casi toda su vida.

El tratamiento médico con los anti secretores, es para la úlcera; lo que es el braguero para la hernia.

Cuando el herniado se lo quita aparece nuevamente la protrusión, más aún a veces dando complicaciones, igual sucede con la úlcera1.

Los pacientes que la padecen, por su misma personalidad ansiosa y temerosa no aceptan la intervención quirúrgica, hasta que se complican. Este problema está agravado por que se han descritos innumerables tratamientos que ninguno de ellos han sido definitivo y que actualmente trata de ser poco o nada invasivo.

Se la estudia en conjunto la de estos dos órganos por su íntima relación física y además fisiológica.

Estómago: Comienza con el cardioesófago, a raíz de la terminación del esófago abdominal y termina en el píloro.

Tiene dos caras, anterior y posterior, se unen a nivel de dos curvaturas, la Menor en el lado derecho y la Mayor en el lado izquierdo.

Duodeno: Va desde el píloro hasta el ángulo Yeyunal de Treitz. Consta de cuatro partes sin una división exacta, el Bulbo duodenal, la 2da. porción o descendente, donde se encuentra la papila, la 3era. porción o transversa y la cuarta o ascendente.

1.1 Histología Gastro/Duodenal: En el estómago es interesante por la distribución geográfica de las células estructurales de las diferentes glándulas que componen esta mucosa, trataremos de ser simplista para la mejor comprensión de ella:

A nivel de Cardioesófago y de cuerpo gástrico: Las glándulas principales son las siguientes:

• Células Parietales productoras de ácido Clorhídrico y de factor intrínseco, localizadas su mayoría en el cuerpo y fondo gástrico.

• Células Principales productoras de pepsinógeno que se activa con el ácido ClH para dar pepsina, localizadas en el cuerpo y fondo gástrico.

• Células Epiteliales productoras de la secresión llamada no parietal, es decir de la cantidad de agua, mientras que el ácido da la calidad de la secresión gástrica, también produce los iones como Cl, Na y K, en casi todo el cuerpo y fondo del estómago.

• Células G productoras de gastrina intragástrica, localizada en el antro.

• Mastocitos, cuyas funciones no se las conoce en forma exacta, están en el fondo gástrico.

APUD, especialmente productoras de somastotina, parece localizarse mas en el antro pylórico.

• Células Muciformes productoras de moco que hace el efecto de tapón, se encuentra en todo el estómago.

A nivel de Antro Pilórico: Casi tiene exclusivamente:

1.2 Fisiología Gastro / Duodenal: Se consideran clásicamente tres fases:

• Fase Cefálica: Produce una liberación de ácido del 50%, desde el lóbulo frontal sigue la excitación hacia los núcleos de los nervios Vagos en el bulbo en número de 4, dos para cada lado, para seguir por los troncos Vagales hacia la parte distal, hasta llegar a la pared gástrica.

• Fase Gástrica: Produce liberación de ácido en el 40%. La distensión del Antro Gástrico va a producir la liberación de gastrina por simple contacto, además capta el ph de la luz del estómago a este nivel, si este sube a 4.5 (es decir es menos ácido), se excita la producción de gastrina intragástrica para que por vía portal llegue esta hormona a las células Parietales y liberen ClH, si el ph baja a 1.5 (es decir es mas ácido) entonces se frena la liberación de gastrina para que se produzca menos ácido clorhídrico.

Además existen otros factores que excitan directamente a las células G del Antro, como son los alcoholes y el ion calcio.

Fase Intestinal: La secreción gástrica es inhibida al entrar al Duodeno. El aumento de la gastrina da síntomas como diarrea.

1.3 Fisiopatología: La hiper excitación vagal tiene su origen a nivel cefálico, para llegar por vía Vagal troncal tanto anterior o posterior hacia los ramos nerviosos que llegan al estómago, siendo importantes las ramas de Latarjet por las colaterales que da: entrando por la curvatura menor, desde el cardioesófago hasta el píloro y excitan en el cuerpo gástrico a las células que se asientan en este segmento que en su mayoría son las parietales productoras de ácido clorhídrico, a nivel del Antro a las mucinosas que producen moco y a las G que dan solo gastrina.

Al llegar las fibras nerviosas a la mucosa gástrica se produce acetilcolina con la respuesta respectiva de ClH o de gastrina.

Existe otra hormona de este tipo, que no se produce en el estómago, es la llamada gastrina extra gástrica, producida en las células delta de los islotes de Langerhans del Páncreas, de causa tumoral o solo por hiperproducción debida a hiper funcionamiento de ellas.

Se la ha llamado así a las úlceras que se producen en la mucosa del esófago abdominal.

Cuando existe disfunción del esfínter esofágico inferior se produce un reflujo gastro esofágico ácido, por la acción del ClH, se produce quemadura cáustica y la pepsina se activa, digiere la mucosa y da pérdida de substancia con la formación de una úlcera que por esta razón es péptica.

Los desórdenes de la motilidad esofágica y la llenura gástrica suelen dar este tipo de ulceración.

El dolor de tipo ardor especialmente a nivel retroesternal es lo mas frecuente que simula ser de etiología del corazón, por la posición del síntoma; va acompañado siempre con los síntomas y signos de reflujo gastro esofágico, especialmente en las noches cuando a veces se produce bronco aspiración.

Disfagia, donde la dificultad para deglutir, se puede hacer dolorosa, transformándose en odinofagia, o gran ardor que es la pirosis, estos síntomas son muy frecuentes.

a) Hemorragia digestiva alta masiva: Debido a la erosión de la mucosa, cuando en su fondo se asienta una vena esofágica.

b) Perforación: De difícil pronóstico el curso de la perforación, generalmente se hace hacia la cavidad peritoneal libre.

c) Si se cicatriza, llega a la estenosis cicatrizal, siendo difícil su tratamiento quirúrgico y la decisión de la técnica mas adecuada.

d) Intestinalización de la mucosa esofágica constituyendo el llamado esófago de Barret.

Diagnóstico: Se lo hace encontrando anormalidades estructurales en los exámenes de:

• Radiografía contrastada con Bario: Donde se ve la lesión como nicho en el segmento abdominal del órgano

• Endoscopía: La esofagoscopía permite además de estudiar dicha úlcera, biopsiarla; para determinar si existe ya intestinalización de su mucosa.

• Manometría esofágica: Por medio instrumental se mide la presión en la porción inferior del esófago29.

• Acidimetría esofágica: Se lo hace en 24 horas monitorizándolo29.

El principio básico es el tratar de restablecer la competencia del esfínter esofágico inferior.

El tratamiento se lo divide en dos:

1. Clínico: Si los síntomas no son severos, este tratamiento se basa en:

a) Quitar el reflujo gastro esofágico con Cisapride 10 mgm. media hora antes de las comidas y al acostarse. Mas las medidas higieno dietéticas usadas para el reflujo GE.

b) Bajar la acidez, bloqueando la producción de ClH, ya sea con los inhibidores H2 o con inhibidores de la bomba de protones, existiendo una gama de estos medicamentos siendo los mas usados la Ranitidina y el Omeprazole.

c) Protectores de la mucosa, el sucralfato es más típico y comúnmente usado.

2. Quirúrgico: Sus indicaciones son las complicaciones:

• Cuando ya tenemos un esófago de Barret, debido a que tiene por lo menos 2 cms. de epitelio columnar28.

• Esofagitis grado I, intratable que se escapa a un manejo clínico, o cuando hay mayor esofagitis y sintomatología tenemos grado II y grado III28.

• Bronconeumia por aspiración.

Si no existe estrechez, las técnicas usadas son las de antirreflujo.

Las valoraciones y clasificaciones modernas del esófago inferior, especialmente hechas por Barret de España y en Chile por Atila Csendez28, son de vital importancia.

a) Nissen laxo o flojo, usado especialmente por la escuela Chilena, donde además del efecto válvulo plástico de la técnica se le agrega Vagotomías super selectivas.

b) Nissen-Rosseti, siendo una variedad de la anterior, donde el anillo valvular se lo hace a expensas de la cara anterior gástrica.

c) Lin, o Hemi Nissen en estos casos no se aconseja ya que las suturas del fondo gástrico se basa en las paredes del esófago y puede ser motivo de desgarros.

d) Toupe, es bastante usada por los Franceses, donde el fondo gástrico se sutura al pilar derecho del hiatus esofágico.

e) Esófago-gastropexia posterior: Usado por los Mexicanos, donde combinan las técnicas de Toupé, Lin.

f) Prótesis de Angelshicks, es de silicón, tiene la forma de una boya incompleta que se anuda la cinta que trae en las puntas de estas hemi boyas alrededor del esófago inferior, no ha dado buenos resultados.

En estenosis cicatrizal, ya estas técnicas anteriormente descritas no tienen buen pronóstico, en cambio son valederas:

g) Extirpación de este segmento si es factible y su re-anastomosis especialmente con grapeador GEA-28, adicionándole allí sí una de estas técnicas anti reflujo.

Cuando la úlcera es de asiento gástrico, es debido a falla de los factores de defensa de la mucosa gástrica.

Cuando se produce una erosión o daño de la mucosa del estómago puede ser producido por múltiples factores:

• Reflujo duodeno / gástrico que se ha incrementado significativamente.

• Éxtasis Gástrico.

• Disminución del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica.

• El uso de AINES, muy utilizados actualmente, opor corticoides. En el mundo mas de 30 millones de personas toman estos medicamentos y ellos desarrollando un alto porcentaje de la llamada gastropatía AINES. Se han ideado el uso de algunas drogas preventivas, tales como el misoprostol prostaglandina, pero tiene efectos adversos lo cual ha limitado su uso y se han identificado nuevas moléculas gastroprotectoras tales como antagonistas H2, el ebrotidine23; el uso de otras substancias de estructuras como flavonoides, péptidos, terpenoides, xantinas, 5-hidroxytryptamine, receptores adrenérgicos en la estabilización de células mastocitos23.

• Disminución de la resistencia de la mucosa gástrica al ácido Cl y la pepsina.

• Hiper acidez gástrica que no es común, poraumento del número poblacional de células parietales productoras de Clh.

• Infecciosa, por la contaminación de Helicobacter Pylori.

Existen cuatro tipos de úlceras gástricas:

Es la más común, se presenta en el 60-70 % de los casos, se localiza en el Antro Gástrico, o en la curvatura menor en la Cisura Angularis, cursan casi siempre con hipo acidez o acidez normal.

Esta úlcera va asociada con úlcera en el Duodeno, siendo lo mas común la hiperacidez y su incidencia está entre 10 y 20 %.

Su incidencia es del 20 %, son úlceras de unos 3 cms. de diámetro, que se encuentran pre pilóricas.

Su incidencia es del 5 %, tienen hipoacidez, son las úlceras llamadas de neo boca, por que se encuentran localizadas en la unión gastro/yeyunal, en un paciente ya gastrectomizado, tienen un gran potencial de malignidad.

Las úlceras gástricas sangrantes tienen tendencia a ocurrir en estados críticos de los pacientes, por esta razón se han ideado varios tratamientos que tengan menor stress, se ha descrito el tratamiento endoscópico per cutáneo, por ser un procedimiento que se lo hace en 20 minutos, no da complicaciones inmediatas y su costo es menor, además después se puede hacer el tratamiento quirúrgico13.

1. Esclerosis endoscópica, han intentado curar la úlcera en esta forma, los endoscopistas; inyectando substancias esclerosantes y produciendo la cicatrización de ellas. Se emplean también substancias como la inyección de adrenalina en el sitio del sangrado, para producir la vasoconstricción y cerrar el vaso sangrante, además se la combina con la electrocoagulación bipolar, especialmente cuando no existe un gran vaso sangrante o no es visible, sino una zona sangrante21.

2. Mucosectomía, empleado por los Japoneses, para el tratamiento del cáncer precoz del estómago, lo hacen por endoscopía.

La amputación del segmento que contiene la lesión, se impone, por el peligro de las neoplasias malignas.

El papel que desempeña en la mucosa gástrica las displasias, para desarrollar un cáncer está completamente demostrado en los diversos trabajos científicos presentados10. Estas se pueden encontrar como condiciones pre cancerosas: gastritis crónicas, adenomas gástricos, síndrome de Menetrier con su hipertrofia de mucosa gigante, úlcera péptica crónica, en la gastritis de muñón residual post gastrectomías y en la anemia perniciosa.

Caen en el campo de las gastrectomías sub totales, siempre conteniendo en esta pieza operatoria dicho nicho ulceroso, o la zona patológica del estómago.

Las restituciones del tránsito gastro intestinal se las hace con los distintos métodos, ya sea con un Bilroth I o las variedades de Bilroth II como el Hofmeister Finsterer y una anastomosis de Braun´s para evitar la gastritis alcalina o con una Gastro/Yeyunostomía en Y de Roux.

Para el tipo IV: Regastrectomía.

Ya sea que se extirpe el Antro Pilórico, el 50% o el 75% distal de estómago, entramos en el capítulo de las resecciones o amputaciones de este órgano, todas ellas son resecciones parciales.

Independiente de la cantidad de tejido extirpado, de acuerdo a la conveniencia e indicación de la técnica quirúrgica, debe incluir la lesión en la pieza quirúrgica y en el quirófano se debe hacer un corte por congelación para determinar si no hay cambios malignos, por que en el caso de ser positivo, debe efectuarse la cirugía de tipo oncológico con disección radical.

Durante muchos años hemos venido efectuando estas resecciones en forma convencional, en la actualidad la novedad es que se pueden hacer por vía laparoscópica.

Unos cirujanos hacen toda la disección por esta vía, para después hacer una pequeña incisión en la línea media llamada de asistencia a la cirugía laparoscópica.

Por esta incisión es por donde se extirpa la pieza operatoria, a su vez por esta pequeña herida se logra exteriorizar las bocas anastomóticas y confeccionarlas en forma extra abdominal, lo cual abarata el procedimiento, haciéndosela manualmente en la forma usual o por medio de grapeadores, si se llegare a usar los endo grapeadores como el endo GIA se necesitarían algunas cargas resultando muy oneroso el procedimiento.

La técnica de disección es exactamente igual a la convencional, individualizando cada elemento importante, especialmente los elementos vasculares, para ligarlos con clips, como puede verse en las figuras siguientes.

Con los endo disectores y endo tijeras de Maryland se consiguen las mismas disecciones como en las convencionales:

Se la hace desde hace muchos años, el Bilroth I, antes era descrito solo como una variedad única, actualmente con el advenimiento de los grapeadores ya son mas de una.

Después de la extirpación del segmento distal del estómago, se efectúa la anastomosis del duodeno con la parte distal del estómago, como existe una gran diferencia de tamaño de las bocas anastomóticas, se debe de cortar oblicuamente, en la curvatura menor del estómago, a esta maniobra se la denomina de Shoemaker, deja el diámetro necesario para la anastomosis duodenal, en esa forma queda el muñón gástrico con el aspecto de un embudo, que dirige los alimentos con el peristaltismo hacia el duodeno.

Cuando se lo confecciona con grapeadores, la anastomosis se la hace látero-terminal, después de haber seccionado el estómago con el TA 55, se anastomosa con EEA 30. Introduciendo el instrumento por otra incisión en la cara anterior del estómago, perforando con el pistón del EEA-30 ya sea en cara anterior o posterior, para colocar la pista del grapeador y se lo introduce en el duodeno en cuyo extremo se coloca la sutura de bolsa de tabaco, para que sus bordes se acerquen al eje del pistón. Para hacer la anastomosis de grapas en forma perfecta, que recorta un buen estoma y sutura en dos hileras.

Posteriormente se sutura el orificio por donde se penetró el instrumento.

Estas anastomosis se hacen entre la parte terminal del muñón gástrico que se ha cortado y una de las primeras asas yeyunales que aporta a la anastomosis su pared lateral, esta asa llamada "asa aferente" por que llega hacia el estómago a diferencia de la que sale de la anastomosis llamada "asa eferente". Esta asa aferente puede llevársela hacia arriba a través del mesocolon transverso llamada trans mesocolónica o retrocolónica o por delante del Colon Transverso, llamada entonces antecolónica.

Para cualquiera de los tipos de anastomosis a efectuarse existen estos dos tipos de llevar el intestino al piso superior en relación al Colon Transverso.

A este grupo de técnicas se las llama como Bilroth II:

a) Polya: La anastomosis se hace entre el Yeyuno y el estómago a todo lo largo del diámetro del estómago seccionado a este nivel. Es muy frecuente el paso acelerado de los alimentos hacia el yeyuno. Causa de una complicación frecuente como es el síndrome de Dummping. Se lo efectúa en casos de sospecha de cáncer y que puede hacer una recidiva precoz y luego estenosar la anastomosis cerrando el paso de los alimentos y para evitar el cierre precoz de ella se la efectúa.

Como el asa aferente llega a la curvatura menor del estómago y el asa eferente sale por la curvatura mayor, es una anastomosis isoperistáltica por que las ondas peristálticas se juntan tanto la del estómago seccionado y que se interrumpió, como la del yeyuno que se reinicia desde el duodeno.

Cuando se produce el síndrome de dummping, se re-opera haciendo la maniobra de Moynihan, que no es mas que una anastomosis an-isoperistáltica, es decir que el asa aferente llega es a la curvatura mayor para que el asa eferente salga por la curvatura menor.

b) Hofmeister-Finsterer: La anastomosis es término-lateral pero solo en una extensión de 15 cms. de diámetro, igual que en el Bilroth I es aconsejable agregarle la maniobra de Shoemaker.

En la misma forma que la anterior puede ser iso peristáltica o an-isoperistáltica.

A estas técnicas hay que agregarles una anastomosis a 30 cms. por debajo de la que se acaba de efectuar, la de Braun's, para evitar las gastritis alcalinas por la penetración del contenido intestinal hacia el estómago que por reflujo lo inflama al estómago y por las estadísticas sabemos que existe un alto índice de cáncer gástrico en el muñón gástricos en los pacientes amputados de estómago.

c) Gastro/Yeyunostomía en Y de Roux: Es una de las mejores, se la hace término-terminal, se evitan las complicaciones anteriores, siempre son isoperistálticas y no necesitan de anastomosis de Braun’s.

Todas estas técnicas, en la misma forma que la anterior se las puede también efectuar por vía laparoscópica, siguiendo el mismo principio.

Casi siempre llevan una gran hiper secreción ácida por hiper excitación vagal extrínseca, se van a beneficiar con el tratamiento quirúrgico y definitivo2.

El aumento de la secreción ácida, especialmente de la basal y el pico máximo llevan a la ulceración, así como también la dilatación gástrica por aumento de la acidez.

El medio ambiente con la ingestión de AINES o el excesivo uso de cigarrillos, y la infestación del Helicobacter Pílory lesionan la mucosa del duodeno que falla en sus mecanismos de defensas.

El dolor post-pandrial clásico, con las agruras y la sensación de ardor epigástrico lleva al paciente a recibir tratamiento clínico por largo tiempo, a veces por años.

Tratamiento Clínico: Se basa fundamentalmente en controlar la hiperacidez ya sea con el grupo de medicamentos inhibidores H2, con Ranitidinas o con inhibidores de la bomba de protones, como el Omeprazole. A pesar de todo a veces no se logra dominarla.

Generalmente el paciente llega al quirófano solo cuando presenta una complicación aguda como hemorragia digestiva masiva alta o con una perforación y en forma crónica cuando hace una estenosis cicatrizal de una úlcera pre o post pilórica o mas frecuente cuando es del canal pilórico.

Las hemorragias por úlcera duodenal, se presentan cuando el nicho se encuentra en la cara interna del bulbo o primera porción y ha ulcerado la pared de un vaso como la arteria pancreático duodenal superior, que se encuentra en el ángulo formado por el duodeno y el borde superior de la cabeza del Páncreas. La técnica quirúrgica va dirigida a abrir la cara anterior del bulbo duodenal, longitudinal y hacia la vertiente gástrica del píloro se liga el vaso sangrante por tansficción, proximal y distal; se aprovecha esta incisión duodenal para hacer la píloroplastia ya sea de Weinberg o de Heineke Mickulics, adicionándole un método de sección vagal.

Después de una cirugía de otro órgano, en hemorragias agudas de complicación, en Úlcera duodenal, se están usando con grandes beneficios el solcoseryl18, en inyección intravenosa de 60 ml en solución de glucosa al 5% durante 5-6 días. El dolor y el edema de la mucosa se elimina precózmente18.

La somastotina o su análogo el octreotide, se ha sugerido su uso en el manejo de las hemorragias digestivas altas, especialmente en las úlceras sangrantes gastroduodenal, reduciendo el flujo sanguíneo e incrementado la subida del Ph intra gástrico (disminuyendo la acidez) 22.

El flujo sanguíneo de la mucosa ha sido medido con un flujometro Doppler laser (LDF), se midió el flujo sanguíneo antes del uso del octreotide y después, este flujo sanguíneo disminuyó con una dosis de 10 - 50 microgms./kg de peso corporal, el Ph intragástrico subió significativamente, no existían cambios hemodinámicos significativos22.

Cuando la úlcera tradicionalmente produce un gran dolor de abdomen agudo, debido a perforación, su manejo es tradicional con una laparotomía y el parche de Graham desde que en 19378-9 dio su descripción inicial, ahora hay la alternativa de hacerla por vía laparoscópica9. Este método ha sido evaluado por varios estudios científicos, para ver las ventajas y seguridad del abordaje, donde la simple sutura laparoscópica mas el lavado peritoneal dió resultados óptimos de 93%, con una morbilidad de 13% y solo una conversión de 16%, en los estudios realizados la mayoría de estos porcentajes concuerdan con pacientes catalogados en el mismo grupo de Apache III, en todos los estudios efectuados11-14.

Después de introducir la óptica por el trocar del ombligo, se aspira la fibrina que se ha formado, se introduce instrumento romo por trocar subcostal línea medio clavicular, separando la vesícula y el lóbulo izquierdo del hígado, se visualiza la perforación y se investiga el resto de la cavidad peritoneal.

La perforación típica es de dos a tres milímetros en la cara anterior del bulbo duodenal, se sutura y se coloca encima de ella un parche de epiplón. Se lava la cavidad peritoneal y se aspira, dejando al paciente con sonda nasogástrica.

Las úlceras post-bulbares se complican con la penetración hacia la cabeza de Páncreas, como complicación severa. Se les hace una piloromiotonía, total para tener accequibilidad a la cara interna, donde se encuentra erosionada la arteria pancreático duodenal superior o la gastroduodenal, que sangran efusivamente, siendo uno de los pocos casos de perforación con hemorragia digestiva alta15. Esta incisión, después de solucionado el problema de la hemorragia, permite hacer la Píloroplastia, si el paciente se encuentra en buenas condiciones, se le agrega una vaguectomía como tratamiento definitivo15.

Se han presentado casos raros como es la hemorragia masiva digestiva alta por erosión de la arteria cística, por la perforación de una úlcera duodenal hacia la vesícula biliar17.

La rutina de colocar drenes en el espacio de Morrison’s o en la gotiera parieto colónica derecha hacia la pelvis, está siendo revisada, debido a la eficacia del método del parche de epiplón de Roscoe Graham y a la poca efectividad en prevenir la colección de fluidos y la disminución de los abscesos intra abdominales, la migración de las bacterias del exterior hacia la cavidad peritoneal vía drenes está demostrada19. Los drenes como causa de oclusión intestinal ha sido encontrada en muchos de los trabajos científicos presentados19.

En los casos de intratabilidad en las últimas décadas se han presentado en los diversos eventos científicos innumerables variaciones de técnicas como son las vaguectomías, ya sea por el método convencional o por vía laparoscópica, llamadas de mínima invasión. Son las mismas técnicas con diferente método de abordaje, éste último con la ventaja de obtener un mejor confort post-operatorio y buenos resultados cosméticos, que terminarán siendo el tratamiento quirúrgico definitivo para las úlceras hipersecretoras2.

Además del tratamiento clínico han surgido otros:

• Por vía endoscópica:

Destruyendo las fibras nerviosas vagales en el interior de la pared gástrica con inyección transmucosa:

Métodos que han sido controlados con la tinción de la mucosa con el rojo congo, antes y dos semanas después de la intervención, fotografiando la mucosa a los 5 minutos de aplicarlo en las áreas denervadas y luego efectuando la estimulación con pentagastrina7.

De las inyecciones intramucosas que mejores resultados han dado, es la del cloruro de Benzalconio, que produce una denervación efectiva y no da evidencias de cambios histológicos en el tejido gástrico normal, se necesitan períodos más extensos de observación para tener garantía este método7.

A pesar de reducir considerablemente la producción de ácido, no se ha resuelto el problema, de allí que las técnicas quirúrgicas siguen en boga.

Por vía laparoscópica o convencional podemos operar las úlceras hipersecretoras, seccionando los nervios que llevan la hiper excitación extrínseca por medio del sistema nervioso vagal, interrumpiendo así el mecanismo que conducen el influjo nervioso para excitar las células secretorias de ClH, ácido que activa al pepsinógeno para dar pepsina que es la que verdaderamente daña y digiere la mucosa lesionada.

Debemos establecer bien cual es este "complejo" nervioso llamado "Sistema Vagal":

Los nervios vagos que tienen su origen en los centros bulbares en número de 4, dos para cada lado, conforman un grueso fascículo que viaja por el cuello en el ángulo diedro que forman la Carótida con la Yugular Interna, para dar ramas importantes como las del nervio laríngeo inferior a distintos niveles según sea lado derecho o izquierdo. En su viaje hacia abajo atraviesa el Tórax, rodeando al esófago diversificándose en varias ramas formando un verdadero plexo, para después agruparse en dos troncos gruesos, el del lado izquierdo en realidad se hace anterior al penetrar al abdomen por el hiatus esofágico, delante del esófago abdominal y el derecho es posterior al esófago.

Aquí todavía existen algunas fibras nerviosas, algunas que vienen desde arriba intratorácica, a veces se agrupan en una rama importante, que inerva el fondo gástrico y que se llama nervio "criminal" de Grassi y que es el causante de los fracasos de las vagotomías cuando no se lo ha seccionado.

En el abdomen existen entonces dos troncos de Nervios Vagos, el anterior que se divide en rama de Latarjet anterior y rama Hepática que va hacia la cara inferior del Hígado por el epiplón Gastro hepático y se distribuye por esta glándula para luego regresar

por el íleo hepático con las vías biliares extrahepáticas a la porción distal del Píloro y Duodeno llamándose a estas fibras nerviosas supra duodenales. La rama de Latarjet termina con la llamada "pata de gallo" a nivel del Antro gástrico.

El Vago posterior también se divide en rama de Latarjet posterior que termina en el Antro gástrico como la "pata de gallo" posterior y la rama Celiaca que va hacia los ganglios nerviosos del Plexo Celiaco.

Formando entonces tres grandes grupos de nervios gástricos vagales que son:

Son fibras nerviosas que vienen directamente del tronco Vagal anterior y posterior, especialmente el nervio de Grassi, se los encuentra en el ángulo de His, inervan el fondo gástrico y cardioesofágico.

Son todas las ramas laterales del nervio de Latarjet anterior y posterior, desde el cardioesófago hasta la cisura angularis.

Están constituidos por las terminaciones de los nervios de Latarjet llamadas "patas de gallo o de ganzo", tanto anterior como posterior, que son en número de tres, la rama mas superior va a dar exactamente en la Cisura Angularis, y marca el cambio de la implantación de las células Parietales en la mucosa que son las productoras del ácido Clorhídrico, esta cito arquitectura es bastante constante, son pocos los casos que esta implantación se resbala e invade la zona del Antro que solo está constituído por células G productoras de Gastrina y Células Caliciformes productoras de moco; las otras dos ramas inferiores inervan el Antro/Píloro y en la parte mas inferior recibe fibras nerviosas de la rama hepática llamadas supra duodenales.

Según el sitio donde se seccionan estas fibras vagales toman distintos nombres las vagotomías, a su vez necesitan o no métodos de drenajes gástricos.

Vaguectomías que requieren drenajes gástricos como Gastro / yeyunostomías, píloroplastias, píloro-miotomía extramucosa o dilatación con sonda balón:

Se seccionan los dos troncos de nervios Vagos a nivel del Esófago abdominal por arriba de la división en rama de Latarjet, se debe tener cuidado de ampliar la disección hacia el ángulo de His, cortando las fibras independientes de estos nervios Vagos o el nervio de Grassi que en ocasiones está bien conformado. Como la denervación extrínsica es total, es decir incluye el Antro y el Píloro, entonces se produce una estenosis por la hipertonía que cierra éste músculo, ya que su inervación intrínsica, la de los Plexos de Auerbach y de Meissner está intacta y que también produce excitación a las células productoras de ácido por esa razón es que disminuye la acidéz, pero no es nula total.

Tratando de obviar los problemas de Vías Biliares, que se producía éxtasis en ellas y por consiguiente la litiasis, entonces la sección de estos nervios se lo hace después que dan las Ramas Hepáticas y la Celiaca, pero también paraliza el píloro y da estenosis por hiper tonicidad, por lo tanto también hay que proporcionarle un método de drenaje gástrico.

• Troncular posterior y selectiva anterior o de Griffith.

La ventaja que tiene esta técnica sobre la anterior es que la vagotomía posterior es troncular, lo cual facilita la operación y es menos stressante, pero igual necesita drenaje.

Vaguectomías que no requieren drenaje gástrico:

• Troncular posterior y superselectiva anterior o de

Hill Barker4.

Ha sido popularizado por Holle aunque no la inventó, es la clásica super selectiva bilateral, forma parte del grupo de las llamadas gástricas proximales o vagotomías parietales.

El Antro y el Píloro en su cara anterior queda su inervación extrínsica intacta, no así la de la cara posterior, pero la vagotomía posterior facilita la operación.

La seromiotomía anterior es una verdadera vagotomía parietal, ya que se produce un corte en la pared gástrica anterior en forma parcial, es decir: de serosa, muscular hasta sub mucosa, dejando intacta la mucosa, aquí se seccionan las fibras nerviosas vagales que transcurren en forma oblícua dentro de la pared gástrica, se comienza y se la realiza paralela a un centímetro de la curvatura menor del estómago; desde la Cisura Angularis, se sigue paralelamente a un centímetro de esta curvatura hasta el Cardio esófago, para torcer hacia el ángulo de His para desnervar esta zona y el nervio de Grassi anterior. Al seccionar las fibras que se encuentran en la pared, dejando intacta la mucosa, denerva en forma efectiva toda la zona del cuerpo y fondo gástrico, permite además seccionar las fibras de los dos plexos nerviosos intraparietales, no así la pared Antral anterior y el Píloro.

Algunos cirujanos suturan los labios de esta seromiotomía para evitar posibilidad de regeneración neuronal, en estudios clínicos y experimentales los resultados han sido excelentes, una buena baja en la producción de ácido clorhídrico y por lo tanto la subida del ph del jugo gástrico.

Se diferencia de la anterior por cuanto la de Gómez Ferrer tiene la ventaja de seccionar los dos plexos intramurales de la cara anterior del estómago, la inervación vagal y los de Auerbach y Meissner, por vía laparoscópica para efectuarla hay que hacer 4 disparos de carga de endo-GIA, lo cual eleva el costo de la intervención quirúrgica1.

A este último grupo de las llama vaguectomías gástricas proximales o de células parietales, a pesar de que a la única que se la debería llamar así es a la seromiotomía bilateral o a la gastrectomía lineal anterior y posterior6.

Todas estas técnicas producen reducción del ácido clorhídrico secretado debido a la denervación vagal extrínseca, ya que se conserva la intrínseca o plexos de Auerbach y de Meissner, especialmente en los pacientes intratables con los antagonistas del H2 o de la bomba de protones y la técnica laparoscópica se convierte en muy promisoria por ser mínima invasiva2.

El paciente ulceroso no quiere ir donde el cirujano, por que piensa que éste siempre le recomienda la operación, pero tampoco debería visitar al gastroenterólogo que nunca se la recomienda1.

Todas las tronculares necesitan de píloroplastia o píloromiotomía extramucosa, lo cual abre una puerta para complicaciones.

Si queremos utilizar la sonda balón para dilatar el Píloro, no se la encuentra en nuestro medio, además se lo hace a ciegas y no puede ser hecha en forma nítida, casi todos los cirujanos tratan de no realizar estos métodos de drenajes gástricos, pero si es imprescindible, se consideran buenas técnicas3.

Las vaguectomías gástricas proximales son las que más prestigio tienen.

Por el método laparoscópico tenemos que ligar cada uno de los ramos vagales gástricos medios o colaterales de la rama de Latarjet a nivel de la curvatura menor, anterior y posterior, usando bastantes clips lo cual resultaría oneroso, por eso nosotros usamos es la ligadura con bipolar, tiene el inconveniente que se puede producir quemadura inadvertida en la curvatura menor del estómago y la caída de la escara dará complicaciones posteriores5.

Cuando se las realiza por vía convencional, lo que varía es en el abordaje, con una incisión media supra / infra umbilical.

Laparoscópicamente, se coloca el primer trocar de 10 mm. o T1, en cicatriz umbilical. Si es de hábito pícnico a 2 cms. por arriba de ella en la línea media, por donde irá la óptica con la cámara; el segundo trocar de 10 mm. o T2, va nivel del hipocondrio derecho por donde introduciremos el separador en abanico para levantar al lóbulo izquierdo del hígado y tener facilidad de llegar al cardioesófago; el T3 de 5 mm. en línea media supraumbilical ( en epigastrio); el T4 a nivel del hipocondrio izquierdo sub costal de 10 mm. por estos dos últimos el cirujano con las dos manos ejecuta la operación, a veces un quinto trocar T5, de 10 mm. por donde se introduce una pinza de endo backock para levantar al estómago.

El cirujano puede ir entre las piernas del paciente siguiendo la técnica de los Franceses o en el lado izquierdo del paciente como en la técnica norte americana.

Por la zona avascular del ligamento gastro-hepático, se hace un ojal seccionándolo con tijera de Maryland, este paso es exangüe, a veces puede haber una arteria hepática que va desde la coronaria estomáquica hasta lóbulo izquierdo del hígado que se la liga entre clips, se penetra a la transcavidad de los epiplones, se ve el lóbulo caudado del hígado, nos dirigimos hacia arriba y a la izquierda hasta la crura derecha del hiatus esofágico para disecar y localizar al nervio vago posterior en la cara posterior del esófago abdominal y seccionarlo y extirparlo en 1 cm.

Posteriormente a nivel de la cara anterior del cardioesófago, levantamos con la endo backock al estómago, se busca la cisura angularis donde estará la rama mas superior de la pata de ganzo o de gallo de las ramas terminales del nervio de Latarjet anterior y a 1 cm. de la curvatura menor y en forma paralela hacia arriba se comienza a denervar cortando las ramas laterales de este nervio que penetran por esta curvatura, se lo hace hasta la cisura de His.

Si por el contrario es una Gómez-Ferrer, con el endo GIA se extirpa un cm. de pared gástrica total que al mismo tiempo lo sutura con grapas, siguiendo los mismos principios de la anterior.

Existen patologías que llevan a resecar totalmente el estómago, llevado del concepto de extirpar lo que se ha dado en llamar el "órgano blanco", que es el efector o ejecutor de ciertos mandatos, como es el caso de la hiper gastrinemia extra gástrica producido por los Gastrinomas, que no son mas que tumores específicos de las células Delta de los islotes de

Langerhans productores de secreción interna del Páncreas. Las tasas de gastrinemias en la sangre se encuentran por arriba de los 2.000 picogramos y en la mucosa gástrica y duodenal se encuentran gran cantidad de úlceras pépticas, en ocasiones complicadas o no, en los casos de hemorragias severas o masivas en los tiempos modernos hay que tener presente que se puede llegar a una Gastrectomía total.

• Gastro/Yeyunostomía en Y de Roux: Es la mejor por cuanto no da gastritis alcalina, no así las dos anteriores.

Todas estas técnicas se las hace manualmente en forma convencional, con grapeadores y además por vía laparoscópica.

La resección de todo el estómago es una operación donde los porcentajes de complicaciones y stress post-Operatorios aumentan, actualmente el problema se concentra en la restitución del tránsito digestivo, donde tiene importancia la parte fisiológica, teniendo que considerar las distintas técnicas de lo que llamamos sustitutos gástricos, que en tiempos anteriores solo se los hacía manualmente lo cual acarreaba mayor tiempo operatorio y la anastomosis del esófago al segmento distal daba hasta 10-11 % de dehiscencia o fugas anastomóticas por la dificultad de una buena sutura.

De allí que la base fundamental de todas estas técnicas hay que conocerlas, y considerar que en tiempos modernos se las puede hacer de tres maneras:

1. Con suturas manuales.

2. Con suturas automáticas de grapas o sea con grapeadores.

3. Por vía laparoscópica combinada con las incisiones de asistencia a la laparoscopía, usando los endograpeadores.

La disección está de acuerdo para la etiología que indica la resección total gástrica. La forma de efectuar un sustituto gástrico es tan variada que las consideraremos en tres grupos:

Grupo de técnicas que unen tubo esofágico a tubo intestinal26-27.

En esta técnica une al esófago con una asa yeyunal aislada, se realizan entonces dos anastomosis T-T26-27. Se puede unir el esófago término-terminal a una asa vertical de una Y de Roux26-27.

En la siguiente figura, en cambio el esófago se anastomosa T-L, a una asa Yeyunal doblada, que mas distalmente efectúa una anastomosis de Braun´s (Yeyuno-Yeyunostomía L-L).

La diferencia con la anterior solo está en el tamaño de la anastomosis de Braun's que se la efectúa de unos 15 cms. de dm. 26-27.

Estas anastomosis se las hace término-lateral, conservando el principio de una Y de Roux26-27.

Aquí el segmento distal del asa que recibió la anastomosis del esófago, se la secciona para anastomosarla al duodeno tratando de hacerla lo más anatómica normal26-27.

El gran cirujano Japonés Nakayama, forma la imagen de la letra griega Beta, haciendo la anastomosis del esófago T-L en la cúspide de un segmento aislado y doblado en forma de aro esa asa yeyunal, su extremo proximal que lo ha seccionado lo anastomosa al asa yeyunal que sube y el segmento distal del corte del intestino lo anastomosa a la misma asa que sube, para darle la forma de una B. En el lado derecho de la figura se ve una ligera variedad26-27.

Esta técnica es mas complicada donde las anastomosis son T-L, pero aislando un segmento del intestino, con una ligadura total, pero antes se ha hecho la anastomosis al duodeno, este segmento de intestino aislado, se dilatará y hará las veces de reservorio gástrico, el segmento distal del duodeno/primera asa Yeyunal se lo anastomosa al asa distal, posterior a dicha ligadura obstructiva ya manifestada26-27.

En la siguiente figura vemos que el dibujo difiere en que la anastomosis del esófago se la ha efectuado T-T y puede ser realizada retrocolónica26-27.

La anastomosis del esofágo es T-T con el asa distal de una Y de Roux cuya rama vertical va a recibir una entero/enterostomía L-L a todo lo largo de unos 20 cms. de dm. y que tiene el inconveniente que produce síndrome de asa ciega por estancarse la comida en el asa cercana al duodeno.

Por la razón del asa ciega, es que Hunt Lawrence secciona el asa, hace la entero/enteroanastomosis L-L doblando el asa vertical para hacer en su cúspide la esófago/Yeyunostomía T-L, para después unir el asa Yeyuno/duodenal a la rama vertical, tiene el inconveniente que el extremo inferior de la anastomosis lateral forma una parte débil, que se isquemia y gangrena26-27.

Tratando siempre de efectuar un recipiente gástrico, se han llegado hasta hacer trasplantes de órganos huecos, como es el colon, aislándolo para hacer las anastomosis del esófago T-T al segmento de colon y luego al duodeno como se ve en la técnica de Moroney.26-27

• Grupo de técnicas que se preocupan de hacer reservorios gástricos:

• Haciendo trasplantes de otros segmentos como es de Colon:

Esta es otra variedad, donde la anastomosis del esófago se la hace es a un pequeño segmento del Ileón antes de la válvula cecal.

Técnica compleja para realizarla, donde se trata de hacer un reservorio gástrico con una continuidad del tubo digestivo asemejando a lo normal, que sé continúe del esófago a duodeno.

Luego tenemos el grupo de técnicas que hacen una bolsa (Pouch) por sustituto gástrico.

I las que compensan la fisiología digestiva, receptando una buena cantidad de alimentos para luego ir pasando poco a poco hacia la parte distal donde se va a encontrar con la bilis y con las enzimas pancreáticas, en esa forma se cumplen los tres preceptos de toda alimentación:

• Hedonista: O el placer de una comida en su casa con sus allegados.

• Cultural: No se priva de comer las comidas típicas de su pueblo natal.

• Nutricional: Que es la mas importante, ya que le permite comer normalmente en cantidad y calidad y sentirse normal.

Son pocas las técnicas que cumplen con estos principios, la que presenté en los Congresos Nacionales de nuestro País y que ha sido publicada en Colombia, si los reune y tiene la gran ventaja de ser de fácil realización además de cumplir con todas estas exigencias.

Después de la anastomosis del esófago con el asa Yeyunal en forma término-lateral, se hace una entero-enterostomía en una extensión de 12 cms.. Con el objetivo de ampliar el volumen de recepción de alimentos, se cierra el asa aferente en forma total e inmediatamente por el extremo distal de esta entero-entero anastomosis26.

El objetivo del cierre total de la luz de esta asa, es para que se produzca un "stop" de los alimentos y no se introduzcan en el asa proximal hacia el duodeno, retiene al bolo alimenticio, no deja que se efectué una asa ciega, que agravaría el problema metabólico, quedando el asa distal que sale de esta bolsa, haciendo las veces de píloro, ya que cuando el alimento llega a este sitio, se contrae para luego dejar pasar poco a poco los alimentos hacia la parte distal.

A unos 12 cms. distal se hace una anastomosis de Braun´s, para dejar pasar la bilis y las enzimas pancreáticas, que han sido bloqueadas por el cierre del asa aferente, entonces pasaría a reunirse con el contenido intestinal que viene de la bolsa o sustituto gástrico.

Esta técnica en la actualidad se ve mejorada con el uso de los grapeadores, que hace disminuir el tiempo operatorio y lo mas importante, el índice de complicaciones de las dehiscencia y fugas anastomóticas bajó completamente del 11% a solo 1-2%, por que permite hacer una anastomosis perfecta del esófago con el intestino, engrampando y recortando un buen estoma con el EEA-21 a parte. La confección de otra bolsa o Pouch solo con grapeadores se llama técnica de Paulino.

En las próximas figuras se verán los esquemas de ésta técnica, donde se realizan todos los pasos con estos grapeadores, la anastomosis del esófago se lo hace con EEA-28 y las anastomosis L-L con el GIA.25.

Con los últimos adelantos también se puede realizar una gastrectomía total por el nuevo método de laparoscopía, haciéndoselo en forma asistida, para poder extirpar la pieza operatoria, se ayuda con grapeador EEA-21 en forma indispensable para la anastomosis del esófago.

Posteriormente se extrae por la misma incisión transversal el asa transversal Yeyunal a anastomosar con la vertical de la Y de Roux, haciéndosela extra abdominal ya sea manual o con grapeador.

Para tener este tipo de úlcera se necesitan de la coincidencia de varios factores raros en el paciente, en primer lugar que tenga divertículo de Meckel como persistencia de este conducto ónfalo mesentérico del feto, anomalía congénita y que su mucosa mantenga mucosa atípica tipo gástrica.

Existiendo mucosa atípica gástrica en el divertículode Meckel, puede poblarse con Helicobacter pylori, en la Universidad de Hong Kong en la China efectuaron un estudio retrospectivo y en 59 casos estudiados por biopsias solo en 16 se encontró mucosa atípica gástrica y no se pudo localizar el helicobacter pylori20.

Etiopatogenia: En esta mucosa debe existir la citoarquitectura de la mucosa del estómago, para que pueda actuar la gastrina y se realice el proceso de activación del pepsinógeno en pepsina por medio del ClH activada su producción por la gastrina.

Cuadro Clínico: El paciente presenta síndrome doloroso tipo ulceroso inespecífico, en ocasiones con pérdida de sangre inaparente.

Se la descubre es por dos complicaciones serias:

• Perforación de la ulcera, debido a que presentan los mismo factores que la hacen producir en el estómago o duodeno, dando la consabida peritonitis.

• Síndrome hemorrágico: Donde prevalece las hemorragias digestivas bajas, especialmente enterorragias.

Puede efectuársele por vía convencional o por vía laparoscópica, siendo esta última la mejor, por la facilidad de resecarlo en su base con un endo GIA que corta extirpa y sutura al mismo tiempo.

• Diverticulectomía: Resecando el divertículo anivel de su base, procurando no dejar estenosar su asentamiento en el Ileon.

• Resección intestinal: Cuando va a quedar una zona estenosada mejor es resecar ese segmento con las anastomosis T-T.

Complicaciones: Por las diversas técnicas que se hace una de las más frecuentes son las fugas o dehiscencias anastomóticas.

Está caracterizado este síndrome por la producción de algunas úlceras pépticas generalmente mas de dos, son rebeldes a tratamientos clásicos, mas aún después de operados, siendo el causante del fracaso de algunas de las técnicas que se hacen para su cura.

La causa es la excesiva producción de gastrina, pero a nivel extra gástrico, cuando existe una tumoración en el Páncreas ya sea gastrinomas o tumor endócrino funcional pancreático (PETs) 16.

Por todos es sabido que las tumoraciones en el Páncreas son de dos tipos:

a) Las que se originan en las células que producen secreción exocrinas.

b) Las que se originan en las células de secreción interna como son:

• Células Alpha: Productoras de la hormona glucagón, su tumor se llamará glucagonoma.

• Células Beta: productoras de insulina, su tumor se lo llama insulinoma. Su sintomatología es de hipoglicemia.

• Células Delta: productoras de gastrina y su tumor se llama gastrinomas, y este es el causante del síndrome Zollinger Ellison.

El tratamiento Clínico casi siempre escapa a la acción medicamentosa, especialmente de los inhibidores del H2 o de la bomba de protrones, es una de las razones para el siguiente paso que es el quirúrgico.

El gastrinoma va asociado a las metástasis hepáticas en un alto porcentaje, lo cual reduce la sobre vida post-quirúrgica, la administración de 5-dimethyltriazenoimi- Dazole-4-carboxamide (DTIC) a dosis de 200 mgm., disminuye los niveles de gastrina sérica así como también disminuyen los tamaños de las metástasis hepáticas y permite la exéresis tumoral pancreática12.

El tratamiento Quirúrgico: Antes estaba dirigido ha eliminar al órgano blanco o efector de esta gastrina, la conducta era, el extirpar todo el estómago.

En la actualidad va dirigido a extirpar la tumoración pancreática o el segmento de Páncreas que tiene dicha tumoración por pequeña que sea y que está en actividad.

• Tumorectomía pancreática.

• Pancreatectomía segmentaria de cuerpo o de cola.

• Duodeno pancreatectomía de Whiple si se encuentra localizado el tumor en la cabeza del Páncreas.

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