Iatrogenia
de Vías Biliares
|
|
|
Dr. Carlos Esteves Edderman
|
1. Introducción
"La lesión de la Vía Biliar
durante una Colecistectomía es reconocida como una catástrofe preocupante".
Cuando esta catástrofe se hace
presente, todo cirujano le ruega a Dios que le dé la suerte de reconocerla en el mismo
acto quirúrgico, por que si bien es cierto que le cambia el tiempo quirúrgico, el strees
operatorio, etc., le permite reparar precozmente las vías biliares y salvar algunos
problemas de toda índole que le sobrevienen.
Las lesiones de las vías biliares se
pueden presentar tanto en la Colecistectomía convencional como en la laparoscópica.
| Publicidad |
|
|
Colecistectomía Convencional1
0.1 - 0.5%
Colecistectomía Laparoscópica
0.15 - 2.9%
Como se puede comparar en estos dos
estudios por separados de estos extranjeros, no existe diferencia estadística entre las
iatrogenias de las colecistectomías entre los dos métodos, es decir entre el cerrado y
el convencional.
Siempre existe un crecimiento exponencial
de lesiones en los nuevos métodos, ¿sucedió esto ¡en la laparoscopia!? Parece que no.
La llamada curva de aprendizaje que
disminuye conforme avanza la experiencia en el nuevo método, no se produjo por cuanto
este nuevo método es realizado por los cirujanos generales que ya han trajinado por
varios años en este tipo de cirugía y que tienen gran experiencia, además en los
tiempos actuales que son muy frecuentes los problemas judiciales, se extreman los cuidados
para no caer en ellos.
2. Etiología
Las lesiones de las vías biliares
no es patrimonio del cirujano que recién comienza, ya que él lo hace con sumo cuidado.
Los grupos de causas pueden ser:
Por el Cirujano:
•
Exceso
de confianza, cuando el operador ya está poseído de tener una gran experiencia, esto le
da mucha seguridad y ya no toma las precauciones de no correr riesgos de lesionar las
vías biliares.
•
Incapacidad
de controlar Hemorragia leve que le va a dificultar la visión mientras opera.
• En el transcurso de una
colangiografía transoperatoria o Mirizigrafía, perforando con el catéter la pared
opuesta al cístico del colédoco.
• Cuando por vía convencional o
laparoscópica se explora las vías biliares intra o extra hepáticas con coledoscopio se
pueden perforar dichos conductos y a veces hasta pasar inadvertida la lesión, dando
síntomas en el post-operatorio mediato.
Cuando el cirujano no
puede reconocer si existen callos en el colédoco o existe una odditis obstructiva que
necesita desbloquear.
Por el Paciente:
•
Anatomía difícil: pacientes que tienen vesículas empotradas, con hilio
biliar muy profundo predispone a las lesiones iatrogénicas.
Cístico en "cañón de
escopeta"
•
Síndrome de Mirizzi:
Es una de las variedades anatómicas que hace
confundir al cirujano en la identificación de los conductos.
•
Variaciones anatómicas insospechadas:
Sabemos que esta parte del cuerpo
humano tiene un alto porcentaje de anomalías.
A pesar de tener a veces elementos
completamente normales, existen posiciones y dimensiones de estos conductos que
predisponen a las equivocaciones de apreciación de estos conductos que llevan a serias
lesiones.
Situaciones peligrosas
Exceso de tracción del cístico.
Cuando el cirujano tracciona el bacinete y le permite la anatomía una gran laxitud, se
forma una tienda de campaña coledociana que lleva la extirpación de esa parte del
colédoco.
Por los equipos Quirúrgicos: Si no existe
una buena lámpara que ilumine el campo quirúrgico no se podrá identificar bien los
elementos, si es por vía laparoscópica está condicionada a la fuente de luz o el
sistema de óptica que no transmite una buena imagen al monitor y permite hacer la
disección.
•
Mala visión:
Por mal enfoque del camarógrafo, o al
cambiar el horizonte de la imagen.
3. Lesiones Coledocianas
Tipos de lesiones:
3.1 Incompletas:
Pueden ser heridas únicas o
múltiple, es decir en varias partes ya sea efectuadas con tijeras o pinza disectora, en
laparoscopia por el disector de Maryland.
3.2 De conductos
hepáticos:
El más afectado es el hepático
derecho, pero es gravísimo el caso de sección de los dos conductos hepáticos antes de
unirse y dar el Hepático.
•
Sección
inadvertida: es lo más frecuente, queda abierto y dará la bilirragia en el
post-operatorio inmediato, sino está drenado el abdomen se va a producir una peritonitis
biliar que es serio.
•
Ligadura
por clips, tratando de ligar la arteria cística se coloca un clips en cirugía
laparoscópica, pero en la colecistectomía convencional, se coloca una pinza y se
efectúa una ligadura con seda.
3.3 Lesiones Múltiples:
Con instrumento cortante o con
disectores, pero es más probable con el electrocauterio, lesionar las vías biliares en
varias partes. En ocasiones se presenta en el post-operatorio mediato a los días, por
caída de escara debido dicha quemadura.
3.4 Lesiones completas:
Constituyen las verdaderas
catástrofes, la de manifestaciones más ruidosas por ictericia y de la gran bilirragia
por el sitio de los drenes o de la peritonitis severa a falta de ellos.
•
Extirpación
de un segmento de colédoco: Una de las lesiones más graves solo se puede salvar el
colédoco es con intestino, los dos cabos quedan abierto o son ligados o solo uno de
ellos.
3.5 Tardías por
quemaduras:
Es debido al uso y abuso de este
artefacto, hay que tratar de usar menos en la disección especialmente en el método
laparoscópico.
Lesiones Obstructivas:
Son de dos tipos, la obstrucción
intraluminal, producida en la mayoría de los casos por cálculos, son las litiasis
residuales, que se presentan en el 2% de los casos, debido a falta de diagnóstico
transoperatorio del cirujano. También se produce más distalmente a nivel del esfínter
de Boyden, ya sea por una Odditis inflamatoria obstructiva o por un escleroatrófica.
Este caso había sido
operado inicialmente de colecistectomía laparoscópica, se aflojó el clip en el
post-operatorio e hizo abdomen agudo por cole peritoneo, en la operación de emergencia se
exploró, aparentemente el colédoco, al hacer el control de la colangiografía
post-operatoria, se ven las imágenes ya descritas, además gran cantidad de cálculos que
aparentaban estar dentro del colédoco, pero estaban era en el cístico, las imágenes
fascetadas, especialmente en el segmento distal del colédoco de un cálculo de forma
triangular,s si se encontraba dentro de éste conducto, lo cual fue corregido en la
tercera operación.
Las lesiones producidas en la pared externa
de las vías biliares, pueden ser:
• Parcial:
Por
ligadura parcial, por pellizcamiento de colédoco, en la cirugía convencional por que en
laparoscopia se presenta es por colocación de un clips generalmente, más frecuente en la
base del conducto cístico pero en forma oblicua que toma un 50% de la luz coledociana.
• Total:
La
ligadura está en toda la luz del conducto produciendo el stop de la bilis.
• Desgarro o picadura: Por
excesiva tracción con pinza o con el grasper.
• Marginal:
Se corta
tangencialmente la pared lateral del colédoco.
6. Tratamiento
6.1 Reparación de las lesiones
• Colédocorrafia:
Si solo
existen picadura o lesiones pequeñas, se puede efectuar sutura de la lesión. Pero si hay
una sección completa, la sutura se convierte en una anastomosis, se la hace
término-terminal, en dos formas:
• Anastomosis con tutor:
Como el conducto colédoco no está dilatado, hacer esta anastomosis es difícil, razón
por la cual se emplea una sonda de Kher's que sirve para tutor y al mismo tiempo para
preservar la anastomosis, la rama larga de la sonda de Kher's no puede salir por el sitio
de la sutura sino contralateral.
• Anastomosis sin tutor: Si
existe un buen conducto coledociano, y que queda bien hecha la sutura, no se puede usar
tutor.
• Colédoco/Yeyunostomía en Y
de Roux: Usar una asas Yeyunal para efectuar la continuidad de las vías biliares es
una buena medida, nos sirve para salvar la situación.
Se la puede hacer término lateral del
colédoco al yeyuno, o del conducto hepático, en la misma forma al yeyuno.
• Hepático/s -Yeyunostomía en
Y de Roux:
Cuando se encuentran los dos conductos
hepáticos libres, entonces la unión será "Hepáticos/Yeyunostomía en Y de
Roux", ya sea independiente cada uno de ellos o uniendo lateralmente los dos
conductos hepáticos para después hacer una sola anastomosis con el yeyuno.
Patogenia de las lesiones
•
Uso y abuso del
electrocauterio.
• Estenosis por lesiones crónica post
quemadura.
Estenosis post-isquémica
Es una de las que se presentan en
forma más tardía, debido a retracción cicatrizal después de haber dejado una zona
isquémica o de quemadura.
4. Lesiones vasculares
4.1 Desgarro o zafadura de arteria
cística.
4.2 Lesión de la hepática, cuando existe
una arteria de localización aberrante, cuando se encuentra pegada a la cara inferior de
vesícula biliar.
•
Hemorragias del lecho
vesicular: A pesar de cauterizar el lecho, este sangra a las 12 o 24 horas del
post-operatorio.
•
Posición arterial
hepática aberrante.
5. Lesiones a Órganos Vecinos
5.1 Inadvertida,
el cirujano no se da cuenta mediante
la disección con electrocauterio.
5.2 Tardía por quemaduras de
electrobisturí.
Los órganos vecinos que más de
afectan son:
• Colon
• Duodeno
• Píloro
• Hepato/Yeyunostomía (Allen)
en Y de Roux: existen ocasiones en que se han destruidos todos los conductos extra
hepáticos, existe otra oportunidad de derivar la bilis hacia el yeyuno, para lo cual se
hace anastomosis del Yeyuno a la cápsula de Glisson alrededor de la zona de los orificios
de los hepáticos, dicha asa yeyunal recogería a la bilis como si cayera sobre una copa.
• Colangio-Yeyunostomía intra
hepática en Y de Roux u operación de Longmire.
Se reserva como última opción, si
no se puede efectuar la operación de Allen, entonces se secciona un segmento de hígado
en el lóbulo izquierdo del hígado, en forma transversal, forzosamente se seccionan
conductos intra biliares dilatados, al hacerse la anastomosis de los bordes de este
segmento hepático seccionado con la rama ascendente de la Y de Roux, látero/lateral,
así se vertería la bilis al intestino en forma retrógrada.
Bibliografía
1. Sestt-Conner C.E.H., hall T.J.:
Am J Surg 163, 1992, 890:892.
2. Zucker A.K., Bailey R.W., Gadacz
T.R.: Am Swurg., 161; 1991, 36:44
|
