Hernias

La hernia etimológicamente es la protrusión o salida total o parcial de una víscera a través de un conducto anormalmente dispuesto, ya sea natural o artificial. Tratándose en este tema de hernias abdominales, se puede decir que hernia abdominal es la protrusión de una víscera a través de un saco peritoneal por un defecto congénito o adquirido de la pared abdominal. (Fig. 1)

Históricamente todos los datos relacionados con las hernias de la pared abdominal se refieren a los aspectos quirúrgicos en el tratamiento de la misma. Sin embargo, en el Papiro de Ebers5 que data del año 1550 AC en su obra en la que se describen la circulación de la sangre y más de 700 recetas de diferentes tipos, se hace referencia a tumoraciones especiales de la pared abdominal, que se supone se trata de hernias, para las que se recomendaba presión abdominal externa, sobretodo con el paciente en posición de pie, realizada por cualquier elemento que pueda producir compresión desde afuera contra la cavidad abdominal (lo que después se conoció como utilización de un braguero). (Fig. 2)

Una de las primeras informaciones técnicas sobre el tratamiento de la hernia data de finales del siglo XIII, cuando el Padre Guy de Chauliac, sacerdote y luego médico cirujano, formado en las Universidades de Toulouse y París escribió su Tratado de Cirugía que apareció en el siglo XIV, llamado La Cirugía Magna. Guy de Chauliac fue el defensor del principio: pus bonum et laudible ( El pus es bueno y digno de alabanza). A él se deben las primeras instrucciones para el tratamiento de las hernias, considerada siempre una dolencia potencialmente peligrosa: " El médico  prescribirá laxantes para mantener un movimiento lento del intestino y evitar un estancamiento, el paciente debe abstenerse de comer judías, frutas frescas, pescado, queso y rábanos;  tampoco le está permitido al paciente hacer ejercicios enérgicos, ni siquiera tener relaciones sexuales. El paciente mantendrá laxantes permanentemente para evitasr el estreñimiento. Con este régimen alimenticio y sitema de vida apropiado, el médico tratará de reducir la hernia, sea manualmente o sea colgando al paciente de las piernas para que se reduzca la hernia. Luego, se coloca sobre la hernia un molde especial sólido con una venda que presione y asegure la reducción. El paciente permaneceá en cama 50 días y el molde se debe cambiar cada 9 días... "

Sin embargo, al final de las indicaciones, Chauliac explica que la base de este tratamiento es solamante la esperanza.

Posteriormente, se intenta el tratamiento quirúrgico que contemplaba la ligadura del saco herniarioincluyendo los elementos vasculares, con lo cual se permite corregir la hernia incluyendo la castración del lado correspondiente para evitar la necrosis potopertoria del testiculo. Fue en la época del Renacimiento con el trabajo quirúrgico de Ambrosio Paré que se avanzó fundamentalmente en el tratamiento de la hernia sin castración.

Ambrosio Paré nació en Francia (Laval) en 1510 y falleció en 1592. Fue cirujano militar, habiéndose iniciado por su origen humilde como un simple aprendiz de barbero para luego ser cirujano barbero reconocido y en 1554 fue admitido en el Colegio de Médicos de San Cosme, a pesar de no conocer griego ni latín, condiciones imprescindibles para ser admitido en el Colegio. Posteriormente, fue médico de confianza de todos los reyes de Francia que pasaron hasta el año de su muerte, 1592.5

Entre los capítulos que escribió está justamente la herniorrafia sin castración. Era la primera vez que se hablaba de la corrección de las hernias, sin lesionar ni el cordón espermático, ni los elementos vasculares que circulan a su alrededor. Aunque para esa época del Renacimiento ya se decía en España del tratamiento quirúrgico de la hernia sin lesionar ni el cordón espermático ni los vasos sanguíneos, fue Ambrosio Paré quien popularizó la técnica utilizando un hilo de oro para practicar la ligadura del saco herniario, pasando el punto entre la formación del saco y los elementos nobles que incluyen el cordón espermático y los vasos sanguíneos, este punto de oro se lo conoció con el nombre de point doré. (Fig. 3)

Más adelante Pierre Franco realizó la primera incisión inguinal para aislar el saco herniario según las indicaciones de Ambrosio Paré y ligarlo sin lesionar elementos nobles y por primera vez se hizo la ablación del saco herniario para reducir su contenido y observar el interior del mismo.

Ya en el siglo XVIII, se empieza a hablar del origen congénito de las hernias, considerando no solamente aquellas producidas por persistencia del conducto peritoneo-vaginal (hernias inguinales indirectas), sino también todo tipo de hernias, ya que aunque no se trate de la persistencia de este conducto, se trata de una zona de debilidad de la pared posterior con la que ha nacido el paciente que padece este problema. Más adelante, cuando hablemos de los factores que originan la hernia, volveremos a analizar este punto, ya que es importante conocer los factores que la originan y los daños que se producen, porque el tratamiento nos llevará justamente a solucionar los problemas de acuerdo al origen de las hernias y al tipo de lesión producida.

Campbell, Cooper, Hesselbach, Scarpa, McVay, Czerny, Bassini, Halsted, Ferguson, a lo largo del siglo XIX, fueron los cirujanos más destacados que aportaron de diferente manera para el conocimiento anatómico de los puntos de producción de las hernias y aportaron también con soluciones quirúrgicas, ya que van de la mano el conocimiento exacto de anatomía de la pared abdominal de afuera hacia adentro y de adentro hacia afuera con el éxito de la reparación quirúrgica de todo tipo de defecto herniario.⁹

El conocimiento de los puntos de debilidad de la pared abdominal llevó a los diferentes autores a los que hemos hecho referencia a lo largo del siglo XIX y otros en el siglo XX a buscar la forma de reforzar por diferentes medios estas áreas débiles de la pared, con lo cual se deberá evitar la recurrencia de la hernia después de haber sido corregida quirúrgicamente; cosa que todavía no se consigue satisfactoriamente en todos los casos, aunque se recurre en la actualidad a la utilización de materiales sintéticos (mallas más fuertes que los tejidos) de los que hablaremos más adelante.

Históricamente Czerny y Marci de 1871 a 1877 iniciaron la cirugía de la hernia con el conocimiento exacto de la anatomía, tratando por un lado el saco herniario y buscando por otro lado el reforzamiento de la pared posterior para corregir los puntos de debilidad de la misma. Posteriormente, Bassini describió su operación en la que hablaba de la reconstrucción de la pared posterior y la colocación de los elementos vasculares y cordón espermático bajo la aponeurosis del oblicuo mayor; para que los músculos concurran al reforzamiento de la pared posterior.

Luego, Halsted describió su primera operación haciendo lo mismo que Bassini pero dejando el cordón y los elementos por encima de la aponeurosis del oblicuo mayor, en posición subcutánea para incorporar la aponeurosis del oblicuo mayor al reforzamiento de la pared.

Posteriormente, Halsted decide dejar el cordón y los elementos bajo la aponeurosis del oblicuo mayor, pero realizando una imbricación en la sutura aponeurótica de este músculo para reforzar tanto la cara posterior como de la cara anterior de la zona.

Fue después cuando McVay aprovechando la descripción de Cooper sobre el ligamento ileopectineo describe el punto de sutura que incluye el ligamento de Cooper al piso del conducto inguinal como primer punto de reforzamiento en la reconstrucción de la pared posterior. Hasta ese momento no se sabía la importancia que el Ligamento de Cooper iba a tener como punto de referencia para la reparación convencional y actualmente endoscópica de las hernias inguinales. Ya sea que se trabaje en cirugía convencional o en cirugía endoscópica, es el Ligamento de Cooper el punto de referencia para la reparación de la pared posterior, utilizando los propios tejidos del paciente o el auxilio de una malla sintética para implantarla desde el ligamento de Cooper hacia afuera, cubriendo todas las zonas débiles de la pared abdominal inferior; fue en este siglo en que se le dio importancia a la pared inguinal posterior en la etiología y la reparación de las hernias. Con estos datos históricos, que van ilustrando el camino recorrido, iniciamos el estudio anatómico de la región inguinocrural, umbilical, lumbar, para posteriormente analizar otro tipo de hernias de acuerdo a su topografía y su etiología.

Trazando una línea imaginaria que vaya desde la espina iliaca ánterosuperior hasta la espina del pubis, estamos cruzando el área inguinal, punto de abordaje para incursionar en los conductos inguinal, crural o femoral. Se secciona la piel y nos encontramos con un tejido celular subcutáneo de características especiales tanto en su consistencia como en su distribución; la fascia falsa de Scarpa; luego, se llega al músculo oblicuo mayor que se inserta en calidad de aponeurosis en la espina del pubis abriéndose hacia afuera y hacia arriba para llegar a la cresta iliaca, espina iliaca ánterosuperior y el arco posterior de las ultimas costilla. Hacia adentro la aponeurosis del oblicuo mayor se confunde con la aponeourosis del recto anterior del abdomen y hacia afuera se produce una reflexión en la rama del pubis, constituyendo el ligamento de Gimbernat.

Las fibras del oblicuo mayor, en la espina del pubis, forman un orificio llamado anillo inguinal superficial, por donde salen el cordón espermático y sus elementos en el varón y el ligamento redondo en la mujer.

Es justamente a través de este anillo que se realiza la sección de la aponeurosis del oblicuo mayor para llegar al siguiente plano, que es el músculo oblicuo menor. El músculo oblicuo menor se presenta como única capa muscular del conducto inguinal, misma que hay que separar en la cirugía convencional para poder llegar a la pared posterior. La vecindad del músculo oblicuo menor con el transverso del abdomen que está inmediatamente en el siguiente plano del conducto inguinal, hace llevar sus fibras conjuntamente formando el arco aponeurótico del transverso del abdomen y del oblicuo menor que al unirse constituyen el tendón conjunto, elemento anatómico que junto al Ligamento de Cooper constituyeron siempre la iniciación de la más eficiente reparación y reforzamiento de la pared posterior del conducto inguinal.

La fascia transversalis es el elemento anatómico más importante para evitar la recurrencia de hernias operadas previamente. Es justamente esta capa la que hay que reforzar con los tejidos propios del paciente o con las mallas sintéticas para evitar recurrencia de hernia en pacientes operados. Hay 4 puntos de reforzamiento natural de la fascia transversalis:

a) El ligamento aponeurótico transverso o ligamento de la fascia transversalis que refuerza la parte más externa de la fascia en relación con el anillo inguinal profundo cerca de la espina iliaca anterosuperior.

b) El arco aponeurótico del músculo transverso del abdomen producido por la unión de la fascia transversalis con el músculo transverso del abdomen y se encuentra un poco más abajo del punto de reforzamiento anterior pero en el mismo piso del conducto inguinal.

c) El ligamento de Poupart, que es un ligamento íleopubico, que está hacia la mitad del conducto inguinal y luego sigue hacia abajo a la pared posterior del conducto femoral.

d) El ligamento de Cooper, punto de reforzamiento más interno del conducto inguinal y localizado en la cara posterior de la rama superior del pubis.

Cada uno de los elementos anatómicos mencionados, cumple la función de reforzamiento de la fascia transversalis y justamente el debilitamiento de estos puntos en la distribución anatómica de la pared posterior del conducto inguinal, es el origen de la hernia de tipo directo a favor de la tesis esgrimida desde hace años y que en la actualidad ha tomado mayor fuerza, según la cual, todas las hernias son congénitas; las hernias inguinales indirectas son congénitas, ya que están dadas por la persistencia del conducto peritoneo-vaginal que es un saco peritoneal a través del cual, el testículo desciende del retroperitoneo hacia el escroto, después de lo cual, el saco se debe obliterar totalmente; al no cerrarse, este defecto produce una comunicación entre la cavidad abdominal y el escroto originando la hernia indirecta inguinoescrotal, si la falta de cierre del saco peritoneal vaginal es total; o una hernia inguinal indirecta que no llega al escroto si la falta de cierre del conducto peritoneovaginal es parcial.9

La hernia inguinal directa no tiene un conducto peritoneo vaginal preformado pero, en cambio se requiere que exista una debilidad congénita de la pared posterior por deficiencia de los cuatro puntos de reforzamiento de la fascia transversalis anteriormente descritos que al no darle la fuerza que necesita la pared posterior deja los puntos débiles que merced a la gravedad y presión intrabdominal van produciendo una deficiencia de la pared posterior y formándose un saco perioteneal parietal que con el tiempo origina la hernia inguinal. Tenemos entonces como elementos constitutivos imprescindibles para la existencia de una herniade :

La existencia de un saco herniario; y

La debilidad de la pared posterior.

En consecuencia, el tratamiento quirúrgico debe orientarse en cualquiera de las técnicas que veremos más adelante, a la reparación de estos dos elementos: tratar el saco herniario y reforzar la pared posterior.

Volviendo a la distribución anatómica de la zona, después de la fascia transversalis, nos encontramos con la grasa preperitoneal, distribuida en mayor o menor cantidad, de acuerdo al peso del paciente y al sexo; más grasa preperitoneal encontramos en los hombres de constitución pícnica. Esta grasa, en ocasiones es tan abundante que se debe extirpar para facilitar la intervención quirúrgica y para evitar que en el postoperatorio el paciente sienta la acumulación de esta grasa como si fuera una nueva hernia.

Luego tenemos el peritoneo cuya elasticidad o flexibilidad dependen fundamentalmente de la actividad que el paciente tenga, cualquiera que sea su sexo o edad; los deportistas: pesistas, caminadores, atletas, etc., tienen un peritoneo menos elástico que las personas de vida sedentaria o de edad avanzada.

Los otros elementos anatómicos existentes en el conducto inguinal son distintos, de acuerdo al sexo; en el varón corren por este conducto, el cordón espermático, arterias y venas del testículo y en la mujer el ligamento redondo. Son justamente estos elementos los que se deben considerar, sobretodo en el hombre ya que no se deben lesionar como quedó indicado desde la época del renacimiento por Ambrosio Paré. Lesionar los elementos equivale a regresar al siglo XV, época en la cual justamente por no respetar estos nobles elementos, la operación consistía en la corrección del saco y la castración.

En condiciones anatómicas normales, cada capa ocupa su puesto y conserva la distribución descrita; pero en condiciones anormales, la existencia de una hernia inguinal altera toda la estructura anatómica que el cirujano debe conocer muy bien, ya que la reparación en una operación de hernia implica la reparación anatómica de todos los elementos mencionados.

Esta es la disposición anatómica que nos interesa conocer en tanto en cuanto la reparación quirúrgica se haga por vía convencional; operamos por vía convencional cortando desde la piel hasta el peritoneo a lo largo del conducto inguinal; pero si la reparación se va a realizar por cirugía endoscópica transperitoneal, debemos también conocer la anatomía de la región endoperitonealmente; es decir, mirar el conducto inguinal desde su pared posterior hasta adelante.

Es de suma importancia conocer la anatomía de la región desde la cara posterior de la pelvis cuando se va a realizar una corrección quirúrgica de una hernia inguinal directa o indirecta por vía laparoscópica. Si el procedimiento que se va a realizar es preperitoneal los elementos anatómicos son más o menos los mismos que quedaron descritos anteriormente al referirnos a la cirugía convencional; pero, si se va a realizar una corrección quirúrgica por vía transperitoneal (invadiendo la cavidad abdominal), la disposición anatómica es completamente diferente y es lo que hace imprescindible el conocimiento de la misma como parte del éxito a lograrse en la intervención quirúrgica.

Lo primero que observamos con el acercamiento de la óptica es el revestimiento peritoneal y el orificio inguinal alrededor del cual se disponen las fibras de la fascia transversalis. Se observa también si está libre este orificio inguinal o si a través del mismo se encuentran elementos anatómicos intrabdominales, en cuyo caso se procede a la reducción de los mismos retirándolos del orificio inguinal, para proceder a la reparación endoscópica de la hernia; se puede observar también si existe una hernia por deslizamiento en la cual la pared posterior del saco herniario está constituida por una víscera, en cuyo caso su reducción para regresar la víscera a la cavidad abdominal, se hace demasiado laboriosa y difícil como veremos cuando hablemos de la técnica operatoria⁶

Estando libre el orificio inguinal, se observa con la iluminación de la óptica la arteria epigástrica inferior que siempre debe ser observada, desde el momento mismo de la iniciación del procedimiento operatorio; los vasos iliacos, los vasos espermáticos y el conducto deferente; es importante saber que con relación a los vasos epigástricos, las hernias directas están encima de los vasos epigástricos, mas cerca a la línea media y las hernias indirectas están por fuera de los vasos epigástricos, más lejos de la línea media. Hay que reconocer luego el ligamento de Cooper que se encuentra en la cara posterior de la sínfisis del pubis, por debajo de los vasos iliacos. Deben ser identificados también los nervios de esta área, ya que su lesión puede traer molestias postoperatorias, a veces más severas que la hernia que obligan a reintervenciones: el nervio fémorocutaneo lateral, el nervio ileoinguinal; el nervio femoral y el nervio génitofemoral.2

Cuando tengamos que referirnos al tratamiento quirúrgico de las hernias, volveremos a las consideraciones anatómicas, tanto para la cirugía convencional, como para la cirugía endoscópica.

El diagnóstico de la hernia inguinal, se realiza mediante observación de la zona inguinal o palpación de la misa, estando el paciente de pie, momento en el cual se le hace desarrollar cualquier esfuerzo que aumente la presión inttrabdominal y esto favorece la protrusión de la hernia, observándose el abultamiento en el lugar afectado. La palpación es un complemento para el diagnóstico.

Cuando una hernia inguinal es muy pequeña, es conocida como "punta de hernia", sólo se la puede identificar introduciendo el dedo índice en la base del escroto, dirigiéndolo hacia arriba en busca del anillo inguinal superficial; en ese momento manteniendo la punta del dedo índice en el anillo inguinal, se hace toser o pujar al paciente y se siente en el pulpejo del dedo índice una protrusión pequeña que nos indica una hernia inguinal indirecta incipiente o punta de hernia.

Cuando se van a observar otras hernias de la pared: umbilicales o eventraciones postoperatorias, también se examina al paciente en posición de pie, pero luego hay que hacer acostar al paciente para determinar con la palpación la extensión del defecto de la pared. Cuando se trata de hernias ínguinoescrotales, umbilicales, eventraciones, femorales, etc., que dan un gran abultamiento y que hacen suponer la existencia de un saco amplio que ha dado cabida a un gran contenido de vísceras intrabdominales también hay que acostar al paciente para ver si se logra o no la reducción de la hernia con la reintegración de todas las vísceras hacia el abdomen en cuyo caso se habla de una hernia reducible. Si no se puede regresar el contenido herniario hacia la cavidad abdominal o se regresa solo parcialmente, hablamos de una hernia encarcelada o incarcerada, lo cual se diagnostica también por palpación. Si además existe un compromiso vascular manifiesto por un cambio de coloración de la zona herniada, se habla de una hernia inguinal estrangulada, en las que el asa intestinal o el órgano que se encuentre en el saco herniario está privado de su vascularización y puede llegar a la necrosis. Y existe también la hernia por deslizamiento que se debe diagnosticar antes de la intervención quirúrgica, ya que en ella la pared posterior del saco herniario está constituida por una víscera y si se ignora esta posibilidad hay complicaciones.

Una hernia puede pasar sin dar ningún tipo de sintomatología, mientras sea reducible; a veces produce dolor y al sentir el dolor, el paciente se toca la zona dolorosa y observa que algo raro se ha producido en esa región, con lo cual consulta a su médico, pero cuando la hernia es estrangulada o incarcerada, entonces la sintomatología, no es solamente el dolor, sino la presencia de una tumoración que no se puede reducir, que puede cambiar de color transformándose en coloración violácea y que de acuerdo al tiempo de evolución que tenga y al tipo de contenido del saco herniario, puede llevar a un cuadro de oclusión intestinal alto o bajo dependiendo del segmento intestinal, comprometido en el saco de la hernia y la cantidad de intestino que haya logrado entrar en el saco.

En consecuencia, los signos físicos y las características exteriores de una hernia dependen del contenido del saco; mientras el saco está libre de contenido, sus paredes, se colapsan y no dan ninguna manifestación exterior de protrusión; pero el momento en que el saco es ocupado por algún órgano, las paredes peritoneales se abren para dar espacio. Cuando ingresa el órgano se observa una protrusión que a la palpación se tiene una persepción completamente diferente, de acuerdo al contenido del saco; si es ovario en la mujer, se toca una hernia endurecida dolorosa y sin que necesariamente se altere la coloración de la piel; si es el epiplón mayor el que ocupa espacio en el saco herniario, se toca una masa de consistencia semidura, irregular y tampoco necesariamente tiene que cambiar de color.

Si es una asa intestinal la que ocupa espacio en el saco herniario, el abultamiento es más redondeado, uniforme, de consistencia suave y al palparse se tiene percepción de aire contenido en las asas intestinales. Mientras la hernia sea reducible, todo contenido del saco puede volver a la cavidad abdominal acostando al paciente y ejerciendo una ligera presión sobre la zona afectada con dirección a la cavidad abdominal.

Sin embargo, frente a la duda, sobretodo cuando se trata de hernias, que por estar incarceradas no se reducen, se procede al examen ultrasonográfico que nos va a demostrar la existencia de un orificio herniario o falta de integridad de los planos respectivos, con lo cual se está frente al diagnóstico de un defecto herniario.

No es prudente realizar procedimientos diagnósticos invasivos con la introducción de medios de contraste con punción para la demostración de la existencia de una saco herniario o de la debilidad de la pared.

Otra cosa es el diagnóstico de alteración concomitante en la hernia como los casos de:

Hernia inguinal más criptorquidia en cuyo caso el diagnóstico por ultrasonido es fundamental, mismo para la localización exacta del testículo ectópico.

Hernia inguinal con hidrocele, en el cual el diagnóstico puede ser fundamentalmente clínico realizando un buen examen físico con inspección y palpación correcta y ayudado por transiluminación del hidrocele, pero también en este caso la ayuda de la ultrasonografía es fundamental para identificar el contenido líquido del hidrocele.

Hernia inguinal más quiste del cordón espermático en cuyo caso también el ultrasonido es fundamental para el diagnóstico.

Lipoma preperitoneal, acompañando una hernia, diagnóstico que no se realiza preoperatoriamente sino que constituye un hallazgo de la intervención quirúrgica.

En épocas pasadas tenía importancia, frente a una hernia inguinal, establecer si ésta era directa o indirecta. En la actualidad el diagnóstico no reviste mayor importancia, ya que en el curso de la intervención quirúrgica, el cirujano advierte de qué tipo de hernia se trata, para tomar las seguridades respectivas, ya que como veremos más adelante, al hablar de la técnica quirúrgica, las hernias inguinales directas, obligan a una reparación perfecta de la pared posterior para evitar las recidivas; por otro lado, actualmente ya no se discute la utilidad de las mallas de polipropileno como auxilio quirúrgico para una buena reparación de la hernia, en cuyo caso, no interesa si es directa o indirecta para el cirujano que utiliza la malla de manera sistemática en todos los casos de hernioplastia en pacientes, sobretodo en varones de 14 años de edad o más.

Lo que sí se debe establecer es si la hernia es inguinal o femoral, ya que los procedimientos quirúrgicos son completamente diferentes.

La otras hernias umbilicales, lumbares, incisionales, paraestomales, no ofrecen mayor grado de dificultad para el diagnóstico.

Las hernias internas abdominales por alteraciones congénitas en peritoneo pariental posterior, en mesenterio, en diafragma, entran en un capítulo especial, ya que el diagnóstico suele hacerse por sintomatología de otro tipo y no por el examen físico al que hemos hecho referencia. Habitualmente se descubren estas hernias por sintomatología colateral como dispepsias, suboclusión intestinal, dolor tipo cólico abdominal repetitivo, estreñimiento, etc.

No toda tumoración de la región inguinal es una hernia; se debe diferenciar una adenitis inguinal por inflamación o hipertrofia del Ganglio de Cloquet, que da como resultado un abultamiento de la región inguinal, sin ser una hernia; una linfoadenopatía, producto de algún tipo de linfoma o simplemente por proceso inflamatorio inespecífico; una tumoración muscular, un lipoma de la región, un aneurisma de la arteria femoral, celulitis, erisipela. Estas son las causas más comunes que podrían hacernos confundir con una hernia inguinal.

No existe una norma específica para clasificar las hernias de la pared abdominal ya que se pueden clasificar de acuerdo a su ubicación topográfica, adoptando el nombre del área en el cual se ha producido el defecto:

Umbilical (si es alrededor del ombligo)

Inguinal (si está alrededor del conducto inguinal)

Femoral (si es abajo del conducto inguinal)

Y así cada una de las hernias a las que se puedan hacer referencia.

En la pared abdominal: paraestomales, cuando están alrededor de una ostomía; incisionales cuando hay una operación previa y se produjo la hernia en el trayecto de esta intervención; el Triángulo de Petit o hernia lumbar.

Otra forma de clasificar las hernias, es de acuerdo a su condición en relación al contenido del saco herniario.

La hernia reducible: Cuando el contenido del saco entra y sale del mismo, de acuerdo al tipo de presión que se ejerce, sin detenerse en ningún trayecto;

Incarcerada: Cuando el contenido del saco ha hecho protrusión en el mismo y no puede regresar hacia la cavidad incarcerada, pero no existe compromiso en la vascularización.

Estrangulada: Igual que la incarcerqda pero con compromiso de la vascularización, lo cual implica necrosis por isquemia del contenido del saco herniario.

Hernia de Richter y Hernia de Littré: Que es la estrangulación parcial de una asa intestinal incluida en el saco herniario.

Por deslizamiento, que es aquella en la cual la pared posterior del saco la constituye una víscera habitualmente observada en las hernias inguinales teniendo el colon sigmoide en las inguinales izquierdas y el ciego en las inguinales derechas.

Intraparietales, tipo muy raro de hernias y que se producen cuando el saco de la hernia no brota exclusivamente para afuera, sino que se introduce en diferentes capas constitutivas de la pared abdominal.9

Hablando de las hernias inguinales indirectas, por persistencia del conducto peritoneo vaginal podemos hablar de una Hernia Inguinoescrotal, cuando no sólo ocupa el conducto inguinal sino que llega mismo hasta el escroto, en cuyo caso tenemos el contenido de la hernia en vecindad con el testículo del lado del defecto. Y si se habla de las hernias inguinales cuando el conducto peritoneo vaginal no llega al escroto en cuyo caso el defecto está exclusivamente dentro del trayecto inguinal.

Clasificación de Nyhus: También existe la clasificación de Nyhus; que se basa en el tamaño de la hernia y sus características de orígen, yendo del grado I al grado IV, lo cual implica graduarlas de menor a mayor complejidad que se debe considerar para la reparación, considerando también el estado de la pared posterior y anillos inguinales.

GRADO I: Hernias pediátricas con pared intacta y anillo inguinal normal.

GRADO II: Hernias indirectas pequeñas con pared intacta.

GRADO III: Hernias directas y hernias indirectas medianas y grandes con pared débil. Pueden ser IIIA, IIIB.

GRADO IV: Hernias recidivantes o recurrentes.

Una hernia reducible aparentemente no tiene ningún tipo de urgencia, pero, no sabemos en qué momento se constituye en una real emergencia, ya que esta inofensiva hernia reducible puede transformarse en una hernia incarcerada o estrangulada que implica una solución urgente para evitar la necrosis de los elementos anatómicos incluidos en el saco de la hernia. Sin necesidad de que se alteren las deficiencias anatómicas que originaron la hernia, una hernia reducible puede constituir emergencia, cuando el contenido del saco herniario sufre una torsión sobre su propio eje, lo cual altera inmediatamente su vascularización, haciéndolo edematoso, con lo cual aumenta el tamaño y está incapacitado de seguir jugando como hasta ese momento lo hacía a través del anillo herniario. Mientras más estrecho sea el orificio o anillo herniario, mayor peligro existe sobre este tipo de complicaciones. Mientras más amplio es el anillo herniario, menor peligro existe, porque la amplitud del mismo permite el libre paso del contenido del saco al no ofrecer ninguna resistencia que se oponga a la reductibilidad del contenido herniario.

Existen casos especiales, poco comunes, pero que se deben tener presentes. En ocasiones, una hernia umbilical en pacientes con una cuadro de hipertensión portal acompañado de una ascitis puede provocar la necrosis de la cicatriz umbilical, que sumada a la hipertensión intrabdominal, por el líquido acumulado en la cavidad peritoneal, origina la ruptura de la piel necrosada de la cicatriz umbilical, con lo que obtendremos la salida abundante del líquido ascítico y una evisceración.

En otras ocasiones, una hernia inguinoescrotal, puede llegar no sólo a la torsión del eje mesentérico del asa intestinal contenida en el saco al que hacemos referencia en las líneas anteriores, sino también a la torsión del cordón espermático y los elementos que lo acompañan, originando la necrosis del testículo.

El objetivo de la cirugía electiva cuando estamos frente a una hernia no complicada, reducible, es justamente evitar todo tipo de urgencias para poder trabajar quirúrgicamente sobre un terreno limpio, sin contaminación, lo cual permite hacer una reparación mucho más eficiente y mismo, tener la facilidad para la colocación de prótesis absorbibles o no, con la idea de fortalecer o reemplazar los tejidos de la pared posterior en la que se encuentra el defecto que originó la hernia.

El tratamiento de todo tipo de hernias de la pared es quirúrgico, e implica la corrección quirúrgica del saco herniario y del defecto músculo aponeurótico, con este criterio se han descrito varias técnicas operatorias, tanto en cirugía convencional como en videocirugía.

Ya habíamos dicho en los antecedentes históricos de la hernia que el primer recurso para su tratamiento fue la utilización del braguero, con lo cual se lograba no hacer visible el abultamiento que produce la presencia de una hernia, pero no se corrige nada. El primer recurso quirúrgico que hubo antes del año 1500 fue la herniorrafia con castración, hasta que en la época del Renacimiento Ambrosio Paré preconizó la herniorrafia sin castración.

Tan común era tratamiento de la hernia con castración que existían tijeras especiales de castración que el cirujano tenía para hacer la herniotomía; esta fue una de las razones por las cuales para no perder el testículo, se trataban con la utilización de bragueros para evitar todo tipo de cirugía.5

A la técnica de Paré, siguió la de Pierre Franco que fue el primero en hacer la incisión en la región inguinal y la ligadura del saco del saco herniario, dándole ya una competencia más anatómica a los recursos quirúrgicos.

Posteriormente, Halsted, Bassini, Ferguson, McVay, pusieron cada uno un detalle particular en sus respectivas técnicas según las cuales, básicamente el tratamiento implica la corrección del saco herniario y el reforzamiento de la pared abdominal posterior; pero, varía en cada una de ellas el plano en el cual se dejan los elementos que acogen al saco: cordón espermático, vasos arteriales, venosos y nervios, utilizando los propios tejidos del paciente, ya sea tejidos aprovechados del área inguinal o recurrir a la aponeurosis de la región femoral e incluso a la fascia lata.

Posteriormente, con el avance en el descubrimiento de materiales sintéticos se empezó a utilizar con éxito cualquier tipo de mallas, siendo las más importantes, las de polipropileno, no absorbible y las de mersilene y polyglactim, que son absorbibles. El objetivo fundamental en la utilización de las mallas es, primeramente, reemplazar el uso de tejidos de la región inguinal o femoral que podrían estar en condiciones deficientes como para soportar la presión futura en el post operatorio tardío, siendo la malla de mucha mayor resistencia que cualquier tejido que se quiera utilizar; por otro lado, el uso de la malla involucra automáticamente el principio de utilizar suturas sin tensión, ya que su aplicación es absolutamente libre y se las puede recortar en la medida en que el paciente la necesita. Debemos considerar también que así como estos materiales sintéticos son elementos de extraordinaria ayuda para la reparación de una hernia, no sólo en la región inguinal, sino en cualquier defecto de pared, también son elementos que pueden actuar como cuerpo extraño, en cuyo caso si no se produce la adaptación del paciente, a la presencia de este cuerpo extraño podría ser necesario removerla. En la actualidad es muy raro este comportamiento si se toman todas las medidas de asepsia necesarias y se utiliza el material correcto para fijarlas. Tan generalizado es el uso de las mallas, que en la actualidad, se ha creado la doble malla de polipropileno que viene específicamente diseñada para que la malla inferior ocluya el defecto herniario y la malla superior cubra completamente la fascia preperitoneal o pared posterior, habiendo entre las dos mallas un conector que asegure y ayude a fijar las mallas superior e inferior para que actúen justo en el punto en que les corresponde.

No se puede hablar de un sistema único de tratamiento para todas las hernias; cada una tiene un tratamiento específico, incluso en la misma región: inguinal directa, inguinal indirecta y la crural; a pesar de estar las tres en un área similar, tienen componentes anatómicos específicos que las hacen diferentes para su tratamiento quirúrgico, aunque el fundamento sea el mismo tanto para estas hernias como para cualquier otro tipo de hernias, ya sea de la pared abdominal o hernias internas: "tratamiento del saco herniario y reforzamiento de la pared".9

Consideremos también en términos generales la conducta a seguirse con las hernias complicadas; habiendo estrangulación, que supone un compromiso vascular y necrosis consecuente, se repara primero la necrosis, aún teniendo que hacer resecciones intestinales, para que una vez corregido este problema se proceda al tratamiento de la hernia en los términos que quedó indicado anteriormente. Si se trata de una hernia incarcerada, igualmente se libera el contenido incarcerado del saco herniario, para luego proceder a la reparación de la hernia. Si se trata de una hernia por deslizamiento procederemos primero al despegamiento del asa deslizada en la pared posterior del saco herniario para luego proceder como en los casos anteriores a la reparación del defecto herniario.

Por más de 25 años, vengo utilizando el mismo procedimiento quirúrgico cuando se trata de una hernioplastia por vía convencional con ciertas modificaciones que se pueden dar por circunstancias muy particulares en un caso determinado. Nuestra conducta a seguir es la siguiente:

Hernia umbilical.- Hacemos una incisión en semiluna por abajo o por arriba de la cicatriz umbilical seccionando piel y tejido celular subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis; en ese momento rodeamos todo el saco herniario del ombligo realizando la disección digital en todo el rededor del mismo, despegando luego el tejido celular subcutáneo para dejar completamente libre el área a ser reparada.

Seccionamos el saco herniario, reduciendo el contenido que se encuentra al interior del mismo; lo despegamos y aseguramos que nada quede sangrando, lo devolvemos a la cavidad abdominal después de revisar la viabilidad de los elementos incluidos en el saco, sea epiplón mayor o asa intestinal.

Desprendemos el saco herniario de la cicatriz umbilical y suturamos el peritoneo en puntos corridos tipo surget o una invaginación en bolsa de tabaco. En relación a la aponeurosis que es el plano más importante, hacemos una sutura imbricada en chaleco de Mayo, particularizando que esta sutura debe quedar libre de todo tipo de tensión.

Si observamos una aponeurosis débil, colocamos un segmento de malla de polipropileno para reforzar la pared anterior (aponeurosis).

Reconstruimos la cicatriz umbilical con puntos interiores que le den la forma correcta a la misma y fijamos esta sutura en la aponeurosis o en la malla de polipropileno.

La sutura del peritoneo la realizamos con material quirúrgico absorbible utilizando para el efecto catgut cromado en unos casos y monofilamento de poliglicaprone en otros casos. La sutura imbricada de la aponeurosis y la fijación de la malla a la aponeurosis la realizamos con poliglactim y en otros casos con polipropileno. Cerramos directamente la piel dejando en ocasiones un drenaje tubular subcutáneo para recoger la linfa y evitar que esta acumulación linfática afecte la operación. Luego colocamos un apósito compresivo para ayudar a colapsar los linfáticos y evitar su drenaje exuberante.

Hernias incisionales o eventraciones postoperatorias.- Frente a una hernia incisional originada por alguna operación anterior siempre realizamos un corte perpendicular a la incisión que originó la eventración postoperatoria, tomando suficiente distancia para hacer la incisión de piel y tejido celular subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis indemne que se va disecando progresivamente hasta encontrar el saco herniario que se empieza a disecar directamente ayudándolo para el efecto con disección digital descolgando el saco peritoneal de la hernia. Siempre debe hacerse la apertura del saco, con lo cual revisamos su contenido despegando totalmente todos los elementos anatómicos adheridos para devolverlos a la cavidad peritoneal absolutamente libres de todo tipo de adherencia. También nos permite introducir la mano al interior del abdomen para recorrer la herida en busca de posibles defectos de pared no observados antes de la intervención, pero que deben ser reconocidos en ese momento para ampliar la corrección de la eventración al punto de asegurarnos que no se produzca una nueva hernia, con lo cual quedaría en mal predicamento la intervención realizada por nosotros. Luego de estos pasos procedemos al cierre del peritoneo con catgut cromado o con poliglicaprone, suturando en surget o por invaginación. Si la aponeurosis completamente liberada permite hacer una imbricación para su sutura procedimiento que quedó indicado en la corrección de la hernia umbilical, utilizando el Chaleco de Mayo, la realizamos para luego despegar completamente el tejido celular subcutáneo y colocar una malla de polipropileno lo suficientemente grande para cubrir no sólo la corrección de la aponeurosis sino tres o cuatro cms. más allá de la sutura en los cuatro puntos cardinales.

Si la aponeurosis no es lo suficientemente elástica como para permitirnos la imbricación y realización del Chaleco de Mayo, utilizamos doble malla de polipropileno: la una que se coloca y se fija con puntos de poliglactym entre el peritoneo y la aponeurosis, cubriendo totalmente el defecto de salida y extendiéndonos 3 o 4 cms. más allá de la circunferencia aponeurótica no reconstruida. La otra encima de la aponeurosis.

Igualmente dejamos doble drenaje tubular que sale contralateralmente a la herida por los dos extremos; se sutura directamente piel realizando sutura intradérmica con poliglicaprone o puntos separados de piel con nylon. Dejamos vendaje compresivo para el colapso de vasos linfáticos.

Cuando nos ha tocado intervenir hernias incisionales en pacientes hombres o mujeres con abdomen péndulo, resecamos además todo el exceso de grasa lo cual se facilita con una incisión en hoja de laurel que va desde la espina iliaca ántero superior izquierda a la espina iliaca ánterosuperior derecha.

Hernias paraestomales.- Cuando hemos tenido casos de pacientes con una ostomía; alrededor de la cual se ha producido una hernia por debilidad aponeurótica o por deshisencia de la sutura anterior debida a cualquiera de los factores que alteran la cicatrización: infecciones, disproteinemia, hipoproteinemia, senectud, alteraciones metabólicas, inmunodeprimidos, etc., realizamos una apertura en el área de ostomía y practicamos la corrección de la sutura aponeurótica reduciendo previamente el saco peritoneal sin abrirlo, salvo excepcionales casos en que se sospecha de algún problema que se debe solucionar. La reconstrucción de la aponeurosis la realizamos con material no absorbible, tipo sutura de polipropileno continua con reforzamiento de puntos separados del mismo material, preocupándonos de no estenosar la ostomía previamente realizada. No colocamos malla de polipropileno por el alto riesgo de infección de la misma, lo cual obligaría a removerla en el postoperatorio inmediato8

En estos pacientes, igual que en los anteriores hacemos una revisión previa de sus condiciones generales para evitar que por cualquier factor determinante se altere el proceso de cicatrización deficiente del paciente.

Diastasis de los rectos del abdomen.- Tanto por encima de la cicatriz umbilical como abajo de la misma hemos tenido casos de diastasis de los rectos anteriores en cuyo caso hacemos una incisión perpendicular, si es localizada solamente en la región supraumbilical o en la región infraumbilical o incisión longitudinal si la diastasis es supra e infraumbilical.

Disecamos completamente el tejido celular subcutáneo para despegarlo en su totalidad de las vainas aponeuróticas de los rectos anteriores. Sin seccionar la aponeurosis para no debilitarla, realizamos el acercamiento de los bordes previo despegamiento del plano correspondiente y suturamos los bordes con polipropileno por puntos separados.

Posteriormente colocamos una malla que cubra la zona operada 4cms. más distantes del área operada en cada lado; en la región supra umbilical fijamos la malla utilizando el apéndice xifoides y los arcos costales inferiores poniendo los puntos de sutura correspondientes; y a los lados se fija la vaina anterior de los rectos.

En la región infraumbilical se procede igual que arriba pero fijamos la malla en el pubis y hacia los lados en la vaina anterior de los rectos.

Hernia lumbar o del triángulo de Petit.- Esta es una de las hernias que aparece en la cara póstero lateral de la pared abdominal; es más común verla como consecuencia de una lumbotomía realizada previamente para cualquier intervención a nivel del riñón, en cuyo caso pasaríamos a hablar de una hernia incisional igual a las referidas en las líneas anteriores.

Cuando se trata de una hernia del triángulo de Petit, sin intervenciones previas realizadas a este nivel, conocida también con el nombre de hernia lumbar, se origina, o por deficiencia de músculo oblicuo menor o por ausencia del mismo, siendo este músculo justamente el que ocupa lo que vendría a ser el interior del triangulo de Petit; su borde anterior formado por el oblicuo mayor; su borde posterior formado por el dorsal ancho y la base del triángulo que está dada por la cresta iliaca.

La manifestación clínica de esta hernia es la protrusión vísceral a través del triangulo al que hemos hecho referencia visible con el paciente en posición de pié, bastando sólo su respiración profunda aunque no haga ningún esfuerzo de presión abdominal. El procedimiento quirúrgico no implica mayor problema. Se corta la piel y el tejido celular subcutáneo como si realizáramos una lumbotomía; se diseca el saco herniario; se realiza la invaginación del mismo sin necesidad de seccionarlo y una vez reparado el plano peritoneal se coloca una malla de polipropileno en reemplazo del músculo oblicuo menor y se la fija al músculo oblicuo mayor por delante, al dorsal ancho por atrás y a la cresta iliaca por abajo. Se puede colocar una segunda malla que se fija a la aponeurosis del oblicuo mayor, del dorsal ancho y de la cresta iliaca; en cuyo caso tendríamos la doble malla, igual que hacemos al hablar del tratamiento quirúrgico de las eventraciones postoperatorias o hernias incisionales. En cualquier caso, el principio es el mismo: la utilización de la doble malla para mantener fijo el saco herniario reemplazando al músculo oblicuo menor y para reforzar la pared aponeurótica anterior quedando en posición subcutánea.

Hernia epigástrica.- Conocida también como hernia de la línea blanca, la tratamos quirúrgicamente como una hernia umbilical disecando completamente la aponeurosis; individualizando el saco herniario; reducción del saco herniario por invaginación; para finalmente corregir el defecto aponeurótico suturando los bordes de la aponeurosis del recto anterior del abdomen en forma imbricada tipo chaleco de Mayo o utilizando puntos separados si no es posible utilizar el chaleco. Debemos recordar siempre que, al momento de la reparación de una hernia no podemos dejar ninguna sutura a tensión.

Posteriormente, se puede colocar malla de polipropileno si se considera que hay que reforzar la aponeurosis del recto anterior del abdomen.

Hernia estrangulada.- Cuando se ha producido el atrapamiento vísceral en el interior del saco herniario y a esto se agrega el compromiso vascular con la necrosis consecuente de la víscera, estamos frente a una real emergencia que se pudo haber evitado si esta hernia se operaba oportunamente, en terreno limpio y sin complicaciones infecciosas, o potencialmente infectadas.

Cualquiera que sea el tipo de hernia en la que se originó la estrangulación, se procede a seccionar la piel, el tejido celular subcutáneo, empezando como de costumbre lo más distante posible del lugar afectado para ir disecando progresivamente hasta llegar al saco herniario que se debe seccionar con mucho cuidado, porque en ocasiones es posible rehabilitar la víscera comprometida vascularmente, sin necesidad de resecar, ya sea epiplón mayor, asa intestinal, colon, vejiga, ovario, etc. Habiendo seccionado el saco peritoneal de la hernia, revisamos su contenido y después de liberarlo de lo que ha originado el compromiso vascular, observamos si hay o no recuperación de la vascularización y del color. Si la recuperación es total, nos conformamos con ello sin necesidad de hacer ningún tipo de resección; pero, si la recuperación no es total, aunque haya sólo un 5% de alteración circulatoria, procedemos a la resección y corrección quirúrgica de acuerdo al tejido resecado. No hay razón para correr riesgos que pongan en peligro el post-operatorio feliz de un paciente por no haber hecho una resección oportuna. Tratándose de una asa intestinal o de colon, la viabilidad circulatoria se observa por el cambio total de coloración sin que existan manchas equimóticas, ya que esto puede ser un punto de perforación futura; el movimiento uniforme del segmento intestinal comprometido, ayudado por la prostigmina no es garantía para su viabilidad.

Después de corregir el contenido estrangulado del saco herniario, se procede al tratamiento del saco y de la pared, de acuerdo al punto de ubicación de la hernia.

Hernia por deslizamiento.- Cuando la pared posterior del saco herniario está constituida por una víscera que forma cuerpo con la hoja posterior del mismo, hablamos de una hernia por deslizamiento, más común en las grandes hernias inguinales indirectas, grado III y IV de la clasificación de Nyhus.

Para la corrección quirúrgica de éste tipo de hernias de la pared, procedemos a la sección de piel o tejido celular subcutáneo, siguiendo como es de costumbre en el tratamiento de las hernias inguinales la arcada de Poupart; sección de la aponeurosis del oblicuo mayor; separación de las fibras musculares del oblicuo menor; identificación del saco herniario y los elementos anatómicos vásculo nerviosos, que se separan de la fascia transversallis. La identificación del saco herniario, de coloración blanquecina es imprescindible para seccionar directamente por su pared anterior, evitando un corte profundo que atraviese la luz del saco y lesione la pared posterior donde se supone está la víscera adherida a esta pared, que bien puede ser el colon sigmoides en las hernias inguinales izquierdas o el ciego en las hernias inguinales derechas. También hemos encontrado: ligamento redondo, ovario, cúpula vesical, mesocolon, como elementos que por deslizamiento ocupan la pared posterior del saco herniario formando parte de la misma. La reducción de la víscera adherida habitualmente se la realiza despegándola de la pared correspondiente, lo que en ocasiones origina una dilaceración de la serosa intestinal, en cuyo caso se realiza sutura serosa con seda negra, polidioxanona o poliglactyn. Ocurre que en estas circunstancias, los elementos anatómicos considerados extraperitoneales pasan a formar parte de la cavidad abdominal, lo que en ningún caso afecta la fisiología del órgano correspondiente. En otras ocasiones cuando no es posible el despegamiento y se trata de una hernia inguinal indirecta con un saco inguinoescrotal, procedemos al despegamiento del saco desde el escroto y separando los elementos que acompañan al cordón reducimos el saco herniario y lo introducimos en la cavidad abdominal con el segmento intestinal correspondiente que no se pudo separar practicando una sutura invaginante en el anillo inguinal profundo con lo cual queda restituido el transito intestinal.

Procedemos entonces a la corrección del defecto de la pared como cualquier hernia inguinal indirecta.

Hernia inguinal indirecta.- Realizamos la sección de piel, tejido celular subcutáneo (falsa fascia de Scarpa); sección de la aponeurosis del oblicuo mayor desde el borde anterior del anillo inguinal superficial; separación del músculo oblicuo menor; identificación del saco herniario y sus elementos; despegamiento amplio de la fascia transversalis hasta llegar al anillo inguinal profundo; habiendo realizado una amplia disección de todos los elementos anatómicos de la región inguinal, se identifica el saco herniario a lo largo de toda su extensión, siendo de color blanco casi nacarado. El tratamiento del saco herniario depende de la extensión que ocupa desde la iniciación del anillo inguinal profundo hasta el escroto.

Si es un saco que llega hasta la mitad del conducto inguinal, lo aislamos y su tratamiento implica la sección del mismo, llegando al anillo inguinal profundo, reducción de su contenido si no se ha realizado espontáneamente y sutura en bolsa de tabaco a nivel del anillo inguinal profundo; utilizando los extremos de esta sutura en bolsa de tabaco y con una aguja aislada redonda o cortante, pasamos estos extremos del material utilizado en la sutura por abajo del plano muscular y se perfora con la aguja hasta llegar al mismo espacio subcutáneo anudando los dos extremos en la aponeurosis del oblicuo mayor, con lo cual hemos producido una desviación de peritoneo hacia arriba evitando que influya sobre la sutura la gravedad propia de la presión intrabdominal; resección del saco peritoneal sobrante. Si el saco herniario es más grande y llega hasta el escroto, seccionamos el saco a lo largo de su extensión; reducimos su contenido si no se ha hecho espontáneamente y hacemos una sutura invertida del mismo, sin resecarlo, si el saco no es muy grueso, dejando en el interior, por la inversión de la sutura de sus bordes, el cordón espermático y los elementos vásculo nerviosos. El objetivo de esta sutura invertida, es evitar la formación de un hidrocele postoperatorio. Habiendo terminado el tratamiento del saco herniario, procedemos a la reconstrucción de la pared posterior, momento en el cual utilizamos como ya quedó indicado en líneas anteriores, en pacientes varones y más de 14 años, malla de polipropileno que se fija al ligamento de Cooper y se la extiende hacia arriba más allá del anillo inguinal profundo en el mismo plano de la fascia transversales, fijándola hacia la cara interior en el plano muscular y en el borde externo utilizamos el Ligamento de Gimbernat, siendo necesario colocarla ampliamente para evitar que quede debilitada la pared posterior y dé lugar a la formación de una hernia directa o de una hernia femoral. Como se comprenderá para que la malla pueda cubrir más allá del anillo inguinal profundo debe seccionarse en la cantidad suficiente para poder avanzar siquiera tres cms. más arriba del mencionado anillo.

Hay cirujanos que describen sistemáticamente la aplicación de la malla sin colocar puntos de fijación, utilizando sólo el punto de McVay que fija el tendón conjunto al Ligamento de Cooper.2 Luego restituimos la anatomía de los diferentes planos con la sola excepción de dejar los elementos en posición subcutánea más por costumbre que por necesidad de reforzamiento de la pared posterior, sin que esto haya ocasionado jamás ningún problema en la viabilidad de la vascularización testicular. Debemos tener presente que no por el hecho de operar una hernia inguinal indirecta debe despreocuparse el reforzamiento de la pared posterior, ya que la disección a la que hemos hecho referencia deja debilitada esta pared y si no se corrige tendremos la principal causa de formación de hernias directas y femorales, que nosotros sabemos que no es una recidiva de la hernia operada anteriormente pero así no lo entiende el paciente sino que se toca la tumoración nuevamente y decide que está mal operado. El material usado para esta intervención siempre ha sido poliglactyn y polipropileno; igual que lo dije anteriormente; este es uno de los casos en que se usará en el futuro la doble malla con el conector intermedio; malla redondeada pequeña para mantener el hundimiento de la zona reparada del saco herniario y la alargada más grande para el reforzamiento de la pared posterior.

Ya hemos iniciado el trabajo de hernioplastias inguinales con la utilización de la doble malla lo cual implica un cambio en la técnica operatoria de la hernia inguinal indirecta. Anteriormente dijimos que aislábamos el saco lo abríamos y cerrábamos el anillo inguinal profundo; con la malla doble no hace falta abrir el saco herniario; se lo diseca, sé lo aisla completamente hasta su base en el anillo inguinal profundo y se lo invierte hacia el interior de la cavidad abdominal; Luego, se coloca la parte redondeada de la malla en forma de paraguas invertido que al interior del anillo inguinal profundo deja sellada la posibilidad de protrusión del saco, ya que el conector y la malla alargada mantienen fija la primera malla sin necesidad de colocar puntos que la sujeten. La malla alargada más grande, queda reforzando la pared posterior y ésta sí, aunque algunos autores no la suturan, nosotros la fijamos con poliglactyn o polipropileno al ligamento de Cooper y al plano muscular que la rodea. A veces es necesario seccionar tangencialmente un centímetro de malla aproximadamente para dar paso al cordón y sus elementos, que quedan en posición anatómica.

Hernia inguinal directa.- En el procedimiento que nosotros utilizamos, el tratamiento de la pared posterior es exactamente el mismo que quedó indicado para la hernia inguinal indirecta y el abordaje de la piel también. La única modificación está en la forma de tratar el saco herniario. Casi nunca realizo la sección del saco salvo que se trate de una incarceración o estrangulación; lo que realizo es la invaginación del mismo en doble bolsa de tabaco, cualquiera que sea su contenido. En este caso no practicamos ningún tipo de inversión de la sutura (no hay motivo que lo justifique). Después de reducir con la doble bolsa de tabaco ponemos puntos separados de poliglactyn para cerrar la zona debilitada que produjo la hernia y luego la reconstrucción de la pared posterior como quedó indicado, dejando el cierre y la posición de todos los elementos anatómicos igual que para la hernia indirecta.

También en este tipo de hernias estamos utilizando con éxito la malla doble de prolene: Se diseca completamente el saco herniario hasta llegar a su base en cualquiera de las tres fosillas de debilidad de la pared posterior; se libera totalmente el tejido fibroso circundante al saco y se introduce el saco a la cavidad abdominal, colocando inmediatamente la parte redondeada de la malla en forma de paraguas invertido, con lo cual, el saco se mantiene en esa posición y el conector y la malla superior alargada impiden su regreso. También en la hernia inguinal directa dejamos libre de sutura la malla redondeada y el conector y fijamos como en la hernia inguinal indirecta la malla alargada con punto de sutura en el ligamento de Cooper y en los tejidos inguinales circundantes. (Ver Fig. 33)

Vale en este momento insistir que siempre que hay un despegamiento exagerado o abusivo de tejido celular subcutáneo lo cual supone sección masiva de vasos linfáticos, dejamos un drenaje tubular o de Penrose para evitar la acumulación de linfa y acumulación de cualquier tipo de seroma que aunque sea pequeña, puede originar problemas por la colocación de la malla de polipropileno.8

Cuando hablemos de las complicaciones de la herniorrafia, hablaremos de la forma de tratar las colecciones linfáticas que a veces igual se producen aunque sea tardíamente cuando ya se ha retirado el drenaje al que nos hemos referido.

Hernia femoral.- Su tratamiento quirúrgico debe considerarse inguinal , realizando su abordaje por la misma incisión en la arcada de Poupart y llegando igual hasta la fascia transversales.

Es en este momento que realizando una ligera tracción del cordón y junto al ligamento de Gimbernat vemos el orificio femoral por donde se ha producido la hernia; identificamos el saco y si la hernia es pequeña lo taconeamos con un paraguas de polipropileno y extendemos luego un refuerzo de todas maneras de malla del mismo material fijada al tendón conjunto y ligamento de Cooper, teniendo cuidado de no confundir el tendón conjunto con el borde libre del recto anterior del abdomen, ya que eso podría originar una hernia inguinal directa en unos meses más tarde de la operación. En ningún caso está indicada la herniorrafia femoral utilizando el abordaje directamente femoral, ya que esto impide el tratamiento complementario al que hemos hecho referencia con la aplicación de la malla en el piso posterior del conducto inguinal.

Aunque no hemos tenido complicaciones importantes, se deben considerar diferentes complicaciones en la práctica de una herniorrafia o hernioplastia. Llamamos herniorrafia cuando no concurre a la reparación del defecto de la pared ningún tipo de prótesis, sea ésta sintética o utilizando los tejidos propios del paciente.

En este caso se hacen todas las correcciones utilizando los elementos anatómicos que existen en el área correspondiente. Llamamos hernioplastia cuando concurren en auxilio de esta intervención elementos sintéticos como las malla quirúrgicas o la implantación de colgajos aponeuróticos pertenecientes a otra área y no al área que se opera.

Entre las complicaciones más importantes tenemos las heridas accidentales de los elementos que se encuentran dentro del saco herniario cuando hay incarceración, estrangulación o deslizamiento, accidente que se debe observar para corregirlo en ese mismo momento y evitar complicaciones peritoneales severas en el postoperatorio que obligan a reintervención abdominal y con seguridad fracaso de la hernioplastia realizada.

También debemos considerar cuando hay poca viabilidad vascular en las hernias estranguladas y no tomar la decisión de resecar el asa intestinal afectada lo cual nos puede crear una peritonitis postoperatoria por perforación intestinal o gangrena del asa intestinal comprometida.

Es muy importante saber que al momento de realizar el punto de McVay, ya sea para fijar la malla en el Ligamento de Cooper o para incluir un punto de seguridad interior en el mismo, podemos lesionar los vasos femorales, muy particularmente la arteria, cuya lesión solucionamos en ese momento, pero puede originarse en el futuro una aneurisma que obliga a otro tipo de corrección.

Las recidivas de las hernias son complicaciones a considerarse y motivo de enorme frustración para el cirujano y para el paciente. Como dijimos anteriormente al operar una hernia indirecta y hacer el despegamiento de la fascia transversales podemos originar una hernia inguinal directa o femoral si no se revisa adecuadamente la pared posterior.8

La manipulación exagerada o torpe de los elementos vasculares o el cierre defectuoso al reconstruir el anillo inguinal superficial o el profundo, puede originar una isquemia testicular por la estrangulación de la arteria o por trombosis vasculares, dando una orquitis postoperatoria y posterior atrofia del testículo.

La lesión de la arteria epigástrica también debe ser observada para evitar un gran chaleco postoperatorio y no hay ningún problema en ligarla preventivamente desde el inicio de la operación, con lo cual se puede tener más libertad y mejor campo para la disección.

Las lesiones nerviosas al incluir un nervio en cualquier sutura originan dolores postoperatorios muy severos por neurinomas, lo cual obliga a reintervenir al paciente. La zona de anestesia producida por pequeñas ramas incluidas en algún punto se sutura no crean mayor problema y con el tiempo desaparecen o el paciente se acostumbra a ellas, sin que por esta razón se deje de reconocer que es un defecto de técnica operatoria.

Los seromas pueden ser una complicación tardía de una hernioplastia, sobretodo cuando se ha hecho una disección grande del tejido celular subcutáneo en reparaciones de cualquier hernia que se haya analizado anteriormente y a pesar de haber dejado drenaje para evitarlo. Lo importante es que el paciente reconozca oportunamente la existencia de este seroma, ya que cuando son tardíos por lo general se han retirado los puntos de piel y el paciente ha dejado de asistir a la consulta para su chequeo correspondiente. Su tratamiento es la aspiración con una aguja No.14 y la colocación de un apósito compresivo posterior a la evacuación para tratar de colapsar los vasos linfáticos y evitar que se vuelva a producir el seroma. A pesar de ello, por lo general se vuelve a acumular líquido dos o tres veces más y hay que evacuarlo a intervalos de tres días siguiendo el mismo procedimiento.

Las reintervenciones sobre operaciones ya realizadas inducen más a complicaciones de la herniorrafia, de ahí que se debe tener el concepto o principio básico de que estas operaciones deben quedar bien hechas en la primera intervención.

Se han dado casos de intolerancia a la malla sintética de polipropileno e incluso a otras mallas que me ha tocado remover. Yo sólo tengo experiencia con las de polipropileno que, como ya quedó indicado las he venido utilizando con éxito desde hace 25 años; sin embargo, aunque rara es la ocasión he tenido que reintervenir para remover alguna malla cuando probablemente no se previó oportunamente el proceso inflamatorio, que aunque no da infección aparente lleva implícito el efecto de que pueda originar la infección de los planos profundos de la intervención, en cuyo caso la aplicación de la malla es un fracaso.

Como principio fundamental quirúrgico no se debe utilizar malla de polipropileno de manera definitiva cuando el campo esta totalmente infectado o cuando queda en contacto con un asa intestinal. Si las circunstancias lo exigen, se la utiliza temporalmente con la idea de que se la debe remover.

También en los casos de reparación de las hernias inguinales, la laparoscopía ha dado su aporte importante, existiendo diferentes técnicas que tienen que ver con el abordaje del área quirúrgica más que con la concepción de la misma técnica, ya que todas las propuestas tienen como un común denominador la utilización de una malla sintética que cubra toda el área preperitoneal para lograr lo que ya se explicó al hablar de las técnicas operatorias convencionales: el reforzamiento de la pared posterior dado por la fascia transversales; las mallas más comúnmente utilizadas por vía laparoscópica, son la malla de polipropileno (prolene) que es la de más utilización por diferentes razones y la malla de politetrafluoretileno (gorotex). Tanto la una como la otra llevan siempre el riesgo de actuar como cuerpo extraño, posibilidad cada vez más remota si se toman todas las seguridades para evitar su contaminación, acumulación de líquidos linfáticos o hemorrágicos, manipulación excesiva, reesterilización, etc. La malla de politetrafluoretileno (gorotex), tiene sobre la de prolene la ventaja de poder quedarse en contacto con las asas intestinales sin provocar la atracción de las mismas y firmes adherencias de estas asas a la malla. Tienen un costo más elevado que el de la malla de prolene y no es porosa; la malla de prolene tiene la ventaja de ser menos costosa, completamente porosa, altamente resistente, reactiva para la producción de fibroblastos, inerte y dotada de una gran flexibilidad para su manipulación, permitiendo ser seccionada en los lugares en que se requiera sin que esto debilite su fortaleza para garantizar el éxito quirúrgico. Existen fundamentalmente tres vías de acceso para la reparación laparoscópica de las hernias inguinales:

a. Abordaje transabdominal

b. Abordaje preperitoneal

c. Abordaje transabdominal y preperitoneal combinado6

En el primer abordaje se tiene que considerar una anatomía completamente diferente de la que estamos acostumbrados a ver, ya que hasta este momento habíamos hablado de la anatomía de la región inguinal considerada desde la piel hasta la capa peritoneal. En este abordaje laparoscópico transperitoneal debemos considerar la anatomía de la región inguinal en sentido contrario, esto es, desde el peritoneo hasta la piel; dicho de otra manera en la cirugía convencional vemos la anatomía desde el exterior hacia el interior y en esta técnica laparoscópica vemos la anatomía desde el interior hacia el exterior.

a. Fundamentalmente, esta técnica consiste en la introducción de un trocar en la región umbilical previa insuflación peritoneal de CO2 hasta llegar a una presión intrabdominal de 12mm., de mercurio. Se visualiza el defecto herniario y la distribución anatómica de vasos y elementos que nos permitirán decidir qué tipo de hernias vamos a reparar, las hernias inguinales directas se encuentran por dentro de los vasos epigástricos y encima del ligamento inguinal. Las hernias inguinales indirectas se encuentran por fuera de los vasos epigástricos y encima del ligamento inguinal; las hernias femorales se encuentran por dentro de los vasos epigástricos y por abajo del ligamento inguinal.

En un momento dado puede utilizarse una maniobra combinada entre la óptica que enfoca la región inguinal afectada y la presión externa del cirujano sobre el área inguinal para hacer destacar defectos herniarios, que en ocasiones no son lo suficientemente visibles.2 Se hace una sección del peritoneo en forma de semiluna por encima del defecto herniario, se procede entonces a la disección amplia, dejando descubiertos los vasos epigástricos y procediendo a una disección que despeje totalmente el ligamento de Cooper y el ligamento inguinal en todo su trayecto hasta llegar a la espina iliaca anterosuperior . Con toda esta área disecada, se procede a la colocación de una malla preperitoneal que corrija la hernia que se está operando y refuerce la pared posterior para evitar la formación de nuevas hernias, ya sean inguinales o femorales. Se fija la malla al ligamento de Cooper y a lo largo de toda la pared con puntos aislados de poliglactyn o con grapas de titanium, teniendo especial cuidado de no colocarlos en la proximidad de los vasos por donde también pasan las ramas nerviosas, que al quedar incluidas en la grapa o en el punto de poliglactyn desarrollan neurinomas muy dolorosos. Siempre es necesario realizar un pequeño corte de la malla para que no involucre ni el cordón espermático ni los vasos que lo acompañan, ni los vasos epigástricos. Luego se peritoniza para que la malla no quede en contacto con las asas intestinales.

b. El abordaje se hace exclusivamente extraperitoneal, sin violentar la cavidad abdominal para lo cual se introduce un trocar preperitonealmente y con un balón especial de látex que se insufla, se procede a la disección de la zona preperitoneal, manteniendo la distensión de esta zona a base de una insuflación con presión no mayor de 8mm., de mercurio, retirado el balón de látex y mantenida la disección a base de la insuflación de CO2, la óptica nos permite ver el área disecada preperitonealmente. En este caso no vamos a observar los vasos epigástricos en relación con el defecto herniario como se lo observó en la técnica abdominal. Aquí observamos el defecto herniario que se fija a la pared anterior (oblicuo menor y mayor) y se procede a colocar la malla preperitoneal cubriendo como quedó indicado toda la extensión, desde el ligamento de Cooper hasta la espina anterosuperior dando reforzamiento suficiente, evitando recidivas del defecto operado o produciendo nuevas hernias.4

c. En este procedimiento se hace inicialmente el ingreso a la cavidad abdominal para revisar la anatomía y reconocer los defectos herniarios existentes de la misma manera que se describió en la técnica "a". Si el cirujano decide detectar estas estructuras se hace el abordaje preperitoneal utilizando los pasos ya indicados en la técnica "b"., el objetivo de esta técnica es recuperar los pasos más importantes de las dos técnicas anteriores y fundamentalmente que la colocación de la malla preperitoneal sea absolutamente extraperitoneal, es decir que no se haga a través de una sección peritoneal como en la técnica "a". Además, nos permite reconocer una hernia por deslizamiento o hernias con incarceración parcial de vejiga o de colon, no observables con el procedimiento puramente extraperitoneal "b", siendo en este momento potestativo del cirujano si termina la cirugía con la técnica transabdominal o si insiste en colocar la malla por vía preperitoneal, ya que al reducir la incarceración o el deslizamiento de un asa prácticamente hay que abrir el peritoneo, para evitar que la malla quede en contacto aunque sea mínimo con cualquier asa intestinal a pesar del cierre peritoneal al que hicimos referencia al describir la técnica "a".2

Así quedan descritos los pasos fundamentales para la reparación laparoscópica de las hernias inguinales y han sido incluidas en este capitulo porque todo cirujano que hace laparoscopía debe tener esta técnica como un recurso más en el tratamiento definitivo de las hernias inguinales. Personalmente, todavía no estoy lo suficientemente convencido de la utilidad del procedimiento laparoscópico en el tratamiento de las hernias inguinales o en la corrección de cualquier tipo de hernia o eventración a pesar de haber utilizado las tres técnicas anteriormente mencionadas; sin embargo cuando en el curso de alguna otra intervención quirúrgica por laparoscopía, observamos la existencia de una hernia inguinal, hemos procedido a la correción correspondiente por vía transabdominal, aprovechando que ya estamos en el campo operatorio. Esta disciplina quirúrgica forma parte de la cirugía de propósito múltiple que debemos conocer para beneficiar al paciente. En un sólo acto operatorio y tratar diferentes patologías que el paciente pueda tener.

Como se habrá visto a lo largo de este trabajo, para nosotros no es novedad la utilización de la malla en la corrección de los defectos herniarios. Siempre hemos recurrido a su auxilio para lograr el mejor reforzamiento de la pared posterior.

También la cirugía laparoscópica tiene en la corrección de las hernias, diferentes tipos de riesgos derivados del mismo procedimiento laparoscópico Neuralgia postoperatoria, originada por el atrapamiento de diferentes nervios que cruzan por el área operada; abdominogenital mayor, menor, genitofemoral y a veces el femorocutaneo. Perforación del peritoneo, mientras se realiza una disección preperitoneal. Ruptura de los vasos epigástricos en cualquiera de las técnicas indicadas. Deficiencia en la oxigenación por infiltración del CO2 al torrente circulatorio. Seromas postoperatorios. Enfisema del escotro. En cualquier caso son complicaciones que en su mayoría se pueden solucionar sin necesidad de convertir la cirugía laparoscópica en cirugía convencional, pero si se da el caso, siempre tendrá el cirujano general la opción para convertir la cirugía laparoscópica sin que esto sea un motivo de frustración.1

Muchas causas pueden originar las recidivas de una hernia ya operada y tanto para el cirujano como para el paciente resulta lo más desagradable que una hernia se haya reproducido. Para el cirujano es motivo de frustración y para el paciente es una preocupación. Desde que se utilizan las mallas sintéticas de prolene o de gorotex, pero fundamentalmente la de prolene para el reforzamiento de la pared posterior, siguiendo el principio de suturas sin tensión han disminuido las recidivas de las hernias en forma verdaderamente importante.

Son muchas las causas que pueden originar una recidiva herniaria. La más común es probablemente la tensión excesiva de la sutura, sobretodo en la pared posterior. Otra de las causas es la utilización de material inadecuado con una capacidad de absorción muy rápida, antes de lograr la cicatrización correcta del área; los esfuerzos físicos excesivos del paciente en el postoperatorio inmediato producidos o por tos o por irresponsabilidad del mismo paciente sometiendo el área quirúrgica a fuerza excesiva de los tejidos; la infección de la cirugía realizada es otra de las causas de recidiva de la hernia; la mala técnica operatoria al no preveer la reparación total de la pared posterior que podría originar una nueva hernia que no es una recidiva pero que el paciente la toma como tal cuando realmente podría ser un punto de debilidad de la pared posterior causada por la excesiva disección de la misma, sin corregir en el curso de la operación este punto de debilidad con los propios tejidos del paciente, si sirven, o por mayor seguridad utilizando una malla de polipropileno.

Si la reparación de una hernia necesita de un cirujano bien entrenado y con absoluto conocimiento de la anatomía, para la reintervención con mayor razón ya que en la mayor parte de los casos encontramos alteración de los planos anatómicos y abundante tejido de cicatrización por la intervención anterior. También les puedo indicar que si para el tratamiento correcto de toda hernia inguinal en varones mayores de 14 años de edad he recomendado la necesidad de colocar malla sintética para la pared posterior, para reintervenciones con mayor razón; no hay ningún tejido que pueda sustituir de mejor manera a la malla de polipropileno (prolene)

Hernia ingiuinal recidivante.- Esta es la hernia con mayor porcentaje de recidivas de la pared abdominal y casi siempre el lugar preferido para la recurrencia es el punto de sutura que une el tendón conjunto con el ligamento de Cooper (punto de McVay). Además de éste, cualquier espacio del conducto inguinal puede originar una hernia inguinal nueva o recurrente por alteración o debilidad de la fascia transversales.8

La técnica para hacer la reintervención es abordar la región inguinal, siguiendo la arcada de Puopart, disecar todos los planos como si fuera por primera vez; abrir ampliamente el anillo inguinal superficial y descolgar el cordón espermático y todos sus elementos para dejar absolutamente limpia la pared posterior, procediendo entonces a colocar una malla que se fije al ligamento de Cooper y que cubra por abajo y por encima del conducto inguinal hasta la espina iliaca anterosuperior correspondiente, fijando la malla con puntos aislados y luego suturar por planos, dejando los elementos en posición subcutánea, para que no tengan contacto con la malla de polipropileno. No es necesario abrir el saco herniario, pero sí hay que reducir e invaginarlo en bolsa de tabaco.

El mayor grado de dificultad en la reintervención de las hernias inguinales está justamente en la alteración de los planos anatómicos por la excesiva cantidad de tejido cicatrizal; esta es una de las razones por las cuales el cirujano que reopera una hernioplastia inguinal debe tener gran preparación anatómica y conocimiento absoluto de la región inguinal. El punto más frecuente de recidiva de la hernia está dado por la espina del pubis, donde se supone debió colocarse un punto en la primera intervención que une el ligamento de Cooper a la inserción del tendón conjunto para iniciar la reparación de la pared posterior o para fijar la malla si ésta se utiliza en la primera operación. Es probable que en esta primera intervención se halla confundido el tendón conjunto con la vaina del músculo recto anterior del abdomen, en cuyo caso el movimiento precoz de este músculo cuando el paciente inicia su deambulación, produce una tensión adicional que causa el desgarro correspondiente y con esto la hendidura que es la que inicia la separación de los tejidos que constituyen la pared posterior. Otra de las razones para que se produzca una recidiva herniaria en la región inguinal, está dada por la zona circundante al anillo inguinal profundo donde se ha dejado un punto de debilidad a pesar de la sutura que se realiza con los músculos para reforzar la pared posterior retirando el cordón y sus elementos desde el momento mismo en que salen del anillo inguinal profundo. Esta causa de recidiva se puede evitar, si desde la primera intervención quirúrgica se coloca una amplia malla de polipropileno que cubre toda la pared posterior y se extiende como ya habíamos indicado hasta más allá del anillo inguinal profundo, haciendo previamente un corte lineal para rebasar el anillo inguinal profundo y rodeándolo con la malla.

Ya se indicó como causa de recidiva en el tratamiento de una hernia inguinal indirecta la disección excesiva del plano posterior, o cuando el saco peritoneovaginal es muy grande, el daño producido por el peso del saco sobre la pared posterior, lo cual redunda en contra del fortalecimiento de la misma. Aunque no es realmente una recidiva sino la formación de nuevas hernias, el paciente considera que ahí esta la hernia otra vez. Esto también se puede evitar si se coloca oportunamente la malla como quedó indicado. Si a pesar de haber sido colocada la malla aparecen estas hernias, se remueve la malla anterior y se coloca una más amplia que cubra la región inguinal, femoral y que se extienda hasta la espina iliaca anterosuperior correspondiente.

Lo anteriormente expuesto, va en relación con la recidiva en casos de reparación previa de hernia inguinal indirecta.

En el sentido estricto de la palabra no se trata de una recidiva de hernia con una operación previa en el área afectada; se trata de una hernia nueva formada en la misma área, pero por condiciones anatómicas diferentes. Sin embargo, nos vamos a encontrar con una mayor grado de dificultad para el abordaje del área por las alteraciones anatómicas producidas por la reparación quirúrgica previa.8

El abordaje ideal sería retroperitoneal o en su defecto por cirugía laparoscópica la técnica transperitoneal que es una de las precisas indicaciones para proceder a la corrección del defecto herniario por cirugía laparoscópica.

Puede sin embargo, realizarse la nueva intervención, haciendo el abordaje sobre la intervención anterior, es decir, cruzando las estructuras anatómicas desde la piel hasta la fascia transversalis, identificando las diferentes capas de sección: piel, fascia aponeurótica de Scarpa, aponeurosis del oblicuo mayor, músculo oblicuo menor, fascia transversalis y área pre-peritoneal. Se diseca el saco herniario claramente identificable en la capa más profunda y luego de reducir la hernia se trata de afrontar los bordes del defecto anatómico para iniciar el reforzamiento de la pared posterior. Si esto no es posible por la debilidad de los tejidos, o porque al hacer el acercamiento de los bordes dejamos una sutura a tensión excesiva, procedemos entonces a la utilización de la malla de polipropileno para reemplazar los tejidos débiles a los que hemos hecho referencia. Este sería un caso ideal para la utilización de la malla doble de prolene, con la cual invaginamos el orificio herniario dejando la malla más pequeña para taponamiento del defecto y utilizamos el segmento de mayor diámetro para reforzamiento de la pared posterior. A pesar de la utilización de la malla, doble o sencilla, debemos reconstruir todos los planos anatómicos, de manera correcta, teniendo como base, lo que ya quedó indicado anteriormente: el tendón conjunto hacia el plano más superficial y el ligamento de Cooper hacia el plano más profundo. Parte del éxito de una reintervención es saber colocar la malla de polipropileno, respetando todos los planos anatómicos y utilizar el material de sutura apropiado.

En este grupo se incluyen todas las hernias producidas en la pared abdominal anterior, excluyendo las inguinales:

Hernia umbilical

Hernia epigástrica

Diastasis de los músculos rectos anteriores del abdomen supra e infraumbilical

Hernias incisionales para eventraciones postoperatorias (ya sea que se hayan producido después de una reparación previa de un defecto o que se produzcan como consecuencia de alguna intervención previa).

En cualquiera de los tipos de incisión que acostumbramos para el abordaje de las diferentes áreas topográficas del abdomen, como norma preferimos el abordaje con incisiones transversales en semiluna, de convexidad superior si son supraumbilicales y de convexidad inferior si son infraumbilicales, ya que con esta incisión se facilita la disección y se amplía el área a ser liberada, detalle fundamental para la colocación de una malla amplia que cubra de 4 a 6 cms. más allá del defecto herniario.

Después de disecar el saco y limitar el defecto de la pared abdominal anterior que originó esta hernia, abrimos el saco para despegar el contenido del mismo y devolverlo a la cavidad abdominal; luego, introducimos el dedo índice para explorar digitalmente todo el contorno del defecto e investigar si existen zonas potencialmente débiles que aunque en ese momento no están dando una nueva hernia en el futuro van a constituirla. La identificación de más áreas de debilidad nos obliga a ampliar el área de reparación para evitar contratiempos futuros con nuevas recidivas herniarias.

Si es posible, se hace el acercamiento de los bordes y se construye la pared utilizando el chaleco de Mayo, y por encima de esta reparación se coloca una amplia malla que cubra como quedó indicado: de 4 a 6 cms. más allá del defecto de la pared. Si no es posible el afrontamiento de los bordes, se coloca la malla en doble capa, una peritoneal y otra aponeurótica y se deja un drenaje para evitar la acumulación de un seroma.

1. Cátedra de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guayaquil. Ecuador. texto de Cirugía. Poligráfica. 1999.

2. Cervantes Jorge, et al. Cirugía laparoscópica y Toracotomía. México. Mc. Graw-Hill. Primera Edición. 1997.

3. Dargayo Reventos Jacinto. Etapas de la Cirugía. Barcelona. Promociones y Publicaciones Universitarias. 1989.

4. Darzi&Monson. Laparoscopic Inguinal Hernia Repair. Issis Medical Media. Firts Edition. 1994.

5. Haeger Knut. The Illustrated History of the Surgery. Madrid. Edición español. 1983.

6. Meinero M., et al. Laparoscopic Surgery. The Nineties. Milano. Massons p. A. 1994.

7. Netter Frank H. The Ciba Collection of Medical Illustration. Volume III, Fifth Edition. USA. Donely&Sons Co. 1979.

8. Thompkins Ronal K. Reintervenciones en Cirugía. Edición original. JB. Lippicott. Company. Edición española. Ediciones Doyma. 1991.

9. Sabiston David. Tratado de Patología Quirúrgica. Impresión en español. Fourteenth Edition. Volumen III. McGraw Hill Interamericana. 1991.