Enfermedad Diverticular del Colon

En el tracto gastrointestinal, los divertículos se presentan con predilección en el colon, y por lo general estos son múltiples. Se denomina Diverticulitis cuando ocurre una inflamación del divertículo, pero existen casos en que es imposible determinar si existe o no un proceso inflamatorio denominándose entonces Diverticulosis. Para evitar esta terminología que tiende a traer confusión se emplea actualmente el termino de Enfermedad Diverticular del Colon refiriéndose a cualquier estadío de esta patología (1). La palabra divertículo proviene del latín Diverticulum que significa posada en la desviación de un camino, posiblemente un lugar de mala reputación

La descripción temprana bien detallada de divertículo del Colon se lo acredita a Cruveiller en 1849. Virchow en 1853 y Habersban en 1857 lo relacionaron con problemas inflamatorios; fue Grasser quien en 1899 describió claramente la forma de la enfermedad conocida como Peridiverticulitis(1)(6). Con el advenimiento de los Rayos X por Roetgen se estableció que el estudio radiológico del Colon sea la base fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad. Así Dequarvian en 1914 y Case (1914), fueron los primeros en demostrar los divertículos del Colon a través de los rayos X. Mayo y col. Recomendaron el uso de Colostomía temporal seguido de resección para el tratamiento de la obstrucción debido a la inflamación del divertículo. Pero no es hasta Smithwick en 1942 y Lockhart-Mummery (1938) quienes sugirieron y demostraron que la cirugía puede ser realizada con aceptable mortalidad cuando se realiza de manera electiva (4)(5)(9). Recientemente se ha puesto énfasis en la extirpación del segmento enfermo del intestino en la operación inicial, otros autores sugieren que en casos de obstrucción y perforación debe hacerse resección con anastomosis primaria.

La enfermedad Diverticular del Colon se presenta con igual frecuencia tanto en hombres como en mujeres, aunque en ciertos estudios se sugiere una incidencia creciente en mujeres (6)(15). Se considera que la enfermedad diverticular se produce en cerca de 5% de la población, no es común antes de los 40 años de edad, la incidencia aumenta con la edad, de manera que para la novena década de la vida está presente en el 66% de la población; Parks consideró que está presente en el 5% en el quinto decenio, aumentando a 50% en la novena década, se estima por lo tanto que hacia los 60 años el 33% de la población en los países desarrollados tendrán algún grado de divertículos del Colon. Así mismo la incidencia de diverticulitis o sus complicaciones aumenta con la edad, por lo tanto un 30% de todos los pacientes con enfermedad diverticular tendrán algún grado de complicación y de estos solo el 20% requerirán finalmente intervención quirúrgica, en cambio en los pacientes menores de 40 años que presentan diverticulitis será más agresiva requiriendo tratamiento quirúrgico hasta en 80% de los casos. La enfermedad Diverticular es rara antes de los 20 años considerándose que un 6% se presenta por debajo de los 30 años aunque se ha reportado divertículos del colon en niños entre 3 y 6 años(8). En Asia, África y América Latina la incidencia es baja en comparación con los países desarrollados, y esto está en consideración con la ingesta de fibra en la dieta, aceptándose en forma general que su consumo diario reduce considerablemente la tendencia a su desarrollo. (3 ) (6 ) ( 1)

Los divertículos del colon pueden ser congénitos o adquiridos. Los congénitos generalmente son únicos y se presentan predominantemente en el ciego y son verdaderas hernias o sáculos que contiene todas las capas de la pared intestinal. Los divertículos adquiridos falsos o también llamado Seudodivertículos son solamente hernias de la mucosa y submucosa desprovistos de capa muscular y se presentan generalmente en el Colon sigmoides y colon descendente aunque también menos frecuente a lo largo de todo el Colon; estos miden de 0.5 a 1 cm. presentándose a lo largo de los bordes de las Tenias Colónicas, que representan los puntos más débiles de la pared intestinal (6)(8).

Se acepta actualmente la existencia de dos variedades de enfermedad Diverticular del Colon: La Diverticulosis del Colon Hipotónica o difusa y la enfermedad Diverticular del Sigmoides o Hipertónica. Ambas con etiopatogenia, evolución y complicaciones diferentes, teniendo como denominador común la presencia de Divertículos.

Painter y Truelove en estudios de manometría demostraron la tendencia del Colon a no funcionar como un tubo sino como pequeños espacios que generan presiones elevadas, resultando por ello las herniaciones de la mucosa a través del punto más débil situados entre las tenias cólicas mesentéricas y antimesentéricas, puntos por los cuales penetran los vasos sanguíneos intramurales (Fig. 1), denominándose a estos los divertículos de pulsión. Slack demostró que estos puntos débiles se encuentran en áreas entre las tenias (Fig. 2), en la variedad Hipertónica hay hipertrofia muscular según estudios de piezas resecadas entre un 50 y 70% de los casos(2). La forma Hipotónica descrita por Clifet y Gutiérrez Blanco se observa en personas mayores de 65 años en un 50%, el diámetro del colon está aumentado, no hay signos de presión intraluminal aumentada(6), esto tendría como causa el debilitamiento de la musculatura del colon propio de la edad. En esta variedad Hipotónica los divertículos son redondos de cuello largo con distribución difusa a lo largo de todo el Colon (Fig.3), evolucionan de manera asintomática presentándose como primera manifestación la hemorragia; a diferencia de la variedad Hipertónica en que la perforación es una de las mayores manifestaciones. 

La radiología constituye el pilar fundamental para el diagnóstico de esta patología. El que se solicita corresponde al Colon por Enema con contraste administrándose con cuidado y baja presión. La mayoría de los especialistas solicitan a doble contraste para detectar otras patologías como pólipos o procesos infiltrativos (Fig.4).

El estadío peridivericular descrito por Spiggs y Morsser(1925), corresponde al colon hipersegmentado como en forma de acordeón o dientes de sierra, rara vez se extiende al colon descendente (Fig.5). En los divertículos propiamente dichos, la mayor extensión y severidad es una regla obtenerlos por examen radiológico contrastado que por estudios anatómicos postmorten. Los divertículos pueden ser vistos a lo largo de todo el Colon incluyendo el Ciego y Colon ascendente como se observa en la variedad Hipotónica (Fig.3), pero es el Colon Sigmoides y el Colon descendente los que se ven mayormente afectados. Los divertículos son sáculos claramente observados radiológicamente, se pueden agrupar como racimos de uvas en la pelvis. El tamaño y formas varía ampliamente en cada individuo, alguna vez un divertículo esta lleno de aire y bario o pueden no dar evidencia por deficiencias técnicas, falta de retención del bario, dolor, superposición de imágenes composición de la luz del divertículo con coprolitos(19).

La radiología puede poner en evidencias acortamiento y estenosis del Colon. También puede mostrar algunas de sus complicaciones como son abscesos locales, disección intramural, fístulas obstrucción.etc. (Fig.6).

Los casos agudos y perforados solo se pueden ayudar a su detección con Radiografías simples de Abdomen o las placas de tórax que pueden mostrar en ciertos casos aire libre por debajo del diafragma, así como también un patrón de íleo, o efecto de masa en cuadrante inferior izquierdo como también niveles hidroaéreos que son pruebas que indicarían una obstrucción parcial o completa del intestino, además por el peligro que implica perforar mas el divertículo o la diseminación del bario con las heces a la cavidad peritoneal lo que contribuiría a aumentar la morbimortalidad (Fig.7). Cuando es necesario un estudio con contraste, debido a un diagnostico difícil, se usa un agente hidrosoluble (16). Este estudio suele ser suficientemente bueno para evaluar la presencia de divertículos y perforación. En otros estudios que son útiles están el urograma y el cistograma intravenoso que ponen en evidencia desplazamiento u obstrucción de los ureteres o compresión extrínseca de la vejiga urinaria.

En la inmensa mayoría de los casos la enfermedad Diverticular no complicada es asintomática, por lo general se descubren los divertículos en el enema baritado de Colon. Algunos pacientes se quejan de malestar localizado en el cuadrante inferior izquierdo, flatulencia, meteorismo, nauseas, alteración del habito en la defecación, trastornos dispépticos que pueden incluso deberse a otras enfermedades digestivas o patologías asociadas.

En los casos de enfermedad Diverticular complicada la sintomatología es más exuberante. El dolor en fosa ilíaca izquierda es el síntoma primordial que muchas veces requiere ingreso hospitalario del paciente. El dolor persistente sugiere su origen inflamatorio, si este se transforma en dolor tipo cólico sugiere un grado de obstrucción. Puede haber diarrea o estreñimiento. El estreñimiento es sugestivo de estenosis de la luz en especial del Sigmoides debido a fibrosis e hipertrofia de la muscular. La inflamación continua del diverticulo puede llevar a complicaciones como abscesos o fístulas, este componente inflamatorio se debe a que la presencia de un fecalito puede incluso a aumentar la actividad bacteriana por el mecanismo de asa ciega. Náuseas y Vómitos pueden ser de tipo reflejo o debido a obstrucción intestinal, el dolor persistente y generalizado es sugestivo de peritonitis difusa.

El sangrado rectal se relacionó con alta frecuencia en la enfermedad diverticular complicada, ésta puede ser masiva y en ocasiones exanguinante (7)(14). Bernard y Fraenkel en 1954 puntualizaron que se presenta en la inmensa mayoría de los casos en los pacientes de edad avanzada y en especial se conoce actualmente su relación con la variedad Hipotónica

Diagnóstico

En la enfermedad diverticular no complicada generalmente no hay signos al examen físico del abdomen, pero en los casos de enfermedad complicada el dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen o región suprapúbica es el hallazgo más frecuente, suele acompañarse de fiebre y taquicardia, la distensión abdominal es secundaria a peritonitis localizada, generalizada u obstrucción intestinal.

La maniobra de San Martino o tacto rectal es importante pudiendo revelar dolor en fondo de saco de Douglas o masa palpable.

La Rectosigmoidoscopia rígida, la Colonoscopía tienen poco valor en el diagnóstico de la enfermedad no complicada. Son útiles para el diagnóstico diferencial con el cáncer de Colon, en la fase aguda de la enfermedad no suele estar indicada, el instrumento no puede pasar mas allá de la unión rectosigmoidea, no solo es incomoda sino que puede causar perforación por la fijación que se produce por el proceso inflamatorio, además la insuflación de aire puede causar una perforación El examen radiológico a través del Enema opaco con contraste es más específico para el diagnostico y ya fueron descritos.

En los casos complicados existe leucocitosis con desviación hacia la izquierda, igualmente la RSC y la Colonoscopía no contribuyen en el diagnóstico, colaboran apenas con signos indirectos como la fijeza en el ángulo Rectosigmoideo y reducción de la luz del intestino. El enema baritado de Colon debe ser evitado cuando existe enfermedad diverticular complicada, por el riesgo de provocar perforación del colon con extravasación del medio de contraste a cavidad peritoneal libre.

Actualmente la Ultrasonografía y la Tomografía axial computarizada son menos invasivas y están indicadas en los procesos agudos. La TAC de abdomen es preciso en la detección de pared intestinal inflamada, visualizándose el engrosamiento de la pared intestinal, infección pericolica y formación de abscesos contiguos o la presencia de estenosis, siendo además útil en la ayuda de tomar decisiones quirúrgicas. (10)(11). La TAC de abdomen es más confiable que el enema baritado de colon para diferenciar entre diverticulitis, diverticulosis con espasticidad del colon y fístulas. Pero según otros autores la Ultrasonografía tiene una mayor o igual especificidad que el TAC de abdomen. Schwerk demostró en un estudio de 130 pacientes en 1992 una fiabilidad del 97.7%, una sensibilidad del 98.1% y una especificidad del 97.5%, en comparación con el TAC de abdomen en que solo en el 69% de los pacientes se llegó al diagnóstico de diverticulitis. Así mismo en casos de fístulas colovesicales la citoscopía se demuestra como más idóneo con una fiabilidad del 80 al 95% mientras que el TAC solo alcanza al 72%.

La perforación localizada y el absceso constituyen las complicaciones más frecuentes de la diverticulitis. Se presentan entre el 10 y el 60% de los pacientes tratados por cirugía(10)(12)(13). La pericolitis de evolución insidiosa asociada a diverticulitis se debe al compromiso y recubrimiento que afecta los apéndices epiploicos, mesenterio, intestino, vejiga o útero. Los abcesos localizados se presentan más comúnmente que las perforaciones libres, éstos a su vez pueden penetrar a pelvis o retroperitoneo y raros como en un caso nuestro operado que disecaba todo el retroperineo y regiones inguinoescrotales derecha e izquierda. Los pacientes al examen físico presentan rigidez localizada en cuadrante inferior izquierdo, leucocitosis, taquicardia, fiebre comúnmente denominada apendicitis izquierda.MANEJO INICIAL

Se aconseja reposo absoluto y dependiendo de la gravedad del caso Fluidoterapia intravenosa. En los casos agudos puede ser necesario Sondaje Nasogástrico, se instaura Antibióticos de amplio espectro para cubrir gérmenes gram positivo y gram negativos aerobios y anaerobios por cuanto la contaminación es polimicrobiana, nosotros recomendamos utilizar Cefalosporinas de Tercera generación acompañados de Metronidazol por vía I.V más un Aminoglucosido de manera especial la Nitromicina.

Analgésicos derivados de los opiáceos pueden administrarse tales como el Dextropropoxifeno, sulfato de tramadol o AINES de ultima generación por vía endovenosa para disminuir el Dolor, no se aconseja la Morfina por su tendencia a aumentar la presión intracolónica. Se evitan los laxantes y el Enema de Colon para su diagnostico por lo anteriormente expuesto.

Si el paciente mejora clínicamente con estas medidas después de unos días puede ser llevado a la sala de rayos X para confirmar su diagnostico mediante un enema opaco con sustancia hidrosoluble y baja presión, para excluir otras patologías.

A pesar de que los pacientes con masa pericólica o abscesos tienen mejoría clínica, la mayoría de estos pacientes requerirán drenaje quirúrgico. La Ultrasonografía y el TAC de abdomen útiles para su diagnóstico pueden ser usados para tratamiento no invasivos por vía percutánea para el drenaje respectivo. Igualmente con el advenimiento y el uso general de la laparoscopía es un método de tratamiento mínimamente invasivos que no solo servirá para el diagnóstico intraoperatorio sino también para su tratamiento concomitante.

Sin embargo la mayoría de los cirujanos y de acuerdo a las publicaciones que se han hecho sobre el caso consideran que los procedimientos agresivos como la exploración y la exéresis del proceso inflamatorio son más beneficiosos para el paciente.

Recordándose además que si el paciente fue manejado clínicamente o con medidas menos invasivas presentará un segundo episodio de esta complicación o más grave aun en un 50% de los casos.

La perforación de un divertículo a cavidad libre es la complicación más grave de la enfermedad diverticular complicada y se presenta entre el 4 y 15 % de los pacientes operados, es poco común, y esta a su vez puede ser mas frecuente en el paciente con bajas en sus defensas o que reciben tratamiento con esteroides (Fig.8). Los pacientes con perforación de un divertículo a cavidad libre están sumamente graves, y su presentación clínica es un cuadro de Abdomen agudo, puede existir un cierto de grado de shock séptico por cuanto en la cavidad abdominal la ruptura del divertículo ha provocado una peritonitis purulenta o peritonitis fecal, la tasa de mortalidad oscila entre el 6 y el 35 %.

Que conducta tomamos frente a una perforación de un divertículo del colon?, Consideramos que el médico deba reconocer el estado general del paciente, si bien es cierto que una vez establecido el diagnostico su conducta es quirúrgica, también es verdad que en todos los casos se debe instaurar en primera instancia tratamiento médico para mejorar sus condiciones, estableciendo si el paciente se encuentra deshidratado y séptico. Se recomienda intubación nasogástrica, hidratación por vía parenteral y antibióticos que tengan una amplia cobertura para gérmenes aerobios y anaerobios tanto gram positivo como gran negativos, por cuanto la contaminación por lo general es polimicrobiana, igualmente se debe calmar el dolor con analgésicos derivados de los opiáceos como Meperidina, sulfato de tramadol o derivados de los AINES como Ketorolaco o similares.

En las etapas I y II puede ser que en 48 horas mejore con tratamiento médico. Su plan es igual aquel cuando mencionamos y hablamos sobre absceso pericólico.(Algo 1).

En las etapas III y IV una vez instauradas las medidas básicas deberá explorarse quirúrgicamente. El objeto de la operación inmediata es la remoción del proceso séptico de la cavidad abdominal. Se deberá realizar una incisión mediana infraumbilical con prolongación hacia arriba según necesidad.

El procedimiento de elección es la resección del colon o Sigmoides comprometidos, ya sea con Colostomía proximal y fístula mucosa; si no es posible por cuanto la longitud del intestino no lo permite se procederá a realizar cierre del muñón distal a lo Hartmann con Colostomía proximal, la continuidad del recto se lo hará en los 2 o 3 meses subsiguientes, esto es lo que se conoce como procedimiento en dos tiempos. La alternativa ideal es realizar una anastomosis primaria con estoma proximal, nosotros estamos de acuerdo con ésta última técnica por cuanto nos facilitará únicamente trabajar en el cierre de la Colostomía y no buscar los dos cabos del colon en ese momento de la cirugía para su anastomosis. Algunas escuelas preconizan la anastomosis primaria sin Colostomía proximal procedimiento en un solo tiempo; consideramos que ésta conducta es muy riesgosa, y para facilitarla se propone como alternativa el lavado previo del colon proximal como preparación del intestino para su respectiva anastomosis (Fig. 9). Los procedimientos en tres tiempos, que consiste en Colostomía del transverso y drenaje del absceso o proceso séptico sin remoción, seguido en una segunda cirugía con resección del segmento comprometido y por último en una tercera cirugía cierre de la Colostomía, este procedimiento se puede dejar únicamente para pacientes muy graves y que no permiten la remoción del foco séptico en la operación inicial, aunque la mayoría de los cirujanos consideran actualmente que el procedimiento en 3 etapas aumenta la morbimortalidad en relación al procedimiento en 2 etapas, se considera por lo tanto que la experiencia del cirujano es fundamental para determinar la factibilidad del procedimiento (Fig.9).

El mecanismo etiopatogénico del sangrado por enfermedad diverticular es bastante discutido ya que la localización del punto o puntos sangrantes ha sido hasta ahora muy difícil, inclusive después del examen anatomopatológico de las piezas resecadas en la vigencia de la hemorragia. Para algunos autores(6)(7), la ulceración y el sangrado consecuente sería por el traumatismo provocado por la presencia del fecalito en el interior del divertículo, llevando a la laceración de la arteria adyacente. Para otros como Chifflet, la hemorragia no depende de la presencia de los divertículos en el colon, sino también de alteraciones vasculares generales que acompañan a la enfermedad por cuanto los que lo presentan son personas añosas y con arteriosclerosis o malformaciones arteriovenosas, además son pacientes que presentan también hipertensión arterial, Harb Gamma y colaboradores en un trabajo presentado son partidarios de este concepto(6).

Se estima que el 35 % de los pacientes con Diverticulosis presentan hemorragias ya sea en forma microscópica (sangre oculta en heces) o macroscópica en algún momento.

Cuando el sangrado es oculto o leve pueden ser evaluados en forma cómoda, hay que descartar el sangrado de origen anorrectal, su evaluación tiene que ser agresiva para también excluir una enfermedad neoplásica benigna o maligna. En este grupo de pacientes la Colonoscopía es superior al Enema baritado del Colon.

Si el sangrado es masivo su conducta ofrece algunas dificultades diagnostica, incluso al mas pintado Clínico o Cirujano. El tratamiento ideal es la evaluación rápida y en forma conservadora, Lo primero es restablecer hemodinámicamente al paciente mediante la aplicación de Soluciones Salinas o Lactato de Ringer, también debe de usarse derivados plasmáticos hasta que haya sangre para su reposición esto debe de administrarse a través de un catéter grueso numero 16 intravenosos o directamente a través de un catéter central en la vena yugular o Subclavia, que además sirven para medir la presión venosa central. No olvidar la Sonda nasogástrica que sirve además para descartar fuente de sangrado intestinal alta; se acompaña de Rectosigmoidoscopia o Sigmoidoscopía flexible de fácil ejecución que servirán también para esclarecer otra fuente de sangrado si es o no anorrectal.

La mayoría de las hemorragias masivas suelen parar espontáneamente en un 80 a 90% de los casos con un buen manejo clínico, y son las de carácter recurrente y las que no ceden al tratamiento conservador las que plantean incluso problemas de diagnostico y localización, esto hace que sea necesario reconocer el sitio donde se originó el sangrado. El 10% por lo tanto de estos pacientes necesitaran tratamiento quirúrgico de urgencia(21).

Con la evolución de técnicas más sofisticadas de diagnostico e investigación, el tratamiento quirúrgico ha cambiado por cuanto es posible conocer el sitio de donde proviene el sangrado, esto ha dejado poco espacio para las colectomías a ciegas ya que el 60% de estos pacientes presentaran un nuevo sangrado lo cual estaría asociado a una mayor mortalidad (7). La Angiografía de las arterias mesentéricas en forma selectiva y la Colonoscopía no solamente aumentan el índice de diagnostico sino que a su vez pueden servir de tratamiento para detener el sangrado (Fig.10). Se puede aplicar vasopresina intraarterial a razón de 2 unidades/min. o embolizaciones intraarterial, aunque estas ultimas está asociada a un riesgo alto de infarto intestinal. Los rastreo con Radioisotopos pueden detectar valores de sangrado tan bajos como 0.5 a 1.0 ml./min.

La Colonoscopía a su vez está en capacidad de electrocoagular o aplicar láser con bajo riesgo de perforación si el sangrado es por una malformación arteriovenosa de tipo Angiodisplasia.

Gracias a estos estudios se tiene la certeza que entre un 60 a 75 la lesión sangrante se encuentra mas en la mitad derecha del colon que en la mitad izquierda.

El paciente que continúa sangrando sin que se pueda demostrar el sitio de sangrado impone un desafío al cirujano, se debe recordar que el sangrado es la causa de la muerte del paciente y no la intervención quirúrgica, es necesario tener un esquema de tratamiento presente para el manejo de las hemorragias severas del Colon (algor 2).

La resección de una sola área del colon donde se reúnen mas los divertículos(en especial el Sigmoides y colon izquierdo) pueden llevar al descontento al cirujano por cuanto ya mencionamos que los diverticulos que más sangran son los del lado derecho. Así pues las resecciones a ciegas se asociaran con una tasa de mortalidad de aproximadamente un 40% y una incidencia de recidiva de la hemorragia en un 60%. Si no se establece el sitio de sangrado una Colectomía subtotal es lo indicado incluso se puede ayudar de Colonoscopía intraoperatoria para poder identificar el sitio de sangrado en algunos casos.

Las Fístulas asociadas a enfermedad diverticular complicada se presentan en el 2% de los casos(17), estas fístulas son el resultado de un absceso pericólico localizado, y conforme a los órganos adyacentes adheridos al segmento de colon afectado pueden afectar vejiga urinaria, útero, vagina, ureteres, Ileon, trompas de falopio, etc. El absceso diverticular se descomprime a sí mismo a una víscera hueca adyacente originando de esta manera la fístula, esto puede eliminar la necesidad de una intervención quirúrgica de urgencia, ya que el absceso está siendo drenado por una vía interna.

El 8% de los pacientes tendrán fístulas múltiples, de ahí que el diagnóstico diferencial con enfermedad de Chron tiene que considerarse y ser meticulosamente excluido. Se establece que entre el 10 al 25% de los pacientes sometidos a resección del colon presentan fístulas y éstas por lo general son Colocutáneas.

Se presentan más fístulas en pacientes del sexo masculino por cuanto es probable que en las mujeres el útero sirve como pared para separar el Sigmoides de otros órganos vecinos, y las mujeres que presentan fístula colovesicales o colovaginales generalmente han sido sometidas a una histerectomía.

La fístula colovesical es el tipo más común de todas las fístulas Colónicas y se presentan entre el 2 y 4% de los pacientes con diverticulitis y constituye el 50% de todas las fístulas. (Fig.6). Los síntomas y signos comprometen el tracto urinario pudiendo presentar neumaturia en un 75%, disuria en un 94%, infecciones urinarias a repetición con dolor abdominal acompañado de fiebre y escalofríos en un 30% y fecaluria en un 45%. Las fístulas colovesicales rara vez se pueden demostrar por el enema de bario, urograma excretorio o cistografía. La citoscopía a veces suele mostrar edema ampollar o eritema en el sitio de las fístulas, aquí el TAC de abdomen ocupa un lugar especial para el diagnóstico. Las fístulas colovaginales es el segundo tipo más común y constituye el 25% de los casos de fístulas Colónicas, en cambio que las colouterinas son raras, estos pacientes suelen presentar secreción vaginal mal oliente, salida de aire o heces a través de la vagina.

El tratamiento de las fístulas colovesicales deberá ser médico en la fase inicial. Se considera que el tratamiento quirúrgico deberá ser realizado en un solo tiempo, con extirpación del segmento afectado, cierre de la pared vesical y anastomosis primaria, dejando una sonda vesical para ser retirada a los 10 días del postoperatorio, dependiendo a su vez de la buena evolución del paciente para no elevar su morbimortalidad. En cambio en las fístulas colovaginales se procederá a resección del segmento afecto o cierre de la conexión fistulosa e interponer un parche se epiplón mayor entre vagina y recto.

La obstrucción intestinal secundaria a diverticulitis se presenta en cerca del 10% de los casos de obstrucción del Colon. Es rara la obstrucción completa, por lo general es parcial y se resuelve con tratamiento médico. No se aconseja realizar enema de bario por que puede producir una perforación. Lo ideal es utilizar sustancia hidrosoluble a baja presión que servirá no solo para evaluar el grado de obstrucción sino que servirá también para descartar una patología benigna o maligna.

En los párrafos anteriores y describiendo cada una de las complicaciones se ha mencionado el tratamiento médico y quirúrgico. Vale mencionar que debemos conocer como tratar al paciente que no presenta una complicación y que hacer para evitar que esto suceda.

Todo paciente deberá conocer en detalle el valor de la dieta para el control de la enfermedad y poder llevar una vida más confortable. Los estudios de Painter y Truelove demostraron que la dieta rica en residuos disminuyen la presión intraluminal del colon alivia el dolor y mejora el estreñimiento. Estos conceptos han establecido que el uso de fibra de los cereales, en especial salvado de trigo y granola., conlleva a mayor retención de agua en las heces, mejorando la calidad de las heces haciéndolas mas blandas, esto acelerará el transito intestinal disminuye la segmentación, aumentando la luz del intestino y las heces pasarán con poca dificultad a través del sigmoides cuyas paredes están engrosadas y con altas presiones intraluminales.

En el comercio se expende libremente el salvado de trigo solo o en caja combinado con cereales ingiriendo 3 a 6 cucharaditas por día.

Se combatirá el estreñimiento usando laxantes mucilaginosos derivados de sustancias vegetales como el Metamucil.

El uso de antisépticos no absorbibles ha sido recomendado para prevenir complicaciones infecciosas y esterilizar las heces, pero esto continúa en dudas por cuanto aumenta la posibilidad de efectos indeseables como es la alteración de la flora intestinal.

Para prevenir el dolor se prescribe reposo y antiespasmódicos que producen disminución del tono y de las contracciones del intestino, se puede utilizar la butiescopolamina, el otilino de bromuro o drotoverina en dosis de una o dos tabletas tres veces al día, no debe utilizarse los opiáceos como la morfina por cuanto aumenta la presión intracólica.

En cuanto al manejo clínico para las complicaciones ya se expuso cuando se trató de cada una de ellas.

La enfermedad Diverticular del colon será siempre una condición prequirúrgica, la intervención es fundamental para pacientes con complicaciones en especial cuando no responden al tratamiento clínico. Lo ideal es intervenir quirúrgicamente en forma electiva antes de que se presente alguna complicación, ya que se considera que una cirugía programada revestirá de un menor número de complicaciones(17)(18)(22)(20). La cirugía laparoscópica de colon está tomando más adeptos en tanto se llegue a un nivel óptimo de aprendizaje. Se publican ya numerosos trabajos en especial las colectomías cuando el paciente tiene este tipo de enfermedad, con excelentes resultados y resaltando los beneficios de la misma en cuanto a la disminución del dolor, estancia hospitalaria, estética y rápida integración del paciente a sus actividades, lo único que quizás es la desventaja en cuanto a los costos por el uso de materiales quirúrgicos especiales.

En la tabla siguiente se consideran algunas recomendaciones de cuando intervenir quirúrgicamente a un paciente con enfermedad diverticular del colon:

Absolutas

• Episodios recurrentes de Diverticulitis.

• Pacientes que no responden a terapia antibiótica de amplio espectro asociada a NPT entre 24 y 48 horas.

• Hemorragia persistente: Inestabilidad Hemodinámica a pesar de haber hecho todas las maniobras terapéuticas posibles. Transfusión de más de 6 unidades de sangre en 24 horas. Aparición de un segundo episodio de sangrado.

• Sepsis (absceso, peritonitis)

• Oclusión intestinal.

• Fístulas.

• Imposibilidad de hacer un diagnostico diferencial

en caso de sospecha de neoplasia

• Diverticulitis del Colon derecho.

Reilly en la década de los 60 expuso su trabajo con la miotomía la cual generó interés y que consiste en realizar una incisión longitudinal sobre una tenia antimesentérica, se lo realizaba en pacientes que no respondían al manejo conservador o médico. A pesar de que se demostró que las presiones intraluminales eran menores después de este procedimiento, no ha sido aceptado en forma general por los cirujanos y su interés ha ido desapareciendo.

Los abordajes operatorios empleados para los pacientes con diverticulitis complicado ya fueron mencionados, ya tratados aquí hacemos un resumen de los mismos (Fig.9):

Procedimientos en una sola etapa con resección y anastomosis.

Los divertículos del ciego son absolutamente raros, se han comunicado pocos caso en relación ha esta complicación. Estos pueden ser de dos tipos: los congénitos o verdaderos que por lo general son únicos y contienen todas las capas de la pared intestinal, y los adquiridos que por lo general son múltiples y se acompañas con divertículos en otros sitios del colon, son falsos ya que contiene solo mucosa y submucosa. Cuando se inflaman se comportan igual que una Apendicitis aguda, la única diferencia es que estos pacientes son mayores en relación a los que presentan apendicitis que tienen un promedio de 40 años de edad. La laparotomía o laparoscopía exploratoria es mandatario, muchas veces es indistinguible de la apendicitis o a su vez puede semejar un cáncer del ciego perforado, la cirugía planteada por lo general consiste en una colectomía derecha con anastomosis ileocólica o íleo transversa.

Hasta hace unos cuantos años se consideraba que los divertículos predisponían a los pacientes a presentar cáncer de colon, como resultado de la irritación crónica. Se reconoce en la actualidad que las dos patologías pueden coexistir en un mismo paciente en aproximadamente 5 al 8% (9).(Fig.11).

La Colonoscopía en este grupo de pacientes es superior en el diagnostico en relación al enema baritado de colon.

1. Goligher J.C., Surgery of de Anus, Rectum and Colon. London Balliere Tindall, 1984.

2. Painter. N.S., Truelove S.C., the intraluminal pressure pattern in diverticulosis of the colon, Gut, 5, 201,365;1964.

3. Painte N.S., et al. Unprocessed bran in the treatment of diverticular disease of the colon, Br.,Me.,J.,1,137;1972.

4. Andrade de Araujo N.; Donelli E.; Rodríguez S.E.; 1995; Panel: Tratamento da Doencas diverticular, Actualizacao en Coloproctologia, 156.

5. Hequera J.A., 1995: Peritonitis Diverticular, Actualizacao en Coloproctologia, 317.

6. Habr Gama e col.: Doencas diverticular das colons: Cosideracoes gerais e Tratamento, Experiencia pessoal; 1970: Rev. Ass. Med. Br., Vol. 16; 9.

7.- Berry A.R., Campbell W.B., Kethewell N.G.W.; Management of major colonic haemorrage, Review, 1988; Br. J. Surg. vol. 75,637-640.

8. Calzaretto J.,Coloproctología práctica; 1990: Ed. Me. Pan., 481.

9. Zuidema G.A., Cirugía del Aparato digestivo Vol. IV, 1993: 119.

10. Perera S.G., García H. A., Cirugía de Urgencia; Ed. Med. Pan., 1997.

11. Propósito D., Hidalgo M., y col.; La enfermedad Diverticular, Nuestra experiencia: 1996; Rev Esp Enf Digest.,88,11, 763-9.

12. Brando S., y col.; Hemicolectomá Izquierda y lavado anterogrado preoperatorio en el tratamiento de la patología urgente del colon izquierdo; 1995: Re. Esp. enf. Ap. Digest. 1995; 87,12, 849-52.

13. Nylamo E.; Diverticulitis of the colon: Role of Surgery in preventing complications; 1990: Chir. et Gyn, 79, 139-42.

14. Potter G.D.,Sellin J.H., Lower Gastrointestinal Bleeding, 1988: Gastr. Cl. N.A., Vol. 17 No 2.

15. Farmakis N., Tudor R.G., Keighley M.R.B.; Historia natural durante 5 años de la enfermedad diverticular complicada; 1994: Br J Surg, Vol. 12, 104.

16. Cutait R. e col.; Diagnostico de Diverticulite Aguda pelo enema opaco con contraste hidrossoluvel, 1990: Rev Br. Coloproct., Vol. 10, No3, 96.

17. Abarca F., Bermúdez F.,Pérez G.; Hemorragia digestiva manejo; Texto de Cirugía U. Guayaquil, 446, 1999.

18. Kromberg O.; Tratamiento de la diverticulitis perforada del colon sigmoides: Un estudio prospectivo aleotarizado, 1993. Br. J. Sur., Vol. 30, No 1.

19. Schetz D.J.; Diverticulitis no complicada. Clin. Qir. N.A. ; 1993, Vol. 5, 1013.

20. Rothemberger D., et al.; Operación por diverticulitis complicada, 1993:Clin. Quir. N.A. Vol. 5, 1023.

21. Chappuis C.W., Cohn J. Jr.; Diverticulitis cólica aguda, 1988: Clin. Quir. N.A., Vol. 2.

22. Daccach A., Barberan J.; Colon . Enfermedad diverticular; Texto de Cirugía, U. de Guayaquil, 471, 1999.