Trauma del Tórax

Estamos asistiendo a un aumento en la incidencia de heridas por proyectiles de arma de fuego en la población civil, a lesiones por desaleración debido accidentes de tránsito y gracias a un mejor y rápido transporte están llegando a los servicios de urgencias pacientes severamente lesionados que necesitan tratamiento inmediato y especializado.

Utilizando los principios de Cirugía CARDIOVASCULAR y un tratamiento agresivo se ha logrado aumentar el promedio de supervivencia en este tipo de pacientes.

Clásicamente el trauma del Tórax se ha dividido en penetrantes y no penetrantes. Las primeras tienen una solución de continuidad, hay comunicación del medio externo con los órganos intratorácicos. En este grupo la más frecuente son las lesiones con armas corto-punzantes (71% de frecuencia y mortalidad del 2-4%). Le siguen las lesiones por arma de fuego con mayor mortalidad del 12-15%. En las lesiones no penetrantes hay lesiones de uno o varios órganos sin haber comunicación con el medio ambiente y son en la actualidad la mayor parte de las lesiones torácicas y se producen a consecuencia de accidentes de tránsito, en las granjas, en las industrias, disputas, caídas.

Actualmente se ha ingresado las lesiones pulmonares secundarias a aspiración o infección, así como las lesiones pulmonares, vasculares y cardiacas secundarias a respuestas hormonales o inmunológicas y por último las lesiones IATROGÉNICAS 2 ocasionadas en tórax, generalmente no reportadas y debidas a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que pueden lesionar cualquiera de los órganos dentro del mismo durante endoscopías (esofagoscopías, broncoscopías, mediastinoscopías, toracoscopías), Cateterismo, cardíacos, biopsias percutáneas, inserción de tubos-trocares para toracostomías, punciones de venas Subclavia o de venas Innominadas, Barotraumas ocasionados por respiradores a presión positiva, Biopsias de masas de la pared del tórax o de los pulmones y las Traqueotomías que pueden ocasionar: al momento de la disección Neumotórax, con el tubo endotraqueal erosionar la arteria Innominada o con el globito hiperinflado lesionar los anillos traqueales dando origen a fístula traqueo-esofágicas y/o a traqueomalacia.

La mayor parte de las lesiones severas del Tórax pueden dar inicialmente insuficiencia cardio-respiratoria grave, el resultado puede ser la muerte sino se hace una valoración y tratamiento rápido y preciso.

Para una urgente evaluación se ha recomendado la siguiente rutina1. El médico coloca su oído cerca de la boca y la nariz del lesionado, mira los movimientos del tórax que debe estar descubierto, al mismo tiempo palpa el pulso radial; con un poco de entrenamiento uno llega a conocer sí la VENTILACIÓN es adecuada sintiendo la FUERZA, DURACIÓN Y LA FRECUENCIA con que el aire golpea el oído. Si se siente un fuerte golpe de aire se elimina la posibilidad de alteraciones de la VENTILACIÓN. Si el chorro es débil a pesar de un buen esfuerzo se puede encontrar la falla mirando el tórax, se revisa inmediatamente la ESTABILIDAD Y PROMINENCIA DEL TÓRAX con lo cual se descarta un Neumotórax Abierto o a Tensión, o un Tórax Inestable.

Luego se valora la relación de la traquea con la línea media, la distensión de las venas del cuello y se palpa si hay Enfisema subcutáneo. El Neumotórax y el Hemotórax dan lugar a Tórax prominente y con poco movimiento y desviación de la tráquea hacia el lado opuesto de la lesión.

Simultáneamente debe valorarse la CIRCULACIÓN palpando el pulso radial, sintiendo su fuerza y contando la frecuencia, todo esto nos orienta como está el Gasto Cardíaco, si hay un PULSO DÉBIL y una VENTILACIÓN NO ADECUADA se debe descartar un TAPONAMIENTO CARDIACO o un HEMOTÓRAX MASIVO.

Actualmente la mayor parte de los países han organizado la atención de urgencia de los pacientes traumatizados y han creado los Servicios Médicos de Emergencia y los Centros de Trauma, así mismo se han inventado dispositivos para ayudar en la atención inicial de los pacientes con lesiones graves en el Tórax. El Colegio Americano de Cirujanos ha establecido criterios de selección y uno de ellos indica que los pacientes con trauma significativo del tórax sean llevados por los Servicios Médicos de Emergencia hacia el centro de Trauma MÁS CERCANO para lograr una mayor sobrevida de los pacientes traumatizados y para esto se han utilizado las Ambulancias Aéreas y Terrestres. Se ha evaluado su costo-beneficio y se ha llegado a la conclusión que el uso de las ambulancias aéreas es recomendable para distancias mayores de 56 Km., para distancias menores y accidentes en áreas urbanas son mejores las ambulancias terrestres.

También se ha concluido que no es de mayor beneficio la comprensión cardiaca externa con dispositivos por más de 4 minutos, ni el uso del traje antichoque en pacientes con lesiones del tórax o en los que se sospecha Taponamiento Cardíaco. Tampoco ha demostrado beneficios la inserción de tubos torácicos, ni el uso de líquidos intravenosos masivos dentro de las áreas urbanas. La única maniobra eficazmente comprobada hasta el momento es la intubación endotraqueal.1

Las técnicas standard de Resucitación también son aplicables en los pacientes con trauma grave torácico, los primeros esfuerzos están dirigidos a obtener una VENTILACIÓN ADECUADA y a RESTAURAR LA CIRCULACIÓN. Si hay dificultad en la respiración se examina las vías aéreas para descartar obstrucción por cuerpos extraños, dentadura, vómitos, lesiones de la mandíbula inferior o de la Laringe y luego se procede a Intubación Enditraqueal (descartar que el paciente tenga lesiones en el ámbito de la columna Cervical). La decisión de hacer Traqueostomía de urgencia es discutible actualmente y esta reservación para lesiones severas en la cara y en la laringe, debe hacerse sin prisa en un ambiente quirúrgico óptimo.

La siguiente prioridad será la Punción de una Vía Venosa de grueso calibre para la obtención de una muestra hemática para exámenes y grupo sanguíneo, así como para el paso de líquidos o sangre. En la mayor parte de los pacientes posible colocar dos catéteres #14 en las venas del pliegue del codo, una de ellas puede ser una catéter para PCV, si no es posible debido al colapso venoso se debe hacer una punción Subclavia, intentar por dos ocasiones (peligro de Neumotórax Iatrogénico, hemorragia o hidrotórax al introducir el líquido a transfundir), si los intentos son fallidos a continuación hacer Disección de vena, especialmente en los traumatismos torácicos puede requerirse la obtención de una vena de la extremidad inferior, preferible la vena en la ingle o en el tobillo por existir la posibilidad de desgarro de la vena cava superior (VCS) o de las grandes venas de la parte superior del tórax.

Reposición de la sangre.- Los pacientes con pérdida masiva de sangre en el tórax requieren que se les restaure el volumen sanguíneo adecuadamente y enseguida. Se debe considerar el uso de sangre de grupo universal o AUTOTRANSFUSIÓN. Actualmente se pueden usar uno de los varios sistemas en el cuarto de Emergencia, en quirófanos o en la UCI3: el sistema autotransfusional BRAT2, la unidad VIAVAC4 y el sistema BENTLEY que requiere de una bomba de rodillos y debe ser usado en el quirófano.

Espacio Pleural.- Los pulmones deben estar expandidos completamente, si hay datos de Pneumotórax a Tensión, inicialmente se puede colocar un catéter de grueso calibre #14, en el espacio intercostal para transformar a Pneumotórax Isotensivo salvando la vida del paciente hasta colocar un tubo de Toracostomía.

Espacio pericárdico.- Este debe estar descomprimido, si sospecha TAPONAMIENTO se debe realizar una Pericardiocentesis inicial, si el paciente está agónico, mejor es realizar Toracotomía en el 4to. Espacio intercostal en el cuarto de Emergencia o en Quirófanos en aquellos pacientes en que se sospecha una herida cardiaca o lesión de los grandes vasos intraparicárdicos.

Toracotomía de Urgencia.- Los pacientes que llegan a Emergencia pueden estar agónicos o deteriorarse rápidamente por lo que pueden necesitar una Toracotomía en este sitio o en quirófanos. Se debe hacer la Toracotomía a través del 4to. espacio intercostal izquierdo, con sección del esternón y Toracotomía bilateral si es necesario; mediante esta incisión se puede alcanzar la mayoría de las estructuras intratorácicas, se puede dar masaje intracardiaco, pinzar la aorta torácica dirigiendo la sangre hacia el cerebro y el corazón. Se puede infundir sangre directamente en la aorta o en el propio corazón y obviamente reparar las heridas cardiacas o de grandes vasos resucitando al paciente.

Si el paciente se estabiliza y si no hay indicaciones para Toracotomía inmediata se debe establecer técnicas de monitoreo para observación y realizar los estudios diagnósticos adicionales tales como Arteriografías Aórticas, Braquiales, Broncoscopías, Esofagoscopías, Radiografías con contrastes, Ecografía y solicitar las evaluaciones en otras lesiones por los correspondientes especialistas.

Se debe contar con aparatos portátiles para radiografías del tórax que evite los viajes peligrosos al departamento de Radiografías. Es conveniente que existan monitores para electrocardiogramas, para medir presión arterial, presión en cuña, presión venosa central (PVC), y dispositivos para medir el Gasto Cardiaco. Finalmente hay que vigilar la diuresis y los gases arteriales.

Es necesario revalorar continuamente al paciente en su estado cardiorrespiratorio para conocer si se ha deteriorado o mejorado; se hace una nueva exploración física y se repite cuantas veces sea necesario, se hace uso de los métodos diagnósticos anteriormente mencionados si el paciente mejora temporalmente o si hay agravamiento y se lo trata de acuerdo a los algoritmos de cada departamento de emergencia.

Los pacientes con trauma de Tórax que ingresan a Urgencias pueden llegar en estado agónico o aparentemente estables e inmediatamente deteriorarse y dependiendo de la gravedad de las lesiones requerir una Tocacotomía inmediata (o Urgente) mediata (o de Emergencia) si hay más tiempo disponible para estudiarlos y enviarlos a Quirófanos o hacer una Toracotomía Electiva en aquellos pacientes estables o que tienen secuelas de lesiones cardiacas penetrantes.

La Toracotomía Urgente requiera aproximadamente en un 10% de los pacientes traumatizados de tórax. Se la realiza en los Centros de Trauma y en la mayoría de los hospitales en el departamento de Emergencia en las Unidades de Cuidados Intensivos y en los Quirófanos donde se debe contar con el personal adecuado y entrenado para este tipo de eventos. Las siguientes son las indicaciones de una Toracotomía inmediata (cuadro #1).

Hemorragia Masiva.- Es la primera y mayor indicación para Toracotomía. La pérdida de 1500-2000ml de sangre inmediatamente después de colocar el tubo de Toracostomía o durante la primera hora nos obliga a hacer Toracotomía de urgencia. Esta hemorragia masiva puede provenir de una herida cardiaca, de la aorta, de los grandes vasos o del hilio pulmonar, incluso de los vasos intercostales. En los ancianos se debe realizar una intervención quirúrgica más agresiva y precoz por que son menos capaces de soportar las hemorragias masivas, evitando así la exsanguinación y las diátesis hemorrágicas.

Taponamiento pericárdico por heridas cardiacas.- Debe asumirse que cualquier herida penetrante del tórax comprendida entre el 2do. y 7mo. espacios intercostales y las líneas para esternal derecha y media clavicular izquierda puede haber lesionado el corazón HASTA QUE NO SE PRUEBE LO CONTRARIO. Las lesiones por armas corto-punzantes generalmente dan origen a Taponamiento Cardiaco, en cambio las lesiones por arma de fuego frecuentemente dan hemorragias. Cualesquiera de los dos síndromes deben ser tratados inicialmente con reposición de líquidos masivamente e ir a Toracotomía inmediata.

Control de la aorta torácica y/o vasos del hilio pulmonar.- Se utiliza la Toracotomía inmediata como medida de resucitación para controlar hemorragias masivas exsaguinantes provenientes de estos vasos y en aquellas que producen en menor grado sangramiento dentro del saco pericárdico.

Este 2do. grupo de lesiones puede dar tiempo a ciertos procedimientos diagnósticos como Aortografías Broncoscopía, etc. Comprenden las siguientes patologías del cuadro #2.

Las siguientes lesiones son de tercera prioridad y afortunadamente los pacientes están estables y dan tiempo para la comprobación diagnóstica de las lesiones y en su tratamiento pueden requerir en ocasiones circulación extracorpórea.

Perforación Esófago.- Se sospecha por la presencia de Enfisema subcutáneo o Mediastinal, Neomotórax, hidroneumotórax. Habitualmente son debidas a traumas penetrantes (perforación por una bala u objeto cortopunzante) ya que rara vez un trauma no penetrante causa este tipo de lesiones. También deben incluirse las lesiones Iatrogénicas, que es la causa más común de perforación y la Ingestión de cuerpos extraños.

Ruptura traumática del diafragma.- Su sintomatología puede ser aguda cuando hay una gran ruptura Diafragmática con paso de vísceras, generalmente hacia el hernitórax izquierdo; lo que obliga a una comprobación diagnóstica rápida y a Laparotomía y/o Toracotomía por presencia de síntomas de insuficiencia respiratoria por comprensión pulmonar, pasando del grupo 3 de prioridades al grupo 2 de Toracotomía de emergencia.

Estenosis de tráquea y bronquios principales.- Ocurre como consecuencia de lesiones traqueales o bronquiales mal reconocidas y son reconocidas aproximadamente entre 7 y 21 días luego de la lesión, cuando el tejido de granulación cierra el bronquio y da lugar a la estenosis. Comúnmente se sospecha por que no se expande un pulmón completamente luego de Toracostomía con tubo y se confirma con Broncoscopía diagnostica o broncografía en los casos crónicos.

Hemotórax coagulado.- Es a consecuencia de drenar un Hemotórax tardíamente o infección de los mismos, por lo cual es obligada su evacuación por Toracotomía abierta o actualmente por vídeo-toracoscopía.

Embolias por proyectiles al corazón y vasos arteriales.- Los proyectiles pueden embolizar desde la periferia hacia el Corazón, a las Arterias coronarias o Pulmonares y también desde el Corazón y la Aorta hacia las arterias dístales, se requiere la extracción de los mismos lo mas pronto posible previa confirmación Angiográfica.

Secuelas de lesiones cardiacas.- Requieren confirmación con Cateterismo cardiaco y dan síntomas luego de una periodo inicial en que no han sido identificadas. Aquí se incluyen:

• Lesiones penetrantes del septum interventricular producidas por proyectiles de gran calibre.

• Ruptura de cuerdas tendinosas de la válvula Mitral

• Lesiones de la válvula Aórtica que pueden producir insuficiencia masiva aguda.

• Falsos aneurismas de ventrículo izquierdo.

Hemotórax sin Choque

Herida Torácica de Entrada Periférica

Hemorragia Torácica Inicial < de 500 ml

Neutórax Latrogénico por Punción Subclavia

Pneumotórax en sus Diferentes Estadíos de Gravedad y Tipos

Heridas Toraco-Admoninales que necesitan Laparatomía Inmediata

Enfisema Subcutáneo Masivo (puede requerir además mediastinostomía)

Pacientes en respiradores y con síndrome de distres respiratorios

Pacientes con fractura de la Columna Cervical

Fractura de la Laringe

Transección de la Tráquea

Pacientes Politraumatizados con lesión craneal con requerimiento de intubación endotraqueal y ventiladores de más de 7-10 días.

Pacientes con lesiones en la cara o fracturas de mandíbula

Lesiones de Tejidos Blandos, Enfisema Subcutáneo

Fracturas de Clavícula

Fracturas Costales: Simples, Múltiples, Tórax Flácido

Fracturas de Esternón

Fracturas de la Escápula

Hematoma Extrapleurales

Neumotórax Abierto

Lesiones por arma de fuego con gran pérdida de la pared costal

Empalamiento del Tórax.

Las lesiones de la pared torácica son las lesiones más comunes del trauma de tórax, van desde lesiones menores de la piel, tejidos blandos, disrupciones de los músculos, pasando por las fracturas de los diferentes componentes óseos del Tórax, hasta pérdida de grandes porciones de la pared torácica producidas por armas de fuego de gran poder explosivo.

Son tratadas en su mayoría en consulta externa, y es similar al tratamiento de lesiones de tejido músculo-cutáneo de otros sitios del cuerpo. Su importancia radica en que aportan datos que orientan hacia las características de los traumatismos intratorácicos. El Enfisema Subcutáneo en si, no tiene gravedad pero no avisa que hubo lesión perforativa periférica en los pulmones, a nivel mediastinal en bronquios, tráquea o en esófago.

El tratamiento va dirigido a la causa subyacente. Se ha sugerido que la inhalación de O2 en las altas concentraciones aumentaría la reabsorción de nitrógeno del aire infiltrado en los tejidos.

Generalmente se debe a traumatismo romo. Cuando ocasiona una fractura aislada no provoca lesión grave intratorácica, sin embargo cuando la fractura produce bordes biselados, estos pueden lesionar los vasos Subclavios dando origen a hematomas o trombosis venosa o tardíamente comprensión de estructuras neurovasculares en el estrecho torácico superior. Su tratamiento consiste en hiperextensión hacia atrás de los hombros con un vendaje en ocho.

En todos los casos de fracturas costales se deben descartar lesiones extratorácicas y de órganos intratorácicos. Clásicamente se las divide en simples, múltiples, complicadas y no complicadas.

Si no hay desplazamiento es considerada como una lesión de poca importancia en jóvenes, no así la fractura de dos o más costales en los anciano y en las personas con disminución de la capacidad respiratoria que pueden originar Atelectasia, Neumonía e hipoxia secundaria, todo esto a causa de la inmovilización y el espasmo de la musculatura del tórax.

Síntomas y signos.- Dolor con la inspiración profunda o al cambio de posición.

Crepitación a la palpación (signo de la tecla).

Inmovilización de la pared del tórax a la inspección.

Neumotórax tardío dentro de las primeras 24 horas.

Diagnóstico.- Se hace una radiografía con penetración para arcos costales, las fracturas se visualizan hasta un 90% de los casos, excepto que la fractura esté en al unión cóndor-costal o que tenga un mínimo desplazamiento, ocasionalmente las fracturas no visualizadas, llegan a ser aparentes en los 7 a 14 días posteriores a la fractura cuando se inicia la consolidación o se desplazan.

Tratamiento.- Una vez que las lesiones intratorácicas se han descartado, el tratamiento va dirigido a calmar el dolor, con tal fin se utiliza analgésicos no narcóticos que causen estupor, depresión respiratoria o que interfieran con la tos que podrían originar Atelectasia. Se podría valorar el uso de relajantes musculares y vitaminas antineuríticas como un tratamiento empírico.

También se debe considerar el BLOQUEO NERVIOSO INTERCOSTAL en aquellos casos refractarios a los analgésicos. La técnica involucra anestesiar el nervio intercostal una costilla por arriba y por debajo del sitio de la fractura y a nivel de 5cm por dentro de la línea posterior. Tomar una radiografía posterior a la inyección de los analgésicos para descartar un Neomotórax.

La presencia de dos o más fracturas en los pacientes ancianos y en los que hay una incapacidad respiratoria disminuida (por enfisema, fibrosis intestinal, etc.) es una indicación para hospitalización por 24-48 horas para observar si hay desarrollo de Atelectasia y/o Pneumotórax.

Se contraindica el uso de vendajes adhesivos que produzcan restricción del tórax así como masajes que puedan lesionar la piel y dar lugar a infecciones u Osteomielitis.

Esencialmente causan la misma sintomatología y signología arriba mencionada, pero el dolor es más severo requiriendo con más frecuencia el bloqueo de los nervios intercostales. Son frecuente las complicaciones como el Hemotórax tardío, lo hemos visto entre 7 y 10 días posteriores al inicio del trauma, generalmente por movilización no cuidadosa del paciente, especialmente en pacientes obesos. Por lo que una de las recomendaciones en los pacientes asilados es una movilización cuidadosa de los mismos, sobre todo cuando se les toman radiografías de control. Otro tipo de complicaciones es la insuficiencia respiratoria en pacientes con más de cinco costillas fracturas y son además obesos, por lo que pueden requerir incluso ventilación mandatoria intermitente (IMV) y en casos severos presión positiva al fin de la expiración (PEEP).

Se asocian con lesiones intratorácicas graves, siendo necesario descartar desgarro de la aorta o grandes vasos, también lesiones del plexo Braquial, ruptura del árbol traque-bronquial, corazón o pulmones. Se ha señalado una mortalidad del 17% al 36% en sujetos que han sufrido este tipo de lesiones. 5-6

Las fracturas del noveno, décimo y onceavo arco costal están asociadas con lesiones esplénicas, hepáticas2, del diafragma, por lo que se recomienda el ingreso al hospital para observación por 24-48 horas. Se han mencionado que hasta el 68% de los pacientes con ruptura esplénica traumática tienen fracturas costales en ese nivel.5

Son producidas por trauma comprensivo o por accidentes por desaleración, ej. En los golpes contra el volante de un vehículo. Todo paciente con fractura esternal debe ingresar al hospital para observación e investigación de lesiones intratorácicas graves como desgarros cardio-vasculares y especialmente Contusión miodárdica.

Síntomas y signos.- Dolor a la Inspiración 

Equimosis pre-esternal o erosiones cutáneas

Contractura de la pared torácica

Crepitación y sensibilidad a la palpación

Ocasionalmente Movimiento Paradójico de la pared torácica.

Diagnóstico.- Sospechar sobre la base del tipo de lesiones. Solicitar una radiografía lateral u oblicua para esternón, casi siempre se evidencia una fractura en la parte media del cuerpo esternal o existen bordes sobrepuestos. También pedir Ecocardiograma y EKG para descartar Contusión Miocárdica.

Lesiones menores ceden con analgésicos.

Lesiones moderadas y con hematomas esternales algunos autores recomiendan infiltración con anestésico local (discutible por el peligro de infección).

Lesiones inicialmente, si la inestabilidad persiste se recomienda el tratamiento quirúrgico con fijación del segmento inestable con alambre o placas de acero.

La consolidación de las fracturas esternales demoran entre 6 y 8 semanas.

Complicaciones.- Pseudoartrosis y deformación esternal por bordes sobrepuestos que pueden necesitar reconstrucción quirúrgica tardía.

Sintomatología semejante a las fracturas costales. El diagnóstico es difícil, pues no se detecta en las radiografías y debe basarse en los hallazgos físicos.

Tratamiento.- Igual que las fracturas costales, analgésicos, etc. Con el inconveniente que curan en mayor tiempo y por lo tanto las molestias duran más.

Es rara y su interés radica en que cuando se presenta es señal de gran severidad de las lesiones de la pared torácica, del plexo branquial y de los grandes vasos intratorácicos.

Se producen como complicación de las fracturas costales múltiples, por sangrado de los vasos intercostales inicialmente fuera del espacio pleural, comúnmente en la pared lateral del tórax, lo hemos visto en pocos casos y pueden drenarse ulteriormente al espacio pleural dando un Hemotórax. Estos hematomas también se producen a nivel Apical y Mediastinal por lesión de los grandes vasos.

Diagnóstico.- En la radiografía Tórax Standard se nota una opacidad extrapleural intensa.

Tratamiento.- Conservador si son pequeños y asintomáticos. Valor necesidad de antibióticos.

Drenaje: si se rompen a la cavidad Pleural o si hay infección o comprensión pulmonar importante.

Son defectos de la pared costal de diferentes niveles de gravedad ocasionados por explosiones, escopetadas o por armas de fuego de gran poder destructivo. Casi siempre se acompañan de lesiones intratorácicas graves de grandes vasos, corazón o pulmones, etc.

Las heridas pueden actuar como válvulas unidireccionales ocasionando Neumotórax a tensión por acumulación de aire de hemitórax lesionado. Las heridas más grandes hacen perder la presión negativa Pleural, en ambos casos hay insuficiencia respiratoria aguda.

Síntomas y signos.- Herida torácica Aspirante.

Disminución o ausencia de los ruidos respiratorios.

Abultamiento de la pared torácica en los Neumotórax a Tensión.

Tratamiento.- Cubrir de inmediato la herida con una tela limpia en los casos de atención pre-hospitalaria o con gasa vaselinada en los centros hospitalarios para transformar el Pneumotórax abierto en cerrado, al mismo tiempo colocar tubo de Toracostomía unido al sello de agua. Luego de tratar la insuficiencia respiratoria aguda y el choque el paciente debe ser atendido en quirófano para tratar las lesiones intratorácicas. Hacer debridamiento y extracción del taco o estopa de la herida, así como procedimientos plásticos con rotación de Músculos. Uso de epiplón o malla de marlex para cubrir los grandes defectos de la pared torácica.

Es uno de los grados más severos de las lesiones penetrantes del tórax, rara en la vida civil; generalmente causada por accidentes de tránsito, aunque puede producirse también en las caídas sobre objetos filosos. Diferentes objetos son causantes de este tipo de lesión como varillas metálicas, tablones o cercas, impresionando por el tamaño que atraviesa el tórax.

Varias pautas de tratamiento9 de san aconsejado en este tipo de lesión que debe ser atendido inmediatamente, primero transformando el Pneumotórax abierto en uno cerrado con el uso de gasa vaselinado o una tela limpia alrededor del objeto contundente en el sitio del accidente.

Se ha enfatizado que este no esa extraído sino más bien cortado a un tamaño manejable, una transportación rápida hacia el hospital donde los siguientes principios deben ser seguidos: traslado inmediato a quirófanos y operado tan pronto las condiciones generales del paciente se estabilizan. El objeto contundente no debe ser extraído antes de abrir el tórax y más bien retirarlo poco a poco bajo visión directa, previo control de los vasos hiliares pulmonares para disminuir la posibilidad de hemorragia incontrolable. A continuación un buen debridamiento de piel, músculos, fragmentos costales dañados y tejido pulmonar no viable, pero un esfuerzo máximo se debe hacer para no realizar bilobectomías o neumonectomías, ya que el pulmón expandido totalmente es la protección máxima contra el empiema que tiende a ocurrir por ser una lesión infectada. Se ha recomendado también cerrar la Toractomía, tanto el sitio de entrada como el de salida del empalamiento, reconstruyendo la pared torácica por medios plásticos, finalmente apoyo ventilatorio y nutricional.

Se ha hecho la revisión de la literatura internacional10 encontrándose 7 casos de supervivencia hasta 1984 y dos casos locales con una muerte por infección posterior a la intervención quirúrgica.

Causado por traumas cerrados o penetrantes posterior a laceración de la pared torácica, por heridas de arma de fuego, por costillas fracturadas, desgarro alveolar, ruptura tronquial, barotrauma y lesiones esofágicas. Con frecuencia se acompaña de Hemotórax y potencialmente puede progresar a un Neumotórax a tensión. Otra variante es el Neumotórax Iatrogénico causado por punción de la vena Subclavia.

Síntomas y signo.- Dolor pleurítico, Taquipnea, hemitórax abultado con poco movimiento, Enfisema subcutáneo presente o ausente, Hiperresonancia, Murmullo vesicular disminuido o ausente.

Diagnóstico.- La radiografía del tórax muestra: fracturas costales, enfisema subcutáneo. Anillo periférico, Luminiscente de la pleura visceral en las radiografías tomadas con el paciente de pie (tórax standard); las radiografías del tórax tomadas en posición acostada no muestran con frecuencia el Neumotórax o si hay una luminiscencia sobre el diafragma pueden sugerir la presencia de este. Si hay duda solicitar una radiografía standard de tórax en Espiración Forzada con el paciente de pie o sentado.

Tratamiento.- Hay controversia el grado del Neumotórax (%): Todo Neumotórax Traumático y de cualquier grado debe ser drenado mediante Toracostomía. El Neumotórax Cerrado y grave (mayor del 20% y en pacientes sintomáticos) debe ser tratado por Toracostomía con sonda.

Con choque ó hipotensión, disminución del murmullo vesicular y más aun si hay insuficiencia respiratoria se debe practicar una Toracentesis diagnostica e inmediatamente colocar una sonda para Toracostomía.

Se debe continuar su observación y seguimiento con radiografías de tórax seriadas. Si hay una fuga masiva inmediatamente luego de poner el tubo, se debe practicar una Broncoscopía para detectar una lesión traqueal o bronquial de gran tamaño.

Los tubos o sondas de Toracostomía deben ser revisados constantemente para ver si son funcionales, si es así se nota que la columna de agua en el tubo de la botella recolectora se mueve. Luego de las primeras 24 horas se conecta a una máquina de succión, no usamos succión inmediata por peligro de edema pulmonar primario por descompresión brusca.

Habitualmente las fugas aéreas pequeñas sellan máximo en 4-5 días. Se necesita contar con una radiografía de tórax de control donde se demuestre que el pulmón está completamente expandido, se pinza el tubo de drenaje por 24 horas para ver si no hay recidiva del Neumotórax antes de proceder al retiro de la sonda de Toracostomía.

Si el pulmón no se expande aun cuando la sonda esté en buena posición y con succión continua, se debe realizar una Broncoscopía para descartar taponamiento bronquial por secreciones o un desgarro a nivel del árbol traqueo-bronquial.

Complicaciones.- Empiema, fístula bronco-pleural.

Es una variante más grave de anterior y ocurre cuando hay acumulación progresiva de aire en el espacio Pleural debida a que la lesión en el pulmón produce un mecanismo valvular unidireccional. El paciente cuando realiza alguna maniobra de Valsalva o en los pacientes en ventiladores con presión positiva, se aumenta la presión del aire en el espacio Pleural originando que el Mediastino se desvíe hacia el lado opuesto comprimiendo las veas cavas ocasionando una disminución del retorno venoso y por ende un colapso cardiorrespiratorio y muerte.

Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.

Ruidos del apex cardiaco desviado hacia el lado no afecto.

Distensión de las venas del cuello

Taquicardia Hipoxia

Hipotensión Vasoconstricción periférica Choque

Diagnóstico.- Toracentesis con jeringuilla de vidrio: desplazamiento del embolo hacia fuera.

Cuando las condiciones del paciente permiten obtener una radiografía del tórax este revela:

Colapso pulmonar total Desviación del Mediastino

Aplanamiento del hemidiafragma ipsilateral

La traquea y la silueta cardiaca con desviados hacia el lado contrario de la lesión.

Diagnóstico Diferencial.- Si hay insuficiente respiratoria y colapso vascular el cuadro puede confundirse con Taponamiento Cardiaco, quiste pulmonar, ruptura del diafragma; estos dos últimos cuadros no requieren Toracostomía.

Tratamiento.- Además de la identificación rápida, el cuadro requiere tratamiento inmediato; se ha recomendado los siguientes pasos:

Inserción de una aguja o catéter #14 ó 16 para convertir el Neumotórax en Isotensivo y dar tiempo para Toracostomía con sonda en el 5to. espacio intercostal, línea media axilar, conectado a sello con agua acostumbrados en las primeras 24 horas no conectar succión por peligro de Edema pulmonar primario luego de la inserción del tubo, el pulmón se expande rápidamente y la pérdida aérea debe ser pequeña, de lo contrario habrá que descartar ruptura traqueo-bronquial, perforación esofágica, o un gran desgarro pulmonar.

Es considerado como la complicación más común de las heridas penetrantes (hasta el 78,5% de presentación)11 y no penetrantes del tórax. Su magnitud puede variar dependiendo del sitio del sangrado y la velocidad del mismo, se ha indicado que hasta el 30-40% del volumen sanguíneo total puede perderse en un hemitórax1 por la gran distensibilidad del pulmón.

Si el sangrado es de gran magnitud la pérdida proviene del corazón, grandes vasos, arterias intercostales, mamarias, bronquiales, de vasos del hilio pulmonar ó un gran desgarro del pulmón. Si es de menor grado con gran frecuencia proviene de la parte periférica del pulmón o de vasos venosos sistémicos y el sangrado se detendrá por la baja presión de los vasos pulmonares.

El Hemotórax de gran magnitud produce una baja del gasto cardiaco, desviación mediastinal con impedimento del retorno venoso y CHOQUE, por lo tanto se debe identificarlo en la primera evaluación del paciente traumatizado; adicionalmente hay comprensión del pulmón con hipoventilación e hipoxia.

Choque Insuficiencia respiratoria

Matidez Murmullo vesicular disminuido o ausente.

Radiografías Standard del Tórax (P-A y lateral del tórax) si el paciente está Estable la radiografía Standard del tórax debe ser tomada de pie (si las condiciones del pacientes lo permiten) para determinar la cantidad de sangre pérdida en el espacio Pleural. La radiografía del tórax con el paciente acostado no sirve para evaluar la pérdida sanguínea ya que esta puede ser hasta de 1 litro en el hemotórax lesionado y solo da un incremento mínimo de la densidad en el hemotórax afecto1. Como alternativa puede tomar una radiografía del tórax con equipo portátil y con el paciente sentado o semisentado.

Los hallazgos radiológicos dependen de la cantidad de sangre en el espacio Pleural:

a) Hemotórax pequeño: borra los ángulos costofrenicos.

b) Hemotórax moderado: opacificación parcial del hemotórax y curva lateral o nivel hidro-aéreo.

c) Hemotórax severo: opacificación total o casi parcial del espacio Pleural o nivel hidro-aéreo alto.

d) Imágenes de Hemotórax Subpulmonar ó Loculado,esto es debido a que hasta el 25% de los pacientes tienen adherencias pleurales.

e) Si hay duda con el tipo de opacidad y su posición Tórax en Decúbito Lateral.

Tratamiento.- El objetivo del tratamiento es la evacuación completa del Hemotórax para normalizar la función respiratoria, así como tratar las lesiones que dieron origen al mismo y prevenir un fibrotórax ó el empiema.

Se recomienda colocar un tubo de Toracostomía para cualquier tipo de Hemotórax, alguno autores han tratado a los pacientes con hemotórax pequeño con Toracentesis y observación si el paciente está estable. Este tipo de paciente debe ser seguido con control de los signos vitales, hematocrito seriado y estudio de coagulación.

Se calcula que hasta el 20% de los pacientes que sufren aplastamiento del tórax tienen lesiones cardiacas. Los accidentes de tránsito a grandes velocidades son la causa más frecuentes de lesión cardiacas no penetrante, otras con las caídas, los accidentes de trabajo, los golpes directos sobre el tórax.

Mecanismos.- Comprensión directa: dependiendo de la magnitud de la fuerza, duración de la misma y del estado previo del corazón se desarrollan diferentes grados de lesiones, frecuentemente una Contusión miocárdica; si la fuerza es más intensa y el corazón es golpeado durante el cierre del tracto de salida de los ventrículos o en el cierre de las aurículas, cuando está lleno de sangre, puede haber una Rotura del Miocardio, desgarro de una de las válvulas Aórtica o Mitral, en esta última puede romperse las cuerdas tendinosas y en las arterias coronarias trombosis o desgarro.

Otro mecanismo que podría ocurrir a es consecuencia de Fuerzas indirecta por comprensión súbita de las piernas y el abdomen que da origen a un violento retorno sanguíneo. También hay que mencionar los traumas Iatrogénicos por un vigoroso compresión del área precordial en las maniobras de resucitación que da origen a lesiones contusas del Pericardio y del Miocardio.

Su frecuencia varía según los autores y promedia entre 3-38%. La causa más común que origina esta lesión es el golpe por el volante del vehículo en la región precordial que comprime el corazón entre el Esternón y las vértebras torácicas.

Síntomas y signos.- El paciente puede estar asintomático o tener muchos de los síntomas que ocurren en el infarto agudo miocárdico o en la pericarditis.

Dolor retroesternal Abrasiones Equímosis

Insuficiencia cardiaca Abgina Frote pericárdico

Bloqueos de conducción Isquema miocárdica

Diagnóstico.- Se ha utilizado la determinación de isoenzima CPK-MB, el EKG seriado, la Ecocardiografía, la Gagmagrafía con Pirofosfato de Tecnetio y Cateterismo cardiaco.

CPK-MB: pueden estar elevadas, falsas positivas en lesiones no identificables fisiológicamente.

El EKG no es específico: cambios no específicos del segmento ST-T (depresión), Bloques de rama, arritmias tipo PVC, anormalidades de la onda T, signos de isquemia ó Pericarditis. Es de mayor valor los cambios evolutivos en el EKG seriado.

Ecocardiografía: puede mostrar derrame pericárdico, alteraciones del septum, movimiento valvular anormal, cortocircuito intracardiaco, y con el Doppler ruidos anormales.

Gammagrafía.- Puede mostrar anormalidades septales o de la pared miocárdicas, pero su papel no es claro.

Tratamiento.- Igual que el infarto del Miocardio: reposo absoluto, oxigenoterapia o respirador.

Las Arritmias y la Insuficiencia cardiaca sin tratados con agentes farmacológicos.

Equilibrio hídrico: evitar la hipovolemia y también la sobrecarga de líquidos.

Si hay necesidad de operación colocar un catéter de Swam-Ganz para presión de llenado.

Contrapulsación aórtica en contusiones graves por ICC que no responde a fármacos.

Contraindicado uso de anticoagulantes por lesiones coexistentes.

Complicaciones.- Ruptura Tardía del Miocardio.

Desarrollo de falsos aneurismas de la pared ventricular Izquierda.

La ruptura del Miocardio es rara, pero es la causa más común en los tramas cerrados del tórax por accidentes de tránsito, ocurre más frecuentemente en el ventrículo derecho (VD)1 por su situación anatómica (otro autor indica que el sitio más común es el atrio derecho2 le siguen el Ventrículo Izquierdo (VI), la Aurícula derecha (AD) y la Aurícula Izquierda (AI). Los pacientes que han sobrevivido son aquellos que tuvieron desgarro de la AD y dieron manifestaciones de taponamiento cardiaco.

También puede producirse una Ruptura Tardía post Contusión miocárdica que evoluciona a necrosis de la fibra miocárdica o da lugar a un falso aneurisma de la pared ventricular.

Manifestaciones.- La sintomatología es la de un Taponamiento cardiaco agudo.

Diagnóstico y Tratamiento.- Ecocardiografía sí el paciente está estable.

Pericardiocentesis sí el paciente está Agónico o en choque.

Paciente Grave: Toracotomía inmediata en el 4to. EII, oclusión digital de la herida y sutura. DCP Ocasional.

Su forma de presentación días o semanas después del trauma, ya que inicialmente el paciente está estable para luego dar síndrome de Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), soplos, arritmia y trastorno de la conducción.

Diagnóstico.- Radiografía del Tórax con agrandamiento de los vasos hiliares pulmonares.

Ecocardiograma muestra el defecto septal traumático.

Con catéter de Z-G: Cortocircuito de izquierda a derecha con contaminación del VD

Con aumento de la PO2.

Cateterismo previa cirugía.

Tratamiento.- Las arritmias y la ICC se tratan en un principio con agentes farmacológicos, para reducir la carga residual.

Contrapulsación aórtica en los casos graves para poder realizar el Cateterismo y operación.

Los bloques cardiacos requerían Marcapasos (MP).

Reparación quirúrgica con DPC.

La válvula Aórtica es la más lesionada y si es extensa y aguda dará regurgitación severa con ICC. La válvula Mitral puede lesionarse a nivel de la valva o en las cuerdas tendinosas dando también regurgitación importante.

Sintomatología.- Soplos, manifestaciones de ICC y choque según el grado de regurgitación.

Diagnóstico.- Ecocardiograma Cateterismo cardiaco.

Tratamiento.- Manejo médico inicial, luego reparación quirúrgica con DCP: recambio valvular, valvuplastía en rotura de cuerdas tendiosas y sutura de la valva.

La arteria descendente anterior es la más frecuente lesionada, desgarrándose la íntima, produciendo oclusión. Se debe sospechar en pacientes con trauma de tórax que tienen cambios del EKG persistentes.

Tratamiento.- Igual que el IM, si hay angina, arteriografía coronaria y puente aorto o mamario-coronario.

La herida del corazón se está constituyendo en una de las principales causas de muerte en las áreas urbana y es también una de las emergencias más dramáticas que los cirujanos en formación y los especialistas deben enfrentar. Su frecuencia aumenta conforme se eleva la violencia en las ciudades y su incidencia llega alcanzar entre el 2 a 4% de las heridas penetrantes toraco-abdominales. 12

El agente causal es de lo más variado, siendo las heridas corto-punzantes las más frecuentes y causadas por cuchillo, pica hielos, en los asaltos y accidentalmente por segmentos de vidrios, agujas, espinas vegetales o animales, etc. Le siguen en orden frecuente y las más graves las causadas por arma de fuego incluyendo las ocasionadas por perdigones.

Se incluyen también las heridas Yatrogénicas que han surgido como consecuencia de utilización de catéteres para Diagnóstico, monitorización cardiaca y por electrodos para marcapasos. Las heridas cardiacas penetrantes más raras son ocasionadas como consecuencia de erosión de cuerpos extraños desde órganos vecinos o por migración de los mismos desde sitios remotos.

Se debe asumir que cualquier herida penetrante en el tórax puede lesionar el corazón hasta probar lo contrario, clásicamente se ha hablado de las heridas del corazón en el área de Ziedle, así como las localizadas en el área precordial comprendida entre el 2do. y 7mo. espacio intercostal y las líneas para-esternal derecha y media-clavicular donde la frecuencia llega hasta el 62,4%, le siguen el área subxifoidea (8%) y al región toraco-abdominal izquierda (7,6%).13

Fisiopatología.- Debido a que el pericardio es un saco rígido, el sangrado en incrementos pequeños dentro del mismo por un corto tiempo son bien tolerados, en cambio las acumulaciones masivas y rápidas dan origen a muerte inmediata, entre estos extremos surge los dos grandes síndromes que ocasionan las heridas cardiacas: TAPONAMIENTO CARDIACO O HEMORRAGIA.

Demetriades y cols, 14 creen que el compromiso hemodinámico depende de:

Localización de la lesión en el corazón

Tamaño del defecto pericárdico

Gradiente de presión a través del miocardio

Tamaño de la herida miocárdica

Grosor de la pared miocárdica

Lesión de las arterias coronarias

De acuerdo con esto surgen diversas posibilidades

Heridas corto-punzante (causan mínimas destrucción celular): < de 1 cm en VI pueden sellarse < de 1 cm en VD pueden originar TAPONAMIENTO.

Con agujero grande en Pericardio y Miocardio dan origen a HEMOTÓRAX

Heridas por arma de fuego: (causan destrucción marcada) con acumulación de sangre en pericardio originan TAPONAMIENTO.

Si el sangrado es por fuera del saco pericardio HEMOTÓRAX O EXSANGUINACIÓN.

Síntomas y signos.- Los pacientes pueden llegar a Urgencias asintomáticos o con poca sintomatología y luego caer en choque en pocas horas o este hacerse severo, incluso venir con paro cardiaco y por las  maniobras de resucitación obtener nuevamente latido cardiaco y respiración.

Los heridos como se anotó arriba pueden desarrollar la sintomatología de los dos grandes síndromes: TAPONAMIENTO O HEMORRAGIA.

Hemorragia (con heridas corto-punzantes grandes y con armas de fuego):

Herida en tórax y/o Abdomen superior

Hipoperfusión presión arterial baja < de 90 mm Hg o Choque con inquietud extrema, piel sudorosa y fría

PVC baja Venas del cuello no distendidas

Taponamiento (con heridas corto-punzantes pequeñas, de arma de fuego de calibre pequeño)

Herida en tórax y/o Abdomen superior

Hipoperfusión T.A. baja< de 90 mm de Hg ó en Choque con Inquietud extrema, piel sudorosa y fría, Disnea

PVC elevada > de 15 mm Hg Venas del cuello distendidas

Pulso paradójico Ruidos cardiacos apagados

Diagnóstico.- Basándose en los hallazgos del examen físico y sitio de la herida.

Hipotensión arterial < de 90 mm Hg PVC baja o elevada > de 15 mm Hg.

Triada de Beck positiva (hipotensión, ingurgitación yugular, ruidos cardiacos velados)

Pacientes "estables" Radiografía del tórax: Hemotórax, severo o Neumopericardio

Ecocardiograma con derrame pericárdico

Ventana pericárdica subxifoidea positiva (en controversia 2)

Pericardiocentesis positiva en pacientes in extremis por taponamiento

Tratamiento.- Todo paciente con herida cardiaca debe ser sometido a Toracotomía para sutura de la misma. Inmediatamente llegado a Urgencias el paciente debe ser tratado agresivamente de acuerdo a un plan delineado previamente por cada hospital en este hospital en este tipo de heridas, se ha recomendado el siguiente delineamiento15:

Ventilación adecuada por tubo endotraqueal

Inserción de 2 ó 3 catéteres de grueso calibre para IV, uno de ellos PVC

Extracción de muestras de sangre para exámenes y compatibilidad sanguínea para transfusión.

Infusión rápida y masiva de volumen: Dextrosa al 5% en Lactato Ringer, luego sangre O negativa.

Inserción de sonda urinaria y nasogástrica.

Casos con taponamiento: Pericardiocentesis descompresiva inicial y/o seguida de Toracotomía Inmediata.

Paro cardiaco o Sangrado masivo (en Urgencias o en Quirófanos): Toracotomía

Anestesia general mínima y con ventilación máxima.

Prioridad: Toracotomía inmediata debe seguir a las maniobras de Resucitación.

Complicaciones: Derrames pericárdicos subagudos postoperatorios ó incluso con taponamiento.

Síndrome Postpericardiotomía

Insuficiencia cardiaca por lesión Valvular, septal o herida de los vasos coronarios

Necrosis miocárdica por la onda explosiva o estrangulamiento por suturas.

          Herniación cardiaca.

Como caso anecdótico podemos indicar que el Grupo de Cirugía Cardio-Torácica del Hospital Regional "T.M.C." del I.E.S.S. operó un paciente con una lesión por un perdigón que se alojó en la arteria coronaria derecha a pocos milímetros del ostium y fue reparada sin DCP con incisión longitudinal de la arteria coronaria, extracción del perdigón y reparación con puntos separados.

Cuando la lesión del Pericardio es pequeña y/o un coágulo no permite la salida de sangre a la cavidad pleural o al exterior y se acumula sangre proveniente del miocardio o de los grandes vasos se produce el taponamiento. Debido a que el pericardio no se distingue en forma aguda, de acuerdo a la velocidad, y a la cantidad de sangrado pueden producirse tres grados de Taponamiento según Shoemaker y col. 16

Es un procedimiento mayor y debe ser practicada por médicos con destreza para este procedimiento y con experiencia. Se han mencionado complicaciones como laceración de una arteria coronaria o del miocardio dando origen a fibrilación ventricular, paro cardiaco vagovagal y muerte.

Vía Paraxifoidea.- El tórax del paciente es colocado a 60 grados de la horizontal, se utiliza anestesia local en al zona entre el Xifoides y el margen costal izquierdo, que es el sitio donde se introducirá una aguja #18 de bisel corto conectada a la derivación V de un electrocardiógrafo a pilas (no usar el de corriente alterna por peligro de fibrilación). La aguja debe tomar la dirección posterior, medial y hacia arriba a la línea medio-clavicular, se mantiene una aspiración continua en al jeringuilla y se deberá sentir el momento en que atraviesa el pericardio, en ese momento si se utiliza una aguja se colocará una pinza para evitar una introducción mayor de la aguja y lesión miocárdica. Se aspira entre 5 y 20 cc de sangre lo cual indica que la punción es positiva, lo cual nos indica que hay lesión cardiaca y que debe procederse a Toracotomía para reparación de la misma, al mismo tiempo con esa cantidad extraída se descomprime mejorando las condiciones hemodinámicas del paciente (aumento de la presión sanguínea y disminución de la PVC). Puede que la punción sea negativa por inhabilidad de entrar en el pericardio o falsa negativa cuando hay un coágulo en cuyo caso si las condiciones del paciente lo permiten se hará el siguiente procedimiento.

Esta vía fue propuesta por Barron Larrey en 1829 para descomprimir el pericardio, aunque es una vía de acceso que está en controversia algunos autores le recomiendan como Arom y col14. Incisión media 3 centímetros por arriba y por debajo del Xifoides. Habitualmente se utiliza anestesia general desde el inicio, pero en ocasiones comenzamos con anestesia local infiltrada por arriba y por debajo de Xifoides, llegamos al espacio prepericárdico disecándolo con maniobra digital, en ese momento el anestesiólogo intuba al paciente y se continúa con anestesia general. Se reseca el Xifoides con tijera y se llega con profundidad al pericardio liberándolo de la grasa prepericárdica, a continuación se abre el pericardio y si se encuentra sangre se procede a una Toracotomía.

Se recomienda esta vía para lesiones por proyectiles o por arma cortopunzante por fuera de la línea medio-clavicular. La incisión se hace a nivel del 4to. espacio intercostal del lado afecto y una vez que se llega al pericardio este se incide por delante y paralelo al nervio frénico, si es necesario se secciona transversalmente para abrir el hemitórax opuesto.

La cardiografía se procede taponando el agujero con el dedo (se ha utilizado también una sonda con balón como la Foley, el mismo que se infla para obstruir el agujero) y se coloca puntos con seda o polipropileno 3-0 ó 4-0 a 0,5 cm del borde de la herida. Estos puntos deben llevar unos segmentos de Teflón o pericardio para realizar la sutura de los bordes cardiacos en forma de U para no desgarrar los mismos.

Cuando hay raramente una arteria coronaria lesionada, los puntos en U deben ser colocados evitando que estrangulen dicha arteria. Si esta este distal puede ser ligada, pero si la sección es en un segmento proximal se debe colocar un puente venoso aorto-coronario o mamario coronario con circulación extracorpórea. También se usan técnicas especiales sin derivación cardiopulmonar; perfusión coronaria desde la propia aorta con un catéter #14 que actúa como soporte mientras se realiza la anastomosis con injerto venosos o con la mamaria interna18.

Luego de cerrar la herida cardiaca se cierra el pericardio con puntos separados dejando una ventana para drenaje, la cual debe ser grande para evitar estrangulación o herniación del corazón.

Se han descrito variantes de lesiones del corazón en su unión con la vena cava superior o inferior, las cuales han sido resueltas mediante maniobras hábiles, así como lesiones paralelas a la arteria descendente anterior sin lesión y con lesión de esta arteria, se recomienda la revisión de este artículo15.

Se recomienda esta vía para las lesiones en al región del precordio, aun cuando algunos autores la consideran controversial por el tiempo de tomaría, el requerimiento de una sierra para esternón. Las ventajas de que se puede alcanzar cualquier cavidad lesionada del corazón13.

Las heridas cardiacas de la parte posterior, especialmente de la cara diafragmática o de la parte posterior de las aurículas requieren circulación extracorpórea para poder suturarlas por lo que se debe contar con este aditamento en los centros de trauma o en el quirófano de urgencias.

La inmensa mayoría de lesiones de este tipo son causada por accidentes de tránsito, y su frecuencia es mayor en las personas lanzadas fuera del vehículo. Ocurren también en accidentes donde hay comprensión o desaceleración, en los atropellos de los transeúntes, caídas desde las altura, accidentes de aviación, enterramientos por derrumbes.

Debido a que hay un porcentaje apreciable (10-20%) de supervivencia en las primeras cuatro a 48 horas se debe tener en mente este Diagnóstico en todos los pacientes que han sufrido cualquiera de los tipos de accidentes arriba mencionados.

El lugar más frecuente de ruptura de la aorta es en el istmo, distal a la Subclavia hasta el ligamento arterioso, luego siguen a nivel de la base de la aorta ascendente y en su paso por el diafragma, lugares donde hay fijación de esta estructura.

Síntomas y signos.- Dolor retroesternal o interescapular es el síntoma más frecuente.

Disfagia Diseña Ronquera

Hipertensión arterial súbita en las extremidades superiores

Pulsos de diferente tipo en los brazos y piernas.

Solo sistólico en el área precordial y/o interescapular.

Ocasionalmente se desarrolla un síndrome de la vena cava superior.

Hematoma o parálisis de los miembros inferiores.

Marca del volante del vehículo en la pared anterior.

Clínicamente debe tenerse un alto índice de sospecha de este tipo de lesión en todo paciente con accidentes de tránsito a velocidades mayores de 50 kilómetros por hora.5

Radiológicamente: El signo más común es el ensanchamiento mediastinal mayor de 8 cm. en el tórax Standard. Tener cuidado que no sea una radiografía del tórax con el paciente acostado donde el Mediastino de la apariencia de ensanchamiento.

Adicionalmente puede haber:

Opacidad del apex pulmonar izquierdo El BOTÓN AÓRTICO esta mal definido

La ventana Aorto-Pulmonar está obliterada Hay depresión del bronquio principal izquierdo >140º

Desviación de la tráquea a la derecha Desplazamiento anterior de la tráquea en la lateral izq. del tórax

La sonda nasogástrica aparece desviada hacia la derecha

Hemotórax izquierdo masivo

Fractura de la clavícula izquierda

Fractura del 1er y/o 2do. arco costal

Fracturas costales izquierdas múltiples

Factura-dislocación de la columna torácica

Pérdida de la banda pleural para-espinal

Con cierta frecuencia de la Aorta aparece con radiografías del tórax normales en las primeras horas por lo que se deben tomar Tórax standard con un intervalo de 4-8 hs el primer día y luego diariamente. Si bien en el ensanchamiento mediastinal en el 50% de los casos no hay lesión aórtica puede haber un hematoma por desgarro de los grandes vasos venosos incluyendo lesiones en la vena cava superior, por lo tanto en Todo paciente con ensanchamiento mediastinal en la radiografía del tórax en posición de pie tiene una probable ruptura aórtica hasta que no se pruebe lo contrario 1 y debe indicársele inmediatamente una AORTOGRAFÍA. Si hay hipertensión súbita se debe tratar de disminuirla con beta-bloqueadores para reducir la dp/dt max (la fuerza de la onda pulsatil).

A continuación se hará Aortografía por la arteria axilar derecha colocando el catéter en el ventrículo izquierdo para no causar ruptura en el sitio del desgarro; si no es posible este método se puede practicar un aortograma anterógrado: colocando un catéter grueso en la vena cava superior, el medio pasa a la circulación arterial y puede dibujar la lesión aórtica. Si las condiciones del paciente desmejoran y cae en choque no hay tiempo para hacer Aortografía, el paciente debe ser llevado para operación inmediata.

Ecocardiografía transesofágica.- Es un medio diagnóstico que puede realizarse durante el acto operatorio de una laparotomía en pacientes severamente traumatizados y que requirieron operación inmediata. Este procedimiento puede demostrar el sitio de las bandas desgarradas de íntima de la aorta, debe ser realizado también en todo paciente con ensanchamiento mediastinal. Igualmente este método puede hacerse en la UCI.

Tratamiento.- En los pacientes con traumatismos múltiples, la toracotomía debe proceder otro procedimiento quirúrgico a menos que haya una lesión craneal rápidamente deteriorante o un sangrado masivo intra-abdominal, en este caso se debe hacer una laparotomía para empaquetar el sitio del sangrado.

La ruptura de la aorta es la mayor prioridad de tratamiento, su recuperación debe hacerse de inmediato, si su tratamiento debe retardarse por cualquier motivo y si existe hipertensión debe tratarse con antihipertensivos o betabloqueadores.

Debe realizarse una Toracotomía izquierda, el Anestesiólogo debe usar un tubo endotraquel de doble luz, monitorear la presión intraarterial y la tensión del líquido espinal. Hay que tener control de la aorta proximal y distal con cintas umbilicales y decidir si la reparación se llevará a cabo con asistencia de circulación extracorpórea o no.

Cirugía con circulación extracorpórea.- No es esencial para reparar las lesiones Aórticas pero permite llevar a cabo la operación sin apuros y reduce los riesgos de lesión isquémica de la médula y vísceras abdominales, tiene el inconveniente de la necesidad de usar Heparina en pacientes traumatizados donde hay contraindicaciones especialmente en pacientes con trauma craneoencefálicos.

Cirugía sin circulación extracorpórea.- Existen varios requisitos al usar esta alternativa, una de ellas es que debe realizarse con prontitud ya que el pinzamiento aórtico no debe durar más de 20 minutos por el peligro de que el paciente quede parapléjico por isquemia de la médula espinal o lesiones isquémicas renales o viscerales. Se necesita bajar la presión arterial en el momento del pinzamiento aórtico para evitar hemorragia intracerebral o insuficiencia por dilatación del ventrículo izquierdo usando hipotensores como el Arfonad o el Nitroprusiato de sodio. Existen procedimientos: uso del tubo heparinizado de Gott, cortocircuitos temporarios con la bomba centrífuga sin heparinización sistémica los cuales han permitido que el procedimiento se lleve a cabo sin apresuramiento. La lesión se repara interponiendo una prótesis y ocasionalmente directamente.

Con todas las técnicas arriba mencionadas hay un porcentaje de lesiones medulares y paraplejia (8%) y una mortalidad del 15%19 y su desarrollo depende

de la anatomía de la circulación arterial medular, por lo cual todo paciente y sus familiares debe ser informados de este tipo de complicación y hacerlos firmar el permiso de operación para evitar implicaciones médicos -legales.

Pueden ser originas por armas de fuego o por armas blancas que penetran por el cuello o directamente en el tórax. Son lesiones graves donde la mayoría de los pacientes fallecen antes de alcanzar el hospital debido a una hemorragia exsaguinante. En un pequeño número de casos cuando la lesión es pequeña forman falsos aneurismas, fístula arteriovenosas.

Taponamiento cuando se lesionan la porción intrapericárdica de los grandes vasos.

El pulso carotideo o Humeral se encuentra débil o desaparecen.

Hematoma supraclavicular o cervical. Sangrado en el sitio de entrada de la herida.

Soplo en los vasos del cuello.

Coma y/o hemiparesia

Isquemia de cualquiera de los Miembros superiores

Disdea por comprensión traqueal por un hematoma expansible.

Radiografía: Standard del tórax muestra Hemotórax masivo y/o ensanchamiento mediastinal.

Aortografía: Si el paciente está estable y si hay ensanchamiento mediastinal, sintomatología de isquemia de miembros superiores, déficit neurológico o hematomas cervicales o supraclaviclares.

Paciente Inestable o con choque: Toracotomía Inmediata.

Tratamiento.- La primera prioridad de los pacientes que llegan vivos es asegurar la vía aérea mediante intubación y ventilación del paciente, al mismo tiempo o a continuación restaurar el volumen intravascular.

Las lesiones de la aorta ascendente o del tronco de la arteria pulmonar dan Taponamiento Cardiaco y muerte rápida. Los pocos pacientes que llegan vivos deben ser rápidamente operados a través de una Toracotomía Anterior, pero de preferencia por medio de una Esternotomía media y pueden necesitar Derivación cardio-pulmonar.

Los pacientes que llegan con lesiones menores y Hemotórax importante deben realizárseles una toracostomía con tubo, autotransfusión si es disponible y a continuación Toracotomía.

A los pacientes que sangran del hilio Pulmonar se puede aplicar la maniobra de pinzamiento de los vasos hiliares abriendo el pericardio.

Las lesiones del arco aórtico y de los vasos del Estrecho Superior son alcanzados mediante esternotomía media o agregando a la toracotomía anterior una incisión esternal superior y una supraclavicular (incisión en charnela). La arteria Innominada es el segundo gran vaso lesionado en frecuencia y puede ser alcanzada mediante esta incisión, puede ser reparada directamente o con un injerto de vena safena o con injerto de Dacron. Si la vena Innominada izquierda está lesionada, esta puede ser ligada.2

Las Lesiones de la Aorta descendente deben ser reparadas mediante Toracotomía postero-lateral izquierda y como se mencionó en las lesiones no penetrantes puede usarse de preferencia los tubos heparinizados de Gott o derivación parcial con la bomba centrífuga. La reparación es directa o con interposición de injerto de Dacron.

Se producen tanto durante las acciones de guerra y actualmente en la vida civil por el aumento de uso de armas de fuego, en la primera se encuentran esquirlas de diverso tamaño y forma, en la segunda son frecuentes los proyectiles de diverso calibre retenidos en cavidad pleural y dentro del pulmón. Desde antaño han sido manejados en forma conservadora y dependiendo del tamaño de los mismos.

Cuando producen sintomatología (dolor o irritación pleural) por estar en situación periférica pulmonar. Los de tamaño mayores de 2,5 cm. y sobretodo si tienen bordes irregulares y filosos o contaminados.

Los que están dentro de tráquea y bronquios.

Los que están contiguos al corazón, aorta y grandes vasos.

Son lesiones originadas por desaceleración o por ondas de choque de alta energía producidas en explosiones aéreas o debajo del agua, también por proyectiles que pasan en la vencidad del tejido pulmonar: Se produce edema intersticial y hemorragia alveolar en los sitios lesionados. Estas lesiones, a diferencia de las del ARDS, se producen en las primeras horas de ocurrido el accidente, tienden a ser localizadas y progresan durante el segundo, hasta el tercer día y luego van a la resolución hasta el 5to. - 6to. día como máximo.

Puede haber Equimosis y abrasiones en la piel Fracturas costales únicas, múltiples o sin ellas

Expectoración Hemoptoica

Insuficiencia respiratoria en diferentes grados

Antecedente traumático

Radiografía tórax standard revela: Opacificación localizadas a un segmento o a un lóbulo.

Fracturas costales o no

La relación Pa 02/Fi 02 es menor de 300

Debe advertirse que la radiografía Standard del tórax SUBESTIMA el grado de lesión del parénquima pulmonar. La relación Pa 02/FI 02 y el Cálculo de la Distensibilidad pulmonar reflejan mejor el grado de lesión del Pulmón en este tipo de patología.

Los pacientes con Contusión Severa deben ingresar a UCI.

Si hay Neumotórax, Hemotórax o tórax inestable debe ser tratado de acuerdo a los delineamientos anteriores.

Se debe iniciar ventilación con IMV:

Si hay necesidad de Intubación y ventilación

Presencia de Insuficiencia respiratoria

PO2 menor de 60

Pa 02/Fi 02 es menor de 200 Choque asociado

Se recomienda Restricción de líquidos a 50 ml por hora.

Diuréticos, plasma y albúmina: manejar equilibradamente para que la presión Oncótica sea normal.

Antibióticos.

Uso de Corticosteroides: Controversial, indicado en inhalación de humo tóxico, aspiración gástrica, insuficiencia pulmonar severa y progresiva, embolia grasa.

Cirugía de resección: Si se desarrollan complicaciones como absceso pulmonar que no responde a la broncoscopía aspirativa.

Es un grado mayor de lesión tisular pulmonar ya que son grandes extravasaciones de sangre en un lóbulo o en sus segmentos luego de un traumatismo, pueden resolverse en 2-4 semanas pero se pueden infectar dando lugar a un absceso pulmonar y posteriormente cavitarse.

Radiografía Standard del tórax inicial hay una zona de bordes borrosos, que luego muestran límites y finalmente evolucionan a una lesión numular.

Existen varios criterios. Unos creen que el tratamiento Conservador, observador y antibióticos. Otros prefieren hacer toracotomía inmediata y realizar la extirpación del segmento o del lóbulo lesionado. Otro grupo solo opera al paciente si persiste la hemorragia y la fuga aérea y finalmente aquellos que realizan extirpación pulmonar aprovechando que se ha realizado toracotomía abierta por algún otro motivo.

Son producidos por traumas penetrantes y no penetrantes, los primeros son los más frecuentes, los segundos generalmente se ocasionan por penetración de una costilla fracturada dentro del tejido pulmonar y también por desgarros de las adherencias pleuro-viscerales. Este tipo de lesiones pueden ocasionar además de la lesión en el parénquima: Hemotórax, Neumotórax o Hemoneumotórax.

Tórax standard: Hemotórax o Neumotórax o una combinación de ambos y también de diversa gravedad.

Broncoscopía diagnostica: En los pacientes con hemoptisis importante.

Videotoracoscopía: Como paso previo a una toracotomía se podrá recurrir a este procedimiento que puede ser suficiente en caso de tratarse de desgarros de adherencias Pleurales rotas.

Un pequeño número de este tipo de lesiones ha sido manejado conservadoramente con observación y seguimiento con radiografía seriadas.

La mayor parte de las lesiones de este tipo requerían toracotomía abierta, resección pulmonar (lobectomía o segmentectomía) en las lesiones centrales.

En las lesiones periféricas: Sutura del parénquima pulmonar con ligadura de los bronquíolos y vasos en forma individual.

Esta contraindicado cerrar las lesiones transfictivas pulmonares por el peligro de embolia aérea, si la lesión es asequible se podrá usar los nuevos coaguladores de Argón para el control de la hemorragia, pero en ningún caso se sutura ni la entrada ni la salida de la herida.

Son ocasionados por trauma penetrante y no penetrante, así como por yatrogenias, tanto en la tráquea cervical como en la torácica, con sección completa o incompleta de la misma.

Las lesiones penetrantes por arma blanca son más frecuentes en la tráquea cervical y las ocasionadas por arma de fuego pueden producir lesiones en cualquier parte del árbol traqueo-bronquial.

Las lesiones no penetrantes son frecuentes entre 1-2,5 cm del área de la carina, en la bifurcación de los bronquios principales o en el bronquio del lóbulo superior derecho. El mecanismo de la lesión involucra la acción de fuerzas tangenciales que desgarran la parte distal del bronquio o que comprimen la tráquea contra las vértebras o un aumento súbito de la presión en las vías aéreas con la glotis cerrada o un alojamiento vertical repentino.

Las lesiones Iatrogénicas se producen durante una intubación endotraqueal, una Traqueostomía o Broncoscopía.

Las lesiones penetrantes dan sintomatología inmediatas, las no penetrantes pueden dar sintomatología tardía gracias a que el tejido alrededor de la tráquea mantiene su integridad. Los hallazgos físicos sugieren pero estos deben confirmarse con estudios, estos signos son:

Tos enfisema subcutáneo retracción intercostal

Signo de Hamman

Hemoptisis masiva (con lesión de arteria bronquial)

Neumotórax Hipertensivo o que no cede al tubo de toracostomía

Pérdida masiva de aire por toracostomía requiriendo dos o más tubos

Atelectasia tardías post Neumotórax debido a que el tejido de granulación invade la luz bronquial entre la 1ra. y 3ra. Semana obstruyéndola.

Bronquiectasia crónica traumática.

Radiografía del tórax: Neumotórax Hipertensivo que no se resuelve del tubo de toracostomía.

Enfisema subcutáneo progresivo y masivo

Enfisema mediastinal y cervical profundo

Fractura de la 1ra. Y/o 2da. Costillas

Aire peribronquial Hilio Pulmonar caído

Broncoscopía: Inhabilidad de aclarar la continuación de la tráquea y los bronquios.

Broncografía se la utiliza cuando la broncoscopía no indica el sitio de la lesión.

Intubación endotraqueal si es posible, sino tratar tubo endotraqueal a través de Fibrobroncoscopio

Presencia del Neumotórax: Toracostomía con tubo.

Pérdida aérea masiva por el drenaje: Broncoscopía diagnóstica y reparación por Toracotomía.

Desgarros menores de 1/3 de la circunferencia: Sutura simple si no hay dificultad respiratoria.

Desgarros mayores: Respiración y ventilador. Ver funcionamiento de cuerdas vocales si sospecha de lesión de los nervios recurrentes.

Tráquea Cervical: Traqueostomía debajo de la lesión. Reparar herida. Ventilador si es necesario.

Tráquea Intratorácica: Tubo endotraqueal de doble luz. Arreglo quirúrgico inmediato por toracotomía Posterolateral derecha o izquierda según el lado lesionado. Seccionar bordes y colocar suturas individuales con Vicryl 3-0 con nudos fuera de la luz.

Bronquios periféricos (segmentario y subsegmentaris) resección de los segmentos lesionado y ligadura de las estructuras bronquio-vasculares evitando embolismo aéreo sistémico.

Estenosis tardía de la tráquea y bronquios: Debido a obstrucción granulomatosa por cicatrización hacen Atelectasia por lo cual se deben escindir y suturar los cabos para restaurar la función ventilatoria de la parte afecta.

Lesiones traqueo-esofágicas: Por trauma cerrados hacen fístula que requieren reparación temprana evitando defuncionamiento del esófago cuando son reparados tardíamente.

Vigilancia endoscópica luego de reparada la lesión y dilatación para prevenir estenosis.

Las perforaciones traumáticas del esófago no son comunes pero cuando aparecen acarrean una alta mortalidad hasta el 20% si no son diagnosticadas y reparadas inmediatamente.

Yatrogénica: La causa más común, por diversos tipos de instrumentación esofágica, frecuencia hasta el 51%. La perforación es más frecuente en el estrecho superior; cayado aórtico y en la entrada abdominal.

Lesiones penetrantes: Por proyectiles, por armas corto-punzantes, por ingestión de cuerpos extraños (prótesis dentales, huesos, espinas de pescado).

No penetrantes: presentación rara, afecta más frecuentemente el tercio inferior del esófago.

Ruptura Barogénica: (15%) por vómitos violentos (síndrome de Boerhaave), levantamiento de pesas, durante una crisis Epiléptica.

Manifestaciones.- Dependen del origen, sitio y tiempo de la perforación. Los más comunes son:

Disfagia Dolor cervical, torácico o abdominal

Diseña Edema del cuello

Enfisema subcutáneo cervical

Hematemesis Neumotórax

Hidroneumotórax Enfisema mediastinal

Mediastinitis: Fiebre Taquicardia Choque

dolor retroesternal Derrame pleural

Post instrumentación: Dolor torácico y fiebre igual a perforación hasta descartar lo contrario.

Perforaciones traumáticas: Herida en cuello o transmediastinal o los síntomas son pasado por alto.

Perforación Barogénica: Triada de Mackler (Vómito Dolor torácico inferior y Enfisema subcutáneo21).

Perforación Abdominal: Abdomen agudo.

Historia de desarrollo de síntomas luego de instrumentación o endoscopía

Radiografía del tórax:

Derrame pleural Neumotórax Hidroneumotórax Atelectasia

Enfisema subcutáneo Enfisema mediastinal

Normal en el 10% de los casos22

Ingestión de Azul de metileno: Salida del contraste por la sonda de toracostomía.

Estudios Contrastados.- Existe controversia al usar bario vs'medio hidrosoluble para la esofagografía.

Actualmente se recomienda el sulfato de bario diluido por mejor definición del sitio de perforación y haberse comprobado la ninguna irritación pleural o peritoneal.22-23

Estudios endoscópicos: Se utilizan si el esofagograma es negativo o en las perforaciones crónicas.

Tomografía computada del tórax: Sugiere perforación cuando líquido y aire mediastinal.

Diagnóstico durante Toracotomía de urgencia: Insuflar aire o azul de metileno en el esófago.

Es más exitoso mientras más temprano se repara la lesión quirúrgicamente. Líquidos IV, antibióticos.

Indicaciones para Operación:

Neumotórax o neumoperitoneo

Enfisema mediastinal masivo

Insuficiencia respiratoria Choque Sepsis

Falla con terapia no operatoria que origina absceso o empiema.24

Lesiones pequeñas: Debridamiento y cierre primario, drenaje con tubo de toracotomía

Reforzar la sutura cubriendo con un segmento de pleura o músculo intercostal.25

La lesión del esófago distal puede cubrirse con el fondo gástrico.

Lesiones grandes o con más de 24 horas de evolución: Sutura de la herida.

Drenaje transpleural Esofagostomía cervical

Aislamiento del esófago terminal por diversas técnicas

Gastrostomía descompresiva

Inserción de sonda de yeyunostomía para alimentación enteral.

Técnica de W. Pinoti: Esofagostomía cervical con Sonda foley con globito inflado por arriba de la perforación para drenaje de la saliva y evitar contaminación del Mediastino, con aspiración continua.

Cierre de esófago terminal para evitar reflujo.- Gastrostomía con sonda descompresiva.-

Yeyunostomía con sonda para alimentación enteral.- Sondas de drenaje mediastinal y pleural.

En las perforaciones diagnosticadas tardíamente que no pueden ser suturadas por infección y/o por gran pérdida de tejido del esófago se ha aconsejado irrigación y drenaje según técnica de Santos y Frater23.

Lesiones de 2/3 superiores del esófago deben ser operados por Toracotomía derecha, lesiones del esófago torácico distal deben ser abordadas por Toracotomía izquierda.

Control post operatorio con esofagograma después de una semana previo retiro de sondas y reanudación de alimentación oral.

La hernia traumática del diafragma como también se la conocer puede producirse por traumas penetrantes y no penetrantes toracoabdominales, un menor número es producido yatrogénicamente.

Del total del desgarros diafragmáticos no penetrantes 1/3 ocurre por trauma directo en el Tórax y los 2/3 restantes por traumas abdominal especialmente si la pelvis es fracturada. Generalmente son el resultado de accidentes vehiculares o caídas donde las fuerzas compresivas originan un aumento de la presión toracoabdominal contra del Diafragma fijo produciendo estadillo del mismo ocasionando defectos mayores de 10 cm especialmente en el hemitórax izquierdo (87.8%, contra el 11% en el lado derecho y 1,2% bilateral)26 por la mayor protección del lado derecho por el Hígado.

Las lesiones penetrantes se originan por arma blanca o de fuego, generalmente son de menor tamaño, menos de 2 cm. Cualquier herida de esta clase producida entre el 4to. espacio intercostal y el ombligo debe hacer sospechar lesión del diafragma única o múltiple.27

Las lesiones Yatrogénicas son debidas a inserción de tubos para toracostomías tanto en el lado izquierdo como derecho, como se colocan demasiado abajo. Debido a que no son reportadas, su frecuencia se desconoce.

Pueden presentar en 3 fases: aguda, latente y tardía.

Fase aguda: Sintomatología de lesiones asociadas Equimosis de la pared del tórax y/o del abdomen

Insuficiencia respiratoria aguda (Disnea, Cianosis)

Dolor trácido

Insuficiencia cardiovascular: Choque por obstrucción del retorno venosos, taponamiento por comprensión de las vísceras en pericardio.

Hiperresonancia de la base del hemitórax izquierdo

Auscultación de ruidos intestinales en tórax.

Abdomen escafoide /signo de Gibson)

Fase latente: Asintomática o datos de dispepsia gástrica o biliar. En esta fase la presión negativa intratorácica gradualmente atrae el contenido abdominal en un periodo de días, semanas o años habitualmente 3 años o más.26

Fase tardía: Síntomas de insuficiencia respiratoria, choque o datos de obstrucción intestinal aguda.

Radiografía del tórax: Indica hemidiafragma elevado o bordes mal definidos.

Niveles hidroaéreos en tórax por presencia del estómago o asas intestinales.

Protusión de vísceras en el hemitórax con desviación mediastinal.

Sonda nasogástrica es observada en el hemitórax izquierdo.

Lavado peritoneal: Muestra sangrado, el líquido puede pasar al tórax y salir por la sonda de toracostomía. Si se inyecta azul de metileno en casos dudosos, este debe aparecer por la sonda. Ocasionalmente se puede observar la salida de bilis, contenido gástrico o material fecaloide por la sonda de toracostomía.

Neumoperitoneo: la inyección de 300-500cc de aire en cavidad peritoneal produce Neumotórax en la radiografía del tórax. Especialmente recomendado en las lesiones derechas.

Gagmagrafía Hepática: Para las lesiones del lado derecho que son más difíciles de diagnosticar.

Estudios contrastados: En posición de Trendelenburg, da el diafragma definitivo, demostrando el estómago o intestino en el tórax.

Sonografía, TC y RM: ayudan a diagnosticar la hernia traumática, pero con los estudios anteriores es suficiente.

El defecto debe ser reparado prontamente, por las consecuencias fatales (mortalidad del 10-15%)27, de contaminación o de infección del tórax ocasionadas por un diagnóstico y tratamiento tardío.

Son lesiones raras y tenían una alta mortalidad antes de que Lampson en 194628 introdujese la ligadura quirúrgica del conducto torácico luego de lo cual la mortalidad bajó prácticamente a 0.

Este tipo de lesiones corresponde a los grupos II y III de la clasificación de variedades de Quilotórax29. Grupo II Quilotórax traumático quirúrgico o Yatrogénico. Grupo III Quilotórax traumático no quirúrgico por lesiones penetrantes y por lesiones romas.

Las lesiones Yatrogénicas actualmente parecen ser las más comunes y se deben a lesiones que se producen durante operaciones del esófago, de la aorta y operaciones radicales del cuello.

Las lesiones penetrantes son por arma de fuego cortopunzante especialmente en el cuello o la parte superior del hemitórax izquierdo.

Las lesiones por trauma romo se deben a una hiperextensión de la columna dorsal baja y lumbar alta ocasionadas en accidentes de tránsito.

Antecedentes de Intervención quirúrgica o trauma en región cervical, columna dorsal o lumbar

Disnea Hemotórax inicial que cambia a drenaje de líquido lechoso

Intervalo libre de drenaje de quilo entre 2-10 días.29

Insuficiencia respiratoria por Quilotórax a tensión por obstrucción de la sonda con material gelatinoso.

Radiografía del tórax: Derrame pleural Lesiones de vértebras dorsales o lumbares altas

Drenaje de líquido lechoso por sonda de Toracostomía.

La administración de azul de metileno da lugar a salida de este por sonda de toracosstomía.

Laboratorio.- Confirmación del quilo:

Glóbulos grasos en capa cremosa flotante cuando se deja reposar el líquido.

Contenido Alto de colesterol, lípidos totales y proteínas (>4-5 gr.)

Tinción de Wright: predominio de linfocitos.

Tinción de Sudan: demostración de glóbulos de grasa microscópicamente.

Litografía: Indica el sitio de la ruptura del conducto.

Conservador inicial: Tubo de la toracostomía para mantener expandido el pulmón y drenaje de quilo al mínimo.

Vigilancia de la cantidad drenada diariamente ya que puede ser abundante.

Nada por vía por vía oral e Hiperalimentación parental o dieta con triglicérico de cadena media.

Quirúrgico: Cuando el tratamiento conservador falla o cuando aparecen las siguientes indicaciones:

Son consideradas como las heridas más graves y de alta mortalidad. Causadas por armas corto-punzantes o por proyectiles de armas de fuego, que además de lesionar ambas cavidades penetran el diafragma. Toda herida que situada por debajo del pezón mamario debe considerarse que ha cruzado el diafragma lesionándolo y ha penetrado en cavidad peritoneal hiriendo algún órgano abdominal.

Heridas por arma de fuego o punzo-cortante.

Diseña Signos de choque Neumotórax Hemotórax

Reacción peritoneal por infección o sangre en peritoneo.

Ocasionalmente asintomático cuando la herida es pequeña.

Radiografía del Tórax: Hemotórax Neumotórax Eventualmente Aire debajo del Hemidiafragma Contusión Pulmonar

Tubo de toracostomía muestra salida de bilis, contenido gástrico intestinal.

Trayecto del proyectil: Indica el paso a través del diafragma cimentado en los hallazgos de la radiografía del tórax y la radiografía simple de abdomen.

Tratamiento

Si el paciente requiere ser operado de inmediato, debe colocarse primero un tubo de Toracostomía en el himitórax lesionado para evitar un Neumotórax hipertensivo.

Toracotomía: Dependiendo de la prioridad y de las indicaciones mencionadas anteriormente (sec. 3A).

Laparotomía: Si hay herida del hemitórax izquierdo y sospecha de vísceras abdominales lesionadas.

Lesión del hemitórax derecho inferior: Lavado peritoneal, si este es positivo urge una Laparotomía.

Si es negativo tratamiento conservador y observación.

Reparar el defecto del diafragma en dos capas previo debridamiento.

Pacientes inestables: Descartar urgentemente Taponamiento, Pneutomtórax Hipertensivo, Homotórax Hemoperitoneo.

Este procedimiento se está tratando de usar como un método de Diagnóstico y de tratamiento en pacientes traumatizados de tórax ESTABLES hemodinámicamente. Un estudio prospectivo32 utilizó este método de tratamiento en pacientes de Hmotórax coagulado, hemorragia por lesión de arteria intercostal y diagnóstico de lesiones del diafragma.

El uso de CTVA ha sido exitoso para evacuar coágulos cuando ha fallado el tratamiento conservador con tubo de toracostomía y ha evitado el uso de decorticación.

Así mismo se ha podido controlar el sangrado de arterias intercostales mediante grapas, al igual que pequeños desgarros pulmonares sangrantes han sido suturados o engrapados.

Al utilizar este método se ha recomendado: Anestesia general con tubo endotraqueal de doble luz, uso de pinzas de anillos para extraer fibrina y coágulos; uso de pinzas grapeadoras automáticas, coagulación con equipos de rayo láser, etc.

Nuestra experiencia con este procedimiento se ha dirigido su uso en la evacuación de Hemotórax coagulado en varios casos, todos con éxito evitando la decorticación pleural.

Indicaciones para CTVA o Toracoscopía en Trauma de Tórax (pacientes estables):

Sangrado continuo por tubo de toracostomía: Coagulación de arterias intercostales.

Hemotórax coagulado: Evacuación temprana.

Desgarros pulmonares de pequeño y sangrantes: coagulación, grapeado o sutura.

Desgarro del Diafragma: Diagnóstico.

Quilotórax traumático: Sutura por operación temprana.

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