Replante de Miembros

Un alto porcentaje de accidentes laborales causan la amputación de diferentes miembros y a distintos niveles. Estadísticamente los miembros superiores ocupan el primer lugar y la frecuencia del nivel es mayor de distal hacia proximal.

Malt y McKhann 16 de Boston, en 1962 realizaron el primer procedimiento de replante exitoso, luego de esto un gran número de estudios han sido publicados detallando la técnica quirúrgica y los índices de supervivencia de las replantaciones y revascularizaciones en amputaciones parciales y totales de las extremidades 1, 9, 11, 15, 16, 22, 23, 25, 33, 34, 37, 38, 42, 43, 46; habiéndose reportado más recientemente los resultados funcionales 29, 40, 43, 47.

La experiencia adquirida por el Departamento de Ortopedia y Traumatología del Hospital Alcívar, en el campo de la microcirugía y especialmente en la sutura de los nervios y vasos seccionados, ha permitido que la cirugía de replante de miembros, hasta hace poco un desafío casi imposible de lograr en nuestro medio, se constituya sino en un procedimiento de rutina (por los pocos casos que son seleccionados para ser replantados), por lo menos en un acto quirúrgico perfectamente reglado, con suficiente planificación previa, una buena coordinación y una tecnología adecuada, lo cual determina posibilidades de éxito suficientemente aceptables para emprender esta complicada intervención.

Debemos hablar siempre de cirugía de REPLANTE que significa volver a colocar algo que siempre ha estado plantado. REIMPLANTE, en cambio, significa volver a implantar algo por segunda vez.

Así mismo hay que diferenciar el término REVASCULARIZACIÓN de REPLANTACIÓN. El primero indica solamente procedimientos de anastomosis vasculares para evitar la necrosis; y el segundo comprende todo un proceso reconstructor sobre vasos, nervios, músculos, tendones, huesos, y su respectiva rehabilitación para obtener finalmente un miembro o dedos útiles.

AMPUTACIÓN MENOR, es la pérdida de origen traumático de un pequeño segmento de la extremidad sin mayor compromiso de masas musculares, por ejemplo amputación a nivel de dedos de la mano. Y REPLANTACIÓN MENOR es el proceso reconstructor sobre vasos, nervios, tendones y hueso de dicho segmento amputado.

AMPUTACIÓN MAYOR, es la pérdida de origen traumático de un gran segmento de la extremidad, por ejemplo amputación a nivel del brazo, antebrazo, muslo, pierna, ect. y que involucran gran cantidad de masas musculares. Y REPLANTACIÓN MAYOR es el proceso reconstructor sobre vasos, nervios, músculos, tendones y hueso de dicho segmento amputado

La replantación de un miembro amputado es un procedimiento que debe ser realizado de la manera más rápida posible, ya que el factor tiempo es muy importante; pero la decisión de llevarla a cabo debe ser tomada de manera electiva y particular de acuerdo a cada caso.

Las prioridades en orden de importancia, en la atención de un paciente con un miembro amputado deben ser:

1. Salvar la vida

2. Salvar el miembro

3. Salvar la función

4. Salvar la estética

Naturalmente los problemas que ponen en peligro la vida, deben ser tratados con prioridad, un paciente con una amputación mayor de la extremidad requiere inmediata asistencia y resucitación a su ingreso al área de emergencia; la replantación solo debe ser considerada cuando las condiciones generales del paciente son estables. Algunas veces pueden existir lesiones aparentemente leves que son ignoradas debido al entusiasmo por realizar la replantación, pero en el transcurso de las horas se convierten en problemas que demandan prioridad en el tratamiento.

La replantación de un miembro es un procedimiento quirúrgico complejo y que requiere básicamente experiencia. Así mismo replantar un miembro es un acto quirúrgico "espectacular" que llamaría la atención y admiración de familiares, amigos y medios de comunicación. Muchas veces estos procedimientos son seguidos por la prensa y la televisión constituyéndose en la noticia del momento; debido a este factor se puede "forzar" la indicación precisa de una replantación, sin tomar en cuenta múltiples consideraciones que más adelante las plantearemos. En nuestra experiencia de 20 años de haber iniciado el programa de replante de miembros, nuestra conducta se ha hecho más conservadora y actualmente solo replantamos miembros a aquellos pacientes que cumplan con todos los requisitos que nos aseguren una posibilidad de éxito razonable.

Otra consideración importante que hay que tomar en cuenta es el nivel en donde se ha producido la amputación de la extremidad y la cantidad de estructuras perdidas. El brazo es progresivamente más valioso desde el hombro hasta los dedos; la pierna por lo contrario, es progresivamente de menor importancia a medida que nos alejamos de la cadera. La existencia de un trauma severo por encima o por debajo del sitio afectado pueden determinar el fracaso de la unión o como resultado tener un miembro totalmente inútil.

La regeneración de los nervios en el brazo es generalmente buena, en la pierna, en cambio, es de menor éxito, considerando además que una insensibilidad en el pie es peor que una mano insensible. En nuestra experiencia hemos replantado dos miembros inferiores, uno a nivel de muslo y otro a nivel de pierna, ambos casos estuvieron bien vascularizados y se mantuvieron como un soporte mecánico durante un año, al cabo de ese tiempo debido a múltiples problemas sobre todo causados por la falta de sensibilidad decidieron ser amputados. Actualmente consideramos como excepcional la posibilidad de replantar un miembro inferior.

Cada centímetro más largo del miembro superior amputado, ofrece la posibilidad de una mejor prótesis. Por otro lado, escoger una prótesis por encima o por debajo de la rodilla es menos grave.

Los intangibles son más difíciles de determinar, y así nos debemos preguntar:

• Dará la replantación un mejor resultado que la prótesis?

• De acuerdo a la edad del paciente, salud, ocupación y circunstancias económicas, le convendrá al paciente una larga convalecencia con la esperanza de una mejor función, que la aplicación temprana de una buena prótesis y una rápida rehabilitación?. El promedio de tiempo del tratamiento en un replante mayor de miembro varia entre uno y dos años.

• Los costos y la calidad de las prótesis (especialmente de miembro superior) en nuestro medio ofrecen una buena alternativa ?

Todas estas consideraciones y otras, debemos tener presente antes de intentar de reunir un miembro con su cuerpo.

Antes de decidir realizar una replantación debemos siempre contestarnos dos preguntas difíciles:

1. El resultado final de la función de la mano se verá mejorado o empeorado con una replantación o revascularización exitosa ?

2. El beneficio potencial vale el riesgo quirúrgico, el costo del tratamiento, la perdida de horas de trabajo y costo de rehabilitación ?

El replante de dedos es un desafío de la técnica quirúrgica, las posibilidades de éxito en nuestra practica no son tan grandes. Bajo condiciones favorables se considera, desde el punto de vista anatómico, las siguientes indicaciones para tratar de replantar un dedo amputado:

1. Amputación del pulgar proximal a la articulación interfalángica

2. Pérdida de algunos dedos

3. Amputación de un dedo en una mano previamente deshabilitada

4. Amputación de un dedo que por lo demás no está  traumatizado, cuando otros dedos no amputados están mal heridos

5. Amputación longitudinal dentro de la mano, con excepción del quinto rayo

6. Amputaciones transversas en la articulación metacarpofalángica

Los problemas relacionados con tomar una decisión, se aumentan debido a las siguientes circunstancias:

1. El paciente esta incapacitado totalmente para comprender los muchos factores involucrados, para evaluar de manera real y dar con un "consentimiento informado"

2. Es difícil predecir la función final de la mano si los tejidos blandos están comprometidos mas allá del corte

3. Puede haber pérdida adicional de función en la  mano en las partes no comprometidas debido a lo largo del procedimiento y además la inmovilización de las partes no heridas

4. La necesidad de procedimientos reconstructivos subsecuentes y sus resultados, no pueden ser determinados.

1. Contaminación de la parte amputada o del muñón con grasa, por lo cual puede probablemente estar contaminada con microorganismos como los clostridios

2. Desmotivación del paciente, un paciente insuficientemente motivado no aceptara probablemente un procedimiento operatorio adicional y además la rehabilitación no puede ser eficiente para la replantación

3. Edad avanzada, a mayor edad pueden persistir enfermedades y secuelas de traumas previos de la parte amputada, que pueden ser contraindicaciones relativas para la replantación.

1. Severo aplastamiento o destrozo extenso de la parte amputada, igual son contraindicaciones absolutas las amputaciones por avulsión a nivel del brazo o de la axila con arrancamiento del plexo braquial (fig. #1 A y B)

2. Amputación a varios niveles, es mas complicada y las posibilidades de supervivencia de tales replantaciones están disminuidas, así mismo el resultado final de su función en caso de que sobreviva no es bueno. Los pacientes jóvenes son probablemente mejores candidatos que los viejos para la replantación de doble amputación.

3. Cuidados impropios de la parte amputada, tales como el uso de soluciones no fisiológicas o de hielo seco en contacto directo, que causan disrupción celular.

4. Isquemia prolongada, especialmente en niveles proximales, mayor de 4-6 horas, resultara en una significante necrosis celular y un aumento de la probabilidad de infección y trombosis de los pequeños vasos

5. Enfermedades preexistentes: infarto cardiaco reciente o uso de digitalicos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, amputación en pacientes con vasos arterioescleroticos, desordenes mentales.

En caso de que las posibilidades de éxito existan, pero que éstas sean muy escasas, hay que explicar al paciente y a los familiares de manera detenida la conveniencia de no replantar la extremidad y colocar en su lugar una prótesis, sobre todo en caso de amputaciones a nivel del miembro inferior. Si a pesar de eso existe una posición firme e intransigente de correr el riesgo y tratar de salvar la extremidad, es mejor proceder hacer el replante y luego amputar, a que el paciente tenga la duda permanente de haber podido conservar el miembro si lo hubieran intentado.

Gran parte del éxito de las replantaciones y revascularizaciones depende del manejo de las partes amputadas, previo a su arribo al Hospital. Nosotros disponemos de unos afiches con las normas aprobadas por el Colegio Americano de Cirujanos, que sirven para difundir los conocimientos acerca de cómo manejar el miembro amputado y como trasladarlo, estos afiches son distribuidos a clínicas, hospitales y sobretodo a centros industriales importantes

1. Lavar las partes copiosamente en solución isotónica (preferible solución salina al 0.9%)

2. Envolver en gasa estéril húmeda con solución acuosa de penicilina (1 millón UI. en 50 cc de solución salina al 0.9%)

3. Envolver en forma similar en una toalla húmeda

4. Colocar la envoltura dentro de una bolsa plástica

5. Transportar la bolsa dentro de un recipiente lleno de hielo picado

1. Congelar las partes amputadas, colocándolas en contacto directo con el hielo o añadiendo otros refrigerantes como el "hielo seco".

2. Sumergir la parte amputada dentro de una bolsa plástica con soluciones no fisiológicas o con cualquier otro antiséptico líquido.

El tiempo transcurrido entre el accidente y el momento de la revascularización , es el que tiene que ser tomado en cuenta para tomar una decisión y hacer un pronostico. En términos generales el "periodo de oro" para el brazo es de 4-6 horas, antebrazo 6-8 horas y mano 8-12 horas, siempre y cuando las condiciones del traslado y manejo de la parte amputada hayan sido adecuadas.

El enfriamiento disminuye el metabolismo e inhibe el crecimiento de bacterias. Manteniendo las partes a 40 C, se retarda el metabolismo celular anaeróbico. Con la hipotermia inmediata, el periodo de isquemia puede extenderse en promedio hasta 24 horas 26. Sin hipotermia y a temperatura ambiente el tiempo limite de isquemia es máximo de 4-6 horas. Mientras más proximal es la amputación, es más crítico el intervalo isquémico debido a la mayor masa muscular involucrada.

Gran parte del periodo de oro lo determina la rapidez del traslado del paciente y de la parte amputada al Hospital; y también el tiempo que toma la atención inicial en el área de Emergencia hasta su paso al quirófano.

Cuando el paciente y la parte amputada llegan al área de Emergencia (sobretodo en amputaciones mayores):

• Se procede inmediatamente a valorar, reanimar y estabilizar al paciente, así mismo al muñón del miembro amputado se le coloca una compresa estéril que cubre la herida y se aplica un vendaje elástico compresivo (fig. # 3 A); si existe mucho sangrado se hace hemostasia con pinzas. Nunca colocar un torniquete para cohibir la hemorragia. Se debe administrar lo antes posible la profilaxis antitetánica y antibiótica de amplio espectro.

• Mientras se valora, reanima y estabiliza al paciente, al mismo tiempo otro grupo dirigido por el residente de guardia realiza una rápida limpieza e irrigación de la parte amputada con técnica aséptica, si la amputación es a nivel proximal de la extremidad (amputación traumática mayor) se comienza a identificar las estructuras vasculonerviosas (fig. # 3 B), se realiza infusión con solución de heparina desde la luz de la arteria para limpiar coágulos que estén taponando, siempre con técnica aséptica cubrimos la parte amputada con una compresa empapada en solución de antibiótico, la introducimos dentro de una bolsa plástica estéril y la sumergimos en una palangana con solución salina estéril y helada.

• El paciente y la parte amputada deben ser trasladados al quirófano tan pronto sea posible. El equipo de cirujanos debe estar a la espera de la recepción del paciente.

La clave del éxito de una replantación radica en la organización previa del equipo de cirujanos y la coordinación de los pasos quirúrgicos. Los casos en los cuales se toma la decisión de hacer replantación son pocos, por lo cual, en cada uno de ellos hay que sacar la mayor experiencia, dejando bien claro cuales fueron los aciertos y sobre todo cuales fueron los errores.

Es tan grande la expectativa que genera un caso de estos, que en pocos días se absorben conocimientos que tomarían mucho tiempo en adquirirlos en forma teórica.

Si se quiere desarrollar un programa de replante es necesario realizar reuniones en conjunto con todos los especialistas que intervienen, contando con la presencia de un medico instructor de más experiencia. El entrenamiento macro y microquirúrgico en técnicas de anastomosis vasculonerviosas en animales, es una fase de aprendizaje muy importante.

La cirugía de replantación requiere de la ayuda del microscopio cuando se interviene en la mano. Desde la muñeca, al tercio medio del antebrazo, puede o no necesitarse microscopio; y, desde el tercio medio del antebrazo al brazo, no hay necesidad del microscopio.

La cirugía de replante en mano, si es más de un dedo, requiere generalmente dos equipos completos de cirujanos, pues la visión a través del microscopio limita la capacidad del cirujano, transcurrido un número de horas. Cuando se trata de un dedo o a cualquier nivel en el brazo o antebrazo, nos bastamos con un solo equipo.

Nuestro equipo de replante consta básicamente de dos cirujanos ortopédicos y un cirujano vascular. Los tres están en capacidad de practicar microanastomosis; sin embargo repartimos el trabajo en la siguiente manera: el primer ortopedista realiza la osteosíntesis, luego el cirujano vascular realiza las anastomosis vasculares y por último, el segundo ortopedista practica la neuroanastomosis. A continuación el primer ortopedista une los músculos, cierra la piel y realiza la fasciotomía.

Es importante también, contar con la presencia de una instrumentista con entrenamiento en cirugía microscópica.

Una de las claves del éxito luego de realizar un replante es la agresividad. No hay que bajar la guardia al primer signo de fracaso; se tiene que llevar una o más veces al paciente a quirófano y tratar de corregir la complicación que se haya presentado 8, 10, 11, 12, 21, 22, 23, 33, 35, 46, 47.

El anestesiólogo debe ser llamado a la emergencia tan pronto como el paciente arribe, pues debe estar listo para la cirugía máximo en treinta minutos. El determinará el tipo de anestesia de acuerdo a las circunstancias, en las replantaciones mayores muy proximales con frecuencia es necesaria la anestesia general; sin embargo, el bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular o axilar con Bupivacaine (Marcaina) es frecuentemente recomendado para la replantación y revascularización cuando sea posible. Esta técnica tiene tres ventajas:

1. El paciente que ha comido momentos antes, puede ser anestesiado sin peligro de aspiración

2. Mucho de los problemas de la anestesia de larga duración son obviados

3. Se logra vasodilatación periférica durante el bloqueo

Grandes dosis de Bupivacaine pueden producir toxicidad, la cual puede ser contrarrestada con Diazepan (Valium) intravenoso.

Dos equipos de cirujanos realizan por separado en dos quirófanos la limpieza y desbridamiento de la herida (a nivel de la parte amputada y a nivel del muñón) (fig. # 4 A y B). Si es preciso se puede hacer uso del manguito neumático de manera intermitente a nivel del muñón, sobretodo en las lesiones distales que permiten su uso.

Algo en lo cual hay que recalcar es el profuso lavado e irrigación de la herida, para luego realizar un minucioso desbridamiento y al mismo tiempo identificación de las estructuras vasculonerviosas.

La identificación y canalización de las arterias en la parte amputada permite, no solo la limpieza del sistema vascular con solución salina al 0.9%, sino también la identificación de los cabos venosos (fig. # 5 A y B).

En el muñón amputado la identificación de las arterias es más sencilla, pues, se permite el sangrado ligero de las mismas. Las venas importantes también tienen, aunque en menor grado, un reflujo de sangre. El uso de las sondas de Fogarty ayudan a limpiar de coágulos del lumen de los vasos y vence eventualmente el espasmo de los mismos. Al identificar los vasos se deben anclar los vasos con hilo de sutura muy pequeño, hasta iniciar la anastamosis vascular.

La fijación esquelética inicial evita el daño posterior de los tejidos blandos durante el acto quirúrgico. La fijación que se coloque debe ser estable, aunque tome unos minutos más de tiempo, pues, ésta permitirá el movimiento precoz de las articulaciones no comprometidas (fig. # 6 A y B).

Trabajos experimentales han demostrado que el crecimiento no se altera en el replante en pacientes jóvenes.

En caso de que exista pérdida de tejidos blandos, es necesario practicar el acortamiento óseo, de esta manera la sutura a nivel de vasos sanguíneos y nervios se realizan sin tensión y a veces sin necesidad de injertos 49 (fig. # 7). En brazo y antebrazo se puede acortar hasta 2 o 3 cm; y en los dedos, máximo 0.5 a 1 cm. Pudiéndose incluso con el acortamiento óseo intentar el replante aún en heridas contusas, con discreto aplastamiento.

Si la amputación es a nivel articular es preferible hacer una artrodesis, con la cual se estabiliza el miembro y se logrará el acortamiento necesario.

En las amputaciones a través de la muñeca, se puede remover la primera fila del carpo y si es a través de la región mediocarpiana, se puede resecar la segunda fila obteniendo resultados funcionales muy buenos.

Está demás decir que el éxito del replante depende de una exacta reparación vascular. La mayoría de autores coinciden en que las anastomosis venosas deben ser realizadas antes que la arterial, especialmente cuando no existen vasos conservados que garanticen el retorno, esto se justifica por el hecho de que una vez realizadas las anastomosis y retirados los clamps, no debe ser detenido el flujo sanguíneo arterial, lo cual ocurriría si se realiza primero la anastomosis arterial, provocando la formación de trombos a nivel de dicha anastomosis, además si se realiza primero la anastomosis arterial y se la deja fluir hasta reparar la circulación venosa la pérdida de sangre podría ser considerable.

En los dedos, ante la imposibilidad de una adecuada identificación inicial de las venas dorsales, cabe en primer tiempo la realización de las anastomosis arteriales para permitir que las venas sangren y aumenten su calibre facilitando su posterior reparación.

Terminada la replantación es conveniente la reparación de un numero tal de venas, que la suma total de los diámetros venosos, exceda el doble de la de los diámetros arteriales, con el propósito de prevenir el edema postoperatorio (se debe reparar, como mínimo dos venas por cada anastomosis arterial).

El uso de paños húmedos y calientes producen vasodilatación y facilitan la sutura, evitando el espasmo.

Las venas mayores de 3 mm no necesitan magnificación. Vasos menores de este diámetro requieren hasta 10 aumentos.

El material usado en la sutura es nylon 7 u 8-0 en el brazo y antebrazo; y 10-0 en los dedos. Los puntos iniciales de unión son en un número de 4 ó 6, colocando uno de otro a 120 o 1500 en relación a la circunferencia del vaso 6 (fig. # 8)

El uso de la heparina general es relativo y cada vez desechamos más la utilización de la misma.

Debe practicarse una hemostasia cuidadosa en las venas que no se reparan.

La anastomosis arterial debe realizarse primero en aquellos vasos con mayores posibilidades de éxito y en los que proveen circulación a aquellos tejidos de mayor importancia funcional e igualmente con mejores probabilidades de vitalidad.

La anastomosis arterial en lo posible se realiza término-terminal sin que exista tensión sobre las suturas. En caso de necesidad por pérdida de sustancia, se debe realizar injertos de venas como puente arterial (fig. # 9 A B y C). Estos injertos pueden ser obtenidos de la extremidad contralateral o del dorso del pie. No debe existir una gran diferencia de diámetro con el vaso original. Hasta un 30 % de diferencia es aceptable. Debe tenerse cuidado al colocar la vena injertada, la cual hay que colocarla invirtiendo su dirección original, para así evitar la acción de las válvulas venosas que podrían obstruir el flujo sanguíneo.

Es muy difícil poder evaluar la extensión del daño de la íntima en un traumatismo con atrición. La presencia de un trombo intraluminal que no puede ser removido fácilmente con la irrigación o con la pinza de joyero indica que esa zona no es apta para anastomosis y por lo tanto, debe ser resecada. Si una anastomosis técnicamente satisfactoria se ocluye rápidamente por un trombo a pesar de un flujo sanguíneo adecuado, indica un daño del vaso que no ha sido reconocido.

Es útil controlar la anastomosis durante 30 minutos, que es el periodo de mayor posibilidad de oclusión. Este control lo realizamos mientras reparamos otras estructuras. Se debe colocar una marca en la piel a la altura de la anastomosis para hacer luego un Doppler postoperatorio.

La evaluación temprana de la restauración de la circulación esta dada por un rápido recalentamiento del miembro así como la observación de cambios de color y sangrado de los tejidos musculares de la parte amputada. La efectividad de la anastomosis es evidente, con lo cual se considera logrado el objetivo. Sin embargo, existen casos en que a pesar de una anastomosis bien hecha los tejidos se conservan isquémicos por un periodo de tiempo de hasta 2 horas, por causas ajenas a la anastomosis. Marcado enfriamiento y vasoespasmo (lo cual puede existir aún con vaso denervado) pueden bloquear la circulación por un tiempo. No debemos precipitarnos a practicar una reanastomosis.

Cuando se presenta una trombosis después de la sutura, una irrigación a presión en sentido retrógrado con solución caliente puede dilatar el vaso y desplazar el pequeño trombo al lecho vascular vecino.

Todos los nervios importantes deben ser reparados, si es posible al momento de la cirugía inicial. La reparación secundaria es técnicamente muy difícil, usualmente requiere injertos y los resultados son funcionalmente pobres.

A pesar de que se piense generalmente que en una replantación la anastomosis nerviosa no tiene importancia, ya que esta puede ser diferida; sin embargo, podemos preguntarnos: de qué nos sirve tener una mano o un brazo que vascularmente funcione perfectamente bien si este no tiene ningún movimiento o sensibilidad?. Una extremidad nunca es replantada por motivos estéticos sino funcionales. Basándonos en esta premisa, podemos decir que la neuroanastomosis tiene tanta importancia como la vascular.

La reparación primaria de un nervio debe de efectuarse, siempre que esta pueda ser realizada, y especialmente cuando las amputaciones representen un corte limpio.

Es conocido que existen tres tipos de sutura nerviosa (fig. # 10 A B y C) :

• Sutura epineural

• Sutura perineural o fascicular

• Injerto interfascicular

El uso de cada una de estas técnicas en caso de replantación, esta condicionada sobretodo por el nivel de amputación, y por el tipo de corte.

En caso de amputaciones altas y con un corte limpio, la técnica que más ha sido utilizada, es la sutura epineural, aunque pensamos que como lo demostró Millesi 18 (1967) la sutura perineural o fascicular, puede proporcionar mejores resultados, especialmente cuando la sección es alta, debido a que mediante ésta técnica, se puede efectuar una mejor orientación de los fascículos, lo cual otorga mejores resultados. Cada vez que se efectúe algunos de estos tipos de sutura, el cuidado que se debe tener, es el estar seguro de que no exista daño del nervio, tanto en sentido proximal como distal, lo que suele ocurrir frecuentemente en amputaciones por tracción, o por aplastamiento. En estos casos será de mucha ayuda el uso de estimuladores nerviosos durante el acto operatorio 48.

En lo que se refiere a los injertos fasciculares, estos son utilizados en caso exclusivamente de avulsiones nerviosas, o de excesiva tensión a nivel de la zona de sutura 19, 20, 31, 32. Para ésta se utilizan con mayor frecuencia el nervio sural, o en algunos casos los intercostales.

La evolución de una reparación nerviosa debe ser seguida por el análisis, tanto objetivo como subjetivo, de los niveles de sensibilidad y motilidad.

A partir del mes de realizada la neurorafia se deberá realizar exploraciones con potenciales de evocado cada dos meses aproximadamente.

De suma importancia es el tratamiento fisioterapéutico que se instaure, pues, de que serviría que la evolución de la neuroanastomosis sea exitosa, en lo que se refiere a la función motora, si existen contracturas músculotendinosas irreversibles; debemos preparar el terreno donde la función neuromotora va a actuar para que sea exitosa.

Cuando tengamos la certeza de que alguna de las suturas nerviosas no está funcionando ni progresando adecuadamente, deberemos reexplorar el nervio cuantas veces sea necesario. No debemos esperar encontrar resultados satisfactorios hasta los primeros meses, pues hay que recordar, que un nervio no es un cable a través del cual fluye energía, y que si este cable es seccionado y unido nuevamente, inmediatamente habrá paso de energía; un nervio es distinto, cuando es seccionado, el extremo distal al corte morirá; y debemos esperar a que cada uno de sus microelementos se regeneren 45, y que como promedio bastante teórico, es de un milímetro por día.

Todos los músculos y tendones deben ser reparados de manera primaria. A nivel de brazo y antebrazo la sutura de tendones y musculatura se la deja para el último. En cambio, a nivel de dedos, la sutura de tendones tiene prioridad, y los tendones extensores deben ser reparados antes que los flexores.

Para la rafia muscular se utiliza Vicryl y se realiza suturas tipo colchonero interrumpidas para aproximar los extremos musculares, se colocan cerca unas de otras a intervalos regulares alrededor de la circunferencia del músculo.

Para la rafia tendinosa se utiliza como sutura de primera elección el Nylon y como segunda elección el Vicryl. La técnica utilizada para suturar tendones flexores de los dedos es la de Kessler modificada con Nylon 3-0 que es el tipo de sutura menos isquémica para el tendón, adicionando una sutura continua al peritendón con Nylon 6-0 (fig. # 11)

La descompresión compartimental mediante la fasciotomía, es fundamental y debe ser realizada siempre inicialmente, aún si las apariencias del miembro no demuestran mayor edema o signos de compresión.

En el caso del brazo y antebrazo, se realiza en la cara palmar prolongando la incisión hasta la palma de la mano, y seccionando el ligamento anterior del carpo (fig. # 12).

La fasciotomía al nivel de los dedos puede comprometer la circulación, por lo cual debe practicársela con mucho cuidado.

Si los bordes de la herida se juntan sin tensión, se pueden colocar algunas suturas muy relajadas.

La cobertura temprana del hueso, cartílago y tendones es lo ideal. Se deben usar "flaps" locales o también injerto de piel libre, aunque más tarde se elimine. Este tipo de injerto constituye un apósito fisiológico y disminuye el riesgo de infección. Es mejor si el injerto se lo aplica en forma de redecilla, pues así, permite el drenaje del líquido del edema.

Las partes de la herida, de las cuales solo está expuesto el músculo, pueden quedar expuestas 3-4 días, si es necesario.

El vendaje debe ser abultado, utilizando material absorbente, gasa, gran cantidad de wata y una venda elástica que fija una férula posterior de yeso (fig. # 13). El vendaje abultado cumple 3 funciones:

1. Es absorbente

2. Produce ligera compresión disminuyendo el edema

3. Inmoviliza el miembro.

Se debe evitar el vendaje que cause constricción y siempre los dedos deben permanecer visibles.

El manejo postoperatorio de los pacientes con una replantación mayor o menor debe ser realizado por personal experto. La mayoría de problemas que siguen a una replantación están relacionados a la evaluación y mantenimiento de una circulación adecuada. Para esto se requiere un control mecánico de la circulación, buena posición postoperatoria del miembro, curación y vendajes adecuados, medicación, control de vasoespasmo, dieta, coordinación de reoperaciones o amputación.

La posición del brazo es muy importante. Si bien es cierto, la elevación del miembro mejora la circulación de retorno y disminuye el edema, también es verdad que la elevación del miembro más de 250 puede causar disminución de la circulación arterial colateral, por el contrario el brazo con muy poca elevación provoca enlentecimiento de la circulación de retorno y mayor edema. Usualmente colocamos el brazo en 150 de elevación, con el antebrazo pronado y la muñeca en ligera dorsiflexión. El brazo debe reposar sobre unas almohadas. El codo no debe flexionarse más de 300, pues puede comprometer la circulación de retorno (fig. 14). Igualmente hay que evitar la compresión externa por contacto con superficies duras o vendajes apretados.

La causa más común de fracaso en una replantación es la trombosis vascular 8, 10, 11, 15, 22, 23, 35, 36, 38 y se presenta con mayor frecuencia dentro de las 24-48 horas de realizada la replantación 11, 22, 33, 36; en algunos reportes se considera que la oclusión venosa es la mayor razón de fracaso 35, 46, 47, mientras que para otros la mayor razón es la trombosis arterial 8, 21, 22, 23. En todo caso el monitoreo estricto de la circulación es necesario para detectar cualquier señal de fracaso y para esto hay varios métodos que nos sirven para realizar el control circulatorio:

1. Evaluación clínica del color, temperatura y llenado capilar a nivel distal

2. Medidas indirectas de la corriente sanguínea con el Doppler o grabados del volumen del pulso

3. Utilización del oxímetro de pulso

4. Medición directa de la temperatura de la piel

Ninguno de estos métodos son totalmente satisfactorios porque la presencia de flujo o calor no asegura una adecuada perfusión tisular. El Doppler determina la presencia de flujo dentro de un vaso, pero no da información acerca de la circulación distal. No tenemos experiencia en el control directo de la temperatura cutánea.

La evaluación clínica del cambio de color en la piel y en el lecho ungueal, la temperatura de la piel, el tiempo del llenado capilar y el oxímetro de pulso son los parámetros que usamos rutinariamente. La mayor parte de la información se obtiene de la exploración clínica, un dedo que se vuelve pálido y frío y pierde la turgencia tisular ha sufrido una oclusión arterial, mientras que la oclusión venosa de un dedo se detecta por la tumefacción, la congestión y la presencia de sangre oscura cuando se punciona con aguja. Un dedo con una oclusión venosa suele estar caliente hasta que se produce el compromiso arterial. Un dedo con una oclusión arterial puede aparecer azulado debido a la estasis sanguínea, pero no esta congestionado como en la oclusión venosa.

El monitoreo sobre todo clínico de la circulación debe ser horario durante las primeras 48 horas de realizado el replante, ya que durante ese periodo se presentan las complicaciones oclusivas de las anastomosis vasculares.

El Doppler nos informa con bastante exactitud sobre la obstrucción a nivel de una anastomosis venosa o arterial.

El sangrado dentro de los apósitos se produce desde el primer día. Hay que evitar la resecación de esta sangre, pues puede resultar en una capa dura que actúa como un aparato de yeso, perjudicando la acción compresiva mínima que favorece la disminución del edema.

El cambio de vendaje debe hacerlo cuidadosamente el mismo cirujano y en un ambiente aséptico (preferible en quirófano), al 1er día del postoperatorio 14, 40. Los cambios frecuentes de vendajes evitan el resecamiento de los apósitos, la maceración de los tejidos, permiten la remoción de coágulos y detritos que favorecen el crecimiento de las bacterias y además se mantiene un control visual del estado de la herida, lo cual servirá para planificar subsecuentes procedimientos.

Los cambios de vendajes pueden asociarse con fenómenos de vasocontricción, los cuales pueden producir trombosis. El uso de vasodilatadores puede prevenir esta complicación si se los administra 20 minutos antes de la curación.

Los antibióticos y analgésicos se deben administrar con los mismos esquemas que en las fracturas expuestas Grado III.

Existe discusión sobre el uso de los anticoagulantes sistémicos como la heparina, ya que su beneficio es menor que las desventajas. Hay algunos reportes que indican su uso satisfactorio 25, 14, 35 y otros prefieren usar dextran de bajo peso molecular asociado con anticoagulantes orales 39. Pero sabemos que los trombos microvasculares están formados por acumulación de plaquetas, por esta razón la heparina no tiene valor; además, con el uso de esta droga podemos causar problemas de sangrado secundario y formación de hematomas, que en caso de pacientes politraumatizados adquieren una peligrosidad fatal.

Se puede usar aspirina rutinariamente (600 mg 2 veces al día), y en ciertos casos dextran de bajo peso molecular (500 cc cada 12 horas por 3 días).

Si se requiere sedación, usamos la Cloropromazine debido a su efecto vasodilatador. En caso de vasocontricción persistente se puede usar el bloqueo simpático a nivel del ganglio estrellado.

Los cuidados posteriores al alta hospitalaria consisten en una fisioterapia regular y la utilización de férulas para conservar la función y prevenir la contractura y la rigidez de las partes no afectadas de la mano.

La reconstrucción secundaria es mucho más frecuente después de replantaciones mayores que después de replantaciones menores. Las intervenciones secundarias más frecuentes son la colocación de injertos óseos para tratar la pseudoartrosis, la cirugía sobre los tejidos blandos para corregir una deformidad cicatrizal en el lugar de la amputación; también es frecuente la necesidad de transposición de músculos y tendones para mejorar la función tras una recuperación insuficiente de una rafia nerviosa

Los índices de supervivencia de la parte replantada que han sido reportados en los adultos varia del 70-90% 1, 2, 7, 12, 13, 17, 22, 23, 33, 35, 38, 46, 50, y en las series que incluyen niños los índices de supervivencia no superan el 70% 9, 23, 30, 34, 41, 42, 47, debido a la gran demanda técnica de la cirugía y el gran tono simpático de los niños; sin embargo los resultados funcionales son mejores que en los adultos.

Antes de decidir replantar una extremidad es necesario determinar o predecir si es que el procedimiento va ha ser exitoso o va ha ser simplemente un gasto inútil de recursos y horas de trabajo. Al seleccionar el caso ideal para un replante, hay que averiguar acerca del mecanismo de la injuria, el tiempo de isquemia y como se ha realizado la preservación de la parte amputada.

El tipo y la severidad del trauma son buenos predictores de una replantación exitosa. Así, una severa contusión se asocia con los traumas por aplastamiento e injurias por avulsión, propiciando un gran índice de infección y por lo tanto fracaso en la replantación; en cambio una amputación con corte preciso a manera de guillotina y sin gran contaminación, tiene mejores probabilidades de éxito.

El tiempo de isquemia, especialmente manteniendo la extremidad a la temperatura ambiente sin hipotermia es uno de los factores más importantes que influyen en el resultado. Un largo tiempo de isquemia (superior a 6 horas de ocurrido el accidente), provoca grandes cambios en el metabolismo celular de la extremidad amputada especialmente en los músculos, con la producción de grandes cantidades de potasio extracelular, ácido láctico y mioglobina. Esos cambios metabólicos debido a la isquemia prolongada en una amputación mayor, pueden producir daño permanente y un síndrome reperfusión después de la replantación 3, 4 (necrosis tubular aguda y muerte). Para ayudar a prevenir tales desequilibrios metabólicos, debe mantenerse al paciente correctamente estabilizado y bien hidratado para mantener un volumen de orina elevado.

Se ha determinado actualmente que en las amputaciones mayores de la extremidad la concentración de potasio en el compartimento intravascular valora la severidad de la injuria que produjo la amputación y además la isquemia a la cual ha estado sometida antes de la revascularización y replantación. Es decir que la cantidad de iones de potasio que pasa fuera de la célula al compartimento vascular revela el daño tisular por el trauma y por la isquemia. Waikakul et al 44 manifiestan que la concentración de potasio en la sangre venosa del segmento amputado, 30 minutos después de realizada la revascularización, es el mejor predictor del éxito que tendrá la replantación; habiendo ellos determinado que si los valores son mayores a 6,5 mmol/l la replantación no debe de realizarse por el poco éxito que tendrá (excepto en las amputaciones a nivel del tercio inferior del antebrazo y en la muñeca); y si los valores son menores a 6,5 mmol/l la replantación puede realizarse con una gran probabilidad de éxito.

Muchos autores para evaluar los resultados funcionales utilizan diferentes sistemas de gradación basados en factores como habilidad para retornar al trabajo, restablecimiento de la fuerza muscular, rango de movimiento, sensibilidad, habilidad para las actividades de la vida diaria y satisfacción sugestiva del paciente. Ch´En et al 6 desarrollaron criterios para la evaluación de la función que son ideales para valorar injurias multisistémicas y son generalmente suficientes para permitir la comparación de resultados en grupos sin injuria compleja (cuadro 1).

Tamai et al 38 reportan 72% de excelentes y buenos resultados; Ch´En et al 6 reportan 67,7% de excelentes y buenos resultados; Wang et al 46 establecen que el 62% de sus pacientes tienen prácticamente recobrada su función; Berger et al 2 establecen que el 78% de sus pacientes han recobrado la habilidad para integrarse satisfactoriamente a sus actividades laborales. En un trabajo presentado en el año 1984, nosotros obtuvimos un 56% de excelentes y buenos resultados funcionales 1, pero se incluía en la valoración dos pacientes con replantación mayor a nivel de extremidades inferiores que funcionalmente fracasaron; desde entonces nuestros resultados han mejorado ya que hasta el momento no hemos realizado replantaciones a nivel de extremidad inferiores y además actualmente sólo replantamos extremidades que cumplan con todos los requisitos que nos aseguren una gran probabilidad de éxito.

La intolerancia al frío es experimentada por casi todos los pacientes con replantaciones. Si bien esto puede tomar dos o más años en mejorar, la intolerancia solo al frío no es incapacitante.

Definitivamente los resultados funcionales después de una replantación mayor varían con la edad del paciente, con el nivel y mecanismo de la amputación traumática. Así una amputación distal, con un mecanismo de corte neto en un paciente joven, tiene la mejor perspectiva de buenos resultados funcionales. Además esto parece depender en gran parte de la regeneración nerviosa para restablecer la función sensitiva y motora.

Los resultados funcionales de las replantaciones son pobres cuando son por encima del codo, también cuando la articulación del codo esta comprometida, o cuando la replantación es a nivel de la porción proximal del antebrazo. A pesar de que las replantaciones en niveles proximales no proporcionan resultados funcionales tan buenos, algunos pacientes logran una función que es significativamente mejor que una prótesis.

La replantación de miembros, a pesar de ser una técnica utilizada ya desde hace muchos años, se está popularizando en las últimas décadas, debido al advenimiento de nuevos métodos quirúrgicos y técnicas más sofisticadas en lo que se refiere especialmente a las anastomosis vasculonerviosas.

El refinamiento del instrumental microquirúrgico, combinado con un mejor conocimiento y destreza de los cirujanos han hecho posible que en el momento actual el éxito, tanto vital como funcional de miembros replantados, obtengan porcentajes elevados.

Se debe hacer siempre hincapié en los principios que se deben tener presente al momento de establecer una replantación como son:

• La organización que debe de existir en una Unidad de Replantación.

• Saber escoger al paciente adecuado y el caso específico.

• El orden que se debe seguir al reparar las estructuras seccionadas.

• Las técnicas que deberán ser utilizadas.

• Y el importante manejo postoperatorio de estos pacientes.

1. Alcívar E. et al : Replante de miembro superior. Indicaciones, técnicas y resultados. Rev. Soc. Ecuat. Traum. y Ortop. Vol. I N0 2, 1984

2. Berger A. et al : Replantation and revascularization of amputated parts of extremities. A three year report from the viennese replantation team. Clin. Orthop. 133 : 212-214, 1978

3. Beryersdorf F. : Protection of the ischemic skeletal muscle. Thorac. Cardiovasc. Surg. 39 : 19-28, 1991

4. Carden D. and Korthuis R. : Mechanisms of post ischemic vascular dysfunction in skeletal muscle. Implications for therapeutic intervention. Microcirc. Endothelium Lymphatics, 5 : 277-98, 1989

5. Cobbett J. : Small vessel anastomosis. A comparison of suture techniques. Br. J. Plast. Surg. 22 : 16, 1967

6. Ch´En C. et al : Extremity replantation, World J. Surg. 2 : 513, 1978

7. Gelberman R. et al : Digital sensibility following replantation. J. Hand Surg., 3 : 313-319, 1978

8. Hamilton R. et al : Replantation and revascularization of digits. Surg. Gynec. and Obstet., 151 : 508-512, 1980

9. Hamilton R. et al : Survival factors in replantation and revascularization of the amputated thumb. Ten year experience. Scandinavian J. Plast. And Reconstr. Surg. 18 : 163-173, 1984

10. Kleirnert, H. et al : Replantation of amputated digits an hands. Orthop. Clin. North America 4 : 957-967, 1973

11. Kleinert H. et al : Digital replantation, selection. Technique and results. Orthop. Clin. North America 8 : 309-318, 1977

12. Kleinert H. and Tsai T. : Microvascular repair in replantation. Clin. Orthop. 133 : 205-211, 1978

13. Kleinert H. et al : Overview of replantation and results of 347 replants in 245 patients. J. Trauma 20 : 390-398, 1980

14. Kutz J. : Preparation of replantation. Daniller, A. And Strauch, B. : Symposium on microsurgery, Mosby, St. Louis 14 : 81, 1976

15. MacLeod A. et al : Digital replantation. Clinical experiences. Clin. Orthop. 133 : 26-34, 1978

16. Malt R. and McKhann C. : Replantation of severed arms. J. Am. Med. Assn. 189 : 716-722, 1962

17. May J. et al : Digital replantation distal to the proximal interphalangeal joint. J. Hand Surg. 7 : 161-166, 1982

18. Millesi H. et al : Eafahrungen mit der microchirugie peripherer nerven. Crir. Plast. Reconstr. 3:47,1967

19. Millesi G. and Berger A. : The interfascicular nerve grafting of the median and ulnar nerves. J. Bone Joint Surg. 54 (A) : 727, 1972

20. Millesi G. : Furter experience with interfascicular grafting of the median, ulnar and radial nerves. J. Bone Joint Surg. 58 : 209 , 1976

21. Moneim M. and Chacon N. : Salvage of replanted parts of the upper extremity. J. Bone Joint Surg. 67 (A) : 880-883, 1985

22. Morrison W. et al : Evaluation of digital replantation. A review of one hundred cases. Orthop. Clin. North America 8 : 295-308, 1977

23. Morrison W. et al : Digital replantation and revascularisation. A long term review of one hundred cases. Hand 10 : 125-134, 1978

24. Morrison W. et al : Major limb replantation. Orthop. Clin. North America 8 : 343-348, 1994

25. O´Brien B. et al : Clinical replantation of digits. Plast. Reconstr. Surg. 52 : 490, 1973

26. O´Brien B. : Replantation surgery. Clin. Plast. Surg. 1 : 405, 1974

27. Patradul A. et al : Major limb replantation. A Thai experience. Ann. Acad. Med. Singapore 24:82-88, 1995

28. Phelps D. et al : Common problems in clinical replantation and revascularization inthe upper extremity. Clin. Orthop. 133 : 11-25, 1978

29. Russell R. et al : Late functional results of upper limb revascularization and replantation. J. Hand Surg. 9A : 628-633, 1984

30. Saies A. et al : Results after replantation and revascularizatión in the upper extremity in children. J. Bone Joint Surg. 76 (A) : 1766-1776, 1994

31. Samii M. And Kahl R. : Klinsche resultate der autologen nerven transplantattion. Med. Mitt. Melsung. 116 (46) : 197, 1972

32. Samii M. : Interfasziculare autologe nerven transplantation. Dtsch. Aerztebl. 19 (70) : 1257, 1973

33. Schlenker et al : Methods and results of replantation following traumatic amputation of the thumb in sixty-four patiens. J. Hand Surg. 5 : 63-70, 1980

34. Scott F. et al : Recovery de la function following replantation and revascularization of amputated hand parts. J. Trauma, 21 : 204-214, 1981

35. Tamai S. et al : Traumatic amputation of digits. The fate of remaining blood an experimental an clinical study. J. Hand Surg. 2 : 13, 1977

36. Tamai S. et al : Microvascular anastomosis and its application on the replantation of amputated digits and hans. Clin. Orthop., 133 : 106-121, 1978

37. Tamai S. : Digit replantation. Analysis of 163 replantations in an 11 years period. Clin. Plast. Surg. 5 : 195-209, 1978

38. Tamai S. and Susumo H.: Twenty years´experience of limb replantation. Review of 293 upper extremity replants. J. Hand Surg. 7 : 549-556, 1982

39. Tsai T. : Experimental and clinical application of microvascular surgery. Ann. Surg. 181 : 169, 1975

40. Urbaniak J. : Digit and hand replantation current status. Neurosurgery 4 : 551-559, 1979

41. Urbaniak J. : Replantation in children. In pediatric plastic surgery. pp. 1168-1186. Edited by D. Serafin and N. Georgiade. St. Louis. C. V. Mosby, 1984

42. Urbaniak J. et al : The results of replantation after amputation of a single finger. J. Bone and Joint Surg. 67 (A) : 611-619, 1985

43. Urbaniak J. (editor): Digital replantation. A 12 year experience in microsurgery for mayor limb reconstruction. pp. 12-21. St. Louis. C. V. Mosby, 1987

44. Waikakul S. et al : Pronostic factors for major limb replantation at both immediate and long term follow up. J. Bone Joint Surg. 80 (B) : 1024-1030, 1998

45. Waller A. : Experiments on the section of the glossopharyngeal and hipoglossal nerves of the frog, and observations of the alterations produced thereby in the structure of their primitive fibres. Phil. Trans. R.Soc. Lond (Biol. Sci) 140:423,1850

46. Wang S. et al : Replantation of severed limbs. Analysis of 91 cases. J. Hand Surg. 6 : 311-318, 1981

47. Weiland A. et al : Replantation of digits and hands. Analysis of surgical techniques and functional results in 71 patients with 86 replantations. J. Hand Surg. 2 : 1-12, 1977

48. Williams H. and Terzis J. : Single fascicular recording. An intraoperative diagnostic tool for the management of peripheral nerve lesions. Plast. Reconstr. Surg. 57 : 562, 1976

49. White J. : Injuries of peripheral nerves, in Cave, E., ed. : Fractures and other injuries. Chicago: Yearbook Publishers Inc. pp. 769-785 , 1958

50. Zhong W. et al : Present indications and contraindications for replantation as reflected by long term functional results. Orthp. Clin. North America 12: 849-870, 1981