Transfusión Sanguínea. Principios de Inmunología y Utilización de Sangre y Derivados en Cirugía

Utilización de Sangre y Derivados en Cirugía.

Introducción.

La transfusión de sangre humana, ha sido y es utilizada para restituir el fluido circulante y mantener la hemostasia. Actualmente se trabaja en terapéutica de restitución hematológica, ya sea por necesidades o déficit de los elementos constitutivos de la sangre, para lo cual se usan los derivados sanguíneos como el plasma, sus proteínas, concentrados de glóbulos rojos, concentrado de plaquetas e inclusive fibrinógeno. (1)

La sangre contiene sustancias inorgánicas, esencialmente constituidas por electrólitos que se estudian en el capítulo anterior; y sustancias orgánicas constituidas por proteínas plasmáticas. Las proteínas plasmáticas se encuentran en una concentración de 6 a 8 g. por 100 ml, con la siguiente proporción: suero albúmina de 4 a 6 g. por 100 ml, glo bulinas de 1.5 a 3 g. por 100 ml y fibrinógeno de 0.2 a 0.4 g. por 100 ml (1).

Para requerir una óptima transfusión actualmente se requiere de aceptaciones inmunológicas receptor - donante, ya que la transfusión de sangre o la de sus componentes celulares de un donante a un receptor es una forma de transplante. (2)

Es necesario tener un juicio clínico definido sopena de los beneficios y riesgos conocidos por la transfusión sanguínea como tratamiento alternativo, por cuanto aún en la actualidad siendo las transfusiones más seguras pueden acarrearse posibles trastornos inmunopatológicos como transmisiones de enfermedades, por lo que es obligatorio el consentimiento informado por parte del paciente. (2)

Historia.

El concepto de transfusión fue dado por Robert Dess Gabets en el año 1658. Lowel realiza la primera práctica de una transfusión en perros en el año 1967. Siendo Blundell quien se interesa por la transfusión en humanos al mismo tiempo que racionalizaba su uso. Bischoff propuso la adición de bicarbonato de sodio a la sangre en el año 1835, para evitar su coagulación, por lo que es conocido como el pionero de la conservación de la sangre. (3)

En el año 1900 Karl Landsteiner descubre el sistema ABO, y clasificó a los grupos sanguíneos por la presencia de antígenos específicos en la membrana eritrositaria llamado aglutinógeno. Además demostró que existen anticuerpos llamados aglutininas que se hallan en el suero, pero que no reaccionan a los aglutinógenos del mismo individuo, pero sí, a los aglutinógenos de los eritrocitos de otro individuo, esta es la conocida ley de Landsteiner. (4)

En 1910, Duke reportó la eficacia de la transfusión de plaquetas en pacientes con desordenes hemorrágicos. (3) En 1924 Bernstein señala que cada individuo hereda dos genes ABO, uno de cada padre, y que estos genes determinarán la presencia de los antígenos ABO en los glóbulos rojos de cada persona. (6)

En el año 1939 Levine y Stetson publicaron un trabajo en la que una madre terminaba de dar a luz un feto muerto y macerado y ella había desarrollado una severa reacción hemolítica por la transfusión de sangre de su esposo. Al mismo tiempo Landsteiner y Wiener inmunizaron conejos y cobayos con glóbulos rojos de monos Macacus rhesus y demostraron que se aglutinaban los glóbulos rojos de los monos rhesus por lo que fue clasificado como suero antirhesus o Rh positivo (85%) y el restante que no se aglutino como Rh negativo. (6)

En 1914 el médico argentino Luis Agote realiza la primera transfusión con sangre conservada utilizando como anticoagulante el citrato de sodio. En 1960 nace como especialidad la Medicina Transfusional, mediante la utilización de bolsas plásticas lo que daría un vigoroso avance y permitiría el uso de fraccionamiento de los distintos elementos sanguíneos, sumándose a todo esto los avances de criopreservación, filtración, recambio plasmático y leucoreducción. (7)

Antígenos y Anticuerpos Eritrocitarios.

Los diversos grupos sanguíneos se definen con la presencia de determinados antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leuocositarios y séricos. Los antígenos son productos directos o indirectos de la actividad de los genes y se transmiten generalmente por caracteres codominantes (de acuerdo a la ley de Mendell), es decir, que se expresan tanto en individuos homocigotos como heterocigotos. Los genes que intervienen en la producción de los antígenos de cualquier sistema del grupo sanguíneo suelen ocupar el losi equivalentes en pares de cromosomas homólogos. De ahí que se denomina genotipo a la suma de los genes heredados, y fenotipo, al conjunto de caracteres que se expresan en un determinado individuo. El tipo sanguíneo de cada tipo es indeleble y hereditario, por lo que tiene utilidad en la investigación de la paternidad, sobre la base del que nadie puede heredar lo que sus padres no poseen. (5)

Los antígenos sanguíneos radican su importancia, en su propiedad de sensibilizantes y a la capacidad de reaccionar con su correspondiente anticuerpo. (5)

Se han definido mas de 100 sistemas de grupos sanguíneos formados por más de 500 antígenos. (8) Entre ellos existen algunos (denominados públicos o de alta incidencia) es decir que están presentes en casi todos los individuos, mientras que otros son raros (denominados privados o de más incidencia). En la tabla S.1 se exponen los grupos eritrocitarios más importantes. (5)

RTH: Reacciones transfusionales hemolíticas.

EHRN: Enfermedad hemolítica del recién nacido.

El conocimiento de los antígenos y anticuerpos eritrocitarios son de importancia, especialmente en la prevención y tratamiento de las reacciones transfusionales y de la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). La mayoría de los antígenos eritrocitarios se hallan bien expresados en el recién nacido (Rh, Kidd, Duffy, MN), otros se expresan más débilmente que en el adulto (A,B) y algunos están prácticamente ausentes (Lewis I). (5)

Los anticuerpos eritrositarios están constituidos por inmunoglobulinas, fundamentalmente IgG, IgM y más raramente IgA. Cuando los anticuerpos eritrositarios reconocen antígenos que no pertenecen al individuo que los ha producido se las denomina aloanticuerpo. Cuando las inmunoglobulinas reaccionan contra antígenos presentes en los propios ematíes reciben el nombre de autoanticuerpo. (Son entidades de entendimiento único de los hematólogos que estudian las anemias hemolíticas adquiridas).

Existen dos grupos de aloanticuerpos: espontáneos o naturales y adquirido o inmunes. Los aloanticuerpos espontáneos o naturales son aquellos en los que no puede demostrarse el estímulo antigénico que han desencadenado su formación, siendo regulares los que son de observación constante en los individuos que no poseen el antígeno correspondiente. Ejemplo de estos son las aglutininas anti-A y anti-B. Los anticuerpos naturales y regulares son los que no aparecen de manera constante.

Se llaman aloanticuerpos adquiridos o inmunes aquellos que se producen como respuesta a un estimulo antigénico provocados por transfusiones o embarazo. (5)

Los aloanticuerpos naturales son generalmente inmunoglobulinas de tipo IgM, o sea moléculas de gran tamaño que no pueden atravesar la barrera placentaria. Los aloanticuerpos inmunes son inmunoglobulinas de tipo IgG, que atraviesan la barrera placentaria y son los responsables de la EHRN, en casos de incompatibilidad feto materno. (5)

Sistema ABO.

Una característica de este sistema es que en el suero de cada individuo se encuentran de manera constante, anticuerpos que reaccionan con los antígenos ausentes en sus hematíes. El sistema ABO intervienen tres genes alelomórficos denominados A,B y O ubicados en el cromosoma 9. Los genes A y B del sistema ABO son codominantes y codifican glucosil transferasa que agregan N- acetil galactosamina o galactosa, respectivamente, a un antígeno H precursor (9), que le confiere la especificidad antigénica final, A o B. El gen O produce una enzima sin actividad de modo que solo hay antígeno H, de tal manera que no produce modificaciones a la sustancia H. Los hematíes del grupo O se encuentran grandes cantidades de sustancia H. Los pacientes con sangre de tipo O reconocen los antígenos A o B como extraño y tienen anticuerpos anti - A y anti - B. (9) (8) (1)

De esta manera los seres humanos se clasifican en cuatro grupos en el sistema ABO, ya sea por la presencia o ausencia en sus eritrocitos de los aglutinógenos A y B, que pueden existir juntos o separados. (1)

Los anticuerpos anti - A y anti - B se denominan isoaglutininas. Las personas del grupo A tienen el antígeno A y producen anticuerpos anti - B, mientras que las personas del grupo B tienen antígeno B y producen anticuerpos anti - A. Los individuos del grupo A y B tienen antígenos A y antígenos B pero no producen ningún anticuerpo (ninguna clase de isoaglutininas). Por este motivo las personas de este grupo se los denomina "receptores universales". Figura S - 1.

Los individuos del grupo O no tienen antígenos en sus eritrocitos, pero si producen ambas clases de anticuerpos: anti - A y anti - B por lo que se los conoce a este grupo O como "Donante universal" porque sus ematíes no son reconocidos por ninguna de las aglutininas ABO. Tabla 2. (8) (2) (1)

La frecuencia de los tipos de grupo sanguíneo del sistema ABO son de: grupo O aproximadamente 44%, grupo A 42.5%, grupo B 8.5% y el grupo A B 4%. Tabla S - 3. (9). Tabla 4 (10).

Sistema RH.

Es el sistema de mayor importancia transfusional después del ABO. Desde el punto de vista práctico, se divide a los individuos en Rh (D) - positivos que representan el 85% de la población mundial y Rh (D) - negativo que representa el 15% restante. Los genes del sistema Rh se hallan en el cromosoma 1. Los antígenos del sistema Rh son proteínas ligadas a los lípidos de la membrana eritrocitaria. Su ausencia ocasiona la enfermedad del Rh nulo, que cursa además con anemia hemolítica estomatocítica. Los anticuerpos del sistema Rh y sobre todo los anti-D tienen gran importancia transfusional, son inmunes y de clase IgG. Se calcula que el 50% de los individuos pueden desarrollar un anti-D a partir de la primera transfusión con sangre Rh (D) - positiva. El anti-D es el antígeno que ha causado mayor número de incompatibilidades en la EHRN, con la aparición de la inmunoglobulina específica que ha permitido prevenir la formación de estos anticuerpos, la EHRN ha sido controlada (10), con el uso de la inmunogamma Anti Rho (anti - D), y en casos en los cuales la administración positiva de anticuerpos, resuelve el grave problema de isoinmunización por vía trasplacentaria o durante la administración de sangre o hemoderivados en mujeres Rho negativas. (3)

Antígenos de Leucocitos.

Los principales componentes del sistema inmunitario son los macrófagos y los linfocitos. Existen antígenos propios de los linfocitos, cuyo interés radica en la aloinmunización transfusional y en la sensibilidad fetomaterna. Los propios de los linfocitos son poco importantes y poco conocidos. Mayor interés tienen los antígenos de los neutrófilos, que pueden ser exclusivos o compartidos con otros tejidos. Los específicos de los neutrófilos se indican con la letra N. Los leucocitos genéticamente independientes se identifican por letras correlativas del alfabeto, y los alelos se señalan con números arábigos. Se conocen los antígenos NA1 y NA2, NB1, NC1, ND1, NE1 y HGA3, entre otros. Entre los antígenos que los neutrófilos comparten con otro tejido destacan los ABH, Li y Lewis (compartidos con los hematíes), el sistema 5ª y 5b (común a los linfocitos, plaquetas y algunas células inmaduras) y los antígenos del sistema HLA, condicionando en gran manera las transfusiones de plaquetas e incluso las de sangre no desprovista de leucocitos. Son causas frecuentes, y en algunos casos intensas reacciones hemolíticas. (10)

Antígenos de las Plaquetas.

Los antígenos de las plaquetas pueden ser específicos de ellas, compartidos con los linfocitos, granulocitos y otros tejidos (sistema HLA), compartidos con los hematíes (sistema ABO), receptores específicos para fármacos, criptoantígenos (T oTn) o autoanticuerpo específicos de las plaquetas (glucoproteína llb/llla, glucoproteína lb). La refractariedad a las transfusiones de plaquetas se atribuye principalmente a los antígenos del sistema HLA. (10)

La importancia de estos sistemas antigénicos leucocitarios y plaquetarios, se da en el campo de la inmunohematología y en los transplantes de órganos. Además son responsables de una gran diversidad de trastornos que van desde las aloinmunisaciones fetomaternas y transfusionales hasta las citopenias autoinmune. Tabla 5 (5).

Existen aparte de estos sistemas que hemos estudiado otros sistemas inmunológicos eritrocitarios que además se presentan en algunas secreciones del organismo y en el plasma, responsables de muchas patologias hematológicas y que se estudia a continuación, y que se detallan en la tabla 1. (5)

Tabla 5

Sistema LEWIS.

Más que un sistema inmunológico eritrocitario, constituye un sistema de antígenos solubles presentes en algunas secreciones del organismo y del plasma. Los anticuerpos de este sistema son generalmente del tipo IgM. Su representante el anti - Le es capaz de producir reacciones transfusionales hemolíticas en casos excepcionales, también se le da la responsabilidad en algunos casos por transplantes renales. (5) (10)

Sistema Ii.

Considerado como una colección de antígenos y no como un sistema se interrelaciona con los sistema ABO y P formando productos intermedios, estos antígenos están presentes en muchos tejidos y células del organismo. En muchos casos de enfermedad por crioaglutininas el anticuerpo responsable se comporta como anticuerpo fijador del complemento. De ahí que la aparición de anticuerpos anti - i suelen estar relacionadas con hemopatías malignas y procesos vírales. Por lo general de tipo IgM, sin embargo en la mononucleosis infecciosa aparecen como IgM. Los anti-I se aparece en la población sana como autoanticuerpos en títulos bajo. (5) (10)

Sistema LUTHERAN.

Los anticuerpos de este sistema no son muy frecuentes, generalmente inmunes y encontrados como anticuerpos naturales. Los anti - Lu de tipo IgM, no ocasionan reacciones hemolíticas postransfusionales, sin embrago los de tipo IgG se los responsabiliza, como causa de acortamiento de supervivencia de los hematíes transfundido y de EHRN de moderada intensidad. (5) (10)

Sistema P.

Los anticuerpos del sistema P son irregulares, naturales, los de clase IgM son hemolíticos y con capacidad de reconocer los hematíes humanos, en cambio la hemolicina bifásica son de tipo IgG que en individuos Pp desarrollan el anticuerpo anti - Tj que se ha relacionado con la presencia de abortos espontáneos en mujeres con este raro fenotipo. (5) (10)

Sistema MNS.

Los anticuerpos anti - M y anti - N reaccionan más intensamente con hematíes homocigotos que con heterocigotos, se los encuentra en forma natural y son de tipo IgM. Los de clase IgG pueden causar raramente EHRN. En pacientes tratados con diálisis se ha encontrado anticuerpos de especificidad parecidos al anti - N, debido a que la reutilización de membranas esterilizadas por formaldehído produce una modificación de la membrana eritrocitaria. (5) (10) Los antígenos Ss se comportan igual que los MN, son de origen antiinmune se asocian a otros anticuerpos y pueden provocar reacciones transfusionales EHRN. (10)

Sistema KELL.

El antígeno Kell ocupa el segundo lugar en cuanto a su poder inmunológico detrás del antígeno D. El anti - K puede encontrarse frecuentemente en el suero de pacientes transfundidos, una de cada 500 personas carecen de antígeno K, siendo los anticuerpos de tipo IgG los que dan lugar a reacciones hemolíticas graves y a EHRN. (5)

Sistema KIDD.

Los antígenos de este sistema, los anti - Jk, son generalmente inmunes y de clase IgG, por su fenómeno de dosis hacen difícil su determinación para detectarlos en el suero de pacientes politransfundidos, ya que desaparecen los anticuerpos rápidamente al cesar el estímulo antigénico, se los responsabiliza de reacciones hemolíticas graves y EHRN. (5)

Sistema DUFFY.

Se ha descrito que los antígenos anti - Fy actúan como receptores para Plasmodium vivax, es decir que los individuos con este fenotipo son resistentes a la infección por el parásito. Los anticuerpos de este sistema son inmunes y de tipo IgG sin embargo han sido involucrados en reacciones hemolíticas transfusionales en la EHRN. (5) (10)

Sistema HLA.

No es un sistema propiamente leucocitario, ya que los antígenos que los constituye se encuentran en la membrana de todas las células nucleadas del organismo. Los eritrocitos maduros carecen de antígenos de este sistema, sin embargo algunos antígenos de grupos sanguíneos eritrocitarios pueden considerarse como antígenos HLA, por lo que han recibido muchas designaciones: antígenos tísulares, antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad, antígenos de transplante y antígenos de leucocitos humanos.

Los anticuerpos del sistema HLA son por lo general de origen inmune, de tipo IgG, con propiedades citotóxicas y leucoaglutinantes, pueden hallarse anticuerpos linfocitotóxicos en el suero de las primíparas a partir de las 24 semanas de gestación, aumentado la incidencia según el número de embarazos o abortos. El desarrollo de estos anticuerpos es debido probablemente al paso de leucocitos fetales a la circulación materna. Los anticuerpos HLA tienen una incidencia elevada en pacientes politransfundidos, dependiendo del número y frecuencia de las transfusiones recibidas, como de la cantidad de leucocitos presentes en los productos transfundidos. Los antígenos del sistema HLA tienen tendencias a estimular la producción de anticuerpos que reaccionan no sólo con el antígeno causante de la inmunización, sino también con otros antígenos producidas por el mismo locus (reacciones cruzadas).

El sistema HLA es importante en los transplantes de órganos y tejidos ya que cumple un papel esencial en los mecanismos de la respuesta inmune presentado los antígenos a las células T y, para que estas reconozcan las diferencias entre lo que es propio y lo que es ajeno. De esta manera la capacidad de respuesta o tolerancia inmunológica puede estar condicionada por la capacidad o incapacidad de una constitución antigénica HLA determinada para presentar un componente extraño. (5)

Selección de la Sangre del Donante adecuada para la transfusión del receptor.

Clasificación de Donante.

La FDA establece normas para la recogida, el almacenamiento y el transporte de sangre y de sus componentes, estas normas también las hacen las autoridades sanitarias locales o estatales, siguiendo las normas de la Cruz Roja Americana y la Asociación Americana de Bancos de sangre. La calificación incluye: una entrevista sanitaria, el análisis de la Hb, la medición de la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Las causas de descalificación incluyen la existencia del antecedente de: hepatitis, cardiopatía, cáncer (aparte de las formas leves tratables, como los cánceres cutáneos de pequeño tamaño), asma grave, trastornos de la coagulación, convulsiones y Sida o pertenencia a uno de los grupos de riesgo de Sida. Sin embargo existen motivos de descalificación temporal como son: malaria, exposición a la malaria, exposición a la hepatitis, estado de gestación, sometidos a cirugía mayor, hipertensión arteria, anemia y empleo de ciertos fármacos. Algunos de estos criterios protegen a los donantes potenciales de los posibles efectos adversos de la donación. En nuestro medio casi todos los donantes no son retribuidos. (2)

Clasificación del Receptor.

Al realizar la determinación de los grupos sanguíneos y factor Rh debe etiquetarse las muestras, con la identificación dada del receptor para luego determinar el grupo sanguíneo al que corresponden al igual que el factor Rh, luego debe realizarse prueba de Coombs directo en los glóbulos rojos del receptor para detectar autosencibilización erotrocitaria. Al mismo tiempo debe investigarse en el suero la presencia de anticuerpos irregulares, usando células detectoras de anticuerpos o células en pantallas. Finalmente sí el paciente ha sido clasificado anteriormente, debe compararse dicho resultado con los actuales.

Almacenamiento de Sangre.

La donación estándar de una unidad de sangre consiste en 450 ml, que se recogen en una bolsa de plástico preservadas y prevenidas su coagulación mediante soluciones anticoagulantes del tipo: citrato - dextrosa o ACD, citrato - fosfato - dextrosa o CPD, citrato - fosfato - dextrosa - adenina o CPDA - 1, o Heparina sódica.

La fecha de expiración de la sangre completa está determinada por el tiempo de conservación máximo que permita que el 70% o más de los glóbulos rojos transfundidos sobrevivan normalmente. Este tiempo se ha estipulado en 21 días para la sangre colectada con ACD o CPD, y en 35 días para la sangre colectada con CPDA - 1 y de 48 horas con Heparina. Tabla 6. Debido al riesgo de contaminación bacteriana el tiempo de expiración se reduce a 24 horas si en cualquier momento de su conservación, envase o sistema plástico es abierto. (2) (6) La unidad de sangre debe ser mantenida bajo refrigeración continua entre 1 a 6 °C, en ningún momento se le deben agregar medicamentos o soluciones. (6) Tabla 7. (12)

Clasificación de la Sangre.

Debe clasificarse según su idoneidad. Ello incluye la tipificación ABO y Rh, investigación de anticuerpos (Ac), TSS, análisis de los antígenos (Ag) de superficie y Ac anticore (anti - HBc) de la hepatitis B, valores normales de ALT (SGPT) y análisis de detección de Ac frente a virus linfotrópicos de células T humanas  (HTLV - I y II) frente a virus de la hepatitis C y frente al VIH. La etiqueta del recipiente y la circular de información deben contener los resultados de estos análisis así como información importante y precauciones a adoptar, que deben ser consultadas por los profesionales que empleen transfusiones de sangre. (1) La autotransfusión es el método de transfusión más segura para el paciente que debería usarse cuando la situación lo permita en pacientes en los que se ve efectuar cirugía programada, pudiendo recoger del mismo paciente hasta 3 unidades de sangre en la semana previa a la intervención, las cuales se utilizarán para la transfusión durante la cirugía o después de ella. La mayoría de los hospitales y muchos Bancos de sangre ya disponen de este servicio. Actualmente se ha incrementado el empleo de sangre autóloga y recuperada, en respuesta al temor del Sida. (2)

Componentes de la Sangre.

Los componentes de la sangre pueden separarse, concentrarse y almacenarse individualmente para su administración específica según las necesidades del paciente, en la tabla 8 se indican algunas características de la sangre y de sus componentes tal como se preparan de forma rutinaria en los Bancos de sangre. (2)

Los anticoagulantes empleados para proteger los hematíes de la sangre completa almacenada no son los más óptimos para los restantes componentes. Los componentes de la sangre disponibles y las indicaciones para su uso se enumeran en la tabla 9. (11)

Indicaciones para Transfusión de Sangre Entera.

La sangre entera está indicada en pacientes con un déficit sintomático de la capacidad de transporte de oxigeno e hipotensión por hipovolemia, aumentar la presión ouncotica y suministrar factores de coagulación. (13) (6) Es el producto ideal para los pacientes que han sufrido una pérdida sanguínea del más del 25% de la volemia total (8) Sin embargo no es la regla, ya que algunos cirujanos prefieren usar expansores plasmáticos electrolitos (cristaloides) o coloidales en combinación con concentrados globulares, lo cual a dado buenos resultados. (6) Sin embargo la tendencia general es medir la real necesidad y administrar al paciente lo que es adecuado y no lo tradicional. Las hemorragias menores (< 10%) se tratan mejor con coloides (albúmina sérica) o cristaloides (Lactato Ringer, Solución Salina) a las cantidades adecuadas. (11) En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o con insuficiencia renal, puede ser aconsejable el uso de coloides como el Hidroxietilalmidón en solución al 10 % para poder evitar la sobrecarga de sodio. (11) Cuando hay que transfundir grandes volúmenes (mas de 5 unidades) de sangre total, es necesario controlar la presión venosa central (PVC) o la presión de enclavamiento del capilar pulmonar para evitar una sobrecarga circulatoria. (11) De ahí que en el presente contenido hagamos conocer las recomendaciones extraídas de los criterios establecidos por el Hoxworth Blood Center y de los National Institutes Of Health de los Estados Unidos, recomiendan realizar:

A.- Determinación del cálculo del volumen sanguíneo. (12)

1. - Volumen sanguíneo total (VST). Es aproximadamente el 7% del peso corporal (litros):

a) VST varones (ml) = 77 x Peso corporal.

b) VST mujeres (ml) = 67 x Peso corporal.

c) VST recién nacidos = 80 x Peso corporal.

2. - Volumen plasmático (VP) = VST - (VST x Hto)

En un paciente adulto, cada unidad de sangre elevará la hemoglobina (Hb) en 1 g/dl y el hematóclito (Hto) en un 3%. El paciente es pediátrico de 6 a 8 ml de sangre total por Kg de peso elevarán la hemoglobina en 1 g/dl. (5) (7) Otra indicación para el uso de la sangre completa es la exanguino transfusión en recién nacidos o en adultos, pero aún en estos casos puede hacerse con glóbulos rojos suspendidos en plasma fresco congelado.

Una unidad de sangre entera o total contiene unos 450 ml de sangre y 63 ml de anticoagulante, con un hematócrito de 36 a 44%. Durante su conservación sufre diversas alteraciones de interés transfusional que detallamos en la tabla S - 7. (5) Por lo que es necesario recordar que la sangre completa conservada contiene glóbulos rojos, y además contiene leucocitos y plaquetas inactivados, así como productos del metabolismo celular, proteínas, antígenos, anticuerpos, plasma, alergenos y anticoagulante acidificado e incremento de potasio y amónio, según haya sido el tiempo de conservación. (6) Mucho de estos productos, sin aportar ningún beneficio al paciente, en cambio puede conducir a un efecto indeseado. Por lo que el tratamiento posterior deberá hacerse sobre la base de componentes sanguíneos.

(7) Mollison señala que más que indicaciones para transfusiones de sangre completa el médico cirujano debería conocer las contraindicaciones como son la insuficiencia cardíaca, enfermedades renales, anemia severa y transfusión en recién nacidos. (6)

Existen soluciones cristaloides como el Lactato Ringer que se utilizan para la reposición inmediata de volumen hasta que se disponga de componentes sanguíneos. Nota: 3 cc de cristaloide equivale a 1 cc de sangre entera. (12) También existen soluciones coloidales utilizadas en la expansión del volumen plasmático tales como:

1. - Albúmina (5%, 25%) indicados en pacientes con hipovolemia e hipoproteimenia; para inducir la diurésis (mas furosemida) y para reducir el edema de la mucosa intestinal y en la intolerancia a la alimentación en pacientes hipoproteinémicos (controvertido).

2.- Fracción proteica purificada (plasmanate).- contiene un 83% de albúmina y un 17% de globulinas. Las indicaciones son las misma que para la albúmina.

3.- Coloides artificiales o Hetastarch contiene un 6% de Hetastarch en solución salina, produce una expansión del volumen plasmático, similar a la que produce la albúmina al 5%, pero con un efecto disminuido al cabo de 24 a 36 horas. Contraindicado en procesos hemorrágicos e insuficiencia cardíaca congestiva. (12)

Conceptuación de Sangre Fresca.

La mayoría de médicos especialistas, muchas veces denominan sangre fresca a aquella en la que de acuerdo a su conservación o edad determinada del paquete de sangre creen que pierde los niveles de factores de coagulación, plaquetas, pero estas como indicaciones hoy se conocen que no están justificadas. El Dr. Herbert A. Perkins, del Banco de sangre Irwing Memorial de San Francisco - California define como sangre fresca "aquella sangre que no ha llegado a su límite de expiración, según lo establecen los estándares y regulaciones gubernamentales". (6) El ejemplo común de usar sangre fresca, surge cuando un paciente que ha presentado sangrado en forma aguda y que además ha sido transfundido masiva-mente persistiendo el sangramiento. El médico piensa que la persistencia de la anemia aguda, reducción de la volemia, Trombocitopenia y déficit de factores de coagulación es producto de la masiva transfusión de sangre de Banco en las que están reducidas los elementos sanguíneos. Lo correcto es que el médico realice un plan diagnóstico inmediato, que oriente sobre la terapia transfusional que deberá emplear, por ejemplo si el paciente tiene una Trombocitopenia dilucional por sangre conservada que recibió, se beneficiará más pronto si recibe concentrados plaquetarios. (6)

Indicaciones para Transfusiones de Glóbulos Rojos Concentrados.

Se obtiene eliminando unos 250 ml de plasma de las unidades de sangre total, mediante centrifugación. El período máximo de conservación, depende de la solución conservadora empleada según tabla S - 6. (5) Los paquetes o unidades de glóbulos rojos concentrado (GRC) tienen un hematócrito del 70 al 80%. (7) Es decir que una unidad de concentrados de hematíes aumentará en un 3% el hematócrito. Su principal indicación es en el tratamiento de las anemias normovolémicas. Su administración dependerá del estado clínico y de la enfermedad de base, y no de los valores de laboratorio. En pacientes con requerimientos frecuentes (talasemias, insuficiencia renal crónica, enfermedades malignas, etc.) se aconseja utilizar GRC con poco tiempo de almacenamiento. Los pacientes que presentan reacciones febriles no hemolíticas, recurrentes o severas deben recibir GRC leucoreducidos. (7) Los pacientes con anemia crónica sintomática deben recibir de 2 a 3 unidades de eritrocitos a intervalos de 2 a 3 semanas. Indicaciones detalla para componentes de eritrocitos se expresan en la tabla S - 10. (13)

Indicaciones de la Transfusión de Glóbulos Rojos Lavado.

Se conoce así al concentrado de glóbulos rojos que es lavado en solución salina fisiológica estéril, produciendose la eliminación completa del plasma, y eliminando la mayor parte de leucocitos y plaquetas. Sus indicaciones son muy raras entre las que se señalan: en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas anafilácticas graves. En los pacientes con insuficiencias inmunológicas, especialmente agammaglobulinemia de tipo IgA. Hasta hace poco los glóbulos rojos lavados (GRL) estaban indicados en pacientes con insuficiencia renal candidatos a transplante para evitar la sensibilización por antígenos de histocompatibilidad, actualmente se conocen que los pacientes candidatos a transplantes que fueron politransfundidos con sangre con leucocitos, se observó mejor vida que en quienes habían recibido transfusiones con GRL. Se recomiendan transfundir hasta 3 unidades de glóbulos rojos pobres en leucocitos en aquellos pacientes que nunca han sido transfundidos, pero de requerir mayor número de transfusiones las siguientes deben hacerse con GRL. (6) (12) (13)

Indicaciones de la Transfusión de Hematíes Congelados.

Los hematíes congelados no está disponible en nuestro país, sin embargo es importante conocer su indicación. Los hematíes si bien es cierto se les ha retirado el plasma, sin embargo este ha sido sustituido por glicerol al 40% y preservando los paquetes de transfusión de hematíes congelados a -80° C, o también se utiliza glicerol al 18% pero congelándolos con nitrógeno líquido a -196° C.

En ambos métodos el periodo de conservación es de 3 años, sin embargo muchos autores demuestran que conservaron los hematíes hasta 10 años. Cuando se requiera de estos paquetes debe eliminarse el glicerol, con lavados de soluciones electrolíticas en diferentes concentraciones (6). La única indicación actual para este tipo de transfusión, es la conservación de unidades de fenotipo muy infrecuente, o de unidades destinadas a la autotransfusión de individuos con aloinmunizaciones complejas o reactivas contra antígenos de alta frecuencia. Facilita la remoción de sustancias vasoactivas (angiotensina, serotonina, bradiquinina) y de proteínas plasmáticas (IgA, IgG, IgM) (5) (6).

Indicaciones de Hematíes Pobres en Leucocitos.

La sangre total o concentrada de hematíes, contiene de 1 a 3 x 109 leucocitos, que puede desencadenar fenómenos de aloinmunización y reacciones febriles no hemolíticas. Mediante filtros de leucoadhesión de muy elevada eficacia, se eliminan más del 99% de leucocitos de las unidades de sangre extraídas recientemente, pero son de alto costo. También se separan los leucocitos por centrifugación en frío, seguida de transfusión a través de filtros micro agregados que eliminan el 60% de los leucocitos, ambos métodos evitan reacciones transfusionales mediadas por leucoaglutininas.

La principal indicación de los hematíes pobres de leucocitos, es la prevención de las reacciones transfusionales febriles no hemolíticas. Se dice que los filtros de leucoadhesión previenen la transmisión transfusional de Citomegalovirus (5).

Indicaciones de la Transfusión de Plasma.

Siendo el plasma la porción líquida de la sangre, se la obtiene a partir de unidades de sangre completa o mediante el proceso de plasmaféresis (6). Este componente proporciona factores de coagulación, albúmina y globulinas, sin embargo el avance tecnológico ha hecho que el plasma se obtenga a parte de la albúmina, fracciones de proteínas plasmáticas, gammaglobulina y concentrados de los factores de coagulación I (fibrinógeno), VIII (factor anti hemofílico) y complejo protrombínico (factores II, VII, IX y X) (6). De acuerdo a su conservación, existen dos tipos de plasma: plasma de banco (PB) y plasma fresco congelado (PFC). El PFC proporciona todos los factores de coagulación, lábiles y estables en un solo preparado. No contiene plaquetas y la concentración de fibrinógeno es baja (11). Los paquetes de PFC se mantienen a -120° C para conservar la actividad de todos los factores de coagulación y de la albúmina por 12 meses (6). La principal indicación del PFC, es utilizarla en todas las coagulopatías con deficiencia de factores lábiles de la coagulación como son, en la insuficiencia hepática, CID, coagulopatías dilucionales y deficiencias congénitas de los factores. También es utilizable para los sangramientos postquirúrgicos (hipovolemia), asociado a deficiencia de factores de coagulación no determinados, en sangramientos secundarios a terapia con anticoagulantes. Es utilizable en la púrpura trombocitopénica trombótica y en la hemofilia A (sin embargo para esta es necesario usar concentrado de factor VIII (6) (11). Ningún tipo de plasma deberá ser utilizado como expansor o como aporte nutricional (11), sin embargo se usa frecuentemente el PFC en cirugía general para aportar oligoelementos en vez de una unidad de plasma simple (11).

Indicaciones de la Transfusión de Crioprecipitado.

Es un concentrado preparado a partir del plasma fresco congelado, luego de descongelar y centrifugar a 4° C se recoge una pequeña cantidad de 10 a 15 ml el mismo que se congela a -18° C, y conservándose por 12 meses. Para su uso debe descongelarse a 37° C y administrado dentro de las 6 horas siguientes. No se debe recongelar (6). Cada bolsa de crioprecipitado es de 10 a 15 ml que contiene de 80 a 100 unidades de factor VIII, 250 mg de fibrinógeno, 30% de factor XIII y de 40 a 70% de factor Von Willebrand (6). Sus indicaciones son la hemofilia A (1 U I de factor VIII/ kg de peso elevará el nivel preexistente en un 2%), se usa en la enfermedad de  Von Willebrand y en la deficiencia de fibrinógeno. Se puede requerir grandes volúmenes de crioprecipitados para controlar la hemorragia en la hemofilia grave o para permitir la cirugía electiva en el paciente con hemofilia. El riesgo de hepatitis por el crioprecipitado es muy bajo, también se usan en gran cantidad para tratar pacientes con CID conocida (11). Es importante conocer los valores normales, el valor hemostático y la vida media biológica de cada uno de los factores para tratar adecuadamente la deficiencia que presenta el paciente, véase tabla 11.

Indicaciones de Fibrinógeno.

Para evitar el alto riesgo de hepatitis sérica, que trae consigo el uso del fibrinógeno humano leofilizado, se ha dejado de usar este componente sin embargo se sigue usando en casos extremadamente raros de hipofibrinogenemia a afibrinogenemia congénita. El riesgo de hepatitis con estos concentrados, que se presentan en forma de polvo leofilizado, es del orden del 15 al 30%.

Indicaciones de las Transfusiones de Concentrado Plaquetario (PLQ).

Pueden obtenerse de dadores múltiples o de dador único, en este caso mediante aféresis. Se los utilizan en trombocitopenias intensas con recuentos plaquetarios menores a 10000/uL, o en hemorragias relacionadas con trombocitopenias menos intensa. Los concentrado de donantes único están indicados en pacientes inmuno refractarios y en aquellos que tienen la posibilidad de recibir transplante de médula ósea. Un concentrado de plaquetas frescas transfundido en un individuo produce una elevación de 5000 a 10000 en el recuento plaquetario. La dosis usual es de 6 a 10 unidades para un adulto de 70 kg. En pacientes pediá-tricos es de 1 unidad por cada 10 kg de peso. El aumento de plaquetas dependerá de: 1) el recuento previo de plaquetas y 2) por el estado clínico del paciente. Su utilidad se recomienda con mucho cuidado ya que muchas veces no es efectiva en pacientes con CID, sepsis, sangrado activo, esplenomegalia, portadores de auto o aloanticuerpos antiplaquetarios y en aquellos que estén recibiendo quimioterapia (2) (7). En la tabla 12 (5) se dan las indicaciones de la transfusión de plaquetas.

Tabla 12: Indicaciones de la transfusión de plaquetas.

Indicaciones de las Transfusiones de Leucocitos.

Se obtienen mediante la leucoféresis de un solo donante y contiene como mínimo 1.0 x 1010 neutrófilos. La eficacia clínica de este tipo de transfusiones es dudosa ya que implica evaluar el beneficio que ellas añaden a la terapéutica antibiótica junto a la cual se emplea, el cual resulta progresivamente menor a medida que van introduciéndose antibióticos más eficaces. Es usual administrar corticosteroides a los donantes, con la finalidad de aumentar el número de granulocitos circulantes (5). Su indicación es para pacientes neutropénicos infectados, siempre que la antibióticoterapia haya fallado. Su indicación en neonatos, está aceptada, estén sépticos o no. En el caso que fuera necesario, se realizará diariamente hasta la recuperación del paciente. Hoy en día, esta práctica está fuera de uso por ser cuestionada, ya que se promulga la utilización de factores de estimulación de médula ósea.

Transfusión Autologa.

Llamada también autotransfusión, ya que se obtiene la unidad de sangre previamente a actos quirúrgicos, con la finalidad de usar durante la cirugía la transfusión de sangre propia del individuo de ahí que la transfusión autóloga desciende los riesgos de transmisión de enfermedades y reacciones transfusionales inmunológicas.

Transfusiones de Hemoderivados Plasmáticos.

Entre estos tenemos la albúmina que viene en concentraciones de 5 y 25% es utilizada en pacientes hipoproteinémicos. Tenemos también factores de coagulación como el concentrado de factor VIII, que se utiliza en el tratamiento de la hemofilia A para aumentar los valores del factor a niveles hemostáticos, así como también tenemos complejos protrombínicos que aportan factores II, VII, IX y X más antitrombina III y proteína C. Están indicadas en el tratamiento de las hemorragias y profilaxis de sangrados por deficiencia de los distintos factores del complejo. Las inmunoglobulinas es otro de los hemoderivados, contiene predominantemente IgG (16.5 g/dl), su vida media es de 22 días y se usan para profilaxis de ciertas enfermedades en individuos susceptibles y como terapéutica de reemplazo en deficiencias congénitas de inmunoglobulinas (7) (4).

Pruebas Inmunohematológicas previas a la Transfusión.

Como ya se indicó anteriormente sobre las reacciones transfusionales hemolíticas, febriles, anafiláxia y de incompatibilidad debe clasificarse en primer lugar a los donantes y receptores en función de sus tipos ABO, teniendo como norma, que la sangre seleccionada para la transfusión debe ser del mismo grupo ABO que la del receptor. Salvo el caso en situaciones urgentes, pueden utilizarse unidades del grupo O para pacientes con grupos sanguíneos y hematíes A o B en receptores AB (No ambos conjuntamente). Particularmente debe realizarse también la tipificación Rh. Si la muestra de sangre de una mujer gestante es Rh negativo, debe informarse al gineco-obstetra, para que se realice un estudio de tipificación Rh del producto fetal. Además debe realizarse pruebas de compatibilidad conocidas como pruebas cruzadas, con el fin de investigar anticuerpos en los donantes y en los receptores. De tal manera que la prueba cruzada es con el fin de investigar tres objetivos:

1) Confirmar que existe compatibilidad ABO entre el receptor y el donante.

2) Detectar algún anticuerpo en el suero del paciente que no se pudo demostrar en la prueba de detección.

3) Cumplir con las regulaciones que establecen las organizaciones de Bancos de sangre y las legislaciones de cada país.

La prueba cruzada se realiza de dos maneras:

a) Prueba cruzada mayor, consiste en mezclar el suero del paciente con los glóbulos rojos del donante.

b) Prueba cruzada menor, consiste en mezclar el plasma del donante con los glóbulos rojos del receptor.

Técnica de la Transfusión.

Es conveniente usar un catéter de calibre 18 o mayor. Debe emplearse equipos de transfusión con filtros. Ninguna solución, aparte de la solución salina al 0.9%, debe dejarse entrar en la bolsa de sangre o en los mismos tubos de la sangre, dado que muchas soluciones pueden provocar efectos perjudiciales como la aglutinación o disminución de la supervivencia de los hematíes. La transfusión de una unidad de sangre no debe durar más de 2 horas. Debe observarse al paciente durante los primeros 15 minutos para observar si se producen reacciones graves a la transfusión. El paciente debe estar en ambiente cálido, y las transfusiones deberían realizarse durante la mañana y tarde y no en la noche (salvo casos de urgencia). De aparecer alguna reacción indeseable se debe interrumpir la transfusión y notificar el hecho al Banco de sangre para que se inicie una nueva investigación (2).

Complicaciones de la Transfusión.

Las complicaciones producidas por la transfusión se clasifican en:

I.- Reacciones inmediatas a la transfusión.

A.- Reacciones en las que las transfusiones pueden continuarse.

1) Reacciones alérgicas: urticarias, prurito.

2) Reacciones febriles.

3) Sobrecargas circulatorias.

B.- Reacciones en las que las transfusiones no pueden continuar (interrumpirse)

1) Reacciones febriles graves por contaminación bacteriana.

2) Reacciones hemolíticas a la transfusión.

3) Reacciones hemolíticas retardadas.

II.- Reacciones tardías a la transfusión

A) Isosensibilización.

B) Transmisión de enfermedades.

1) Hepatitis sérica.

2) Brucelosis.

3) Malaria.

4) Enfermedad por inclusión de citomegalovirus.

 

III.- Complicación de la transfusión masiva de sangre.

1) Hipotermia.

2) Intoxicación por citrato.

3) Hiperpotasemia.

4) Acidosis.

5) Hiperamoniemia.

6) Defectos de coagulación.

7) Síndrome pulmonar postransfusión y otras complicaciones pulmonares.

Las reacciones a la transfusión, tienen una incidencia global del 5%. Se han reportado reacciones alérgicas, por transferencias pasivas de antígenos del donante al receptor con una incidencia del 1.6/1000 pacientes. Su presentación está dada por rubor, urticaria, prurito, para lo cual se debe tratar con 50 mg de difenhidramina por vía oral o intravenosa. Reacciones graves se pueden tratar con adrenalina y corticosteroides. En futuras transfusiones deberán utilizarse concentrados de hematíes lavados. Las reacciones febriles debidas a anticuerpos frente a los antígenos leucocitarios del donante, se presentan con una incidencia de 3/1000 pacientes, acompañados de fiebre, escalofríos, cefalea, deben ser tratados con antipiréticos como el acetaminofen. Los pacientes con más de 3 episodios de reacción febril postransfusional deben recibir concentrados de hematíes lavados o congelados. En los pacientes con sobre carga circulatoria, existen antecedentes de patología cardíaca o renal preexistente, por lo que en estos tipos de pacientes la transfusión debe durar entre 4 a 3 horas, al mismo tiempo que se administran diuréticos por vías intravenosas entre las transfusiones (12). En las contaminaciones bacterianas posteriores a transfusiones existe una incidencia del 0,1% de unidades de sangre que están contaminadas con microorganismos de crecimiento en frío, se debe interrumpir la transfusión y administrar líquidos por vía intravenosa, antibiótico, corticosteroides, agentes inotrópicos más transfusiones de sangre no contaminada.

La transfusión masiva, producto de la administración rápida de cantidades elevadas de sangre conservada en Bancos con CPD tiene probabilidades de provocar complicaciones por la hipoperfusión, daño tisular, así como lesiones de "almacenamiento" de la sangre almacenada. Así tenemos: la hipotermia es la más frecuente, con efectos sobre la coagulación, la función plaquetaria y el equilibrio ácido básico. Se recomienda la prevención, mediante la utilización de dispositivos que calienten la sangre, o sistemas de infusión rápida diseñadas para administrar grandes volúmenes de sangre, es necesario también elevar la temperatura ambiental así como también calentar las soluciones intravenosas.

La toxicidad del citrato conlleva a la hipocalcemia, y luego conducir a una disfunción cardíaca en pacientes con cardiopatía preexistente. De ahí que por cada 3 a 5 unidades de sangre total transfundida, o por cada 5 a 8 unidades de concentrado de hematíes se debe administrar 1 g de cloruro cálcico o 4 g de gluconato de calcio.

La hipercaliemia, se produce por elevado contenido de potasio extracelular de la sangre almacenada, que conlleva a la aparición de arritmias cardíacas, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. La Acidosis es otra complicación de la transfusión masiva, debida a la hipoperfusión y al bajo Ph de la sangre almacenada. La hiperamonemia aparecen por la acumulación de amónio en la sangre almacenada, pudiendo conllevar a encefalopatía hepática en pacientes con insuficiencia hepática. Finalmente las coagulopatías aparecen como complicaciones de las transfusiones masivas debidas al consumo y dilución de los factores de la coagulación y de las plaquetas, así como los efectos de la hipotermia (4) (7) (11) (12).

Bibliografía

1. Litter M. Tratado de Farmacología . 5ta Edición, Editorial el Ateneo .1977.

2. Pocker R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy - Fifteenth Edition, 1987.

3. Aguayo J. Texto de la cátedra de cirugía de la Universidad de Guayaquil. 1era Edición, año 1998.

4. Manual de terapéutica médica Washington University 2da Edición, Interamericana, 1994.

5. Sanz J. Hematología clínica . 3ra edición, Doyma Libros S.A. 1994.

6. Ruiz E. Manual de hemoterapia . Sociedad Ecuatoriana de Patología.

7. Bujas M, Núñez F. Terapia intensiva 2da Edición. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, 1995.

8. Dzieckowski J, Anderson K. Principios de medicina interna de Harrison, Editorial Mc Graw Hill, 1998.

9. Deisseroth A, Wallesrsteil R. Medicina Interna de Kelley. 2da Edición, Editorial Panamericana, 1992.

10. Vega M. Medicina Interna de Farrera Rozman vol. 2, 13ra Edición, 1995.

11. BaKer R. Manual de Terapéutica Médica por Condon, 1984.

12. Hiyama D y Colaboradores. Manual de cirugía The Mont Reid Hospital 2da Edición. 1993.

13. Menitowe J. Tratado de medicina interna por Cecil, Editorial Interamericana. 1994.