Nutrición

Generalidades

Se ha demostrado que el 30% de los pacientes hospitalizados con problemas quirúrgicos presentan un grado variable de desnutrición y que esta incidencia se eleva al 40% cu ando se trata de pacientes con problemas médicos.

De mayor importancia es la presencia de desnutrición en los pacientes hospitalizados que no la presentaban a su ingreso. Estos hallazgos revisten gran interés en los pacientes en etapa post operatoria, ya que nos indican que los pacientes que habían recibido alimentación preoperatoria ,tenían un menor índice de complicaciones y mortalidad en comparación a los que no la habían recibido (1).

Se han descrito un elevado número de métodos, parámetros e índices para valorar nutricionalmente a los pacientes y todos ellos han sufrido críticas severas que ponen en duda su utilidad.

En un hospital con gran número de camas, la detección de los pacientes que podrían beneficiarse del soporte nutricional especial debería ser hecha por el médico tratante ante la imposibilidad del grupo de soporte nutricional para evaluar tal cantidad de pacientes. Esto significa que los principios básicos de la evaluación nutricional deben ser conocidos por los médicos y enfermeras generales de cualquier institución hospitalaria.

El médico tratante debe ayudarse para seleccionar los candidatos a nutrición especial de una historia nutricional breve y de la búsqueda en el examen físico de algunos signos que ayuden a clasificar el paciente (2).

Esta clasificación puede ser hecha en la cabecera de la cama del paciente mediante una aproximación subjetiva (subjective global assessment s.g.a.).

Esta aproximación deberá determinar si existe o no una verdadera restricción de alimentos y/o una alteración en la digestión o absorción; y si es que existen efectos asociados en la composición y función corporal (3).

Se tienen en cuenta factores como:

1. Cambios en el peso

Pérdida en los últimos seis meses

  Nula o menor al 5%

  Entre 5 y 10%

  Mayor a 10%

En las últimas 2 semanas

  Aumento de peso

  Estable

  Descenso de peso

2. Ingesta dietética

Sin cambios

Dieta líquida

Fluidos hipocalóricos o ayuno

3. Síntomas gastrointestinales

Ninguno

Anoréxico y náusea

Vómito

Diarrea

4. Capacidad funcional

Normal

Capacidad sub _ óptima

Ambulatoria

Postrado en cama

5. Estrés

Nulo

Mínimo

Severo

6. Signos físicos

Pérdida de grasa subcutánea sobre tríceps y pectorales

Pérdida muscular en deltoides y/o cuadriceps

Retención de fluidos:

  edema

  ascitis

Lesiones mucosas:

  Glositis

  Rash cutáneo

El estudio de estos datos y su análisis nos darán un mejor enfoque de las probabilidades de complicación y del pronóstico de nuestro paciente.

Este enfoque es muy superior a cualquiera que solo use parámetros antropométricos, ya que estos últimos son muy inespecíficos, y se ha demostrado que bajo estos parámetros el 22% de la población normal sería clasificada como "anormal" y que el 80% de los pacientes hospitalizados serían clasificados como desnutridos(4).

Con respecto a los parámetros bioquímicos hay mucha divergencia en cuáles son las de mayor utilidad ya que su efectividad puede variar con relación a la patología pre _ existente o a la enfermedad actual del paciente.

En general las de mayor utilidad son:

Albúmina sérica menor 3.5 g%

Recuento total de linfocitos menor a 1.500

Transferrina sérica menor de 180 mg %

Balance de nitrógeno

Debido a que la combinación de una disminución de nutrientes en la ingesta con un estado catabólico causado por la situación clínico patológica llevan al paciente a una desnutrición proteico calórica, es necesario identificar a los enfermos que se pueden beneficiar de un aporte nutricional precoz.

Jeejeeboy demostró que la evaluación clínica del paciente resulta de mayor utilidad que las medidas antropométricas y bioquímicas. Por todo se recomienda la evaluación clínica del paciente junto con un número limitado de parámetros nutricionales. En este sentido puede ser de utilidad tener presente un criterio tan simple como que los pacientes que tienen evidencia de desnutrición previa a la cirugía, el traumatismo o la enfermedad y no pueden mantener una ingesta proteico calórico adecuada y se prevé un período largo de catabolismo intenso, deben considerarse candidatos al soporte nutricional precoz.

La eliminación de nitrógeno, si se calcula adecuadamente, puede servir para determinar el nivel de estrés y el balance nitrogenado del paciente. La deficiencia proteica pre_existente, manifestada por unos niveles de albúmina plasmática inferior a 3 g/dl y unas proteínas totales disminuidas, resulta un parámetro bioquímico útil y sencillo para valorar la necesidad de una nutrición precoz(5).

Requisitos nutricionales y cálculo de sus necesidades

La administración en exceso o en déficit de los substratos energéticos, puede provocar consecuencias clínicas adversas.

Debemos tener en cuenta que las relaciones entre el correcto aporte proteico y calórico pueden estar modificadas en los enfermos, según el estado nutritivo previo y las alteraciones del metabolismo que condiciona la enfermedad, pudiéndose modificar la síntesis proteica, aunque el aporte energético y proteico sea el correcto. Se entiende por requisitos normales la cantidad de alimentos necesarios para mantener un estado de equilibrio en el sujeto adulto y asegurar un crecimiento adecuado en el niño.

El estado nutritivo previo de la enfermedad influirá en las necesidades nutricionales de los enfermos. Estas pueden variar de forma diferente si la enfermedad produce hipermetabolismo, hipercatabolismo o ambas a la vez, ya que los desnutridos, debido a sus mecanismos de adaptación, retienen con más facilidad el nitrógeno, precisando para ello menos energía. En los enfermos catabólicos e hipermetabólicos, es más difícil alcanzar una síntesis proteica y, a veces, lo ideal es conseguir detener el catabolismo(6).

Energía

La energía se puede suministrar por la ingestión o infusión intravenosa de los principios inmediatos y mediante la oxidación de los mismos se obtiene la energía necesaria para el trabajo fisiológico y la actividad física. Los valores energéticos de los nutrientes se expresan en kilocalóricas (kcal), que se definen como la cantidad de calor necesario para aumentar la temperatura de 1 kg de H₂O de 15º a 16º C.

Requerimientos energéticos en individuos sanos

El requerimiento energético es la cantidad de energía que precisa el organismo para realizar los procesos metabólicos, mantener la homeostasis y la temperatura corporal, cubrir el anabolismo y realizar la actividad física diaria. El metabolismo basal representa el gasto energético mínimo necesario para realizar el trabajo fisiológico. Depende de la masa celular activa y está en relación con la edad, el peso, la talla y el sexo.

Variaciones de los requerimientos según la edad:

La actividad física requiere un ajuste de las calorías dependiendo del esfuerzo que esta represente.

El cálculo del gasto energético (GE) puede realizarse para un sujeto, a partir de las correcciones de la edad y de la actividad, aplicando la siguiente fórmula:

GE (kcal/día) (varón) = 46 kcal/Kg/día x FCE x FCA

GE (kcal/día) (mujer) = 40 kcal/Kg/día x FCE x FCA

donde: FCE = Factor de corrección por la edad.

FCA = Factor de corrección por la actividad.

Requerimientos energéticos en enfermos

Para conocer la necesidades de los enfermos debemos recurrir a la estimación del GE, o bien a su cálculo mediante calorimetría, si se dispone de ella.

El GE lo podemos estudiar en situación basal, en reposo o en actividad:

Gasto energético basal (GEB): Es el gasto de energía o la pérdida de calor medido en condiciones de total reposo físico y mental, al despertar, en situación termoestable (20º9 y transcurridas 10 horas de la última ingesta. Se considera que es constante para sujetos normales de la misma edad, sexo y altura.

Gasto energético en reposo (GER): Es el gasto de energía o producción de calor, medido en un sujeto en posición supina y durante el reposo. La diferencia con el anterior consiste en la inclusión de la termogénesis inducida por la dieta (TID) y los factores ambientales o de la temperatura corporal, el estrés físico o psíquico.

Gasto energético en actividad (GEA): Es el gasto de energía de un individuo durante su actividad diaria. Para su cálculo se recurre a tablas.

Gasto energético total (GET): En un individuo normal podemos asumir que será:

GET = (GEB + TID) + GEA

GER

Si realmente queremos conocer el GET de un enfermo no tendremos más remedio que medir el GET diario, y con ello podremos conocer la cantidad de calorías que requiere y la composición de la dieta será más exacta(7).

Factores que pueden modificar el gasto energético en reposo de un enfermo:

Existen otra serie de factores, que pueden modificar los requerimientos energéticos, a lo largo de la vida o durante los procesos patológicos:

a) La superficie corporal, ya que en gran parte el GEB depende de los procesos celulares y estos están en relación directa con la masa celular.

b) La edad hace variar el GEB de forma considerable. Estas variaciones dependen de la masa celular activa.

c) El sexo también marca la diferencia en las GEB ya que la mujer tiene mayor cantidad de tejido adiposo y menos músculo que el hombre; ello implica que tenga un GEB menor que éste.

d) La temperatura corporal es un factor que el hombre tiende a mantener constante, cuando existen incrementos en el mismo se incrementa el GEB, a causa de la aceleración que pueden sufrir las relaciones bioquímicas.

e) La temperatura ambiente también puede incidir en el GEB.

Finalmente, la TID influye en el GEB ya que ingesta de alimentos, la digestión y el transporte de los nutrientes conlleva un incremento en el GEB que se puede variar según la cantidad y proporción de principios inmediatos administrados.

Predicción del gasto energético

Fue en 1919 cuando Harris y Benedict (8) publican su fórmula para predecir el GEB, a partir del sexo, la edad, la altura y el peso, obteniéndola a partir de las medidas hechas por calorimetría indirecta. Actualmente es la más utilizada en la práctica, siendo:

(Hombres) GEB (kcal) = 66,5 + 13,75 P + 5,003 A _ 6,77 E

(Mujeres) GEB (kcal) = 655,1 + 9,563 P + 1.850 A _ 4,67 E

donde: GEB es el gasto energético basal

P = peso en kilos

A = altura en centímetros

E = edad en años

Cualquiera que sea la fórmula utilizada para predecir el GER, su medición individual puede provocar infravaloraciones o sobrevaloraciones del mismo, ya que todas ellas considera el aumento de la actividad metabólica debida a la enfermedad como factor fijo, cuando éste puede tener grandes variaciones interindividuales aunque se trate del a misma enfermedad. A pesar de ello, se considera que en manos expertas y con enfermos estables, la facilidad y rapidez de cálculos de todas ellas las haces estimables y de aplicación en el uso clínico habitual(9).

Metodología para el cálculo del gasto energético

El cálculo del GER puede realizarse a partir de los principios de la calorimetría. Cuando empleamos métodos capaces de medir la producción de calor liberada por el organismo, hablamos de calorimetría directa. Cuando medimos el calor perdido por el organismo durante sus reacciones químicas a través del consumo de O₂ (VO₂) y la producción de CO₂ (VCO₂) originadas durante el intercambio gaseoso, hablamos de calorimetría indirecta.

Cálculo de gasto energético

Para el uso clínico y la monitorización del GER, el método de elección es la calorimetría indirecta, sea cual sea el sistema de circuito elegido. Lo importante es la obtención del VO₂ y de la VCO₂ y con ello podemos aplicar diferentes fórmulas publicadas en la literatura pues ninguna de ellas difiere en más del 2 % en el resultado como demuestra Westenkow. Actualmente la fórmula más utilizada es la de Weir.(10).

GER = 3.941 x VO₂ + 1.1 VCO₂ _ 2.17 N_u

Donde:

GER = Gasto energético en reposo (kcal/unidad de tiempo)

VO₂ = Consumo de O₂ (1 de O₂ / unidad de tiempo)

VCO₂ = Producción de CO₂ (1 de CO₂ / unidad de tiempo)

Cuando queremos conocer el GER en enfermos hospitalizados o en estado crítico, las diferencias entre el GER y el GEB pueden superar el 100 % y en desnutridos ser inferior al 45 %. Estas variaciones han obligados a introducir correcciones en la fórmula de Harris y Benedict. Long propone unos factores de corrección según la actividad o la agresión al enfermo. Rutten prefiere añadir un factor fijo de corrección cuando los enfermos tienen hipermetabolismo. Últimamente con los resultados obtenidos a partir de la calorimetría indirecta, Kinney confeccionó unas tablas para predecir el GER según las patologías.

Sin embargo para fines prácticos el uso de la Ecuación de Harris Benedict combinado con cualquiera de los factores de corrección que se use nos permitirá tener una idea aproximado de los requerimientos energéticos en reposo de nuestro paciente en casi la totalidad de los casos.

Requerimientos no proteicos

Al gasto energético calculado se le resta un 10%, que es el correspondiente a las calorías proteicas, y este 90% es la cantidad de energía que se deberá aportar en forma de calorías no proteicas en una proporción de 60% de carbohidratos y 30 % de grasas.

Se recomienda el uso de polisacáridos complejos en lugar de mono u oligosacáridos como la glucosa o la sacarosa, que han sido implicados en el desarrollo de caries dentales y de arterioesclerosis.

En relación a las grasas es recomendable que del 30% correspondientes, menos del 10 % sean de grasa saturadas, prefiriendo el uso de ácidos grasos poliinsaturados (11).

Requerimientos proteicos

Los requerimientos de proteínas son equivalentes a las pérdidas externas cuando no existen necesidades adicionales, las cuales se reducen a tres circunstancias: crecimiento, desnutrición proteica y embarazo (12).

El cálculo de las pérdidas de proteínas o su equivalente en nitrógeno (N) requiere tener en consideración tres factores el balance de nitrógeno, la calidad proteica y la digestibilidad proteica.

Balance de nitrógeno

El balance de nitrógeno es el resultado de restar el nitrógeno excretado del ingerido. En un individuo normal es cero manteniéndose así la masa proteica orgánica sin cambios. El balance negativo de nitrógeno la masa proteica se desgasta con el deterioro consiguiente de las funciones vitales.

El balance positivo se debe lograr en desnutrición proteica, crecimiento y embarazo. En todas las demás circunstancias se debe mantener el balance de nitrógeno en cero, es decir, las pérdidas iguales a la suplencia.

Digestibilidad proteica

Se define como la proporción de una proteína que normalmente es absorbida pro el tracto gastrointestinal. De aquí deriva el término utilización proteica neta (UPN) que es la relación entre nitrógeno retenido / ingerido (12).

En general los requerimientos diarios de proteínas en individuos sanos y en pacientes estables se recomienda que sean(13):

Ingesta mínima 0.5 g / Kg / día

Recomendada 0,8 g / Kg / día

Estados catabólicos 1,2 a 1,6 g / Kg / día.

Estas estimaciones tienen sus limitantes, como la variabilidad en la degradación proteica en cada paciente dependiendo de su patología, etc. El catabolismo proteico puede medirse en cada paciente como la excreción urinaria de nitrógeno cada 24 horas. Luego el propósito es aportar más proteínas de las que se degradan. Esto se lleva a cabo con el balance de nitrógeno.

Balance nitrogenado

Empleando el balance de nitrógeno la cantidad de proteínas requeridas se calcula así:

Balance de Nitrógeno (g) = (Ingestión de proteínas/6.25) - [NUU (g) + 4]

Como el 16% de las proteínas consiste en nitrógeno, cada gramo de nitrógeno urinario representa 6,25 g de proteína degradada.

NUU = nitrógeno ureico urinario en gramos /24 horas, estando el paciente sin recibir proteínas en este período.

El factor 4 representa al nitrógeno no urinario perdido en gramos.

El propósito de este balance es mantener una ingesta proteica superior al de la las pérdidas .

Las pérdidas extrarenales de Nitrógeno pueden ser subestimadas en pacientes en pacientes en estado crítico que a menudo pueden tener nuevas pérdidas por diarrea, pérdidas de sangre o velocidad de descamación celular. En estos pacientes es recomendable un cálculo de 6 gramos como perdida no urinaria.

Es importante recordar que para que pueda haber una correcta metabolización del aporte proteico, el suplemento de colorías no proteicas debe ser adecuado, de lo contrario su utilización podría estar impedida.

Vitaminas Esenciales

Existen 12 vitaminas esenciales que se deben administrar diariamente en un paciente hospitalizado. Un estudio hecho por Dempsey DT, demostró que cerca del 25% de los apcientes de un servicio de cirugía general presentaron evidencias de laboratorio de deficiencia de por lo menos una de las vitaminas esenciales(14).

Esta vitaminas esenciales son:

Minerales y Oligoelementos

Los minerales se subdividen en macrominerales (de mayor cantidad en el organismo) con el cloro, calcio, potasio, magnesiosodio, etc; y en micronutrientes u oligoelemntos (de menor cantidad en el organismo) como el cobre, hierro, zinc, cromo, yodo, etc.

De estos oligoelementos se consideran algunos esenciales, o sea que se ha podido determinar un síndrome de deficiencia del mismo. Estos son(15):

Bibliografía

1. Grant, JP., Custer PB., Thurlow, J.: (1981) Current Techiques of Nutritional Assessment. Surgical Clinics of North América, 61 : 437 _ 464.

2. Mora, RJ,: (1992) Evaluación Nutricional. Soporte Nutricional Especial , 68-69.

3. Destsky, AS., McLaughlin, JR., Baker, JP., et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 11:8,1987.

4. Symreng, T., Anderberg, B., Kadegal, B., Anders, N., et al. Nutritional assessment and clinical course in 112 elective sugical patients. Acta Chir Scand. 149:657, 1983.

5. Baker, JP., Detsky, AS., Wesson, DE.:(1982). Nutritional assessment.A comparation of clinical judgment and objective measurements. New England Journal of Medicine, 306:969.

6. Sánchez, Jma., Benito, S., Net, A. Requisitos nutricionales y cálculo de sus necesidades. Alimentación enteral en el paciente grave; 2ed: (1994). 74.

7. Vermeij, CG., Fenstra, VW., Van Lanschot, JJ., et al. (1989). Day to day variability of energy expenditure in critically ill surgical patients. Crit Car Med. 17 : 623-626.

8. Harris, JA., Benedict, FG., (1919) Biometric studies of basal metabolism in man: Washington DC. Carnegie Institute of Washington, publication 279.

9. Lanschot JJ, Feenstra BW., rt al. Nutrición parenteral total en pacientes quirúrgicamente enfermos: reposición fija Vs ajustada. Intens Car Med (edición española ) 13: 50-55.

10. Weir, JB. New mwthods of calculating metabolic rate with special referenc to protein metabolism. J Physiol 109:1-9.

11. Dahlquist,A., Hidratos de Carbono. En Conocimientos actuales en Nutrición.(Present knowledge in Nutrition). Universidas de Chile e Inta, CONIN. Santiago de Chile 1988 ,pp 116-130.

12. Maíz, A.: Metabolismo energético. Apuntes Docentes. Universidad Católica de Chile. 1990.

13. Munro HN, Crim MC. The protein and amino acids. In Shilds ME, Young VR eds. Moderm nutrition in health and disease. 7^th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988; 1-37.

14. Dempsey DT., Mullen JL., Rombeau, JL., et al. Treatment effectes of parenteral vitamins in Total parenteral nutrition patients. JPEN 1987; 11: 229-237.

15. De Shenkin A.Trace elementes in intensive care. Intensive Crit Care Digest 1988: 7 : 20-23.