MODIFICACIONES A LA TECNICA QUIRURGICA DE WHIPPLE

Desde que Allen O. Whipple en 1935 describió su operación en la cual extirpaba parte del Páncreas (cabeza) y duodeno, así como el conducto biliar en su porción distal y el segmento distal del estómago, se han descrito innumerables sucesos, con el transcurrir de los años se ha modificado pero sigue realizándose esta técnica para el Cáncer de la cabeza del páncreas, del ampuloma y del segmento más distal de las vías biliares intrapancreáticas. La característica de esta operación es tener un alto porcentaje de complicaciones y por lo tanto de mortalidad que está sobre el 20% aunque en la actualidad en centros especializados ha bajado notablemente del 2% al 5%, así como el incremento de la sobrevida según el grado o etapa del cáncer operado y el sitio de su implantación llegan a una sobrevida de 5 años entre el 15% al 50% de los operados¹. 

El restablecimiento del tracto intestinal, su manera de efectuarla es la que más ha sido modificada, agregándole en la actualidad tubos por vía percutánea como es la gastrostomía para alimentación enteral. 

Como es un procedimiento extenso, de alta complejidad, solo se remueven los tumores que satisfacen los requisitos de operabilidad para llegar a tener éxito. 

Se debe evaluar con una Resonancia magnética, especialmente en pacientes jóvenes: las infiltraciones metastásicas a Hígado y a vasos contiguos al Páncreas, no tener ganglios peri pancreáticos contaminados con cáncer, coincide con estos preceptos que las tumoraciones no rebasan mas de 2 cms. de diámetro. 

Una vez tomada la decisión de operar, por ser el tumor removible, en otros centros quirúrgicos deciden hacerlo por vía convencional o por medio de la laparoscopía. 

Por vía convencional o abierta, el cirujano antes de proceder a la extirpación debe valorar la factibilidad de ella, visualizando los ganglios peripancreáticos, metástasis al hígado y a la vena mesentérica superior, para lo cual el dedo índice de la mano izquierda lo deslizará por detrás del cuello de la glándula en su borde superior y con el otro dedo índice de la mano derecha lo hará entre la vena Mesentérica superior y la cara posterior del cuello pancreático, si se tocan los dos dedos, no existe infiltración a este vaso. 

Los inconvenientes mas frecuentes de esta intervención son: 

Sangrado intra operatorio, por desgarros de las venas que se encuentran por detrás del páncreas, especialmente colaterales del tronco de la Porta o de sus dos grandes afluentes como son la Mesentérica superior o la vena Esplénica¹. 

Las complicaciones en el postoperatorio inmediato y mediato han sido estudiadas por numerosos autores, así como la sobrevida a 5 años que llegan a un 20%, solo un número pequeño de casos son considerados curados. Comparados con aquellos a los cuales no se les efectuó el método de Whipple, la calidad de vida en ellos no fue buena, mejor fue la del grupo de Whipple, además si la operación se la realizó por ampuloma no maligno la tasa de sobrevida sube del 40% al 50%¹. 

Las diferentes valoraciones de las complicaciones han llegado a la conclusión de que se producen en un porcentaje mayor debido a: 

• La disminución del poder de cicatrización por la disproteinemia debido a la patología y a la mala administración de nutrientes.

• Se suma el sinergismo que produce la unión del ácido clorhídrico más la bilis y las enzimas digestivas pancreáticas.

¿ Cómo vamos a salvar estos problemas ? 

• La disproteinemia, después de su valoración pre operatoria y su tratamiento adecuado hasta llegar a los niveles aceptables, guiándonos especialmente por los valores de la albúmina, que no debe tener menos de 3.5, nos preocupamos de agregarle al método quirúrgico un soporte nutricional enteral, ya que es en el post operatorio de este tipo de operaciónes grandes, donde se produce el mayor déficit de proteinas, para lo cual no usamos sondas por vía percutáneas, sino por vía nasogástrica, por no haber necesidad, debido a que el tiempo de estancia de ellas es corto, por la bondad del procedimiento no va a ser muy prolongada.

Materiales y Métodos 

A todos los pacientes que operamos con esta técnica, se les inició alimentación enteral temprana a las 6 horas del Post-Operatorio. Como la actividad mioeléctrica del intestino se reinicia a las 6 horas de la cirugía, aunque no se ausculten ruidos intestinales, se procede a colocar una sonda de Flexiflo cuyo extremo distal de Tungsteno esté después de la última anastomosis, para  administrar alimentación temprana, comenzando con Lactato de Ringer 1 litro a flujo de 20 ml. en cada hora, se administró en forma contínua con bomba de infusión Abbott/Shaw, Life Car Pump Model 4; a partir de las 12 doce horas se comienza a pasar solución de proteínas de alimentación poliméricas pasando 20 mlt por hora, las proteinas en polvo diluídas, se comienza con el 50% de lo calculado en kilocalorías que necesita el paciente, al día siguiente el 75% y el 3er día el 100% de lo calculado.

• Para el cálculo total de calorías se usó la siguiente fórmula:  Peso del paciente en Kilos x 30 x1.1 x 1.4.

Dosificación: 

 1er. día: 40% del total de Kcal.

 2do. día: 75%, si se han iniciado los ruidos intestinales reveladores del movimiento intestinal, se retira la sonda nasogástrica, dejando la de FlexiFlo en el intestino.

 A partir del 3er. día el 100%. 

Del 4to. día hacia delante, cuando ya existen movimientos intestinales bien restablecidos y se le ha reiniciado la alimentación normal al paciente, se retira la sonda de FlexiFlo y se inicia la alimentación oral. 

Complicaciones de este procedimiento:

 Diarrea, Ileo, Vómitos, fístulas.

• El sinergismo de la unión de los líquidos biliar y pancreáticos activados por el ClH:

Varios autores ya han descrito a esta causa como una de las principales, de allí que entre las últimas modificaciones se encuentra las técnicas que aislan una asa yeyunal para hacer una Y de Roux, cuya asa vaya independiente desde el páncreas hasta la rama vertical de la Y de Roux, que trae el bolo alimenticio y la bilis.

Este es un diagrama de una Y de Roux, aislando la rama horizontal que va del páncreas a la rama vertical, nótese como viene desde arriba la bilis mezclada con el ClH del contenido gástrico, al separar las enzimas pancreáticas ya han hecho disminuir algo las complicaciones. La rama vertical primero se anastomosa al estómago y luego al colédoco, dando colangitis.

En este otro diagrama se ve como la rama vertical de la Y de Roux comienza con anastomosis del colédoco para luego llevar la bilis al estómago, dando gastritis alcalina, en la misma forma aisla la secreción pancreática.

• Propongo como una solución al problema una técnica de restitución del tránsito intestinal más versátil, práctica y sencilla de realizarla:

1.      Anastomosis Pancreato/Yeyunal término/terminal con telescopage: Suturando el borde del cuello de la glándula con el borde del Yeyuno, con Poliglactin 910 de # 00, en el centro de ella está el conducto pancreático, que sería muy difícil  anastomosarlo  independientemente al intestino, por lo tanto su líquido cae directamente a la luz intestinal; posteriormente arremangamos el intestino sobre el Páncreas y se coloca unos pocos puntos de sutura de ella al peritoneo visceral del yeyuno. 

Pancreato/Yeyunostomía, secuencia en la anastomosis, para hacer el telescopage en todas las técnicas en la cual se las efectúes.

2.      Llevar un gran lazo con el Asa YeyunaL hacia arriba para realizar las siguientes anastomosis: 

• Se eligen las siguientes asas yeyunales, de suficiente longitud para dar una vuelta en círculo de izquierda a derecha, para encontrar primero a las vías biliares.

Colédoco/Yeyunostomía Término/lateral: Con poliglactin 910 # 00 se procede a efectuar dicha anastomosis

• Gastro/yeyunostomía término/lateral: Siguiendo con el asa en circulo hacia la derecha nuestra (izquierda del pac.), nos encontramos con el Antro Gástrico y efectuamos una anastomosis término/lateral a lo Hofmeister Finsterer, en la misma forma con poliglactin 910 # 00.

3.      En la parte media del asa yeyunal entre las dos anastomosis, la del colédoco y de la gástrica, con una grapeador TA30, se cierra totalmente dicha asa, si no se tiene a la mano esta sutura automática de grapas, se la realiza manualmente, con puntos transfictivos totales para cerrar totalmente la luz intestinal.

4. Con el asa que viene bajando desde el estómago, que ha hecho una gran curva, encuentra hacia abajo el asa Yeyunal que salió después de la anastomosis del Páncreas y la cruza, se aprovecha esta circunstancia para efectuar una anastomosis de Braun’s, o sea una Yeyuno/yeyunostomía látero/lateral con poliglactin 910 # 00.

Resultados 

Han sido similares a los de otros países, hasta que usamos este método, disminuyendo del 2 al 5% las complicaciones, especialmente las fístulas pancreáticas que son las mas frecuentes. 

Discusión 

Las tasa medias de morbilidad y mortalidad obtenidas por la operación de Whipple fue de 14 %, por supuesto estos porcentajes han disminuídos en los últimos 10 años². 

Los pobres resultados obtenidos con la operación de Whipple son debidos a las fallas de las anastomosis pancreato/yeyunal, infecciones y sangrados del tracto gastrointestinal superior.  

Una serie de técnicas quirúrgicas de varios autores nos demuestra el alto porcentaje de las complicaciones y que han tratado de reducir la incidencia de ellas, con particular énfasis en la incidencia de fístulas pancreáticas resultado del efecto de lisis de las enzimas pancreáticas activadas por la unión con e ClH y la bilis.

Tabla 1².

Los siguientes métodos han tratado de solucionar este problema: 

1.      Ligadura del conducto pancreático, lleva a la atrofia y fibrosis del páncreas con la disminución de enzimas digestivas y hormonal^2. 

2.      Varias técnicas de anastomosis, como aislar una asa yeyunal para efectuar una anastomosis pancreato/yeyunal y luego la Y de Roux².  

3.      Técnicas oclusivas del conducto, como el uso de materiales sintéticos como la prolamine y neoprene². 

4.      El uso en el remanente del conducto pancreático en la operación de Whipple con “fibrina sealant”, inyectada con una aguja roma 3 a 5 ml. en el conducto².

La técnica que preconizamos, no tiene los inconvenientes de las de arriba que para disminuir las fístulas del páncreas, tratan de desfuncionar a dicha glándula con las consabidas molestias por la supresión de la función, en cambio en la nuestra individualiza en forma sencilla a cada una de los líquidos, para que no se activen y al llegar a la unión de la anastomosis de Braun´s ya llega el bolo alimenticio y disminuye dicho efecto por dilución; además al administrar la alimentación precóz con sonda de Tungsteno, aseguramos una verdadera nutrición, por lo tanto buena cicatrización sin que se produzca atrofia de mucosa intestinal como sucede cuando se utiliza la alimentación parenteral.

Conclusiones

• El independizar las salidas de las diferentes secreciones en la operación Whipple, se quita la activación de ellas y presentan menos fenómenos de lisis en las anastomosis.

• Al hacer las diferentes anastomosis comenzando con la pancreato/yeyunostomía T-T para poder efectuar telescopage, nos permite posteriormente cerrar el asa continua entre las anastomosis biliar y gástrica, con grapeador TA30 o manualmente con material inadsorbible.

• La alimentación enteral precóz con sonda de FlexiFlo, ayuda a evitar las complicaciones al mantener buena nutrición y por lo tanto buena cicatrización.

• La baja de los porcentajes de complicaciones y mortalidad favorece en el costo en la atención de estos pacientes.

Referencias  Bibliográficas 

1.      FDA Medical Bulletin: Summer 1998. Vol. 28 # 1, 7. 

2.      Wayand W.: A.O. Krankenhaus der Stadt Linz. Chirurgische Abt, Krankenhausstr; 2000; A-4020. Linz, Austria. 

3.      Beatle E.J., Economou S.G.: Páncreas.- Atlas de las modernas Técn. De Cir. Mayor; Ed. Cientf. Méd.,1970; 273.

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