Obesidad Mórbida y alternativa quirúrgica en su tratamiento.

Dr. Jaime Benites Solis, Coordinador Jefe de la Unidad Cuidados Intensivos Omni Hospital

Dr.Trino Andrade Zambrano, Cirujano Bariátrico Director Gastro Obeso Center Ecuador, Omni Hospital 

La obesidad mórbida es definida como un índice de masa corporal  mayor 40 Kg-m² y es un serio problema de salud pública a nivel mundial, más de 315 millones  de adultos son obesos.^1,2 

La obesidad mórbida es la responsable por si misma o asociada a comorbilidades como: diabetes, HTA, apnea del sueño, de más o menos 2.5 millones de muertes en todo el mundo. Como consecuencia del fracaso de los tratamientos conservadores médico, la cirugía bariátrica aparece ser como el único tratamiento eficaz y seguro para evitar la mortalidad prematura de los obesos mórbidos. Las personas con obesidad mórbida que se someten a cirugía bariátrica, viven unos doce años más que si no se intervienen quirúrgicamente. 

 El número de cirugías bariátricas en los EEUU se ha incrementado en forma dramática, como la epidemia de obesidad sigue  creciendo,  se estima que más de 200.000 procedimientos al año se hacen.  

La cirugía bariátrica es considerada como una opción válida para alcanzar una significativa pérdida de peso en el obeso mórbido. ³ Varios beneficios metabólicos significativos pueden ocurrir, después de los procedimientos bariátricos, incluyendo disminución en los factores de riesgo cardiometabólicos, HTA, diabetes, dislipidemia. ⁴

La cirugía bariátrica es considerada a ser el mejor tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida y de sus comorbilidades (diabetes,HTA,Apnea del sueno y dislipidemias).⁵  No solo produce pérdida de peso sino también reduce el  grado de inflamación asociada a la obesidad mórbida. Muchos estudios avalúan que la condición de  grado inflamatorio juega un papel importante en la fisiopatología de la resistencia a la insulina IR. ^6,7.La cirugía bariátrica tiende a mejorar esta condición inflamatoria durante los primeros meses después de la cirugía bariátrica. El HOMA-IR Homeostatic  Model Assessment of Insulin Resistance, sus niveles han disminuido rápidamente después de la cirugía bariatrica. La diabetes tipo II es el resultado del desbalance entre la secreción de insulina y la eliminacion de glucosa. La cirugía bariatrica produce un marcado mejoramiento en los marcadores de glicemia ( hemoglobina glicosilada HB 1Ac y la glicemia en ayunas .

La gastrectomía laparoscópica en manga, laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG,  esta empenzando a ser un procedimiento quirúrgico de elección para pacientes con obesidad mórbida y superobesidad, con el principal objetivo de reducir los riesgos intraoperatorios y postoperatorios de  morbimortalidad.^8,9

La estadía en el hospital es muy corta, pero la mayoría de las complicaciones quirúrgicas pueden ocurrir más tarde. La frecuencia de  morbilidad seguida a la gastrectomía en manga es  de 7.4% a 15.3% para las técnicas abiertas en series de más de 100 casos, ¹⁰ y va desde el sangrado intraoperatorio mayor, en la línea de sutura o el bazo. En el postoperatorio inmediato, una posible vía de sangrado puede ser la línea de grapas del estomago. La fuga de contenido intestinal es otra complicación, casi siempre situada en parte superior de la manga gástrica. El punto de fuga puede ser suturado y cubierto con epiplón y el área drenada. Las prótesis endoluminal de la manga gástrica son procedimientos mínimamente invasivo, procedimiento que puede ser valorado para evitar la gastrectomía total.¹¹ Las fugas del contenido gastrointestinal posterior a gastrectomía laparoscópica en manga, pueden ser más difícil tratarlas, comparadas con las fugas de by pass gástrico. Predictores de complicaciones quirúrgicas no son fáciles en identificarlos. Un alto IMC es asociado con la presencia graves complicaciones, aunque la diabetes es un factor de riesgo independiente. 

Ultimamente se cree que el mejoramiento de la diabetes tipo II, se debería a una mejoría en la función de las células betas, disminuyendo la resistencia a la insulina y restaurando la secreción efectiva de las hormonas intestinales. Los cambios hormonales secundarios a la cirugías bariátricas, aumento en la secreción de incretinas  GLP1. Seguido de las cirugías se ha demostrado aumento postprandial GLP1, aumentando una saciedad a los alimentos y produciendo una temprana y exagerada respuesta a la insulina. ¹²

 En consecuencia los cambios hormonales que se producen después de la cirugía, no solo son secundarios a la pérdida de peso, sino a la acción de las incretinas, aumento en la secreción de incretinas  GLP1, promoviendo la liberación postprandial de insulina y mejorando la función de células beta pancrática.

Comparando la gastrectomía Laparoscopica en manga con la cirugía de by pass gástrico, parecería ser más efectiva, la pérdida de peso en el primer ano del postoperatorio, y tener menos complicaciones.¹³

Las ventajas de la gastrectomía laparóscopica en manga es el mantener la continuidad normal de tránsito gastrointestinal, la ausencia de malaabsorción y la facilidad que puede convertirse a otras cirugías.¹⁴

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