LEPTOSPIROSIS SEVERA EN PEDIATRÍA. INFORME DE UN CASO
SEVERE LEPTOSPIROSIS IN PEDIATRICS. A CASE REPORT
Dra.
Piedad Tores Ordóñez – Pediatra Neonatóloga del Hospital Alcívar
Dra.
Greta Miño León – Pediatra Infectóloga del Hospital Alcívar
RESUMEN
Se presenta el
caso clínico de una niña de 9 años, residente en el área urbana
de Guayaquil, con un cuadro clínico de 48 horas de evolución con
cefalea intensa, fiebre de 40ºC, escalofríos, dolor abdominal,
mialgias y vómitos persistentes por lo que ingresa.
Sigue
a medicosecuador.com en

Cursa con
evolución tórpida, mal estado general, petequias, trastornos de
la coagulación, descompensación hemodinámica, amerita cuidados
intensivos, leucocitos normales y bajos, neutrofilia al inicio,
plaquetopenia, enzimas hepáticas elevadas.
Pruebas
negativas para Dengue, Paludismo, Tifoidea, y prueba de
Microaglutinación (MAT) para leptospira 1:300 serotipo Shermanii.
Evolución favorable. La leptospirosis severa en niños es rara y
parecería que al estar menos expuestos a la espiroqueta los
casos son menos frecuentes. Está reportada su presentación en
zonas urbanas y en ocasiones los niños están en riesgo de
adquirir la enfermedad de mascotas inmunizadas.
Debido a la
inespecificidad del cuadro clínico debe tenerse en mente en el
diagnóstico diferencial de fiebre hemorrágica o ante la
presencia de síntomas sugestivos.
PALABRAS
CLAVES:
Leptospirosis,
niños, hidrops vesicular.
SUMMARY
A
9-years-old female, from an urban area of Guayaquil was
admitted following a 48-hours illness characterized by
headaches, fever, chills, abdominal pain, myalgias and
persistent vomiting. Her clinical course was complicated with
petechiae, coagulation disorders and hypotension. She was then
transferred to the intensive care unit. Laboratory tests
revealed normal and low leucocytes, increased neutrophils and
liver enzymes, thrombocytopenia, pleural effusion and
gallbladder hydrops. Tests for Dengue, malaria and typhoid fever
were negative. Microagglutination titers for leptospira were
1:300 for Shermanii serotype. Development was favourable. Severe
leptospirosis is rare in children and it seems that since they
are less exposed to the bacteria the cases are not as frequent.
Leptospirosis has been reported in urban environments and
sometimes children are at risk of acquiring the disease from
immunized pets. Due to the non specificity of symptoms, we must
keep it in mind in front of a patient with hemorrhagic fever or
with suggestive symptoms.
KEY WORDS
Leptospirosis, children, gallbladder hydrops.
LEPTOPIROSIS
La leptospirosis
es una zoonosis de distribución mundial,1 con un curso clínico
altamente variable y generalmente no fatal. Ocurre comúnmente en
forma subclínica en las personas expuestas a animales
infectados, de allí que el 90% de los pacientes cursan con la
forma anictérica o leve de la enfermedad y 5- 10% cursan con la
forma severa ictérica (Enfermedad de Weil). La Leptospirosis
severa en niños es rara y parecería que al estar menos expuestos
a la espiroqueta causante, los casos son menos frecuentes, (2-3)
por lo que existen pocos datos disponibles en la literatura.
Reportamos el
caso de una niña que debuta con fiebre hemorrágica y en quién se
documentó Leptopirosis.
Este es el
primer caso reportado en el Departamento de Pediatría del
Hospital Alcívar.
CASO CLÍNICO
Escolar femenina
de 9 años de edad, que ingresa el 13 de Abril 2001 por cuadro
clínico de 48 horas de evolución con cefalea intensa, fiebre 40ºC.
escalofríos, dolor abdominal de intensidad variable, más
localizado en hipocondrio derecho, mialgias y vómitos
persistentes por lo cual acuden al Hospital Alcívar. Cursa con
evolución tórpida, mal estado general, descompensación
hemodinámica por lo que amerita cuidados intensivos, manejo
hemodinámica y control del sangrado , abordándose como fiebre
hemorrágica. Se investiga Dengue, Paludismo, Tifoidea,
Leptospiroris, la cual se confirma con prueba de MAT. Egresa en
11 días.
Antecedentes:
Tifoidea hace 7 años. Quince días antes tomaba clases de
natación, herida en pie derecho concomitante, perros en el área,
además juegos de la niña con perros, descalza en casa, no hay
otros datos relevantes.
Exploración
física: T: 40ºC., resto signos vitales normales P: 25 kg. Cuello
adenopatía cervical bilateral, conjuntivas hiperémicas,
orofaringe: amígdalas hipertróficas, hiperémicas, petequias en
paladar duro. Tórax: cardiorrespiratorio normal. Prueba del
torniquete negativo, petequias en hombro izquierdo y tórax
posterior cuatro días después del ingreso. Abdomen blando,
ligermante distendido doloroso a la palpación profunda a nivel
de hipocondrio derecho, no visceromegalia, ruidos hidroaéreos
aumentados, genitales normales.
Abril |
13 |
15 |
16 |
17 |
19 |
Leucocitos |
8.9 |
2.4 |
2.1 |
3.6 |
7.7 |
PMN |
89 |
60 |
58 |
69 |
44 |
Cayados |
|
|
|
|
|
Hematocrito |
38 |
38 |
39.2 |
37.9 |
30.7 |
Plaquetas |
195.0 |
57.0 |
|
46.0 |
58.0 |
PCR |
0.4 |
|
6.6 |
|
3.7 |
GOT |
34 |
148 |
454 |
354 |
237 |
GPT |
15 |
34 |
183 |
153 |
149 |
Frotis sangre
periférica: segmentados 44%, cayados: 4%, linfocitos activados
9%, vacuolas, granulaciones en linfocitos y monolitos, ausencia
de granulaciones tóxicas en neutrófilos, gigantismo plaquetario,
que corresponde a plaquetas jóvenes. Amilasa 101, Proteínas
totales/Albúmina: 6/3.2 TP/TPT: 12/63, Fibrinógeno: 12
Productos de degradación de la fibrina: 5238,7 (normal:500).
Pruebas
Negativas: Dos hemocultivos (BACTEC), Plasmodium, Serología
Dengue, Hepatitis A y B.
Leptospira por
MAT: 1:300 serotipo Shermanii.
Radiografía de
tórax: cisuritas lado derecho compatible con neumonitis.
Ecografía: líquido en pleura y pericotecito (hidrops vesicular).
Manejo:
Hidratación, antibióticos: Ceftriaxone inicialmente, Ampicilina,
Doxiciclina ambulatoria. A su ingreso fue considerada como
Fiebre tifoidea, pero ante la leucopenia persistente, la
presencia de sangrado, los datos de poliserositis se consideró
como Dengue, lo cual fue no apoyado por los resultados de
laboratorio incluyendo Leptospira, manejándose como tal con
Ampicilina, mejorando en forma significativa. Requirió manejo de
cuidados intensivos con cristaloides, plasma, crioprecipitados.
DISCUSIÓN Y
CONCLUSIONES
La leptospira,
espiroqueta causante de la leptospirosis, afecta muchas especies
de mamíferos domésticos y salvajes.4 Se describe a los roedores
como la fuente más común de infección humana, sin embargo la
epidemiología de la infección en un lugar y tiempo particular,
es determinada por la naturaleza del contacto humano, tanto
directo como indirecto con animales infectados. Se describe un
brote en Cuba, en donde los reservorios probablemente fueron
caninos. 5 Los niños de áreas urbanas son expuestos a la
letospirosis a través de contacto con orina y heces de rata y
éstas transmiten el microorganismo a los perros, de tal manera
que los perros urbanos pueden ser un intermediario a esta
exposición.1 Una epidemia de leptospirosis puede constituirse
en un importante problema de salud urbano si existe confusión
diagnóstica con dengue, enfermedad emergente con una
distribución geográfica similar. 6,7
Esta bacteria ha
existido desde hace mucho tiempo en nuestro país8, desde la
época de Hideyo Noguchi, 1918, quien en Guayaquil investigando
fiebre amarilla, descubrió en la sangre de los enfermos una
espiroqueta que llamó Leptospira Icteroides, relacionando a la
rata como vía de transmisión. En la actualidad, ocho décadas más
tarde, en 1998, a raíz del fenómeno del Niño, se produce un
brote epidémico de Leptospirosis cuya presentación se dio más en
adultos que en niños 9 registrándose 289 casos positivos de 468
sospechosos predominantemente en las provincias del Guayas (147
casos ) y Manabí (125 casos), seriamente afectadas por
inundaciones. En éste brote solo el 8% de los pacientes
presentaron petequias. 10
Leptospirosis en
pediatría es frecuentemente una enfermedad no diagnosticada
debido a la inespecificidad1 del cuadro clínico, excepto por la
clásica enfermedad de Weil.11 Puede manifestarse en tres
formas: Subclínica, anictérica (benigna) y grave con ictericia,
(Enfermedad de Weil). Es importante mencionar que la infección
asintomática12, es común en áreas endémicas de leptospira como
lo describe Ashford13 en el brote de Nicaragua de 1995 lo que
nos debe hacer pensar que la enfermedad es mucho más frecuente
de lo que se menciona. Para su detección debe tenerse en mente
en el diagnóstico diferencial3 de diversos padecimientos como
Dengue, fiebre amarilla, hepatitis viral, neumonía, meningitis
aséptica, fiebre tifoidea, paludismo. Presenta un polimorfismo
importante5 sin embargo la clínica reportada en su mayor
frecuencia ha sido con fallo renal túbulo intersticial.14 Se ha
presentado con síntomas y signos sugestivos de Enfermedad de
Kawasaki en Taiwan15 y en general se ha descrito como una
vasculitis extensa16 y por ello el ataque a múltiples órganos
afectos causando diversidad de presentación y sintomatología. En
India de ciento treinta y nueve casos reportados en 2002 solo el
18% de los casos cursaron con ictericia, el diagnóstico se
confirmó con un título alto único sexológico de MAT. En éste
estudio se enfatiza la miositis y forma de meningitis de
leptospirosis.11 Se han descrito casos de leptospirosis severa
en adolescentes que compartieron una vía común de exposición:
inmersión en agua dulce y con diferente sintomatología.17 De un
brote de Leptospirosis debido a inundaciones, se ingresaron en
un Hospital de Mumbai, 22 niños quienes tuvieron leptospirosis
anictérica y 8 tuvieron Enfermedad de weil, siendo la respuesta
a la penicilina adecuada.18 Se ha observado en general que el
tratamiento con penicilina o ampicilina parenteral puede mejorar
el desenlace de la leptospirosis severa en niños.3
Esta paciente se
puede definir como un caso presuntivo de leptospirosis
estrictamente hablando por la presentación de los signos
clínicos compatibles con la enfermedad: cefalea intensa, fiebre
40ºC, escalofríos, dolor abdominal, mialgias, vómitos
persistentes, petequias, trombocitopenia, y el título de MAT
mayor de 1:100 pero el hecho de no encontrar otra etiología
probada de la enfermedad19, mas toda la expresión clínica
presente y la respuesta al tratamiento con Ampicilina iniciada
durante su estadía, nos hace considerar que estemos ante un caso
confirmado. Se conoce que el aislamiento de la leptospira
requiere técnicas especiales de laboratorio20 de laboriosa
realización, por lo que la serología de un apoyo crucial al
diagnóstico, sin embargo se requiere de nuevas estrategias de
seriodiagnóstico para leptospirosis.21
Aunque la
paciente no presentó ictericia y afectación renal, tuvo
compromiso hepático y hematológico lo cual condicionó la
gravedad del caso. La neutrofilia inicial apoya el
diagnóstico.22
Ante la
presentación de pacientes con fiebre hemorrágica debe
investigarse en forma profunda leptospirosis, una prueba inicial
negativa no descarta la enfermedad,23 por lo que debe realizarse
un seguimiento adecuado, un control a los 10 – 14 días ya que
nos permitirá evaluar la seroconversión y tener el diagnóstico
correcto. Debido a su polimorfismo, los pacientes no presentan
siempre todos los síntomas y signos característicos como dolor
abdominal, artralgia, diarrea, ictericia, hepatospenomegalia,
rash cutáneo popular o roseoliforme, congestión conjuntival, tos
,anemia, trombocitopenia. La presentación clínica en general en
los niños, es diferente de las series referidas en
adultos.24-25 Aspectos importantes de tener en mente son: el
retraso en el diagnóstico lleva a un incremento en la morbilidad
y en la mortalidad y las modificaciones del comportamiento, para
disminuir exposición ambiental, puede reducir el riesgo de
leptospirosis en regiones endémicas,13 por lo que se recomienda
a los padres asegurarse que su niño no tenga contacto con agua
contaminada de las inundaciones en épocas y lugares de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
1.-
Demers RY, Thiermann A, Demers P, Frank R. Exposure to
Leptospira icterohaemorrhagiae in inner-city and suburban
children: a serologic comparison. J Fam Pract 1983; 17: 1007-11.
2.-
Koko J, Moussavou A, Orima C, Seilhan C, Lemba-Abaka A, Damas S.
Leptospirosis in children of Libreville: difficult diagnosis,
apropos of 1 case] Bull Soc Pathol Exot 2001,94:394-6
3.- Marotto PC,
Marotto MS, Santos DL, Souza TN, Seguro AC.
Outcome of leptospirosis in children. Am J Trop Med Hyg 1997,
56:307-10.
4.-Leptospirosis. Red Book 2000. Report of the Committee on
Infectious Diseases: 370- 372
5.- Suárez M,
Busuelo J, Pérez L, Gorgor V. Brote de Leptospirosis en niños
con predomnio meningoencefálico, en el municipio Moron. Rev.
Cubana Med Trop 1991, 43:136-139.
6.- Ko Al,
Galvao Reis M, Ribeiro Dourado CM, Jonson WD Jr, Riley LW.
Urban epidemia of severe leptospirosis in Brazil.
Salvador Leptospirosis Study Group. Lancet 1999: 4,354:820
Flannery B,
Pereira MM, Velloso L de F, Carvalho C de C, De Codes LG, Orrico
G de S, Dourado CM, Riley LW, Reis MG, Ko Al.
Referral pattem of leptospirosis cases during a large urban
epidemia of dengue. Am J Trop Med Hyg 2001,65:657-63.
8.- Erosa B, A.
Leptospirosis. Rev. Biomed. (México) 2001,12:282-287.
9.- Villena N,
Jiménez S, Mino – León G, Leptospirosis en niños:
Características clínicas. Servicio de infectología, Hospital del
Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante. Resúmen presentado en el
Primer Congreso Internacional de Infectología Pediátrica,
Machala, Ecuador, Octubre 19999.
10.- Medina, M;
Jaramillo G, Borja G. Leptospirosis en la región costa del
Ecuador: una epizootia anunciada / Leptospirosis in the region
coast of Ecuador: one epizootia announced. Rev. CIEZT
1998;3:45-55.
11.- Rajajee S, Shankar J, Dhattatri L. Pediatric presentations
of leptopirosis. Indian J Pediatr 2002; 69:851-3.
12.- Da Silva
HR. Leptospirose na criança no municipio de Salvador, Bahía. Rev
Soc Bras Med Trop 1996; 29:303.
13.- Ashford DA,
Kaiser RM, Spiegel RA, Perkins BA, Weyant RS, Braga SL,
Plikaytis B, Jarquin C, De Lose Reyes JO, Amador JJ.
Asymptomatic infection and risk factors for
leptospirosis in Nicaragua Am J Trop Med Hyg 2000; 63:249-54.
14.- Vachvanichsanong P, Dissaneewate P, Mitarnun W.
Tubulointerstitial renal failure in childhood leptospirosis.
Pediatr Emerg Care 1999;15:332-4.
15.- Wang SC, Wang YM. Leptospirosis: report of one case. J
Microbiol immunol Infect 1999;32:129-32.
16.- Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD. Surgical complications of
leptospirosis in children. J Pediatr Surg 1978; 13:325-30.
17.- St. John MA, King S, Bullen SE, Cherian J, Levett PN.
Leptospirosis occurring in two children after fresh water
immersion. West Indian Med J 2000; 49:340-3.
18.- Karande S, Kulkami H, Kulkami M, De A, Varaiya A.
Leptospirosis in children in Mumbai slums. Indian J Pediatr
2002;69:855-8.
19.- Jackson LA, Kaufmann AF, Adams WG, et al. Outbreak of
leptopirosis associated with swimming. Pediatr Infect Dis J
1993;12:48-54.
20.- Farrar WE. Leptospira species (Leptospirosis). En Mandell
GL, Bennet JE, Dolin R., eds, Mandell, Douglas and BennetAfs
Principles and Practice of Infectious Disease, 4ta. Ed., New
York, Churchill Livingstone; 1995:2137-2141.
21.- Flannery B, Costa D, Carvalho FP, Guerreiro H, Matsunaga J,
Da Silva ED, Ferreira Ag, Riley LW, Reis MG, Haake DA, Ko Al.
Evaluation of recombinant Leptospira antigen-based enzyme-linked
immunosorbent assays for the serodiagnosis of leptospirosis. J
Clin Microbiol 2001; 39:3303-10.
22.- Feigin R, Anderson D. Leptospirosis. En Feigin RD, Cherry
JD., eds. Textbook of pediatric Infectious Diseases, 4ta. Ed.,
Philadelphia, W.B. Saunders Company; 1997:1529 – 1542.
23.- Mason EO. Use of the Serology Laboratory. En Feigin RD,
Cherry JD., eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 4ta.
Ed., Philadelphia, WB. Saunders Company; 1997:2894.
24.- Santos ML,
Andrade J, Pereira MM.
Leptospirosis in children in Rio do Janeiro. Rev Soc Bras Med
Trop 1994;27:5-9.
25.- Wong ML, Kaplan S, Dunkle LM, Stechenberg BW, Feigin RD.
Leptospirosis: a childhood disease. J Pediatr 1977; 90:532-7.