LEPTOSPIROSIS SEVERA EN PEDIATRÍA. INFORME DE UN CASO

SEVERE LEPTOSPIROSIS IN PEDIATRICS. A CASE REPORT

Dra. Piedad Tores Ordóñez – Pediatra Neonatóloga del Hospital Alcívar

Dra. Greta Miño León – Pediatra Infectóloga del Hospital Alcívar

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una niña de 9 años, residente en el área urbana de Guayaquil, con un cuadro clínico de 48 horas de evolución con cefalea intensa, fiebre de 40ºC, escalofríos, dolor abdominal, mialgias y vómitos persistentes por lo que ingresa.

Cursa con evolución tórpida, mal estado general, petequias, trastornos de la coagulación, descompensación hemodinámica, amerita cuidados intensivos, leucocitos normales y bajos, neutrofilia al inicio, plaquetopenia, enzimas hepáticas elevadas.

Pruebas negativas para Dengue, Paludismo, Tifoidea, y prueba de Microaglutinación (MAT) para leptospira 1:300 serotipo Shermanii. Evolución favorable. La leptospirosis severa en niños es rara y parecería que al estar menos expuestos a la espiroqueta los casos son menos frecuentes. Está reportada su presentación en zonas urbanas y en ocasiones los niños están en riesgo de adquirir la enfermedad de mascotas inmunizadas.

Debido a la inespecificidad del cuadro clínico debe tenerse en mente en el diagnóstico diferencial de fiebre hemorrágica o ante la presencia de síntomas sugestivos.

PALABRAS CLAVES:

Leptospirosis, niños, hidrops vesicular.

SUMMARY

A 9-years-old female, from an urban area  of Guayaquil was admitted following a 48-hours illness characterized by headaches, fever, chills, abdominal pain, myalgias and persistent vomiting. Her clinical course was complicated with petechiae, coagulation disorders and hypotension. She was then transferred to the intensive care unit.  Laboratory tests revealed normal and low leucocytes, increased neutrophils and liver enzymes, thrombocytopenia, pleural effusion and gallbladder hydrops. Tests for Dengue, malaria and typhoid fever were negative. Microagglutination titers for leptospira were 1:300 for Shermanii serotype. Development was favourable. Severe leptospirosis is rare in children and it seems that since they are less exposed to the bacteria the cases are not as frequent. Leptospirosis has been reported in urban environments and sometimes children are at risk of acquiring the disease from immunized  pets. Due to the non specificity of symptoms, we must keep it in mind in front of a patient with hemorrhagic fever or with suggestive symptoms.

KEY WORDS

Leptospirosis, children, gallbladder hydrops.

LEPTOPIROSIS

La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial,1 con un curso clínico altamente variable y generalmente no fatal. Ocurre comúnmente en forma subclínica en las personas expuestas a animales infectados, de allí que el 90% de los pacientes cursan con la forma anictérica o leve de la enfermedad y 5- 10% cursan con la forma severa ictérica (Enfermedad de Weil). La Leptospirosis severa en niños es rara y parecería que al estar menos expuestos a la espiroqueta causante, los casos son menos frecuentes, (2-3) por lo que existen pocos datos disponibles en la literatura.

Reportamos el caso de una niña que debuta con fiebre hemorrágica y en quién se documentó Leptopirosis.

Este es el primer caso reportado en el Departamento de Pediatría del Hospital Alcívar.

CASO CLÍNICO

Escolar femenina de 9 años de edad, que ingresa el 13 de Abril 2001 por cuadro clínico de 48 horas de evolución con cefalea intensa, fiebre 40ºC. escalofríos, dolor abdominal de intensidad variable, más localizado en hipocondrio derecho, mialgias y vómitos persistentes por lo cual acuden al Hospital Alcívar. Cursa con evolución tórpida, mal estado general, descompensación hemodinámica por lo que amerita cuidados intensivos, manejo hemodinámica y control del sangrado , abordándose como fiebre hemorrágica. Se investiga Dengue, Paludismo, Tifoidea, Leptospiroris, la cual se confirma con prueba de MAT. Egresa en 11 días.

Antecedentes: Tifoidea hace 7 años. Quince días antes tomaba clases de natación, herida en pie derecho concomitante, perros en el área, además juegos de la niña con perros, descalza en casa, no hay otros datos relevantes.

Exploración física: T: 40ºC., resto signos vitales normales P: 25 kg. Cuello adenopatía cervical bilateral, conjuntivas hiperémicas, orofaringe: amígdalas hipertróficas, hiperémicas, petequias en paladar duro. Tórax: cardiorrespiratorio normal. Prueba del torniquete negativo, petequias en hombro izquierdo y tórax posterior cuatro días después del ingreso. Abdomen blando, ligermante distendido doloroso a la palpación profunda a nivel de hipocondrio derecho, no visceromegalia, ruidos hidroaéreos aumentados, genitales normales.

Frotis sangre periférica: segmentados 44%, cayados: 4%, linfocitos activados 9%, vacuolas, granulaciones en linfocitos y monolitos, ausencia de granulaciones tóxicas en neutrófilos, gigantismo plaquetario, que corresponde a plaquetas jóvenes. Amilasa 101, Proteínas totales/Albúmina: 6/3.2  TP/TPT: 12/63,  Fibrinógeno: 12 Productos de degradación de la fibrina: 5238,7 (normal:500).

Pruebas Negativas: Dos hemocultivos (BACTEC), Plasmodium, Serología Dengue, Hepatitis A y B.

Leptospira por MAT: 1:300 serotipo Shermanii.

Radiografía de tórax: cisuritas lado derecho compatible con neumonitis. Ecografía: líquido en pleura y pericotecito (hidrops vesicular).

Manejo:  Hidratación, antibióticos:  Ceftriaxone inicialmente, Ampicilina, Doxiciclina ambulatoria. A su ingreso fue considerada como Fiebre tifoidea, pero ante la leucopenia persistente, la presencia de sangrado, los datos de poliserositis se consideró como Dengue, lo cual fue no apoyado por los resultados de laboratorio incluyendo Leptospira, manejándose como tal con Ampicilina, mejorando en forma significativa. Requirió manejo de cuidados intensivos con cristaloides, plasma, crioprecipitados.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La leptospira, espiroqueta causante de la leptospirosis, afecta muchas especies de mamíferos domésticos y salvajes.4 Se describe a los roedores como la fuente más común de infección humana, sin  embargo la epidemiología de la infección en un lugar y tiempo particular, es determinada por la naturaleza del contacto humano, tanto directo como indirecto con animales infectados. Se describe un brote en Cuba, en donde los reservorios probablemente fueron caninos. 5  Los niños de áreas urbanas son expuestos a la letospirosis a través de contacto con orina y heces de rata y éstas transmiten el microorganismo a los perros, de tal manera que los perros urbanos pueden ser un intermediario a esta exposición.1  Una epidemia de leptospirosis puede constituirse en un importante problema de salud urbano si existe confusión diagnóstica con dengue, enfermedad emergente con una distribución geográfica similar. 6,7

Esta bacteria ha existido desde hace mucho tiempo en nuestro país8, desde la época de Hideyo Noguchi, 1918, quien en Guayaquil investigando fiebre amarilla, descubrió en la sangre de los enfermos una espiroqueta que llamó Leptospira Icteroides, relacionando a la rata como vía de transmisión. En la actualidad, ocho décadas más tarde, en 1998, a raíz del fenómeno del Niño, se produce un brote epidémico de Leptospirosis cuya presentación se dio más en adultos que en niños 9 registrándose 289 casos positivos de 468 sospechosos predominantemente en las provincias del Guayas (147 casos ) y Manabí (125 casos), seriamente afectadas por inundaciones. En éste brote solo el 8% de los pacientes presentaron petequias. 10

Leptospirosis en pediatría es frecuentemente una enfermedad no diagnosticada debido a la inespecificidad1 del cuadro clínico, excepto por la clásica enfermedad de Weil.11  Puede manifestarse en tres formas: Subclínica, anictérica (benigna) y grave con ictericia, (Enfermedad de Weil). Es importante mencionar que la infección asintomática12, es común en áreas endémicas de leptospira como lo describe Ashford13 en el brote de Nicaragua de 1995 lo que nos debe hacer pensar que la enfermedad es mucho más frecuente de lo que se menciona. Para su detección debe tenerse en mente en el diagnóstico diferencial3 de diversos padecimientos como Dengue, fiebre amarilla, hepatitis viral, neumonía, meningitis aséptica, fiebre tifoidea, paludismo. Presenta un polimorfismo importante5 sin embargo la clínica reportada en su mayor frecuencia ha sido con fallo renal túbulo intersticial.14  Se ha presentado con síntomas y signos sugestivos de Enfermedad de Kawasaki en Taiwan15 y en general se ha descrito como una vasculitis extensa16 y por ello el ataque a múltiples órganos afectos causando diversidad de presentación y sintomatología. En India de ciento treinta y nueve casos reportados en 2002 solo el 18% de los casos cursaron con ictericia, el diagnóstico se confirmó con un título alto único sexológico de MAT. En éste estudio se enfatiza la miositis y forma de meningitis de leptospirosis.11  Se han descrito casos de leptospirosis severa en adolescentes que compartieron una vía común de exposición: inmersión en agua dulce y con diferente sintomatología.17  De un brote de Leptospirosis debido a inundaciones, se ingresaron en un Hospital de Mumbai, 22 niños quienes tuvieron leptospirosis anictérica y 8 tuvieron Enfermedad de weil, siendo la respuesta a la penicilina adecuada.18  Se ha observado en general que el tratamiento con penicilina o ampicilina parenteral puede mejorar el desenlace de la leptospirosis severa en niños.3

Esta paciente se puede definir como un caso presuntivo de leptospirosis estrictamente hablando por la presentación de los signos clínicos compatibles con la enfermedad: cefalea intensa, fiebre 40ºC, escalofríos, dolor abdominal, mialgias, vómitos persistentes, petequias, trombocitopenia, y el título de MAT mayor de 1:100 pero el hecho de no encontrar otra etiología probada de la enfermedad19, mas toda la expresión clínica presente y la respuesta al tratamiento con Ampicilina iniciada durante su estadía, nos hace considerar que estemos ante un caso confirmado.  Se conoce que el aislamiento de la leptospira  requiere técnicas especiales de laboratorio20 de laboriosa realización, por lo que la serología de un apoyo crucial al diagnóstico, sin embargo se requiere de nuevas estrategias de seriodiagnóstico para leptospirosis.21

Aunque la paciente no presentó ictericia y afectación renal, tuvo compromiso hepático y hematológico lo cual condicionó la gravedad del caso. La neutrofilia inicial apoya el diagnóstico.22

Ante la presentación de pacientes con fiebre hemorrágica debe investigarse en forma profunda leptospirosis, una prueba inicial negativa no descarta la enfermedad,23 por lo que debe realizarse un seguimiento adecuado, un control a los 10 – 14 días ya que nos permitirá evaluar la seroconversión y tener el diagnóstico correcto. Debido a su polimorfismo, los pacientes no presentan siempre todos los síntomas y signos característicos como dolor abdominal, artralgia, diarrea, ictericia, hepatospenomegalia, rash cutáneo popular o roseoliforme, congestión conjuntival, tos ,anemia, trombocitopenia. La presentación clínica en general en los niños, es diferente de las series referidas en adultos.24-25  Aspectos importantes de tener en mente son: el retraso en el diagnóstico lleva a un incremento en la morbilidad y en la mortalidad y las modificaciones del comportamiento, para disminuir exposición ambiental, puede reducir el riesgo de leptospirosis en regiones endémicas,13  por lo que se recomienda a los padres asegurarse que su niño no tenga contacto con agua contaminada de las inundaciones en épocas y lugares de riesgo.

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