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Artículos para médicos

 

Patología Mamaria. Procesos Inflamatorios e Infecciosos

PARTE III

Macrófagos. (26, 27, 28, 29).

Comparten con los neutrófilos tarea importante en la defensa del individuo contra la infección. Funcionan como células presentadoras de antígenos (apc) durante el desarrollo de inmunidad específica. Similares a los neutrófilos en su actividad fagocítica y su poderoso grupo de enzimas hidrolíticas de gránulos citoplásmicos, y en la producción de metabolitos del oxígeno. Tienen una vida media larga, se diferencian in situ , responden a estímulos externos con una velocidad lenta y sostenida, por lo general, destacan en las lesiones inflamatorias después de las primeras 8 a 12 horas. Reutilizan fagolisosomas para reconstruir sus membranas plasmáticas, y secretan proteínas no lisosómicas.

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Las células en el sistema retículoendotelial (sistema fagocítico mononuclear), incluyen promonocitos y sus precursores en la médula ósea, monocitos de la circulación, y macrófagos tisulares. En la médula ósea durante seis días. Una célula progenitora denominada "unidad formadora de colonia de granulocitos y macrófagos" (cfu-gm) se diferencia por factores estimulantes de colonia producidos localmente en un monoblasto, se transforma en promonocito y más tarde se libera hacia la circulación como monocito.

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Estos son células grandes con núcleo oval, dentado o plegado, con cromatina en tiras, citoplasma abundante gris azulado con finos gránulos azurófilos. La vida media de los monocitos es de 1 a 3 días. Su migración hacia los tejidos depende del azar en ausencia de inflamación localizada.

 

Los monocitos tienen reserva mucho menor en médula ósea, mayor vida intravascular, un compartimiento extravascular mayor. Los macrófagos tisulares provienen de migración de monocitos de la sangre o por proliferación de precursores en sitios locales. Los macrófagos difieren de los monocitos en sus actividades enzimáticas relativas, capacidades fagocíticas y características de membrana.

El macrófago tiene receptores de membrana para inmunoglobulina y complemento. En presencia de células t, los macrófagos se pueden transformar en células endocíticas activas, organizadas en estructuras (granulomas) que son la característica principal de las reacciones de hipersenbilidad retardada.

En sitio de inflamación crónica, los macrófagos forman células epiteliodes o se fusionan para formar células gigantes multinucleadas.

Durante la infección, el macrófago activado tiene capacidad de matar microorganismos intracelulares facultativos o células tumorales. En las infecciones los linfocitos t efectores específicos, sensibilizados a antígenos el organismo infectante. Liberan factores como interferón gamma y gm-csf que pueden activar macrófagos. Los macrófagos se atraen a sitios de inflamación por c5a, factores quimiotácticos del suero, linfocitos, neutrófilos y fibroblastos.

La fagocitosis se incrementa por la presencia de opsoninas (igg, complemento), quizás fibronectina. Los macrófagos son capaces de internar material externo a la célula (endocitosis) por medio de fagocitosis o pinocitosis (ingestión de materiales solubles). La fuente de energía del macrófago es la creatina-fosfato en comparación con el atp del neutrófilo. El macrófago secreta 100 substancias diferentes que afectan a la respuesta inflamatoria (lisozima, lipoproteinlipasa) .

El espectro antimicrobiano de los macrófagos excede el de los neutrófilos, porque incluyen función antitumoral, inmunoreguladora, cicatrización de heridas, eliminación selectiva de células envejecidas, lesionadas por reacciones autoinmunitarias y células de metabolismo defectuoso. También ayudan en la inflamación aguda a licuar el exudado inflamatorio residual, fagocitan restos celulares, neutrófilos envejecidos.

Los macrófagos (26-29) comparten con los neutrófilos una tarea importante en la defensa del individuo como la infección, comprende ingestión y muerte de organismos invasores, y liberación de cierto número de factores que participan en la defensa del individuo y la inflamacion.

Actúan como células presentadoras de antígenos durante el desarrollo de la inmunidad específica. Similares a los neutrófilos en su actividad fagocítica, su poderoso grupo de enzimas hidrolíticas de gránulos citoplásmicos, y en la producción de metabolitos del oxígeno. Tienen una vida media larga, responden a estímulos externos con lentitud y sostenida, destacan en las lesiones inflamatorias después de ocho a doce horas.

Las células del sistema reticuloendotelial sistema fagocítico mononuclear, incluyen promonocitos y precursores en la médula ósea, monocitos circulantes y tisulares. En la médula ósea durante seis días, una célula progenitora llamada "unidad formadora de colonia de granulocitos y macrófagos (cfu-gm) se diferencia influenciada por factores estimulantes de colonia producidos localmente (csf)en un monoblasto, se transforma en promonocito y, lugo se libera hacia la circulación como monocito. Estos viven de uno a tres días en la sangre humana.

Comparados con los neutrófilos tienen una reserva menor en la médula ósea, mayor vida intravascular, y compartimiento tisular extravascular mayor. Los macrófafos tisulares provienen de migración de monocitos de la sangre o por proliferación de precursores en sitios locales.

La membrana del macrófago tiene más receptores para inmunoglobulina y complemento de los que tiene el monocito. No tienen mieloperoxidasa, que la poseen los monocitos. Por acción de las células t, los macrófagos se transforman en células endocíticas activas, organizadas en estructuras (granulomas) que son característica principal de las reacciones de hipersensibilidad retardada.

Los macrófagos son atraídos a los sitios de inflamación por factores quimiotácticos del suero (c5a), linfocitos, neutrófilos y fibroblastos. La fagocitosis se influencia con la presencia de opsoninas para el microorganismo invasor (igg), complemento, quizás fibronectina, lo mismo que por propiedades inherentes a la superficie del microorganismo.

La activación del macrófago se evidencia por los cambios morfológicos observados: mayor tamaño, plegamiento de la membrana plasmática, incremento en la formación de pseudópodos, incremento en el número de vesículas pinocíticas), cambios metabólicos (incremento en metabolismo de la glucosa y estallido respiratorio oxidante), cambios funcionales (migración más vigorosa en respuesta a factores quimiotácticos, aumento en la actividad microbicida).

La fagocitosis por macrófagos requiere de energía metabólica en forma de fosfato de alta energía, siendo la fuent la creatina fosfato en comparación con el atp en el neutrófilo. El macrófago segrega mas de cien sustancias que afectan a la respuesta inflamatoria estas secreciones como lisozima, lipoproteinlipasa) otras lo hacen después de la interacción ligando receptor. Los macrófagos ejercen funciones antitumoral, inmunorreguladora, cicatrización de heridas, eliminación selectiva de células envejecidas, células del metabolismo defectuoso, células lesionadas por reacciones autoinmunitarias. Desempeñan papel importante en la resolución de la inflamación aguda.

Aparte de las proteasas extracelulares secretadas, que ayudan a licuar el exudado inflamatorio residual, los macrófagos fagocitan restos celulares, exudado inflamatorio y neutrófilos envejecidos.

 

Endotelio.- (30)

Evidencias recientes han llevado a la apreciación de que las células endoteliales no sólo son células de conducción que recubren los vasos sanguíneos y por ende espectadores inocentes en la respuesta inflamatoria, sino que participan en la modulación de la respuesta de las células inflamatorias circulantes. Las células endoteliales son activadas por citocinas inflamatorias (il-1-tnf), muestran incremento en la adhesividad (monocitos-neutrófilos). Esto es importante para reclutar células inflamatorias circulantes hacia los sitios de inflamación tisular. Son capaces las células endoteliales de secretar las il-3 y gm-csf, que son moduladores importantes de la respuesta inflamatoria.

El endotelio (30) participa activamente en la modulación de la respuesta de las células inflamatorias circulantes. Las células endoteliales activadas por diversas citocinas inflamatorias (il-1,tnf9), muestran incremento en la adhesividad para varias células circulantes inflamatorias (macrófagos, neutrófilos). Este incremento quizá sea importante para reclutar células inflamatorias circulantes hacia los sitios de inflamación tisular. Las células endoteliales son capaces de secretar las il-3 , gm-csf, que son moduladores importantes de la respuesta inflamatoria.

 

Mastítis durante el Embarazo y la Lactancia. (31)

Las infecciones mamarias pueden presentar un amplio espectro de severidad desde la celulitis a mastitis y absceso mamario.

Las infecciones principalmente ocurren durante el primer mes después del parto y afectan a las jóvenes e inexperimentadas madres que no practican apropiada higiene de sus mamas.

   

El staphylococcus aureus es el más frecuente microorganismo (32). Los estafilococos son cocos anaerobios facultativos, no móviles, grampositivos, que con mayor frecuencia se aprecian como racimos en las muestras teñidas con el colorante de gram.

El staphylococcus aureus es, quizás, el patógeno más prevalente en infecciones de piel y tejidos blandos.

Su virulencia se ha estudiado con interés pero su mecanismo es aún obscuro. La línea primaria de defensa contra los estafilococos la constituyen los leucocitos polimorfonucleares, que fagocitan y matan a la bacteria.

El s. Aureus produce un gran número de factores de virulencia como toxinas, que pueden contribuir a su patogenicidad. La producción de coagulasa, factor que se puede unir y activar al fibrinógeno, define la especie de s.aureus, también se producen al menos cuatro hemolisinas separadas. Una leucocidina no hemolítica es citotóxica para los granulocitos; más aún, s. Aureus secreta varias enterotoxinas, una toxina exfoliativa relacionada con necrólisis epidérmica y una exotoxina relacionada con el síndrome de choque séptico.

La respuesta inmunitaria contra infecciones por S. Aureus es inadecuada, ya que una infección previa no protege al individuo contra la reinfección. Las escasas cepas de s.aureus que tienen cápsulas generan anticuerpo protector, pero estas cepas no son patógenas. Los anticuerpos contra la exotoxina del choque tóxico y las exotoxinas exfoliativas, parecen prevenir los síndromes clínicos específicos motivados por estas tóxinas. Sin embargo ,existen infecciones pirogénicas por s. Aureus, a pesar de que el sujeto tenga múltiples anticuerpos contra componentes celulares. Sólo el número y capacidad funcional de los granulocitos son de importancia crítica en la defensa contra S.areus.

Otra cepa de staphyloccocus vinculada a enfermedad humana es staphyloccocus epidermidis, la cual produce pocas toxinas y se asocia, en principio, con bacteremias en pacientes con catéteres plásticos u otros objetos extraños en sangre. S.epídermidis como su nombe lo indica es una de las bacterias más frecuentes en la fibra cutánea. Se adhiere a los catéteres u otros materiales por medio de una cubierta polisacárida extracelular, que inhibe la capacidad de los granulocitos para funcionar adecuadamente.

No parece desarrollarse inmunidad protectora contra este microrganismo, ya que las infecciones repetidas pueden presentarse en personas susceptibles.

Las celulitis responden rápidamente a los antibióticos y no requieren drenaje. Siendo la leche un excelente medio de cultivo, es necesario aplicar drenaje de la leche mediante aspiración continua por el pezón con la finalidad de mantener las mamas vacías debe mantenerse la lactancia natural del recién nacido a través de la mama sana. Se contraindica la lactancia de la mama afectada por los reportes de neumonía en los lactantes.

  

La mastitis aguda se observa en mujeres en edad fértil. La prevalencia es en la etapa de la lactancia, no requiere controles radiológicos . Ante una paciente en puerperio con signos inflamatorios de la mama se debe instalar tratamiento antiestafilocócico para el éxito clínico.

Las mamografías presentan imágenes con parénquima incrementado en su densidad. En caso de que las pacientes descontinuen el tratamiento con antibióticos , la mastitis se puede transformar en infección subaguda ó crónica.

La mujer puérpera con masa mamaria de tipo tumor inflamatorio asociando signos de fiebre, escalofrío, dolor, calor, rubor, tumor a nivel de la mama afectada tiene el diagnóstico clínico de absceso mamario.

Rara vez el absceso logra drenarse espontáneamente por el sistema ductal, por lo que se hace necesario efectuar incisión y drenaje. Es importante efectuar examen en fresco para gram, a más del cultivo y antibiograma respectivo.

Si se desea diferenciar entre mastitis difusa y absceso mamario, el examen que debe efectuarse es la ecografía. ¿porqué? Ante la presencia de microabscesos difusos no se debe efectuar incisión y drenaje, sino más bien efectuar tratamiento sistémico vía intravenosa.

Si luego del tratamiento persisten las manifestaciones clínicas, debe efectuarse mamografía con la finalidad de investigar microcalcificaciones que no son patognomónicas del absceso mamario.

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Autor: 

Dr. CABEZAS TAMAYO CESAR GASTÓN
Clínica Panamericana. Panamá 616 y Roca Oficina 306 . Guayaquil, Ecuador.
Teléfonos: (5934) 2308298 - 2389193 
E-mail: cgct@gye.satnet.net

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