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Cáncer de Pulmón

5a. parte

6.- Tratamiento

6.1 Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón, consiste en la resección completa del tumor y del drenaje linfático hiliar o mediastinal. (Fig. 9). Esto se consigue por medio de una lobectomía o una neumonectomía, y en ocasiones resecciones parciales combinadas con técnicas de conservación del pulmón.

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Para esto debe tenerse una clara valoración preoperatoria que está condicionada por las siguientes características:

Determinadas por el paciente.- Se valora las condiciones generales y fisiológicas, determinadas por la edad, por la constitución anatómica, el estado nutricional y se aplican los criterio de Karnosfky, que no debe ser menor a 7. Una evaluación cardiovascular óptima, en la que se establece los antecedentes de enfermedad cardiovascular y la presencia de cardiopatías isquémicas, enfermedades coronarias, arritmias, fibrilaciones, hipertensión arterial, por lo que en caso estén presentes se tomarán todas las medidas profilácticas preoperatorias, trans-operatorias y postoperatorias. La función respiratoria se valora en forma general y específica, todos los parámetros de función respiratoria y de la capacidad pulmonar. Se valora la función hepática, la función renal y otras funciones como las funciones cerebrales y funciones psicomotriz.

Características biológicas del tumor.- Se relacionan con la localización, la extensión, el tipo histológico y el estadío clínico y quirúrgico. Los carcinomas que se originan en el pulmón invaden las estructuras adyacentes, vísceras torácicas, diafragma. Los carcinomas periféricos en las superficies laterales de los pulmones, atraviesan la pleura parietal, la fascia endotorácica y luego invaden las costillas, los nervios y los músculos intercostales. Los carcinomas del surco superior o de los vértices pulmonares pueden invadir las primeras costillas, el plexo braquial, el octavo nervio cervical, el primer nervio dorsal o el ganglio estrellado, situado en la parte superior del cuerpo de la primera vértebra dorsal, por lo que los exámenes destinados a la localización del tumor plantean al cirujano la técnica de resección aplicable de acuerdo a las diferentes localizaciones y las relaciona con la morbilidad y mortalidad.

Condiciones hospitalarias.- Se debe contar con una Unidad de Cuidados Intensivo, un área de Postoperatorio, todos los equipos que permitan valorar la función cardiaca, respiratoria y anestésica; y además para los estudios histopatológicos como biopsia por congelación, se realizará broncoscopía postoperatoria; y estudios radiológicos.

Todas estas variables deben ser estudiadas en el preoperatorio para establecer juicios e individualizar la técnica quirúrgica.

Los procedimientos de rutina para una toracotomía son:

• La anestesia es general con intubación endotraqueal.

• Se inserta un tubo endotraqueal de doble lumen, o el uso de un bloqueador bronquial

• Se canaliza una vía venosa central en el lado de la toracotomía y se inserta un catéter en la arteria radial en el lado opuesto de la toracotomía.

• Se coloca sonda de foley vesical, y sonda nasogástrica.

• Se realiza una broncoscopía preoperatoria.

• Se coloca al paciente en posición adecuada.

 

6.1.2- Indicaciones para la Cirugía

Las indicaciones para la cirugía son:

• Lobectomía anatómica: En los casos que la enfermedad está limitada a un lóbulo (Estadíos I y II).

• Neumonectomía: Cuando la enfermedad se extiende hacia el bronquio principal o las cisuras. Cuando la enfermedad se extiende hacia el bronquio principal o las cisuras.

• Las técnicas de conservación del pulmón: En el caso que se conserve tejido pulmonar funcionante sin comprometer la integridad de la operación.

• Toracotomías diagnóstica: En presencia de una probabilidad no descartable de que la lesión pulmonar clínicamente evidente sea una neoplasia, con la eventual resección. Se realiza confirmación histológica a través de biopsia por congelación.

• Cirugía citorreductora: para eliminar la mayor cantidad de tejido tumoral y vaciamiento ganglionar, en casos de que el tumor sobrepase el límite anatómico establecido y la invasión tumoral atraviese la cápsula ganglionar. para eliminar la mayor cantidad de tejido tumoral y vaciamiento ganglionar, en casos de que el tumor sobrepase el límite anatómico establecido y la invasión tumoral atraviese la cápsula ganglionar.

• Cirugía paliativa: en aquellos casos en que se decida resecar la mayor cantidad de tumor y aliviar procesos ocasionados por el mismo como dolor, invasión al plexo braquial, procesos supurativos y derrame pleural maligno. en aquellos casos en que se decida resecar la mayor cantidad de tumor y aliviar procesos ocasionados por el mismo como dolor, invasión al plexo braquial, procesos supurativos y derrame pleural maligno.

 

6.1.3 Contraindicaciones para la Cirugía

6.1.3.a Las contraindicaciones absolutas son:

Metástasis hepáticas o cerebral.

Diseminación a nódulos linfáticos supraclaviculares y axilares.

Afectación del sistema nervioso central y médula espinal.

Diseminación en todo el hemitórax.

Derrame pleural con citología positiva.

Parálisis del nervio recurrente laríngeo.

Incapacidad del paciente para tolerar una cirugía amplia.

Síndrome de vena cava superior.

Afectación del tronco de la arteria pulmonar.

 

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6.1.3.b Las contraindi-caciones relativas son:

Tumor de Pancoast

Invasión diafragmática.

Afectación de la pared torácica.

Invasión pericárdica.

 

6.1.3 Técnica Quirúrgica

 

6.1.3.1 Posición:

La Toracomotía Posterolateral, es el procedimiento más utilizado porque ofrece una amplia exposición de la cavidad pleural y la posibilidad de realizar todo tipo de resección. La posición lateral del paciente es la más utilizada.

 

6.1.3.2 Vías de acceso

Todas las intervenciones que se realizan en el pulmón llevan a un desequilibrio mecánico y funcional que debe de evaluarse durante la fase quirúrgica y la valoración prequirúrgica.

La elección de la vía de acceso para la excéresis pulmonar es de gran importancia desde el punto de vista técnico y los efectos de recuperación postoperatoria.

Las principales vías de acceso son:

La Toracotomía Posterolateral, la Toracomotía Anterolateral, la Toracotomía Lateral Secuencial, y la Toracotomía Axilar.

Cada una de ellas tiene sus ventajas y desventajas de modo que la experiencia del cirujano tiene un papel importante. Si bien la toracotomía permite una evaluación fácil y completa de la extensión de la neoplasia y de las estructuras vasculares hiliares y la posibilidad de realizar intervenciones ampliadas y la resección linfoganglionar, es necesario reducir a un mínimo el traumatismo quirúrgico para abreviar los tiempos de la intervención y para obtener una recuperación más rápida de los pacientes.

Vamos a analizar los pasos más generales:

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