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Cuando iniciar el tratamiento antiretroviral en VIH/SIDA?

 

Dr. Jaime Benítes Solís

Intensivista - Especialista en microbiología

Celular: 0999771761 6019346

OMNIHOSPITAL Guayaquil Ecuador

 

Los rápidos avances alcanzados en el desarrollo e implantación del tratamiento antirretroviral combinado, han logrado la reducción en la morbimortalidad de los pacientes infectados con VIH, la cual ha modificado el diagnostico de VIH de una sentencia de muerte a una enfermedad crónica controlable en la era actual.

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Las normas actuales de tratamiento y los datos acumulados recomiendan iniciar el “tratamiento con antirretroviral TAR”, en todos los pacientes infectados con VIH con recuento de CD4 inferiores a 350 celulas/Ul.1,2 Los pacientes con enfermedad sintomática por VIH deben iniciar el TAR, independientemente del recuento de células CD4.

El TAR debe iniciarse o considerarse en determinados grupos de pacientes: coinfección con otros virus: virus de la  hepatitis B (VHB) o virus de la hepatitis C (VHC), enfermedad cardiovascular, nefropatía asociada a VIH, cargas virales plasmática superiores a 100.000 copias/ml(ARN del VIH > 100.000 copias /ml), descenso de CD4 >100 celulas /Ul/ano. Estudios de cohorte 3,4 y ensayos clinicos5 han demostrado una mayor incidencia de enfermedades que antes no se habían relacionado con la inmunodepresión inducida por el VIH y en consecuencia no eran prevenibles con el TAR. Estas enfermedades de tipo cardiovascular (infarto de miocardio, ictus) nefropatía y hepatopatía viral crónicas y canceres no definitorios de sida(todos salvo el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin o el carcinoma cervical uterino). En general, se ha demostrado que a medida que se incrementa la cifra de linfocitos t CD4=/mm3 (llegar a 350 linfocitos CD4=/mm3), la incidencia de dichas enfermedades es menor.

Cuando se inicio el TAR con recuentos de CD4 entre 200 -350 células/Ul, hubo un mayor descenso de tasas de muerte, infecciones oportunistas y cuadros graves no relacionados con el SIDA, asi como una mayor supresión virológica y mejor recuperación inmunológica.6,7,8  

Una efectiva terapia debería resultar en la supresión de carga viral,  < 50 copias /ml( PCR) o 75 copias /ul (ramificado  ADN), por 24 semanas. Frecuentes monitoreos de VIH-1 ARN es recomendado durante el primer ano de TAR, para detectar fracasos en el tratamiento.9

Pruebas de cargas viral (VIH-1 ARN) deberían ser repetidas casa 2 a 8 semanas después de iniciar el TAR, cada 4 a 8 semanas hasta alcanzar la supresión en <50 copias/ml, y cada 3 a 4 meses en el primer ano. El contaje de células CD4 debería se monitoreado al menos cada 3 a 4 meses después de haber iniciado el TAR, especialmente en medios de pacientes con contaje < a 200/ul, por la necesidad de continua profilaxis contra infecciones oportunistas.10,11

En el estudio de EUROSIDA los pacientes quienes se mantuvieron estables con el TAR durante 1 ano, tuvieron un bajo chance de experimentar fallas en el tratamiento en los meses siguientes.12

Sin embargo, una vez que la replicación viral sea suprimida, los intervalos de monitoreo pueden ser extendidos a cada 6 meses en los pacientes quienes permanecen virológicamente suprimidos y tienen contaje de células CD4 > 350 /ul. Mas frecuente monitoreo es requerido para los pacientes quienes se le has cambiado su terapia por fracaso virológico. 13

El TAR de inicio debe dar resultado en la supresión de la replicación viral plasmática (carga viral indetectablea) a las 24 semanas tras el inicio. Concomitantemente con este objetivo virológico, se detecta un aumento del recuento de linfocitos T CD4/mm3, ocasionalmente con reactivación de la clínica atribuible a las entidades patológicas oportunistas que pudieran estar presentes(síndrome de reconstitución inmune).14

Se considera fracaso virológico, a aquella situación en la cual no se ha conseguido la indetectabilidad de la carga viral a las 24 semanas de haber iniciado el tratamiento o cuando se logra la indetectabilidad , pero después de algún tiempo, la carga viral del VIH vuelve a ser detectable. Los motivos del fracaso virológico pueden ser atribuibles al enfermo(falta de adherencia al tratamiento diario), resistencia al TAR por el propio VIH.

BIBLIOGRAFIA.

1.-Gazzard BG. British HIV Association guidelines for the threatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy. HIV Med 2008;9:563-608.

2.-Hammer SM, Eron JJ Jr, Reiis P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: recommendation of the international AIDS Society-USA panel. 2008;300:555-70.

3.-Baker JV, peng G, Rapkin J, Abrams DI, Silverberg MJ, AacAthur rd, et al. CD4= count and risk of no-AIDS disease following initial treatment for HIV infection .AIDS 2008;22:841-8.

4.-Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration . Cause of death in HIV-1 infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996 -2006:collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50:1387-96.

5.-El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, Gordin F, Abrams D, Arduino RC, et al. CD4= count-guide interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med. 2006;355:2283-96.

6.-Phillips AN, Gazzard B, Gilson R, et al. Rate of AIDS diseases or death in HIV-infected antiretroviral therapy-naïve individuals with high CD4 cell count. AIDS 2007;21:1717-21.

7.-Lewden C, Chene G, Morlat P, et al. HIV –infected adults with a CD4 cell count greater than 500 cells/mmm3 on long-ter combination antiretroviral therapy reach same mortality rate as the general populations. J Acquir Immune Defc Syndr 2007;46:72-7.

8.-Sterling TR, Chaisson RE, Keruly J, et al. Improved outcomes with earlier initiation of highly active antiretroviral therapy among human immunodeficiency virus-infected patients who achieve durable virologic suppression: longer follow-up of an observation cohort study. J Infect Dis 2003;188:1659-65.

9.-Gupta RK, Hill A, Sawyer AW, et al. Virological monitoring and resistante to first-line highly active antiretroviral therapy in adults infected with HIV-1 treated under WHO guidelines: a systematic review and meta-analysis, Lancet Infect Dis.2009;9(7):409-417.

10.-Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC); National Institutes  of  Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infection in HIV-infected adults and adolescents. MMWR Recomm Rep.2009;58(RR-4):1-207,quiz CE1-CE4.

11.-Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Primary  care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus:2009 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis.2009;49(5):651-681.

12.-Reekie J, Mocroft A, Sambatakoub H, et al. EuroSIDA Study Group. Does less frequent routine monitoring of patient on a stable, fully suppressed ART regimen lead to an increased risk of treatment failure? AIDS. 2008;22(17):2381-2390.

13.-Reekie J, Mocroft A, Ledergerber B, et al. EuroSIDA Study Group.History of viral suppression on combination antiretroviral therapy as a predictor of virological failure after a treatmenmt change. HIV Med. 2010.

14.-Muller M, Wandel S, Colebunders R, Attia S, Furrer H, Egger M; IeDEA Southernand Central Africa. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a new systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010;10:251-61. 

Autor:

Dr. JAIME BENITES SOLIS

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