Neoplasia
Intraepitelial Cervical en
Mujeres que viven con
VIH/SIDA
Dr. Julio León
Arias
Gineco-Obstetra /
Colposcopista
área de
Patolog? Cervical y
Colposcopía
Hospital de
Especialidades Guayaquil
"Dr. Abel Gilbert Pont?"
Md.
Cynthya Indacochea Herrera
Residente de
Post-grado de
Gineco-Obstetricia Segundo
Nivel
Hospital de
Especialidades Guayaquil
"Dr. Abel Gilbert Pont?"
Introducci?
Dentro de la
atención Clínica que se le
provee a las personas que
viven con el VIH/SIDA (PVVS)
se debe investigar el grado
de inmunodeficiencia, para
lo cual es necesario la
exploraci? f?ica así como la
cuantificaci? de los
linfocitos CD4. Debemos
considerar que niveles de
más de 500 c?/ul presupone
un buen nivel de inmunidad.
Valores entre 200 y 500
c?/ul presuponen una
moderada inmunodeficiencia y
valores menores a 200 c?/ul
son indicativos de una
importante
inmunodeficiencia,
aumentando as?el riesgo en
la mujer a desarrollar una
neoplasia o un probable
cáncer de cuello uterino.
Además el riesgo de avance
de la enfermedad en un
individuo puede valorarse
por la cuantificaci? de la
carga viral. La
cuantificaci? de los
linfocitos CD4 y la carga
viral sirven para dar un
pronostico inmunológico as?
como para saber cuando se
debe iniciar la terapia
antiretroviral en las
personas que viven con
VIH/SIDA.
Cuando se decide iniciar el
tratamiento antirretroviral
puede haber una elevaci? de
50 a 100 linfocitos CD4
entre 4 a 8 semanas de
iniciado el tratamiento.
Luego hay una elevaci? de 50
a 100 por a?, por lo que
debemos considerar probables
infecciones oportunistas
como por ejemplo el Papiloma
Virus Humano de alto riesgo
oncog?ico considerado como
la principal causa de
cáncer de cuello uterino.
De acuerdo al algorritmo pa?
los linfocitos CD4 se
monitorizan cada 6 meses en
todas las personas que viven
con VIH/SIDA, ya sea que
está o no en tratamiento
antirretroviral, para
determinar el inicio o
respuesta al mismo.
Aparentemente las
variaciones del estado
inmunológico alteran la
evoluci? natural del cáncer
cervicouterino sobre todo el
factor tiempo, reduci?dolo a
un tercio aproximadamente de
lo que ocurrir? en mujeres
seronegativas
inmunocompetentes, esto se
debe al grado
inmunodeficiencia y a la
duración de la misma, al tipo
o tipos de VPH asociados y
finalmente a el grado de
neoplasia que se produce en
el momento en que la
inmunodeficiencia se torna
efectiva.
A nivel mundial está bien
documentada una prevalencia
elevada (17-50%) de Lesi?
Escamosa Intraepitelial
(LIE) en mujeres infectadas
por VIH.
El cáncer de cuelo uterino
paso a ser considerado como
causa de definici? de SIDA
desde 1993, ocupando el
sexto lugar en orden de
frecuencia entre las
enfermedades marcadoras de
SIDA por encima del Sarcoma
de Kaposi y el Linfoma no
Hodgkin. Uno de los primeros
casos relatados de cáncer
cervical invasivo en mujeres
que viven con VIH/SIDA fue
RELLIHAN en una mujer de 32
años con estadio IIb.
Existen estudios que indican
que conforme estas mujeres
comiencen a vivir más
tiempo con una
inmunosupresion profunda,
más casos de cáncer
cervical invasivo podrÃa
mos tener.
En nuestro pa? tenemos
12.300 casos de VIH/SIDA
(2007), el 60% ocurren en
personas entre 15 y 30 años
de edad. El 80% de las
mujeres que viven con
VIH/SIDA se encuentran en
edad reproductiva, siendo
esta una población
sexualmente activa con
riesgo de contagio de otras
enfermedades de transmisión
sexual, entre ellas los
condilomas anogenitales y
las lesiones
intraepiteliales inducidas
por Papiloma Virus Humano.
Objetivo
Demostrar la asociaci? del
Papanicolaou y la Colposcopía
para detectar un mayor
nútero de lesiones
premalignas en mujeres que
viven con VIH/SIDA.
Metodolog?
En el área de Patolog?
Cervical y Colposcopía del
Hospital de Especialidades
Guayaquil "Dr. Abel Gilbert
Pont?" desde mayo del 2005
hasta Febrero del 2008
fueron registradas 115
mujeres que viven con
VIH/SIDA. Seg? protocolo
todas deben realizarse
Papanicolaou (citolog?
onc?ica realizada con
esp?ula de ayre y
citocepillo) y Colposcopía.
Aquellas mujeres que viven
con el VIH/SIDA cuyo control
de CD4 es inferior a 200
c?/ul o tienen Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirido
(SIDA) se las controla cada
tres meses y aquellas cuyo
CD4 es mayor que 200 c?/ul
se las valora cada seis
meses, independiente de si
recibe o no tratamiento
antirretroviral.
Resultados
De las 115 mujeres del
estudio tan solo 53 mujeres
lo completaron con
Papanicolaou y Colposcopía de
acuerdo al protocolo. De
este grupo, el 59,6%
presentaron Papanicolaou
alterados mientras que el
71,2% de las Colposcopías
fueron alteradas, por lo que
se realizaron biopsias
dirigidas, siendo los
resultados histopatol?icos
los siguientes: el 19%
presentaron alteraciones
menores tales como Infección
por Papiloma Virus Humano
(VPH), P?ipos, Cervicitis y
el 81% present?algún grado de
Neoplasia Intraepitelial y
cáncer.
De las mujeres que
presentaron algún grado de
Neoplasia Intraepitelial y
cáncer el 77,3% ten?n un
nútero de células CD4
mayor a 200 Cel/ul y el
22,7% restante ten? menos de
200 Cel/ul presentando todas
ellas neoplasia
intraepitelial de alto
grado.
De las 53 mujeres estudiadas
se pudo determinar tres
mujeres con cáncer de
cuello uterino en
tratamiento antiretroviral
con más de 200 células CD4
en sus controles.
Casos Clínicos
Mujer de 25 años de edad
que vive con el VIH/SIDA ,
no recibe tratamiento
antiretroviral.
CD4: 456 cel/ul, Carga
Viral: 1.739 copias/ml,
presenta lesi? clinica y
subclinica en cervix y lesi?
clinica en vagina.
(Foto 1 y 2)
Papanicolaou: Lesi?
intraepitelial de bajo grado
asociado a inf. por VPH.
HistopatologÃa: Neoplasia
intraepitelial de bajo grado
asociado a Inf. por VPH.
Mujer de 29 años de edad
que vive con el VIH/SIDA,
recibe tratamiento
antiretroviral desde
Diciembre del 2006, sus
Últimos controles para
determinar su competencia
inmunológica fueron: CD4:
349 cel/ul, 492 cel/ul, 395
cel/ul, 419 cel/ul y 322
cel/ul. Su Carga Viral:
4.014 copias/ml, 14.150
copias/ml, 7.508 copias/ml,
22.368 copias/ml y 9.380
copias/ml.
Papanicolaou: Negativo para
Neoplasia Intraepitelial
pero sugiere investigar VPH
se realiza una Colposcopía
con biopsia dirigida y el
resultado Histopatol?ico fue
de Carcinoma Epidermoide.
Este es otro ejemplo más
que nos indica el mayor
cuidado que debemos tener
con este grupo de mujeres.
(Foto 3)
Paciente de 33 años de
edad, diagnosticada desde el
a? 2004 como VIH positiva,
recibe tratamiento
antiretroviral desde el 22
de Diciembre del 2006. Su
control de carga viral fue
de 197.449 copias/ml y
células CD4 161 cel/Ul. Su
citolog? onc?ica
(Papanicolaou) presenta
Lesi? Intraepitelial de Bajo
Grado asociado con infecci?
por VPH; se observan
lesiones Clínicas de VPH
(condiloma acuminado) en
región perianal, por lo que
se le indica una colposcop?
para investigar resto de
tracto genital inferior
así como una anoscop? por
presentar lesiones cerca del
ano
(Foto 4) y por tener
antecedentes de relaciones
anales sin protecci?
(cond?), además su
enfermedad de fondo la
coloca en riesgo de
presentar infecci? anal por
VPH.
Se le realiza una colposcop?
en la que se encuentran
lesiones amplias
acetoreactivas que por sus
caracter?ticas Clínicas
sugieren Neoplasia
Intraepitelial Cervical de
bajo grado (NICBG) asociada
a infecci? por VPH (Foto
5). Se realiza biopsia
del área más cercana a la
zona de transformaci? para
estudio histopatol?ico; cuyo
resultado es Neoplasia
Intraepitelial Cervical de
bajo grado asociado a
infecci? por VPH.
Se realiza la Anoscop? con
instrumental descartable
llamado anoscopio. Se
introduce el anoscopio y se
retira el ?bolo para
permitir la colocaci? de una
gasa embebida con ácido
ac?ico al 5%. El anoscopio
es retirado, dejando en el
canal la gasa por 1 minuto
para permitir la absorci?
del ácido ac?ico. después de
retirada la gasa es
reinsertado el anoscopio y
se realiza la observaci? con
ayuda del colposcopio,
encontr?dose en nuestra
paciente más tiples
lesiones condilomatosas que
reaccionan positivamente al
ácido ac?ico (Foto 6).
Se realiza biopsia de una de
las lesiones. La tasa de
complicaciones de biopsia
anal realizada adecuadamente
en pacientes sin
contraindicaciones
(trombocitopenia,
neutropenia, infecci?
bacteriana asociada del
canal anal e ingesta
reciente de acido salic?ico)
es bastante baja (menos del
uno por ciento), siendo la
queja más frecuente
sangrado y dolor. El
resultado de histopatol?ia
en la paciente fue de
infecci? por VPH.
Se realiza tratamiento en
c?vix con radiofrecuencia y
utilizamos 5-Fluoracilo al
5% como tratamiento
coadyuvante (actúa en la
s?tesis del ADN y ARN; el
bloqueo del ADN interrumpe
la división celular,
evitando la formaci? de
nuevas lesiones; el bloqueo
del ARN altera el
metabolismo de la prote?a
intracelular provocando
necrosis) en camadas finas
con ayuda del colposcopio,
dos veces por semana durante
seis semanas, obteniendo
buenos resultados (Foto
7).
Concomitantemente se realiza
tratamiento en región
perianal con Cirugía de
radiofrecuencia realizando
ex?esis de lesiones en una
sola sesi? con buenos
resultados (Foto 8).
Posteriormente realizamos el
tratamiento del canal anal
con ácido tricloro ac?ico al
90% en topicaciones
semanales por un total de 4
aplicaciones, al control de
tres semanas no observamos
lesiones residuzales en
canal anal (Foto 9).
Entre las opciones
disponibles de tratamiento
de enfermedad inducida por
VPH en canal anal tenemos el
ácido tricloroac?ico y la
ex?esis quirúrgica con radio
frecuencia. Entre las
complicaciones que se pueden
presentar tenemos: abscesos,
fÃstulas, fisuras, el
malestar local temporal
postratamiento es comás ,
as? como el sangrado
posquir?gico. En muchas
ocasiones el dolor es debido
al espasmo del esf?ter anal
y puede ser tratada con
medidas locales como baños
de asiento o si es necesario
usar relajantes musculares
como las benzodiazepinas.
En su ?timo control 3 meses
después no se observaron
alteraciones en la ANOSCOPIA
.
Conclusi?
La atención a las mujeres
que viven con VIH/SIDA debe
ser integral, incluy?dolas
en las consultas
ginecol?icas de rutina para
que se les realice
prevención de cáncer de
cuello de útero, debido a
que existe una alta
prevalencia del virus del
papiloma humano, coloc?dolas
en mayor riesgo de presentar
cáncer de cuello uterino
que la población en general.
Cabe recordar que la
enfermedad preneopl?ica se
inicia justamente en el
momento en que la
inmunosuPresión se hace más
efectiva, además
dependiendo del grado de
comprometimiento del tejido,
así como su localizaci? y el
genotipo de VPH (alto riesgo
oncog?ico) hacen menos
probable que exista una
recuperaci? espontárea, a
pesar de mejorar su estado
inmunológico a consecuencia
de la terapia antiretroviral
demostrado con la
cuantificaci? de sus
células CD4. El
Papanicolaou y la Colposcopía
juntos mejoran el
Diagnóstico temprano de
lesiones premalignas en este
grupo de alto riesgo para
cáncer de cervix,
minimizando de alguna manera
los falsos negativos del
Papanicolaou que se producen
probablemente debido a la
gran cantidad de infecciones
vaginales concurrentes, esto
hace que se diagnostiquen
otras enfermedades
disminuyendo la sensibilidad
para las neoplasias
cervicales, por lo que
sugerimos realizar la
Colposcopía
independientemente del
resultado del Papanicolaou.
En el área de patologÃa
cervical y colposcop? de
nuestro hospital realizamos
inspecci? visual con ácido
ac?ico a simple vista (IVAA)
en todas la mujeres que
viven con VIH/SIDA
inmediatamente después de
la toma del Papanicolaou.
Referencias
1. HPV, A.T.Lorincz ? R.Reid
? 1997
2. Tratado de Medicina
Interna Cecil - 2000
3. Patolog? del Tracto
Genital Inferior, Valente
Martins ? 2005
4. Patolog? y Tratamiento
del Tracto Genital Inferior,
G.de Palo ? W.Chanen ?
S.Dexeus ? 2001
5. cáncer Cervicouterino
Diagnóstico, prevención y
control, Alonso ? Lazcano ?
Hernández ? 2005
6. Colposcopía, Patolog? y
Tratamiento del Tracto
Genital Inferior, Albert
Singer ? John Monaghan-2002
7. Infección por Papiloma
Virus Humano, Gerd E. Gross
? Renzo Barrasso - 1999
8. ginecologÃa, Edmund
Chada Baracat ? Geraldo
Rodr?uez de Lima ? 2005
9. ginecologÃa Operatoria,
Mattinely/Thompson ? Te
Linde ? 1988
10. Tratado de ginecologÃa
H.W.Halbe - 1990
11. Gu? de atención
Integral a las Personas que
viven con VIH/SIDA ? MSP ?
2007
12. Virus del Papiloma
Humano y cáncer de Cuello
de Utero, Carreras ?
Xercavis ? Checa 2007
13. Colposcopía y patologías
del tracto genital inferior
en la era de las vacunas,
Tatti - 2008
Autor:
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
