Lesiones Glandulares del
Tracto Genital Inferior
Prof.Dra. Carmen Regina
Nogueira de Carvalho
Núcleo de prevención de
Enfermedades Ginecológicas
del Departamento de
ginecologÃa de la
Universidad Federal de S?
Paulo/Escuela Paulista de
Medicina
Prof.Dra. Julisa Chamorro
Lascasas Ribalta
Livre Docente y Jefe del
Núcleo de prevención de
Enfermedades Ginecológicas
del Departamento de
ginecologÃa de la
Universidad Federal de S?
Paulo/Escuela Paulista de
Medicina
Jupira Mesquita
Jefe del Ambulatorio de
Colposcopía del Instituto
Brasile? de Control del
cáncer
Las lesiones glandulares
[adenocarcinoma in situ
(AIS), adenocarcinoma
invasor (AC)] llaman la
atención tanto de
investigadores, cuanto de
ginecólogos debido al
aumento de su incidencia a
pesar de los programas de
rastreamiento citol?ico.
De acuerdo con los datos de
la Surveillance Epidemiology
and Ends Results de los
EEUU, en el per?do de 1973 a
1976, los AC correspond?n al
12,4% de los tumores
malignos del cuello uterino,
mientras los carcinomas
espinocelulares (CEC)
contribu?n con 87,6% de este
tipo de cáncer. Entre los
años 2001-2004 la
incidencia de los AC pas?a
ser de 24,6% y la variedad
espinocelular baj?para 69,3%
mostrando un aumento
significante de los AC. 1
La mayor incidencia del AIS
ocurre en la grupo de los 30
años, mientras que en la
variedad invasora el pico de
incidencia ocurre a los 40
años, pero la incidencia de
AC en mujeres abajo de los
30 años de edad en el
per?do de 1973 a 1999
aumentón2,90% mientras que en
la variedad escamosa hubo
una disminución de 1,10%.
2, 3
El factor causal de las
lesiones glandulares es la
infecci? persistente
promovida por el papiloma
virus humano (HPV) de alto
riesgo oncog?ico detectado
en 97,67% de los AC.4 Cerca
de 70 a 75% de las
infecciones HPV son
transitorias y desaparecen
espontáreamente en un per?do
que varia de 12 a 18 meses. 5
Los tipos de HPV más
frecuentes en los AC son:
tipo 18 que aparece entre
40%-60% de los casos, tipo
16 responsable por 30%-35%
de estos tumores, tipos 45 y
31 que ocurren en 7% a 9% y
otros tipos que aparecen en
aproximadamente 1% de estos
cánceres. 1
Los cofactores
epidemiológicos asociados a
la carcinog?esis de los AC
son: baja escolaridad,
higiene precaria, inicio
precoz de la vida sexual,
promiscuidad sexual tanto de
la mujer como de su pareja,
multipzaridad, uso
prolongado de
anticoncepcional oral,
infecci? por el virus herpes
simplex tipo 2. 6
Los AC tienen peor pron?tico
que los carcinomas
espinocelulares. Los tumores
presentan mayor profundidad
de invasi?, llegan al
espacio linfovascular y
promueven met?tasis en los
linfonodos precozmente y
menor tasa de sobrevida en 5
años que la variedad
espinocelular en el mismo
estad? cl?ico,
principalmente los
originarios de la infecci?
persistente promovida por el
HPV 18. 1,
7
Un factor preocupante basado
en la diferencia de la
incidencia entre el AIS y su
forma invasora. La
literatura informa que la
relación entre AC y ? CEC es
de 1:5 en cuanto que la del
AIS y la neoplasia
intra-epitelial escamosa in
situ (NIC) es de 1:808. Esto
indica que no se hace
Diagnóstico de AIS
correctamente, muchos casos
son perdidos y detectados
solamente en la fase
invasora cuando el
tratamiento es más
dispendioso, la calidad de
vida es peor, posiblemente
con un pron?tico pobre.
El motivo de esta pérdida
de oportunidad diagn?tica se
debe a que el rastreamiento
citol?ico por ? más odo de
Papanicolaou convencional
tiene baja sensibilidad para
las lesiones glandulares,
una vez que AIS puede estar
localizado al fondo de una
cripta glandular secundaria,
distante del alcance de las
cerdas del cepillo de coleta
citol?ica endocervical. Con
la utilizaci? de la citolog?
de base l?uida donde existe
la mono camada se espera
mejorar este inconveniente. 1,
9
El Diagnóstico de una lesi?
glandular es realizado por
la siguiente triada: por
citolog? oncol?ica, biopsia
dirigida por examen
colposc?ico y examen
histopatol?ico. En los pa?es
desarrollados todos los
rastreos inician por el Test
de DNA-HPV. Solamente cuando
este test es positivo que la
mujer es encaminada para
coleta citol?ica y examen
colposc?ico con biopsia
dirigida. 10
? examen citol?ico puede
tanto ser realizado por el
más odo convencional
instituido por Papanicolaou
cuanto por la citologia de
base l?uida. Las
anormalidades celulares
menores que el AC se dividen
en tres categor?s: C?ulas
Glandulares At?icas sin otra
especificaci? (AGC-NOS),
C?ulas Glandulares At?icas
favoreciendo neoplasia (AGC-
FN) y Adenocarcinoma in situ
(AIS). A pesar de las
lesiones glandulares está
asociadas a células
glandulares atópicas (AGC),
La presencia de este
hallazgo parad?icamente es
más asociado a la NIC. En
varios estudios, la NIC es
encontrada de 8 a 83% de las
pacientes con AGC y de estas
de 40% a 68% son portadoras
de NIC 2 y 3. Toda mujer
portadora de AGC debe ser
sometida al examen
colposc?ico, curetaje
endocervical y si tiene más
de 35 años de edad existe
el riesgo para cáncer de
endometrio, debe ser
sometida a la curetaje
uterino. El test de DNA-HPV
debe ser solicitado cuando
sea pos?le.10
Cuanto al examen colposc?ico
debe ser acordado que las
lesiones glandulares
frecuentemente producen
solamente alteraciones
peque?s en la superficie de
contorno porque las lesiones
pueden estar "enterradas"
por debajo de la superficie
alrededor de 60% de los
casos.11
Estas lesiones en 53% de los
casos, encuentran en la Zona
de Transformaci? (ZT), en el
canal cervical en 5% de los
casos, y contiguas a la ZT
en 38% de los casos. En
cuanto al tamaño de la
lesi? en el 48% de los casos
ella ocupa un cuadrante y en
10% de los casos envuelve
cuatro cuadrantes. La
extensi? linear del AIS
usualmente no sobrepasa
15mm. En las pacientes más
j?enes el largo de las
lesiones son menores y el
envolvimiento de las criptas
glandulares es menos
profundo que en las mujeres
de mayor edad. Las lesiones
son multifocales de 6,5% a
15% en los AIS. Mas de la
mitad de los AIS coexisten
con NIC y en 80% de las
veces con NIC3.12
Las imás enes colposc?icas
sugestivas de lesi?
glandular son: lesi?
acetoblanca tenue sobre
epitelio columnar, sin
contig?dad con la uni?
escamo-columnar, aberturas
grandes de las criptas
glandulares, lesiones
semejantes a papilas
confluentes, brotes
epiteliales sobre Ãreas de
vellosidades, Ãreas blancas
alternadas con rojas, vasos
con aspecto de hilo gastado,
ra?, letras, vistos en la
punta de las excrescencias
papilares.12
Las dificultades del examen
del canal cervical pueden
ser minimizadas con uso de
crema con estr?enos para
mejorar el trofismo local,
mayor abertura del esp?ulo,
uso de sustancias
dilatadoras hidrof?icas,
algod? embebidos con ácido
ac?ico a 3% que introducidos
en el canal permiten mejor
visualizaci?, uso de pinzas
dilatadoras del canal como
la de Mencken-Schivartche.
La Organizaci? Mundial de la
Salud da la siguiente
categor? a las lesiones
glandulares pre-malignas
como Displasia Glandular
Endocervical (DGE) y
adenocarcinoma in situ. La
DGE que puede ser de bajo y
alto grado, también es
conocida como neoplasia
intra-epitelial glandular
cervical (NIGC), t?mino
utilizado en Reino Unido e
hiperplasia atópica.13
El tratamiento de lesi?
glandular, en especial del
AIS es un desaf? y
controversial. El
tratamiento conservador de
la NIC dependiendo del caso
con solamente retirada de la
ZT por la Cirugía de alta
frecuencia (CAF) que puede
ser complementada con la
retirada del canal, la
conizaci? a bistur? no debe
ser usada en el AIS.
El Consensus Guideline of
American Society for
Colposcopy and Cervical
Pathology recomienda que
delante de una biopsia
cervical con Diagnóstico de
AIS, el tratamiento de
elecci? para mujeres de
mayor edad o con prole
constituida es la
histerectomás total
abdominal. La conizaci? a
bistur?debe ser reservada
para j?enes sin prole
constituida y que desean
embarazarse. As?que tengan
los hijos deben ser
histerectomizadas. El motivo
es que en el AIS aunque las
alteraciones colposc?icas
puedan ser consideradas más
imas, frecuentemente se
extiende por el canal
cervical, son multifocales
produciendo lesiones en
salpicado (skip lesions)
tornando la excisi? completa
dif?il. As?un cono con
margen libre no indica
retirada total de la
neoplasia intra-epitelial.14
En el acto de conizaci?,
recomendada en casos de
mantener la fertilidad, el
curetaje (CTG) del canal
restante es obligatorio y si
los más genes quirúrgicos
estuvieren comprometidos o
el material de la CTG
tuviera NIC o AIS el cono
debe ser hecho nuevamente.
El control debe ser hecho a
cada 6 meses utilizando una
combinaci? de citolog?,
colposcopia con muestra de
material endocervical y
teste de DNA-HPV. El
seguimiento debe ser hecho
por largo tiempo para las
mujeres que no fueran
sometidas a la
histerectomia.14
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