Artritis reumatoide
La artritis reumatoide puede ser,
en bastantes casos, una enfermedad muy severa. Casi siempre
es crónica; es decir, que el paciente, con distinto grado de
intensidad, sufre sus síntomas durante años o toda la vida. En
consecuencia, tiene que convivir con su enemigo y, por lo tanto, le
conviene conocer y saber lo necesario para controlarlo lo mejor
posible. Un paciente instruido sobre su enfermedad y los
tratamientos necesarios para ella, obtiene mejores resultados y es
más gratificante de atender.
Además, el paciente es parte tan
fundamental como el equipo médico para colaborar en su atención.
Esto sólo lo podrá hacer bien si es completamente consciente del
carácter del proceso y del papel que ocupa cada uno de los
tratamientos que a lo largo de tan prolongado curso le van a ir
indicando.
Existen medicamentos que tienen
como propósito aliviar el dolor, otros retardar o detener la
enfermedad, pero los mejores resultados se dan cuando tratamos una
Artritis Reumatoide de reciente inicio. De forma que el reto
principal del paciente es acudir al reumatólogo tan pronto se
inicien los síntomas a fin de diagnosticar e iniciar tratamiento
rápidamente. Ocasionalmente hay que añadir otros medicamentos, bien
para la enfermedad o para otras que se le asocian.
Pero el tratamiento no es sólo la
medicación, ya que los ejercicios de mantenimiento de la movilidad
articular y de la fuerza muscular, aplicaciones de calor (a veces
frío, en inflamación local muy intensa), uso de férulas de manos,
plantillas de sostén y descarga de zonas dolorosas de pies y otros
procedimientos físicos de rehabilitación, pueden aportar
considerable bienestar al paciente.
Finalmente, los muy graves
tendrán que pasar por el quirófano incluso más de una vez, bien por
daño grave irreversible en caderas, rodillas, manos u otras
localizaciones.
En resumen, esta es una
enfermedad seria, que precisa múltiples y variados tratamientos, que
hay que individualizar el manejo para
cada persona y situación. Por ello hay que
llevarla lo mejor posible, con la ayuda de todos. La falta de
colaboración del paciente podría resultar un desastre. Con la ayuda
de ésta y otras informaciones intentaremos evitarlo.
¿QUÉ ES LA ARTRITIS
REUMATOIDE?
La artritis reumatoide (AR) es
una enfermedad crónica (persiste mucho tiempo), sistémica (puede
afectar todo el organismo), de carácter inflamatorio, de causa
desconocida y que se caracteriza por la forma en que afecta a las
articulaciones. Suele afectar las
manos y muñecas, aunque cualquier articulación se puede ver
afectada. Un rasgo típico es la simetría, es decir, se suelen
inflamar las mismas articulaciones del lado derecho y las del lado
izquierdo. Son estas características, junto a algunos datos de
laboratorio como el Factor Reumatoide, los que permiten diagnosticar
este tipo de artritis.
No se conoce exactamente como se
produce la enfermedad ni que la desencadena. Pero se sabe que se
origina con el "ataque" de nuestro propio sistema inmunitario
(nuestras defensas) sobre la membrana sinovial de la articulación.
La evolución posterior es muy variable de un enfermo a otro,
desde una afectación mínima, hasta un daño progresivo que evoluciona
con mayor o menor destrucción de las articulaciones. A mayor
persistencia de la inflamación sobre una articulación, mayor
probabilidad de daño progresivo e irreversible.
¿ES LA ARTRITIS REUMATOIDE UNA
ENFERMEDAD HEREDITARIA?
No. En la AR existe una cierta
predisposición genética. Esto no quiere decir que los hijos de las
personas con AR van a sufrir también la enfermedad, sino que tienen
una mayor probabilidad de poder padecerla que otras personas. Se
estima que la posibilidad de aparición de la enfermedad es cuatro
veces mayor en los familiares de primer grado de un paciente con AR.
¿ES LA AR UNA ENFERMEDAD
CONTAGIOSA?
No. Con los datos de que
disponemos hasta la
fecha podemos decir que
no existe ninguna
posibilidad de contagio
de la AR; y de hecho no
se ha publicado ningún
caso de contagio de AR.
¿CUALES SON LOS PRINCIPALES
SÍNTOMAS?
Aunque el inicio de la enfermedad
es variable de unos pacientes a otros, es frecuente que la
enfermedad comience con síntomas inespecíficos, esto es con
cansancio, falta de apetito, debilidad generalizada y dolores
musculares u óseos, que pueden persistir semanas o meses.
Seguidamente aparecen la artritis
( Inflamación articular ). Esta típicamente afecta varias
articulaciones (generalmente más de 5), y más o menos de igual forma
el lado derecho y el izquierdo del cuerpo. También es posible que el
comienzo de la enfermedad sea más rápido y que la afectación, en
otros casos, sea asimétrica.
El dolor
suele acompañar, a los brotes agudos de inflamación, de hinchazón,
sensibilidad, calor, enrojecimiento de las articulaciones y esto
provoca limitación en el movimiento de tales articulaciones. Es
frecuente además la rigidez generalizada, que es mayor tras el
reposo, de forma que la rigidez matutina, tras levantarse de la
cama, típicamente es superior a una hora de duración, y generalmente
es mayor cuanto más activa está la enfermedad.
Aunque se puede afectar cualquier
articulación, las articulaciones que más frecuentemente se afectan
son las de las manos, muñecas, codos, hombros y rodillas; también se
afectan caderas, tobillos y articulaciones de los pies; En cuanto a
la columna vertebral, en la AR sólo se afecta la columna cervical.
¿PUEDE TENER EL ENFERMO OTROS
PROBLEMAS?
Como ya se ha dicho, la AR es una
enfermedad sistémica y como tal puede producir diferentes
manifestaciones fuera de las articulaciones. Así se puede presentar
fiebre, que no suele ser mayor de 38º (y sí lo es habría que pensar
en una infección), pérdida de peso, debilidad muscular, incluso con
pérdida de masa muscular, inflamación de los ganglios
o anemia.
Se pueden afectar distintos
órganos y sistemas, tales como pulmones, corazón, sistema nervioso,
ojo y piel. La afectación de la piel se caracteriza por la aparición
de unos nódulos característicos debajo de la piel,
que aparecen sobre todo en codos, talón y nuca, aunque también se
pueden ver en las manos y otras zonas.
Como consecuencia de la
persistencia de la inflamación a lo largo del tiempo se puede
presentar osteoporosis (descalcificación de los huesos), que se
puede agravar por la inmovilización y el tratamiento con corticoides
(cortisona).
¿CÓMO PUEDE LA ENFERMEDAD
AFECTAR LA CALIDAD DE
VIDA DE LOS ENFERMOS?
En primer lugar la vida normal
del enfermo ya se ve alterada por la misma presencia del dolor. Es
muy común que los pacientes con AR restrinjan sus actividades
normales de la vida diaria, porque la realización de estas
actividades desencadena la aparición o el agravamiento del dolor.
Esto determina que el paciente no pueda llevar a cabo actividades
habituales de la vida diaria en su casa o en su trabajo, lo que
puede suponer un deterioro de las expectativas normales del enfermo,
induciendo problemas de tipo psicológico como ansiedad, depresión o
peor tolerancia a situaciones de stress que le toque vivir. Esta
actitud mental negativa unida a la capacidad física reducida y a las
posibles alteraciones psicológicas puede llevar a veces a un
deterioro en las relaciones familiares y sociales.
Como podemos suponer la
interacción de estos acontecimientos altera la Calidad de Vida de
enfermo con AR.
¿PUEDO SABER SI MI ARTRITIS ES
SEVERA?
La evolución de la AR es muy
variable y difícil de predecir en cada paciente individual. Una vez
que se inicia la enfermedad la mayoría de los pacientes presentan
brotes de actividad que alternan con periodos de mejoría y aún de
ausencia de síntomas ( remisión ). Al cabo de 10 a 12 años, más del
80% de los pacientes siguen presentando signos de enfermedad.
Normalmente la progresión más rápida de la enfermedad tiene lugar
durante los 2 primeros años en que se establece el mayor daño, y
posteriormente el proceso evoluciona de forma mucho más lenta.
Se conoce algunas características
de los pacientes que pueden predecir el desarrollo de enfermedad más
agresiva. Estas son: presencia de alteraciones más intensas en las
radiografías, nódulos reumatoides, valores altos de Factor
Reumatoide y persistencia elevada de la PCR en los análisis de
laboratorio.
TRATAMIENTO
Antes de iniciar la descripción
de los diferentes tipos de tratamiento hay que volver a insistir
sobre la idea de que la AR, aún tratándose de una misma enfermedad,
tiene muy diferentes grados de afectación, desde pacientes con
mínimo problema, sin deformidades y escasa o nula incapacidad, hasta
pacientes con enfermedad severa causante de deformidades articulares
importantes e incapacidad funcional severa. Por lo tanto es fácil
comprender que el tratamiento va a tener niveles muy distintos de
intensidad dependiendo del paciente y, dentro de un mismo paciente,
de la fase de la enfermedad.
Hoy día se dispone de datos que
permiten pensar que la enfermedad es más agresiva durante los dos
primeros años de evolución, especialmente en el sentido del daño
sobre el hueso que se puede detectar en las radiografías. Se piensa,
además, que el curso de la enfermedad es mucho más influenciable
(responde mejor a las medicinas) en esas fases iniciales, siendo
este el momento idóneo para intentar parar o
detener la
enfermedad.
Para conseguir estos objetivos
disponemos de un amplio arsenal de fármacos, que van desde los
analgésicos y antiinflamatorios, corticoides,
modificadores de enfermedad (DMARDS) y
terapia biológica (Anti-TNF y anti IL1). Como complemento se
añade el uso de otras medidas como la inyección de fármacos dentro
de la articulación, medidas de fisioterapia y rehabilitación, dieta
y cirugía.
Dentro del grupo de
antiinflamatorios existe una gran cantidad de productos que sirven
para aliviar el dolor, pero no detienen la enfermedad y por lo tanto
no deben utilizarse solos en el tratamiento de la AR
Los DMARDS son medicamentos que
detienen o retardan la enfermedad. Disponibles y útiles en la
actualidad son: cloroquina e hidroxicloroquina, metotrexate,
leflunomida y sulfasalazina, estos pueden utilizarse solos o en
combinación. De estos el principal medicamento es el metotrexate.
La Terapia Biológica incluye
medicamentos como el infliximab, etanercept, anakinra. Estos son
nuevos medicamentos
y los dos primeros los más efectivos para controlar la AR.
80% de los pacientes responden
y lo que es importante las lesiones radiológicas se detienen
especialmente con el uso de infliximab. El problema de estos
fármacos es el costo.
La
utilización de estos medicamentos requiere de un profundo
conocimiento de los beneficios y efectos secundarios por lo que
estos deben ser manejados exclusivamente por Reumatólogos.
¿QUIÉN DEBE TRATAR A UNA
PERSONA DIAGNOSTICADA DE ARTRITIS REUMATOIDE?
Como ya se dijo, todo un conjunto
de profesionales diferentes están involucrados en el manejo del
paciente con AR (reumatólogos, Fisiatras, cirujanos ortopedas,
psicólogos, etc.). Normalmente ha de ser el reumatólogo el que haga
el seguimiento directo del tratamiento, y lo es por su especial
entrenamiento en el manejo habitual y rutinario que posee de este
tipo de enfermedades. De modo que la acción de los demás
profesionales debería estar supervisada por el reumatólogo, teniendo
en cuenta además las preferencias del propio paciente.
DIETAS : Respecto a la
dieta hay que tener dos aspectos en cuenta: uno el estado nutritivo
del paciente y en segundo lugar la posible influencia de
determinados alimentos sobre la enfermedad.
-En lo que se refiere al estado
nutritivo se sabe hoy día que un 26% de pacientes con AR están mal
nutridos. Ello se debe en primer lugar a que la inflamación aumenta
el catabolismo ( Destrucción ) de proteínas
y en segundo lugar a la falta de apetito que este estado
provoca. El paciente artrítico debe hacer una dieta lo
suficientemente rica en hidratos de carbono y proteínas como para
mantenerse dentro del peso ideal para su edad y sexo.
Son necesarios suplementos de calcio para contrarrestar la
pérdida ósea que se produce por la propia enfermedad y por la toma
de corticoides. Es importante que el paciente tenga el adecuado
aporte calórico, especialmente durante los brotes de enfermedad. Por
otra parte evitar el tabaco y el alcohol puede ser también
importante.
La obesidad es otro problema que
puede añadirse en algunos pacientes con AR. Cuando se dé el caso es
importante reducir peso, aunque nunca se debe hacer llevando a cabo
dietas demasiado estrictas que supongan un déficit nutritivo que
pueda significar un problema para la evolución de la enfermedad.
-En cuanto a la influencia de la
dieta sobre la enfermedad hemos de decir que en pocas enfermedades
se han ensayado tantos tipos de dietas diferentes como en la AR, sin
embargo ninguna de ellas se ha demostrado claramente eficaz. Muchas
de ellas pueden llevar a una malnutrición y a un gasto de dinero
innecesario por parte del paciente. Las dietas vegetarianas,
macrobióticas, naturistas, etc., pueden llegar a ser incluso
perjudiciales por llevar a una nutrición desequilibrada.
OTRAS MEDICINAS: HOMEOPATIA,
MEDICINA NATURISTA, CURANDERISMO, etc.
"Ningún tratamiento homeopático,
naturista o proveniente del curanderismo ha demostrado mejorar el
curso de la enfermedad".
La mayoría de los efectos
conseguidos por estos medios son de carácter psicológico o bien
obtenidos de la utilización de medicamentos o principios activos de
eficacia establecida (por ejemplo cortisona) que son administrados
utilizándolos de forma oculta, enmascarados dentro de otro tipo de
preparados supuestamente naturales. O también puede ser posible el
caso de la utilización de plantas o sustancias que incluyen en su
composición los mismos principios activos de los fármacos utilizados
en la clínica.
De todas formas el uso de estos
tipos de tratamiento es perjudicial para el paciente artrítico pues
lo hacen abandonar el tratamiento y seguimiento médico adecuados tan
necesarios para estos pacientes.
EJERCICIO, FISIOTERAPIA Y
MEDIDAS ORTOPÉDICAS
Toda persona con AR debe
descansar entre 8 y 10 horas en la cama por la noche y entre 30
minutos y 1 hora en la siesta. Hay que evitar una vida con gran
actividad física o con exceso de preocupaciones. La actividad física
moderada es beneficiosa, siempre que no produzca fatiga o dolor.
En el trabajo se deben evitar los
grandes esfuerzos físicos o mentales, no se debe estar mucho tiempo
en pie, ni realizar movimientos repetitivos, sobre todo con las
manos. Hay que tener una postura correcta mientras se trabaja:
sentarse con la espalda recta, evitando tener el cuello o la espalda
doblados hacia adelante durante mucho tiempo.
En las labores de la casa hay que
evitar hacer fuerza con las manos. No es bueno retorcer la ropa o
abrir tapas de rosca. Todo ello puede contribuir a agravar las
deformidades.
REPOSO
El reposo es importante en el
tratamiento de la AR. Durante las fases en las que está activa la
enfermedad el dejar el trabajo físico ayuda a aliviar los dolores y
disminuye la hinchazón articular. Es por ello que en estas fases
está justificado el reposo laboral. Pero no es conveniente un reposo
total prolongado, es decir, quedarse todo el día en la cama o el
sillón, ya que esta actitud tiende a producir a la larga disminución
de la movilidad articular, debilidad en los músculos y
descalcificación en los huesos (osteoporosis).
EJERCICIOS Y DEPORTE
Son necesarios para mantener y
mejorar la función articular, para evitar la pérdida de fuerza y
prevenir la descalcificación que produce el reposo. En general se
debe hacer ejercicios con las articulaciones que no estén hinchadas,
y no hacerlos con las que sí lo estén. Hay varias clases de
ejercicios:
Hay que evitar deportes
extenuantes, los que requieren cargar en los brazos objetos pesados,
los que mantengan largo tiempo posiciones articulares fijas y los
que originen impactos articulares fuertes (deportes de contacto,
saltos).
La natación, bicicleta común o
estática, y caminar, son los ejercicios más recomendados. En los
períodos de poca inflamación es muy recomendable practicar algún
ejercicio físico de forma habitual, pero sin cansarse.
CALZADO Y ROPA
Es importante usar un zapato
adecuado. Debe de ser elástico pero firme. Es mejor no usar zapatos
de plástico o material sintético. Es bueno que el talón esté sujeto,
por lo que se recomienda zapatos tipo botín con un refuerzo
posterior. La puntera debe ser ancha, y el empeine alto para que no
se produzcan rozaduras en los dedos. Hay que consultar con el
Reumatólogo la conveniencia de usar plantillas.
Se pueden usar zapatos
ortopédicos a medida cuando se produzcan rozaduras o dolor con el
zapato normal. Los cordones y lazos pueden sustituirse por
elásticos.
La vestimenta debe ser cómoda,
ligera y fácil de poner y quitar. Los botones pequeños pueden ser
difíciles de abrochar: los cierres de velcro son más manejables. Las
ropas con cierre en la parte delantera son más sencillas de usar.
Un paciente con AR
va a requerir de asistencia del Fisiatra, en ocasiones del Cirujano
u otro especialista.
Por tanto queda claro que la
función del Reumatólogo no acaba tras diagnosticar la enfermedad e
indicar un tratamiento para las manifestaciones iniciales de la
misma. El paciente artrítico ha de ser sometido a revisiones más o
menos frecuentes en las que una serie de parámetros han de ser
valorados, y que serán los que nos hagan tener conciencia del
estado, evolución y repercusión funcional de la enfermedad Para que
el paciente pueda ser revisado de forma rápida y eficaz, debe
familiarizarse en la "valoración de su propio estado de salud, en la
detección de efectos secundarios de los fármacos" y en el
cumplimiento de cuestiones acerca de actividades de la vida diaria
que pueden verse afectadas por la artritis.
Con que frecuencia acudir al
Reumatólogo una vez diagnosticada mi enfermedad?
Es variable, pero por lo general
al inicio cada mes por los primeros 4 a 6 meses, y cuando la
enfermedad esta estabilizada cada 2 o 3 meses. Es necesario ( Ideal
) que en cada consulta el paciente acuda con exámenes básicos que
permitan vigilar el sistema hematológico o hepático pues la mayoría
de los medicamentos utilizados así lo precisan. En otras ocasiones 1
a 2 veces al año se requerirá la evaluación por un Oftalmólogo
cuando el paciente esta recibiendo cloroquina o Hidroxicloroquina.
Aún el paciente que se encuentra totalmente bien con los
medicamentos que esta utilizando debe cumplir estas recomendaciones.
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