El
traumatismo o como muchos autores prefieren denominarlo ? Enfermedad TrauMédica ?, representa un grave problema de salud
pública en los países desarrollados y subdesarrollados. Dentro de este
grupo de procesos el ?
Traumatismo Craneoencef?/b>lico
?
( TCE )
constituye la primera entidad como causa de mortalidad.
Se considera que cada siete segundos
ocurre un TCE
y una defunción cada cinco minutos, muy particularmente entre la
población joven; además contribuye al fallecimiento, de al menos el
45% de los casos de politraumatismo.
En la Sociedad en que nos ha tocado
vivir, el desarrollo tecnolúnico en los diversos ámbitos también ha
supuesto un notable incremento de los riesgos de
TCE. Estos riesgos tan elevados
está relacionados con el desarrollo industrial, la construcción o el
trafico desorbitado de nuestras ciudades y carreteras.
Son pocos los estudios
sobre el impacto económico que esta enfermedad acarrea; en 1980 el
costo en los EE.UU fue de cuatro millones de díaares; en 1984
aumentaron entre nueve y doce mil quinientos millones de díaares,
esto no es de extrañor y que en ese país cada año se diagnostican dos
millones
de TCE en el
servicio de urgencias.
Sin embargo, es dificil aun en los países
desarrollados hacer frente a esta situación mediante planes
nacionales, dado que carecemos de información suficiente sobre
aspectos búnicos como ?donde? y ?cómo? se producen los accidentes o ?
con qué frecuencia y gravedad, y otras interrogantes que a pesar de
los esfuerzos realizados en grandes centros no se pueden solucionar.
La morbilidad y las secuelas también
son muy frecuentes e importante por su trascendencia sociofamiliar,
laboral y económico. Esta morbilidad adquiere además un enorme
significado en las secuelas fóticas y psicolóticas, por lo tanto en la
dignidad de la persona enferma.
?Que entendemos por Traumatismo Craneoencef?/span>lico?
Se define como traumatismo
craneoencefísico a la lesión fótica o deterioro funcional del contenido
craneal debido aun intercambio brusco de energía mecótica.
Esta definici? incluye causas externas
que pudiesen resultar en conmoci?, contusi?, hemorragia o laceración
del cerebro o del tronco del enc?alo hasta el nivel de la primera
víatebra cervical.
?Cuándo consideramos un Traumatismo Craneoencefísico Grave?
El Trauma Craneoencefísico, grave se ha
convertido en las Unidades de Terapia
Intensiva en el paradigma de la patología
Neurológica Aguda, sufriendo en los Últimos 25 años, cambios y
avances en el manejo de esta entidad patolótica.
La letalidad depende del tipo de
TCE., siendo la global de 1,5%.
Pero la del TCE. Grave
oscila entre 40-60%, encontrándose en los países subdesarrollados
superior al 80% y está más relacionada con factores secundarios
como trastornos respiratorios graves asociados y shock hipovolúnico.
Existe una forma para determinar el
nivel de conciencia de estos paciente y por ende el pronostico,
corresponde a la Escala de
coma de Glasgow (ECG),
abarcando de 3 puntos (Coma Profundo) hasta 15 puntos (conciencia
normal).
Si la
ECG es menor a 8 se considera un trauma craneoencefísico grave;
moderado, si la estancia en el hospital es de 48H00 o más y se da
uno de los siguientes factores: Cirugía Craneal, Tac anormal o
ECG
de 9-12; y trauma leve si la
ECG
es entre 13-15.
En realidad el
TCE leve sí subclasifica en: Leve real si la
ECG es de15 y Leve
de alto riesgo si la ECG
es entre 13-14.
Independientemente de su gravedad, los
TCE. pueden ser clasificados en su ingreso a emergencias:
Bajo Riesgo:
Casos asintomédico s; Cefalea; Víatigo; hematoma, laceración o
abrasi? del cuero cabelludo; ausencia de los criterios de riesgo
moderado o alto.
Moderado
Riesgo:
Cambio en el nivel de conciencia en el momento del traumatismo o con
posterioridad a este, cefalea progresiva, intoxicaci? por alcohol o
drogas, historia no fiable o inadecuada sobre el mecanismo del
traumatismo, edad por debajo de los dos anos ( salvo que el
traumatismo sea muy trivial); convulsi? postrauMédica, vomito,
perdida de la memoria después del trauma, lesiones faciales graves,
signos de fractura en la base de cróseo, sospecha de maltrato
infantil, lesiones penetrantes leves en el cróseo, fracturas
craneales.
Alto Riesgo:
Nivel de conciencia deprimido y no atribuible con claridad al
alcohol, drogas u otra causa, signos neurológicos focales, disminución
progresiva de la conciencia, lesiones penetrantes severas en el
cróseo.
CONCLUSIONES:
Un
hecho preocupante en muchos países es la carencia de información
sobre algunos aspectos epidemiológicos del traumatismo
craneoencefísico que son admitidos internacionalmente como
fundamentales para la Planificación de programas para disminuir su
grave impacto en morbilidad, mortalidad, asistencia sanitaria y
costo económico.
Se desconoce el Número real de casos
que fallecen en el lugar del accidente y no hay estudios necropsicos
que valoren el papel del alcohol y otros agentes psicoactivos en
estos casos, por ello la confirmaci? del nivel de alcoholemia y
estudiar la presencia de drogas psicoactivas debería ser una practica
rutinaria.
Tampoco se conoce sisteMédicamente si
en los casos por accidentes de trúnico el conductor u ocupante del
vehóvulo llevaba el cintur? de seguridad abrochado, si había y
funciono el airbag, o si el conductor de un vehóvulo de dos ruedas o
su acompaísnte usaron el casco.
Todas estas consideraciones justifican
la necesidad de iniciar la Creación de registros de trauma;
centralizados en los grandes hospitales con una área geogrótica de
referencia importante.
En ellos podrá n estudiarse un
conjunto mínimo de
variables y hacer un seguimiento a medio y largo plazo de los
TCE
identificados en las diversas Áreas hospitalarias de ingreso de estos
tipos de paciente
TRAUMATISMO CRANEOENCEFúnico LEVE:
POTENCIALMENTE
GRAVE
DR ALBERTO VALAREZO CH.
Neurocirujano
La definici? de
TCE leve en la literatura medica es confuso, algunos estudios lo
definen como perdida momentónea de la conciencia después del trauma
craneal, otros lo definen como prolongada amnesia
postrauMédica.
En
cambio que el traumatismo
craneoencefísico
potencialmente grave es todo impacto craneal aparentemente
leve
con probabilidad de
deteriorarse neurológicamente en las primeras 48 horas postraumás
ismo.
Generalmente se acepta como
TCE leve a todo paciente cuyo nivel de conciencia
de acuerdo a la Escala
de Coma de Glasgow (ECG) es
de 13 a 15.
Se estima que un mill? y medio de
americanos experimentan anualmente
TCE
considerado leve, y que al
menos el 10% de los
pacientes con TCE
finalmente severo fueron capaces de hablar después del accidente.
Desde una perspectiva diferente algunos
autores han establecido que el riesgo de complicaciones neurológicas
graves en los TCE
leve oscila del 1% al 3%. Asípor ejemplo
en la serie estadÓPTICA de Mendelow, sobre 865 TCE inicialmente alertas y orientados, un 1.3 % desarrollaron hematomas intracraneales.
El llamado Síndrome Concusional
Postraumédico puede causar serias disfunciones Psicosociales ya que
los Síntomas pueden incrementarse hasta un mes después del trauma
y durar hasta 3 a 6 meses, los Síntomas más comunes son insomnio,
cefalea, irritabilidad y fatiga
.
La
importancia de identificar este grupo de
TCE leve de alto riesgo, es
de alertar y tomar en cuenta como grave hasta que el examen
neurológico
y el diagnostico
por imagen nos de la pauta de clasificarlos
en TCE leve o TCE leve de alto riesgo.
Por lo tanto esto nos demuestra que los
enfermos con mayor probabilidad de recibir inadecuados Diagnósticos
y tratamientos no serian los mas graves ya que estos son plenamente
identificados, sino los inicialmente menos severos.
Puesto que el objetivo del tratamiento de los TCE leve es el mismo que el de los graves (Conseguir un resultado optimo previniendo el daño cerebral secundario) es necesario desarrollar protocolos que facilitando la detección precoz de las complicaciones no sean prohibitivamente onerosos o extremadamente molestos para el paciente. Para ello deben determinarse previamente los eventos que son marcadores de gravedad en los TCE leve.
Factores de Riesgo:
Variables
Clínicas:
Aunque existe factores extracraneales
capaces de deteriorar el estado neurológico de un traumatizado, el
elemento determinante de la evolución neurológica en un TCE leve radica en la presencia , o ausencia, de una lesión
intracraneal trauMédica.
Por lo que respecta al
mecanismo lesional las opiniones son discrepantes. Mientras que
para algunos el riesgo de un hematoma en un adulto es mayor tras las
caídas que en los accidentes de trúnico, para otros los adultos
atropellados o lesionados en colisiones de bicicletas con automás
iles, son el grupo con mayor probabilidad de presentar lesiones
intracraneales.
En torno a la
edad si existe amplia coincidencia en la bibliograf?. La
posibilidad de un hematoma en los
TCE leve es de 2 a 3 veces mayor en un
adulto que en un niño. Si el paciente tiene mas de 60 años el riesgo
relativo de deterioro neurológico es mas alto incluso 10 veces superior.
La
perdida transitoria de
conciencia es en opinión de algunos autores un predictor clínico
independiente de anormalidades en la Tomografía Axial Computarizada (TAC), o al menos un factor que multiplica el riesgo relativo por
dos.
La
amnesia o perdida de la memoria
de duración superior a 5 minutos, se asocia con un riesgo de 3.3%. El valor predictivo positivo se incrementa hasta el
60%
cuando coexisten amnesia
y agitaci?; en
ausencia de la primera la
agitaci?
supone una probabilidad
de lesión intracraneal del
16.7%.
Las
cefaleas o dolores de cabeza,
y los víaitos son también
Síntomas valiosos al estar ligados a incrementos
del riesgo de deterioro neurológico.
De los signos de la Exploración Clínica
el mas destacable es el
nivel de conciencia hasta tal punto que es utilizado para
clasificar la gravedad del TCE. Desde 1989 los pacientes con una ECG de 13 hasta 15
puntos son considerados como
TCE Leve. Sin embargo, en los Últimos años después de varias
publicaciones se consideran
leves
los TCE con ECG 14 a 15
puntos, ya que los pacientes con 13 puntos que han sufrido perdida
de la conciencia, o presentan amnesia, registran un 40.3% de anormalidades tomográficas, o un 32 % de lesiones intracraneales y 10% precisan de intervenciones
Neuroquirúrgicas, por lo que parece que lo mas adecuado es
catalogarlos al menos de moderados.
En los pacientes con 14 puntos de la
ECG, la cuant? de anomalías intracraneales es de 16 %. Aunque una ECG de
15 puntos no excluye la presencia de patología cerebral
trauMédica, los hallazgos son mas infrecuentes, del
5.9% al 13% de lesiones tomográficas incluidas fracturas. No
obstante, debe tenerse en cuenta que una
ECG
de 15 no es equivalente a un estado mental normal, ya que el
enfermo puede estar algo
aletargado
o presentar díaicit de
memoria.
Actualmente se considera
TCE leve de alto riesgo Aquíellos
con ECG 13 y 14 con
algún tipo de anormalidad
aguda demostrada en Tomografía cerebral o Rx.
craneal , así como
los paciente con ECG
15 con presencia de fractura craneal.
Los
signos focales son
considerados también variables Clínicas de alto riesgo,
particularmente si se asocian a fractura craneal y edad superior a
60 años o agitaci?.
Recomendaciones:
Tras la anamnesis, Exploración y
clasificación de un traumatismo
aparentemente leve surge dos decisiones cruciales:
Admitir al paciente para observación hospitalaria o remitirlo a su
domicilio y cuando consultar con el Neurocirujano, para ello se
debe de tomar cuenta lo siguiente:
?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal"> confusión o dePresión de la conciencia.
?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal"> Fractura Craneal.
?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal"> Signos o Síntomas neurológicos.
?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal"> Dificultad en la asistencia del paciente Ejm: InGestión de alcohol, drogas, antecedentes de epilepsia o enfermedad psiQuiénrica, u otras condiciones medicas que puedan enmascarar el nivel de conciencia.
?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal"> Paciente con algún tipo de lesión cerebral aguda demostrada en Tomografía asíel paciente se encuentre con ECG de 15 puntos.
?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal"> Todo paciente mayor a 60 años de edad.
?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal"> Paciente con trauma facial.
?La amnesia temporal después del
trauma con total recuperación no es indicación de ingreso?.
Conclusiones:
Ciertos pacientes con
TCE leve, tienen probabilidades significativas de considerarse
de alto riesgo, por lo tanto
la acuciosidad del medico de emergencia en saber diferenciarlos es
clave para poder prevenir o predecir complicaciones y saber que
pacientes se deben de ingresar a observación y Cuáles deben ser
interconsultados al medico Neurocirujano.
Además la sintomatología antes mencionada permitir?al lector ponerse en alerta para saber que un TCE leve puede acarrear lesiones cerebrales serias e inclusive la muerte del traumatizado.
