El traumatismo craneoencefísico o golpes en la cabeza

El Trauma Craneoencefísico, grave se ha convertido en las Unidades de Terapia  Intensiva en el paradigma de la patología  Neurol?ica Aguda, sufriendo en los Últimos 25 años, cambios y avances en el manejo de esta entidad patol?ica.

La letalidad depende del tipo de TCE., siendo la global de 1,5%.  Pero la del TCE. Grave oscila entre 40-60%, encontr?dose en los pa?es subdesarrollados superior al 80% y está más relacionada con factores secundarios como trastornos respiratorios graves asociados y shock hipovol?ico.

Existe una forma para determinar el nivel de conciencia de estos paciente y por ende el pronostico, corresponde a la Escala de coma de Glasgow (ECG), abarcando de 3 puntos (Coma Profundo) hasta 15 puntos (conciencia normal).

Si la ECG es menor a 8 se considera un trauma craneoencefísico grave; moderado, si la estancia en el hospital es de 48H00 o más y se da uno de los siguientes factores: Cirugía Craneal, Tac anormal o ECG de 9-12; y trauma leve si la ECG es entre 13-15.

En realidad el TCE leve s? subclasifica en: Leve real si la  ECG es de15 y Leve de alto riesgo si la ECG es entre 13-14.

Independientemente de su gravedad, los TCE. pueden ser clasificados en su ingreso a emergencias:

Bajo Riesgo: Casos asintomédico s; Cefalea; Víatigo; hematoma, laceraci? o abrasi? del cuero cabelludo; ausencia de los criterios de riesgo moderado o alto.

Moderado  Riesgo: Cambio en el nivel de conciencia en el momento del traumatismo o con posterioridad a este, cefalea progresiva, intoxicaci? por alcohol o drogas, historia no fiable o inadecuada sobre el mecanismo del traumatismo, edad por debajo de los dos anos ( salvo que el traumatismo sea muy trivial); convulsi? postrauMédica, vomito, perdida de la memoria después del trauma, lesiones faciales graves, signos de fractura en la base de cr?eo, sospecha de maltrato infantil, lesiones penetrantes leves en el cr?eo, fracturas craneales.

Alto Riesgo: Nivel de conciencia deprimido y no atribuible con claridad al alcohol, drogas u otra causa, signos neurol?icos focales, disminución progresiva de la conciencia, lesiones penetrantes severas en el cr?eo.

CONCLUSIONES:

Un  hecho preocupante en muchos pa?es es la carencia de información sobre algunos aspectos epidemiológicos del traumatismo craneoencefísico que son admitidos internacionalmente como fundamentales para la planificaci? de programas para disminuir su grave impacto en morbilidad, mortalidad, asistencia sanitaria y costo económico.

Se desconoce el nútero real de casos que fallecen en el lugar del accidente y no hay estudios necropsicos que valoren el papel del alcohol y otros agentes psicoactivos en estos casos, por ello la confirmaci? del nivel de alcoholemia y estudiar la presencia de drogas psicoactivas deber? ser una practica rutinaria.

Tampoco se conoce sisteMédicamente si en los casos por accidentes de tr?ico el conductor u ocupante del veh?ulo llevaba el cintur? de seguridad abrochado, si hab? y funciono el airbag, o si el conductor de un veh?ulo de dos ruedas o su acompa?nte usaron el casco.

Todas estas consideraciones justifican la necesidad de iniciar la creaci? de registros de trauma; centralizados en los grandes hospitales con una área geogr?ica de referencia importante.

En ellos podría n estudiarse un conjunto mínimo de  variables y hacer un seguimiento a medio y largo plazo de los TCE identificados en las diversas Áreas hospitalarias de ingreso de estos tipos de paciente

DR ALBERTO VALAREZO CH.

Neurocirujano

La definici? de TCE leve en la literatura medica es confuso, algunos estudios lo definen como perdida momentónea de la conciencia después del trauma craneal, otros lo definen como prolongada amnesia  postrauMédica.

 En cambio que el  traumatismo craneoencefísico   potencialmente grave es todo impacto craneal aparentemente leve con  probabilidad de deteriorarse neurol?icamente en las primeras 48 horas postraumás ismo.

Generalmente se acepta como TCE leve a todo paciente cuyo nivel de conciencia  de acuerdo a la Escala de Coma de Glasgow (ECG) es de 13 a 15.

Se estima que un mill? y medio de americanos experimentan anualmente TCE considerado leve, y   que al menos el 10% de los pacientes con TCE finalmente severo fueron capaces de hablar después del accidente.

Desde una perspectiva diferente algunos autores han establecido que el riesgo de complicaciones neurol?icas graves en los TCE  leve oscila del 1% al 3%. As?por ejemplo en la serie estad?tica de Mendelow, sobre 865 TCE inicialmente alertas y orientados, un 1.3 % desarrollaron hematomas intracraneales.

El llamado Síndrome Concusional Postraumédico puede causar serias disfunciones Psicosociales ya que los Sí­ntomas pueden incrementarse hasta un mes después del trauma y durar hasta 3 a 6 meses, los Sí­ntomas más comunes son insomnio, cefalea, irritabilidad y fatiga .

La  importancia de identificar este grupo de TCE leve de alto riesgo, es  de alertar y tomar en cuenta como grave hasta que el examen neurol?ico  y  el diagnostico por imagen nos de la pauta de clasificarlos  en TCE leve o TCE leve de alto riesgo.

Por lo tanto esto nos demuestra que los enfermos con mayor probabilidad de recibir inadecuados Diagnósticos y tratamientos no serian los mas graves ya que estos son plenamente identificados, sino los inicialmente menos severos.

Factores de Riesgo:

Variables Clí­nicas: Aunque existe factores extracraneales  capaces de deteriorar el estado neurol?ico de un traumatizado, el elemento determinante de la evoluci? neurol?ica en un TCE leve radica en la presencia , o ausencia, de una lesi? intracraneal trauMédica.

Por lo que respecta al mecanismo lesional las opiniones son discrepantes. Mientras que para algunos el riesgo de un hematoma en un adulto es mayor tras las caídas que en los accidentes de tr?ico, para otros los adultos atropellados o lesionados en colisiones de bicicletas con automás iles, son el grupo con mayor probabilidad de presentar lesiones intracraneales.

En torno a la edad si existe amplia coincidencia en la bibliograf?. La posibilidad de un hematoma en los TCE leve es de 2 a 3 veces mayor en un adulto que en un ni?. Si el paciente tiene mas de 60 años el riesgo relativo de deterioro neurol?ico es mas alto incluso 10 veces superior.

La perdida transitoria de conciencia es en opinión de algunos autores un predictor cl?ico independiente de anormalidades en la Tomograf? Axial Computarizada (TAC), o al menos un factor que multiplica el riesgo relativo por dos.

La amnesia o perdida de la memoria de duración superior a 5 minutos, se asocia con un riesgo de 3.3%. El valor predictivo positivo se incrementa hasta el 60% cuando coexisten amnesia  y agitaci?; en ausencia de la primera la agitaci? supone una probabilidad  de lesi? intracraneal del 16.7%.

Las cefaleas o dolores de cabeza, y los víaitos son también Sí­ntomas valiosos al estar ligados a incrementos  del riesgo de deterioro neurol?ico.

De los signos de la exploraci? Clí­nica el mas destacable es el nivel de conciencia hasta tal punto que es utilizado para clasificar la gravedad del TCE. Desde 1989 los pacientes con una ECG de 13  hasta 15 puntos son considerados como TCE Leve. Sin embargo, en los Últimos años después de varias publicaciones se consideran leves los TCE con ECG 14 a 15 puntos, ya que los pacientes con 13 puntos que han sufrido perdida de la conciencia, o presentan amnesia, registran un 40.3% de anormalidades tomográficas, o un 32 % de lesiones intracraneales y 10% precisan de intervenciones Neuroquirúrgicas, por lo que parece que lo mas adecuado es catalogarlos al menos de moderados.

En los pacientes con 14 puntos de la ECG, la cuant? de anomal?s intracraneales es de 16 %. Aunque una ECG de 15 puntos no excluye la presencia de patología cerebral trauMédica, los hallazgos son mas infrecuentes, del 5.9% al 13% de lesiones tomográficas incluidas fracturas. No obstante, debe tenerse en cuenta que una ECG de 15 no es equivalente a un estado mental normal, ya que el enfermo puede estar algo aletargado o presentar d?icit de memoria.

Actualmente se considera TCE leve de alto riesgo  aquellos  con ECG 13 y 14 con algún tipo de anormalidad  aguda demostrada en tomograf? cerebral o Rx.  craneal  , as? como los paciente con ECG 15 con presencia de fractura craneal.

Los signos focales son considerados también variables Clí­nicas de alto riesgo, particularmente si se asocian a fractura craneal y edad superior a 60 años o agitaci?.

Recomendaciones:

Tras la anamnesis, exploraci? y clasificaci? de un traumatismo  aparentemente leve surge dos decisiones cruciales: Admitir al paciente para observaci? hospitalaria o remitirlo a su domicilio y cuando consultar con el Neurocirujano, para ello se debe de tomar cuenta lo siguiente:

?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal">       Confusi? o dePresión de la conciencia.

?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal">       Fractura Craneal.

?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal">       Signos o Sí­ntomas neurol?icos.

?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal">       Dificultad en la asistencia del paciente Ejm: Ingesti? de alcohol, drogas,   antecedentes de  epilepsia o enfermedad psiqui?rica, u otras  condiciones medicas que puedan enmascarar el nivel de conciencia.

?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal">       Paciente con algún tipo de lesi? cerebral aguda demostrada en tomograf? as?el paciente se encuentre con ECG de 15 puntos.

?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal">       Todo paciente mayor a 60 años de edad.

?span style="font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal">       Paciente con trauma facial.

?La amnesia temporal después del trauma con total recuperaci? no es indicaci? de ingreso?.

Conclusiones: