Introducci? 

El trauma craneoencef?ico es una de las patologías asociadas a mayor mortalidad dentro del grupo de pacientes con ?Trauma MayoRío. En los Últimos 10 años los procesos de investigaci? en el ?ea han sufrido giros importantes, pasando del proceso intRíoseco de la patología en s?a fenómenos más integrales que involucran varias etapas del manejo. El concepto de la lesi? primaria en la cual se concentraban la mayoRío de los esfuerzos y recursos permiti? a medida que se entend? mejor el proceso fisiopatol?ico prestar igual importancia a la lesi? secundaria, producto y reflejo de la calidad en los procesos de intervenci? desde la respuesta inicial hasta el cuidado definitivo quiRíogico y en cuidado cRíoico. Las publicaciones basadas en evidencia cient?ica, han sido una herramienta importante dentro de los procesos de mejoramiento de la calidad de la atención en salud desde hace unos años y a nivel de las ciencias neurol?icas, en el ?ea espec?ica del neurotrauma.

La fundaci? para manejo del trauma cerebral (Brain Trauma Foundation) con sede en la ciudad de Nueva York,  ha realizado esfuerzos importantes que han permitido establecer guñas de manejo para entidades espec?icas del trauma craneal a trav? de procesos multidisciplinarios e interinstitucionales que han logrado ser reconocidos por las principales entidades expertas en el tratamiento de ?ta patología.

En el a? 1995, el primer esfuerzo realizado permiti?establecer las ?Guñas para el Manejo del Trauma Craneoencef?ico Severo?, en conjunto con la Asociaci? Americana de Neurocirujanos, la Academia Americana de Neurolog?, el Congreso de Neurocirujanos, el Colegio Americano de Cirujanos, la Sociedad de Cuidado Intensivo, entre otros. Estas guñas fueron dadas a conocer a la opini? p?lica y se inici?un proceso de divulgaci? que actualmente ha permitido evaluar todo un proceso a nivel de diferentes pa?es tanto desarrollados como en v? de desarrollo, realizando una nueva revisión para el a? 2000 con las correcciones respectivas.

En el a? de 2000, se realiz?un nuevo proyecto con base en resultados de los procesos evaluativos de las guñas intrahospitalarias, originando las ?Guñas para Manejo Prehospitalario del Trauma Craneoencef?ico? tratando de llenar un importante vac? acad?ico con respecto al manejo inicial de los pacientes. En el a? 2002, gracias a la experiencia recogida, se realiza un nuevo consenso en donde se establecen las primeras ?Guñas para Manejo QuiRíogico del Trauma Craneoencef?ico? las cuales actualmente se encuentran en fase de revisión para su publicaci? y divulgaci? en la revista Neurosurgery del Congress of Neurological Surgeons este a?.

En el a? 2003 el paciente pedi?rico se determina como poblaci? especial y se originan las ?Guñas para Manejo médico Agudo del Trauma Craneoencef?ico Severo en Infantes, Ni?s y Adolescentes? cubriendo el manejo de la poblaci? desde los 0 años hasta los 18 años, con la participaci? de la Federación Mundial de Sociedades de Cuidado Intensivo Pedi?rico, la Asociaci? Americana de Neurocirujanos, el Congreso de Neurocirujanos, la Academia Americana de PediatRío y la Asociaci? de Cuidado CRíoico entre otros.

En esta conferencia, se realizaRíoun resumen con las principales recomendaciones para manejo quiRíogico del TCE.

Criterios para manejo quiRíogico del  TCE

La evidencia cient?ica en neuroCirugía es poca, muchos de los criterios de Cirugía han quedado relegados al concepto de: ?a criterio del neurocirujano? y este criterio puede ser muy variable dependiendo del grado y tipo de formaci?.  El proceso realizado con las guñas de manejo en TCE, ha llevado a una minuciosa revisión de los verdaderos criterios para llevar a Cirugía un paciente con TCE. En el a? 2002 se realiz?la primera revisión siguiendo los lineamientos de las revisiones del manejo médico de 1995 y del a? 2000.

Criterios para Cirugía de Hematoma Epidural 

?         Un hematoma epidural mayor de 30cc debe ser evacuado independiente del Glasgow del paciente.

?         Un hematoma epidural menor de 30cc, con espesor menor de 15mm y una desviaci? de l?ea media menor de 5mm en pacientes con Glasgow mayor de 8 puede ser manejado con observaci? y TAC de control en un centro neuroquiRíogico.

?         La craneotomás es el más odo de elecci? y debe realizarse lo más pronto posible especialmente en pacientes con Glasgow menor de 8 y signos de focalizaci?.

?         El TAC para seguimiento en pacientes que n? van a Cirugía debe ser realizado a las 6 a 8 horas después del trauma.

?         El espesor mayor de 15mm y la desviaci? de l?ea media mayor de 5mm son indicaciones de Cirugía para evacuaci? de la lesi?.

Criterios para Cirugía de Hematoma Subdural Agudo 

• Los hematomas subdurales con espesor mayor de 10mm y desviaci? de l?ea media mayor de 5mm deben ser intervenidos inmediatamente independiente del Glasgow del paciente.

• Todos los pacientes con hematoma subdural en Glasgow < 9 deben tener monitoRío de presi? intracraneana (PIC).

• Todos los pacientes con hematoma subdural agudo menor de 10mm de espesor y desviaci? de l?ea media menor de 5mm con Glasgow < 9 deben ser llevados a Cirugía si el Glasgow cae en 2 puntos, presenta alteraciones pupilares ?la PIC es mayor de 20mm.

• El procedimiento de elecci? es la craneotomás y debe realizarse lo más pronto posible. Puede removerse el colgajo y realizar duroplastia o n?a criterio del especialista.

Criterios para Cirugía de Hematoma Intraparenquimatoso:  

• Pacientes con lesiones parenquimatosas asociadas a efecto de masa en el TAC, deterioro neurol?ico secundario a la lesi? ?hipertensión intracraneana refractaria al tratamiento médico deben ser llevados a Cirugía.

• Pacientes con Glasgow entre 6 y 8 con contusiones frontales o temporales mayores de 20cc con desviaci? de l?ea media mayor de 5mm, obliteraci? de las cisternas ?con cualquier lesi? mayor de 50cc deben ser llevados a Cirugía.

• Pacientes con lesiones parenquimatosas sin compromiso neurol?ico, presi? intracraneana controlada y sin signos de efecto de masa en el TAC pueden ser observados con seguimiento neurol?ico cl?ico e imagenol?ico en unidad quiRíogica.

• La craneotomás es el más odo de elecci?. Se puede igualmente realizar procedimientos de descompresi? (Craniectomás bifrontal) luego de 48h en pacientes con edema postraumédico difuso, refractario al manejo médico .

• Otros procedimientos descompresivos, incluyendo la descompresi? subtemporal, la lobectomás temporal y la craniectomás hemisf?ica son más odos aceptados en caso de edema cerebral postraumédico difuso refractario al tratamiento médico con evidencia Clínica y radiol?ica de deterioro para evitar la hernia cerebral.

* Sistemas de Medici? de Volumen y Efecto de Masa:

Se presenta como anexo en esta revisión una estandarizaci? de la medici? de vol?enes de masa en el TAC cerebral simple además de la estandarizaci? de la definici? imagenol?ica de compresi? de las cisternas basales. 

• La forma ideal de realizaci? de la medici? de una masa es a trav? de la medici? volumás rica con el software del equipo de TAC. (Recomendaci? tipo opci?).

• El más odo de la medici? del volumen de la elipse, desarrollado inicialmente para medici? de malformaciones arteriovenosas es un más odo aceptado (fig.3).

• Ve = 4/3 π (A/2) (B/2) (C/2)

• De la anterior f?mula se extrapol?la f?mula de medici? que actualmente conocemos: Vm = (A x B x C) / 2 en donde:

• Se identifica el corte donde se evidencia el mayor di?etro de la lesi?.

• A = Mayor di?etro de la lesi?

• B = Di?etro mayor a 90? del di?etro anterior en el mismo corte

• C = Nútero de cortes de 1 cm en donde se evidencia la lesi? (Los cortes mayores de 1 cm se realizan generalmente por encima de la fosa posterior).

Cada corte debe compararse con el corte de base para tener en cuenta el siguiente precepto:

• Hemorragia mayor del 75% del vol?en del corte inicial se cuenta como 1 corte.

• Hemorragia entre el 25 y el 75% del vol?en del corte inicial se cuenta como medio corte (1/2 Corte).

• Hemorragia menor del 25% con respecto al corte de base n?se tiene en cuenta.

Craniectomás Descompresiva: La craniectomás descompresiva es una de las intervenciones cRíoicas de mayor estudio en el momento. Es una intervenci? de principios del siglo XX retomada por nuevos resultados asociados a las mejores condiciones de cuidado cRíoico postoperatorio. En el 2003, las guñas basadas en evidencia establecieron el siguiente punto basados en evidencia clase III:

• La craniectomás descompresiva debe ser considerada en pacientes con edema cerebral difuso e HTEC refractarias.  Debe considerarse en pacientes pedi?ricos con HTEC en traumas por abuso.  Parece ser menos efectiva en pacientes con lesi? secundaria conocida, ideal en pacientes con deterioro progresivo y ca?a del Glasgow antes de 48h. No se recomienda en pacientes con Glasgow 3.

Estudios en este tema hay bastantes, inicialmente tipo reporte de caso y posteriormente series. Esto llev?a que actualmente se desarrollen dos estudios multic?tricos, uno europeo y uno americano para definir las indicaciones y la sobrevida real. Aquíse toca un punto ?gido y es la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes sometidos al procedimiento, pues muchos quedan en estados vegetativos persistentes o permanentes y esto ha llevado a que la mayoRío de inversi? actual en investigaci? se haya derivado al proceso de rehabilitaci? en TCE. Los resultados de los meta-an?isis nos ilustraRío mucho mejor acerca del tema. En ?te punto espec?ico con la experiencia obtenida en el Hospital Simás Bol?ar nos permiti?realizar una revisión conjunta con el centro de estad?tica de la Universidad de Pittsburgh (USA), para el a? 2004 que actualmente se encuentra en revisión para publicaci?. En esta revisión se plantea un nuevo concepto con respecto a la craniectomás temprana, menor de 6 horas, en pacientes con lesi? difusa tipo III y IV de la clasificaci? de Marshall, en donde comparando grupos histípicos antes del desarrollo del concepto quiRíogico denominado: ?Control de Daños en Neurotrauma? a partir de la implementaci? de este en el a? 2002, se han obtenido sobrevidas mayores del 70% para pacientes con mortalidades hist?icas entre el 60 y el 70%.

Conslusi?

Actualmente el manejo del TCE nos ha llevado a más interrogantes de los que nos plante?amos hace unos años. Antes de las revisiones basadas en evidencia, la mortalidad era muy alta por la n?aplicaci? de normas más imas de manejo o por la aplicaci? de terapias adversas que no hab?n sido estudiadas a fondo y simplemente hab?n trascendido de generaci? Médica en generaci? por tradici? oral. Actualmente hay centros acad?icos inclusive en NorteaMédica y Europa donde la aplicaci? de estas recomendaciones es tan baja como un 30% debido principalmente a la no actualización de conceptos y a la falta de organizaci? de los procesos internos de los centros de atención. El desarrollo de mejores t?nicas de monitoRío y la mejoRío de las condiciones en muchas unidades de cuidado intensivo en conjunto con t?nicas como la descompresi? craneal temprana, nos enfrenta a nuevos paradigmas, como la interpretaci? de la complacencia cerebral en ausencia de la b?eda craneana o la reactividad de la hemodinamia cerebral ante intervenciones más tempranas guiadas por valores más tempranos y más exactos de monitoRío.