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Cuando existe
un trauma devastador con compromiso
vascular y visceral concomitante, el
buen resultado dependeRÃodel juicio
quiRÃogico del cirujano de trauma
en la primera laparotomás , al
aplicar las t?nicas de control de
daños con un criterio disciplinado
con un control operatorio ?il y
certero, con terminaci? inmediata
del procedimiento. El control de la
hemorragia se realizaRÃocon
empaquetamiento del lecho cruento
sangrante o de la lesi? severa del
?gano comprometido, o con t?nicas
vasculares sencillas como ligaduras,
derivaciones temporales y
taponamiento con sondas de bal?.
Las t?nicas del control de daños
para el control de la
hemorragia y la contaminaci? han
reducido la mortalidad de estos
pacientes a un 50% en la ?tima
década
Las lesiones
trauMédicas de los ?ganos huecos se
controlan de modo temporal con
ligadura, con hiladillas, grapadora
o sutura simple. Se difieren las
anastomosis, las reconstrucciones y
las ostomás s. Cuando se controla
la hemorragia y la contaminaci? se
da por terminado el procedimiento.
Las reparaciones y reconstrucciones
definitivas se realizaran en la
CirugÃa posterior programada por
etapas.
El cierre
RÃoido del abdomen se logra
mediante la colocaci? de una malla
de material no absorbible que
incluyen la bolsa de Bogot? las
mallas de Velcro, el sistema Vacuum,
o cualquier otro tipo, suturadas a
la piel o a la fascia.
Control de la Hemorragia
La prioridad
del cirujano de trauma durante la
laparotomás inicial es el control
de la hemorragia. En los traumas
graves, a menudo no es posible la
hemostasia directa con ligaduras,
suturas o anastomosis de los vasos
sangrantes, y se tiene que recurrir
a las t?nicas de hemostasia
indirecta. El empaquetamiento es
mucho más que dejar colocadas
compresas de laparotomás sobre las
superficies que sangran para lograr
la hemostasia. Se requiere
juicio y experiencia, lo mismo que
obediencia, a diversos principios
t?nicos importantes. Las compresas
de la laparotomás son la mejor
elecci? en material para el
empaquetamiento, son adecuadas para
empaquetar las superficies cruentas
y sangrantes de los diferentes
?ganos. El empaquetamiento hep?ico
en heridas graves ha sido una t?nica
probada a trav? del tiempo y que ha
logrado realizar la hemostasia con
un alto grado de supervivencia. En
los Últimos años se ha utilizado
también con muy buenos resultados
para el control de la hemorragia,
retroperitoneal y p?vica.
Control
de la contaminaci?
La segunda
prioridad en la laparotomás bajo la
t?nica de control de daños, es
evitar la contaminaci? ocasionada
por el contenido intestinal. Las
perforaciones simples del intestino
delgado o del colon se reparan con
sutura continua en un solo plano. Si
el intestino requiere reSección o
anastomosis no se debe realizar, y
en cambio se debe aplicar una t?nica
temporal. Se realiza reSección del
segmento comprometido, ligadura de
las bocas proximal y distal con
hiladilla o grapas, permitiendo
controlar as?la fuga intestinal, sin
prolongar la CirugÃa y el estRÃo
fisiol?ico. Se evita de esta manera
la reSección y la reconstrucción
formal con anastomosis
t?mino-terminal que consume mucho
más tiempo. Además la integridad
de la anastomosis está en peligro
por la hipoperfusi? tisular, y la
inestabilidad del paciente. La
exteriorizaci? del colon en forma de
colostomás , aunque puede ser
relativamente RÃoida no se aconseja
y no es una buena opci? debido
a que la pared abdominal se
encuentra con edema, con la
reanimaci? se puede aumentar más
y el asa que se ha abocado en forma
de ostomás se puede necrosar por
falta de irrigaci?. Además se
consume de todos modos más tiempo
tratando de realizar esta opci?.
Dejar el colon ligado o grapado es
una soluci? mucho más viable
pRÃotica y simple, que hacer alg?
tipo de ostomás o alg? tipo de
anastomosis.
Cierre
de la pared abdominal
No se debe
realizar un cierre formal de la
pared abdominal suturando la fascia
y la piel, pues se desperdicia
tiempo y puede ocasionar
hipertensión intraabdominal. Se
debe realizar un cierre RÃoido y
eficaz que permita concluir
RÃoidamente la laparotomás . El
abdomen se debe cerrar con un
material suave que no produzca lesi?
sobre las asas y que evite la tensi?
en la pared abdominal, cualquier
t?nica que obedezca a estos
principios es v?ida.
El cierre de la
pared abdominal con la bolsa de
Bogot?es una t?nica simple, viable y
RÃoida. Una malla de velcro que se
coloca a la fascia o a la piel con
sutura continua de Prolene 0, con
las ventajas de dar mas amplitud a
la cavidad, si la presi? abdominal
aumenta, o estrecharla mas si la
presi? es baja, as?se afrontan
los bordes de la fascia evitando una
eventraci? de mayor tamaño. Esta
t?nica permite la exploraci? de la
cavidad con la simple separaci? de
las hojas del velcro y se puede
realizar la CirugÃa por etapas a
trav? de esta malla, se realizan las
anastomosis que sean requeridas, los
reparos vasculares, el
desempaquetamiento y se realizan los
lavados peritoneales sin ninguna
complicaci?.
El sistema
Vacuum utilizado en los Últimos
años permite cuantificar la perdida
exacta de l?uidos y sangre, previene
el sÃndrome de compartimiento
abdominal, liberando la presi?
intraabdominal, hace mas posible el
cierre de la fascia que los otros
sistemas y si se usa con esponjas
ayuda a la granulaci?.
Reoperaciones
En la Unidad de
Cuidado Intensivo, luego de la
CirugÃa inicial, se pueden
presentar dos situaciones. Primero
se ha logrado
compensar al paciente y se ha
restaurado la fisiolog? normal, el
paciente no está en acidosis
metab?ica, su temperatura es normal,
no hay estado de coagulopat?, su
hemodinamia, ventilaci? y oxigenaci?
son Últimas, es decir se ha
completado y logrado una buena
reanimaci? y la deficiencia
metab?ica se ha corregido.
En este momento se
inicia la tercera etapa del control
de daños, que es el retorno al
quiRÃoano para lograr la
reconstrucción definitiva vascular e
intestinal y retiro del
empaquetamiento y posterior cierre
de la pared abdominal.
Este retorno del
paciente en ?tas condiciones es que
la reoperaci? planeada. La segunda
es un regreso no planeado por el
cirujano, es decir, antes de que se
haya logrado la reanimaci? completa
y a? este en d?icit metab?ico en
condiciones cRÃoicas, sin haber
corregido la Triada de la Muerte,
acidosis, coagulopatia e hipotermia.
-Reoperaci? no planeada
El cirujano que
realiz?la CirugÃa del control de
daños en conjunto con el equipo de
cuidado intensivo debe ser
quien decide si se
realiza de inmediato una reoperaci?
no planeada.
En la mitad de los casos se sabe que
el sangrado se origina de una lesi?
olvidada, de una arteria no ligada o
de un empaquetamiento deficiente o
alg? otro tipo de iatrogenia, o de
una hemostasia incompleta en una
lesi? no consignada durante el
procedimiento de laparotomás
abreviada. En otro porcentaje
similar el sangrado proviene
de la coagulopat? y de la
trombocitopenia. Por lo tanto, se
debe tener mucho juicio quiRÃogico
para definir con rapidez si el
paciente debe ser llevado de nuevo a
CirugÃa para controlar un sangrado
quiRÃogico, o esperar si
definitivamente el sangrado es
difuso no quiRÃogico y secundario a
la coagulopat?. Sin embargo, si el
paciente se está exsanguinando en
la UCI, debe ser
explorado de inmediato. Si se
encuentra que el sangrado es no
quiRÃogico secundario a coagulopat?
se deben reempaquetar de nuevo todas
las zonas cruentas y en las que el
sangrado sea en capa. Si el sangrado
es quiRÃogico se debe proceder a
realizar las ligaduras y
reempaquetar estos sitios. En los
pacientes con coagulopat? y que
muestran extravasaci? de sangre a
trav? de la malla, o se esta
midiendo la cantidad en el sitema
vacuum, o por sitios de venopunci?,
se debe manejar con los productos
derivados de la sangre. Además se
debe cuantificar el grado de la
hemorragia por los drenes y otras
heridas, en especial las facturas de
pelvis, de f?ur y de la columna
toracolumbar. Cuando se sospecha,
con pruebas de laboratorio y
valoraci? ClÃnica y se predice que
el sangrado es definitivamente por
coagulopat?, se deben hacer
esfuerzos antes de llevar el
paciente de nuevo a CirugÃa para
corregir la coagulaci?, ya que la
exploraci? de un paciente con
sangrado no quiRÃogico
interrumpiRÃo la reanimaci? y
tendRÃoun mayor peligro en el
futuro, agravando la hemorragia, la
coagulopat? y la hipotermia. Siempre
el cirujano debe conservar la
objetividad y si la respuesta al
manejo para la coagulopat? no
da buenos resultados o no es bien
fundamentada, debe estar dispuesto a
reoperar de nuevo al paciente, pues
si la hemorragia es definitivamente
quiRÃogica y no reexplora el
paciente, ?te moriRÃoRÃoidamente,
se agotaRÃo los recursos del banco
de sangre y de la UCI sin ninguna
posibilidad de sobre vivencia. Hay
que preguntarse si el
empaquetamiento del hÃgado, del
hilio espl?ico, del lecho
pancre?ico, del retroperitoneo y de
la pelvis se realizaron en la forma
adecuada, si no qued?con un
empaquetamiento ?timo, entonces esta
es la causa del sangrado. Si se
tiene dudas lo mejor es llevarlo de
nuevo a CirugÃa y reempaquetar. Si
la hemorragia es proveniente del
t?ax, se debe sospechar que el
paciente fue cerrado RÃoidamente,
pueden haber quedado los vasos
intercostales o la mamaria interna
sin ligar y cuando sube la presi?
arterial media estos vasos se
reabren y sangran intensamente al
t?ax, no debe quedar el equipo
quiRÃogico y de la UCI satisfecho
revisando radiograf?s de t?ax, o el
tubo de t?ax. El cirujano debe estar
atento y sospechar una hemorragia
arterial
y llevar de nuevo el paciente al
quiRÃoano. Como segunda opci? se
debe pensar que el sangrado
proveniente del t?ax es debido a
coagulopat?, que se manejaRÃo
Médicamente. Una
pauta que el equipo puede utilizar
es la de transfundir una unidad de
gl?ulos rojos por hora durante las
primeras
4 a 6 horas. Si el
hematocrito continua igual o menor
el paciente debe ser llevado a
CirugÃa de nuevo. El cirujano
siempre debe estar preparado para
aceptar una falla en la hemostasia
que realiz?en la primera CirugÃa
del control de daños, y llevar de
nuevo al paciente a CirugÃa para
retirar el empaquetamiento y
reempaquetar, o el de lograr alg?
control de un vaso que no se
realiz?en la primera CirugÃa.
Otra causa de
reoperaci? no planeada es la
sospecha de infecci? abdominal
severa por tejido necRÃoico
persistente o fuga de l?uido
intestinal a la cavidad abdominal,
lo cual hace imperativo la operaci?
no planeada para controlar estos
problemas. Se sabe que las ligaduras
de las asas intestinales soportan
por lo menos 36 horas hasta que se
logre parte de la estabilidad
hemodin?ica. Se debe sospechar
ascitis peritoneal o retroperitoneal
infectada cuando hay manifestaciones
claras de infecci? RÃoidamente
progresiva en las primeras horas del
manejo en la UCI después de la
CirugÃa del control de daños.
La tercera
causa de reoperaci? no planeada es
la presi? intraabdominal alta. Por
encima de 25 mmHg se presentan las
complicaciones del sÃndrome de
compartimento abdominal y se debe
llevar de inmediato a decompresi?.
-Reoperaci? planeada
No existe un consenso
claro del tiempo preciso en el que
el paciente debe ser llevado de
nuevo a la sala de operaciones para
la reconstrucción si la CirugÃa no
es urgente. Sin embargo se sabe que
se necesitan por lo menos 36
horas para restaurar la homeostasis
y retornar al paciente a un estado
fisiol?ico aceptable, en el que la
acidosis metab?ica sea más ima, la
coagulopat? se haya corregido y el
paciente lleve varias horas con
temperatura normal.
Siempre que se ha
colocado empaquetamiento para
detener la hemorragia, se
incrementara en alguna manera el
riesgo de infecci? conforme pasa el
tiempo. Las compresas del
empaquetamiento se pueden dejar por
48 a 72 horas. El riesgo s?tico y la
inflamaci? aumentan a medida
que transcurren las horas. Cuando
existen asas ciegas por ligaduras,
si son muy cortas es preferible
llevarlo por lo menos en las
primeras 36 horas para la revisión
de estas asas. Dependiendo de esta
revisión, se puede liberar la
presi? sobre ellas y de nuevo
engraparlas si es necesario, si no
es posible realizar la anastomosis
en este momento. Por el contrario si
hay estabilidad hemodin?ica, se
recupeRÃola temperatura, no hay
acidosis ni coagulopat?, la
deficiencia metab?ica ha cedido, se
pueden realizar las anatomosis del
intestino delgado luego de retirar
las hiladillas y el tejido
necRÃoico, se decomprime el
intestino y se realizan anastomosis
termino terminal. De igual manera
las anastomosis del colon y del ?eon
al colon, raramente se haRÃo
necesario la
realizaci? de una
colostomás . Demetriades
public?recientemente un estudio
multic?trico,
prospectivo en trauma grave del
colon en el que concluye que la
anastomosis primaria puede ser
considerada en todos los pacientes.
El Hospital Universitario del Valle
fue uno de los 19 centros del
estudio.
Por lo general el
desempaquetamiento se debe realizar
entre las primeras 48 a 72 horas, a
no ser que existan heridas demasiado
complejas como empaquetamiento
hep?ico sobre la cava retrohep?ica,
que amerite algunas horas más con
el empaquetamiento hasta la
restauraci? definitiva para lograr
un desempaquetamiento ?timo. La
reoperaci? planeada debe tener una
secuencia l?ica y se deben tener
etapas claves para el procedimiento.
Inicialmente se debe hacer un lavado
exhaustivo con soluci? salina y una
exploraci? de toda la cavidad en
busca de lesiones inadvertidas.
Si existen vasos
sangrantes activos se deben ligar
con rapidez a medida que se van
localizando, y posteriormente se
deben realizar las reconstrucciones
vasculares e intestinales si las
hay. Por ?timo se deben retirar las
compresas que está realizando el
empaquetamiento en el sitio del
?gano lesionado. Estas compresas, se
deben irrigar copiosamente con
soluci? salina e irlas desprendiendo
con mucho cuidado y paciencia,
evitando as?el resangrado y el
reempaquetamiento. Se deben tomar
muestras para Gram. KOH y
cultivos de las compresas. Cuando se
han realizado las reconstrucciones
vasculares e intestinales y se ha
retirado el empaquetamiento el
cirujano debe determinar si el
cierre en este momento se hace
definitivo o por el contrario se
debe someter al paciente a otras
CirugÃas por etapas programadas
realizando revisiones de la cavidad
abdominal para lavado del peritoneo
por infecci? o alto ?dice de
sospecha, verificaci? de las
anastomosis y de las
reconstrucciones vasculares que se
hayan hecho y en espera de que ceda
el edema de la cavidad abdominal y
del intestino, que el paciente
inicie la redistribuci? de l?uidos
para un cierre definitivo. En la
segunda reintervenci? se recomienda
colocar una sonda nasoyeyunal de
nutrición con el fin de lograr una
nutrición enteral lo más precoz
posible. No se recomienda realizar
yeyunostomás de alimentaci? en
estas etapas pues con el manejo del
abdomen abierto y la exploraci? por
etapas puede causar una f?tula del
yeyuno proximal. Siempre está
indicado tomar una radiograf? del
abdomen, cuando se piensa cerrar la
cavidad abdominal en forma
definitiva. En muchas ocasiones el
control de compresas durante la
primera CirugÃa del control de
daños no es adecuado y no se sabe
con exactitud cuantas compresas se
quedaron en la cavidad. Si se decide
el cierre de la pared abdominal se
debe precisar si la fascia es de
buena calidad y se puede
lograr este cierre sin tensi?. Si es
as? de preferencia se debe cerrar la
fascia. Si no se logran aproximar
los bordes de la fascia o se
sospecha tensi?, se debe cerrar
solamente la piel, con puntos de
prolene un cero, separados,
realizando colgajos de piel. No se
recomienda utilizar una malla de
polipropileno, porque es una
laparotomás que puede estar
contaminada. Cuando se realiza la
reoperaci? planeada, todas las
especialidades que han sido
consultadas deben ser llamadas de
nuevo para que determinen con
claridad si necesitan realizar alg?
otro procedimiento, repetir de nuevo
la exploraci? terciaria para
determinar si hay lesiones asociadas
que requieran tratamiento
quiRÃogico o anestesia y se
determinaRÃosi se requieren
estudios por imás enes previos a la
CirugÃa.
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