Comienza la presentaci? exponiendo que el t?ax batiente con contusi? pulmonar es una de las lesiones trauMédicas del t?ax que amenazan la vida de forma inmediata y por tanto debe ser detectada en la revisión primaria del llamado manejo inicial del lesionado.

A continuaci?, la charla aborda brevemente la fisiopatología del t?ax inestable, insistiendo en que son la contusi? pulmonar y el dolor, los mecanismos más importantes que conducen a la insuficiencia respiratoria aguda, quedando los trastornos provocados por el desequilibrio de presiones en segundo plano.

El tratamiento del t?ax inestable ha generado grandes controversias que hoy en d?  se mantienen, pudiendo observarse diferentes manejos entre los diferentes autores.

• OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del t?ax. Controlar el  movimiento parad?ico, abolir el  bamboleo mediastinal y normalizar la presi? negativa intrapleural.

• Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas.

• Tratamiento adecuado del dolor.

• Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas, si existen.

• Tratamiento profil?tico o curativo de la sepsis pulmonar.

Tratamiento

REANIMACI?: En el lugar y hospitalaria.

V?s aÁreas permeables y control de la columna cervical.

atención a la ventilaci?. Garantizar una adecuada oxigenaci?. Ventilaci? mec?ica si hay descompensaci? respiratoria.

Estabilizaci? de la pared toRíoica.

Tratamiento adecuado del estado de shock si está presente.
Reposici? volumás rica y control de hemorragias.
Tratamiento adecuado  de  las  lesiones asociadas (drenaje  de  la  cavidad  pleural  si está ocupada) (70%).

Sonda naso g?trica.

Tratamiento del dolor: analg?icos, opioides, AINE, bloqueos de los focos de fractura, intercostales, paravertebral; anestesia peridural continua.

Fisioterapia respiratoria vigorosa: aerosoles, expectorantes, broncodilatadores, uso de tubos endotraqueales de doble luz, aspiraci? y lavado bronquial y drenaje postural.

Esteroides (controvertido).

Control del balance hidro-mineral y ?ido-base: Si no hay estado de shock, fluidotera- pia con moderaci?, diuRíoicos, uso de coloides.
Apoyo nutricional.
Antibi?icos.
Reevaluaci? y observaci? continuas.

ESTABILIZACI? DE LA PARED TORíoICA.

más ODOS:

COMPRESI?:

a) Acostar al paciente en plano Ríoido sobre el lado lesionado.

b) Almohadillas, paquetes de gasa, saquito de arena, ap?itos, algod?, estopa, pedazo de tela fijados con bandas de esparadrapo.

TRACCI?:

a) Pinzas de pa? (erinas) a partes blandas o a costillas.

b) Alambres pericostales o periesternales (cerclaje subperi?tico).

Ambos más odos conectados a un sistema de poleas con peso no mayor de 2,5 Kg.    para tracci?.

FIJACI? EXTERNA:

a) Varillas de acero (Kirschner) pasadas por debajo de los planos musculares y apoyadas en sus extremos. Ej.: más odo de más dez  Catas?.

b) Fijador de Valls.

c) Modelo Zagdown.

d) Modelo Pierre - Courvoisier.

e) Modelo Sydney - Miskin.

VENTILACI? MEC?ICA:

a) CMV (ventilaci? mandatoria continua) con PEEP (presi? positiva al final de la espiraci?).

b) CPAP (presi? positiva continua de la v? a?ea).

c) HFV (ventilaci? de alta frecuencia).

d) SILV (ventilaci? pulmonar sincRíoica independiente)

e) SIMV (ventilaci? mandatoria intermitente).

OSTEOS?TESIS (Tratamiento quiRíogico):

a) Clavos de Rush.

b) Agrafes de Judet.

c) Agrafes de corredera.

d) Aditamentos intramedulares.

e) Equipos de sutura mec?ica. Ej.: SGR-20.

f) Sutura de los extremos fracturados con alambre.

g) L?inas de Schimelmann.

h) L?inas tipo AO.

i) L?inas  de Vecsei.

j) Varillas de Luque.

SELECCI? DEL más ODO PARA  ESTABILIZAR  LA PARED  TORíoICA:

1- Pacientes con volet costal peque? que no requieren ventilaci? mec?ica, respiran normalmente con una frecuencia aceptable de más de 10 y menos de 30 por minuto, PaO2 mayor de 60mmHg en aire atmosf?ico o mayor de 80mmHg con ox?eno suplementario, PaO2/FiO2  mayor de 300, Qs/Qt (fracci? de shunt) menor de 15%, PaCO2  menor de 50mmHg y no aparece shock, coma ni trauma craneoencef?ico severo: Fisioterapia respiratoria vigorosa, alivio del dolor, fijaci? externa,  restricci? de l?uidos, etc.  Es opini? de la mayoRío de los autores, que no en todos los pacientes es necesaria la ventilaci? mec?ica, pudiendo ser manejados sin el uso de este recurso.

2- Pacientes que por su lesi? de t?ax inestable se ubican en el grupo anterior, pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere de una intervenci? quiRíogica: El tratamiento es igual al del grupo anterior y s?o son ventilados durante el peRíodo necesario operatorio y postoperatorio.

3- Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda: Fatiga progresiva, FR menor de 8 ? mayor de 35 x min., PaO2   menor de 60 mmHg en aire atmosf?ico o  menor de 80 mmHg con ox?eno suplementario, relaci? PaO2/FiO2 menor de 200, PaCO2 mayor de 55 mmHg, Qs/Qt (fracci? de shunt) mayor de  15-20%

: Ventilaci? mec?ica,  fijaci? externa, etc.  Otras indicaciones de ventilaci? mec?ica en el t?ax inestable son: shock, traumatismo craneoencef?ico grave, ISS (Injury Severity Score) mayor de 23, tres o más lesiones asociadas, fractura de 8 ?más costillas, edad    mayor de 65 años y falta de cooperaci? del paciente.

4- Pacientes con t?ax inestable extenso,  bilateral   o   con   participaci?   del estern?,  los que requieren  toracotomás   del  lado  lesionado  y  los que presentan inestabilidad prolongada y no pueden ser separados de la ventilaci? mec?ica: Ventilaci?   mec?ica  y  OSTEOS?TESIS, etc.

La estabilizaci? quiRíogica de fracturas más tiples de la pared toRíoica puede ser ?il en  algunos  individuos.

Los objetivos de la reducci? operatoria son: restauraci? de la mec?ica ventilatoria,    disminuci? del dolor, prevención de deformidades de la pared toRíoica   y   reducci?   del tiempo de ventilaci? mec?ica.

Es importante conocer  el  momento ideal  para  llevar   a   cabo   este   procedimiento,   y  en   tal  sentido,  se  sugiere   que:   La  fijaci? quiRíogica está indicada de forma  inmediata cuando hay lesiones asociadas que obligan a toracotomás urgente  del  mismo  lado  del  volet  costal.  De  no ser as?   parece  preferible  pasado  un  tiempo, pudiendo  hacerse  entre  el   2do. y  6to.  d?s,  de  acuerdo  con  la evoluci? del paciente.

La osteos?tesis  está  contraindicada  cuando se  trata de  t?ax  inestable  posterior, t?ax batiente cartilaginoso, cuando  las  fracturas  son  conminutas y en pacientes  con  lesiones  craneoencef?icas  graves.

CONCLUSIONES

El tratamiento del t?ax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la FISIOPATOLOG? aceptada en cada momento. Cuando se pensaba que el problema principal era la inestabilidad de la pared, el manejo se centRíoen lograr su inmovilizaci?. Luego, se utiliz?de forma generalizada la estabilizaci? neuMédica interna y produjo gran morbimortalidad.

Desde hace cerca de tres décadas se conoce que los factores mayormente agravantes en el t?ax batiente son los relacionados con la contusi? pulmonar y el dolor.

El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. Recibe ventilaci? mec?ica el que tiene la funci? respiratoria comprometida.  Algunos pacientes pueden ser manejados sin este recurso.

 Es importante el ?destete? precoz de los pacientes que requieren ventilaci? mec?ica, siendo de utilidad en este sentido, la combinaci? con fijaci? externa y sobre todo, con osteos?tesis y as? la mayoRío de los trabajos publicados en esta ?oca hacen alusi? al tema, con resultados alentadores.