QUEMADURAS. MANEJO INICIAL

Valoraci? Inicial

El primer examen del paciente con quemaduras severas es de crucial importancia porque en este momento por lo general el paciente a? está l?ido, lo cual permite una valoraci? general. Además , la evaluaci? completa de todas las Áreas quemadas en extensi? y profundidad permite disponer de un patRío de comparaci? para las evaluaciones posteriores. Por este motivo es recomendable realizar las siguientes acciones, sin omitir ninguna:

• Tomar todos los signos vitales posibles.

• Realizar un examen f?ico completo, no solamente de la quemadura.

• Buscar trauma asociado y manejar las lesiones según protocolos. La quemadura no contraindica ning? protocolo de otra enfermedad o lesi?

• Buscar signos de quemaduras por inhalaci? y consignarlo en la Historia Clínica (tos y esputo carb?ico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor laRíogeo, antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz).

• Calcular la superficie y la profundidad y graficarla.  Para el efecto se utiliza la ?Regla de los Nueves? o el esquema de porcentaje por edad de Lund y Browder, el cual permite un c?culo más preciso

Criterios de Hospitalizaci?

Se debe hospitalizar si el paciente tiene:

1. Quemaduras por electricidad, cualquier porcentaje.

2. Quemaduras por inhalaci?.

3. Problemas asociados, pej. Maltrato, intento de suicidio, otras lesiones o enfermedad asociada.

4. Quemaduras oculares.

5. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies, genitales y Áreas de flexi?.

6. Ni?s o ancianos (< 5 ?> 50 años) con quemaduras profundas de más de 5%.

7. Ni?s o ancianos (< 5 ?> 50 años) con quemaduras superficiales de más del 10%.

8. Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o superficiales de más del 20%.

Tratamiento para pacientes que se hospitalizan

A. Si existen signos de inhalaci? o sospecha que hubiera existido, el paciente no se puede quedar solo en ning? momento durante las siguientes 72 horas.  El edema de la v? a?ea alta puede resultar en una obstrucci? respiratoria progresiva y cuando esto ocurre la intubaci? es muy dif?il.   Consecuentemente, la intubaci? debe ser precoz y se debe estar preparado para una cricotiroidotomás de urgencia. Son indicaciones de intubaci? inmediata el edema a la laringoscopia directa, el estridor laRíogeo y la dificultad respiratoria según paRíoetros convencionales.

B. En los pacientes con quemaduras producidas en recintos cerrados existe la posibilidad de intoxicaci? por mon?ido de carbono (CO), el cual tiene una afinidad por hemoglobina 240 veces superior a la del Ox?eno.  Además la disociaci? es muy lenta : 250 minutos con una Fracci? Inspirada de Ox?eno (FiO2) de 21%, es decir aire ambiente y 40 minutos si la FiO2 es 100%. Consecuentemente si hay sospecha de intoxicaci? por  CO o inhalaci? se debe colocar ox?eno, preferiblemente con más cara y reservorio a 12 litros por minuto.

C. Una vez asegurada la v? a?ea y la ventilaci?, el manejo de la hidrataci? se realiza como sigue :

• Instalar una venoclisis con aguja por punci? en una  extremidad superior no afectada por quemaduras.  Se debe preferir la punci? a la diSección y se debe tratar de no utilizar una extremidad inferior para acceso venoso, debido al riesgo de tromboflebitis s?tica.

• En pacientes con quemaduras superficiales de más del 30% o profundas de más del 15%, colocar :

-      Cat?er venoso central y control horario de presi? venosa central ( PVC).

-      Cat?er vesical y control horario de diuresis.

-      Sonda nasoyeyunal para nutrición.

-      Sonda nasog?trica para decompresi?. Se re-eval? a las 24 horas.

• L?uidos endovenosos en la siguiente forma :

-  Lactato Ringer 4 cc x Kg. por peso corporal por porcentaje de superficie quemada.  Por encima del 50% se calcula sobre esa cifra (50%).

-  Se ordena la mitad para las primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16 horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por bomba de infusi? preferiblemente.

-  Con la medici? horaria de diuresis y PVC ajustar el goteo de los l?uidos endovenosos (LEV) de tal forma que la diuresis sea 40 - 80 cc/hora en adultos y 1 - 2 cc/Kg. peso en niños. Si la diuresis es escasa, se ordenan bolos de Soluci? Salina 0.9% 250 cc en adultos y 20 cc por kilo en niños.

-  La PVC debe permanecer por debajo de 12 cm.  La PVC representa la capacidad de respuesta del ventRíoulo derecho y por lo tanto no existe una cifra l?ite inferior.

D. Ordenes Médicas

• V? Oral: Dieta l?uida con electrolitos, pej suero casero, l?uidos completos sin jugos ni agua. Los l?uidos sin electrolitos está contraindicados en las primeras 48 horas.

• L?uidos Endovenosos según se describi?

• Averiguar por medicaciones previas y ordenarlas.

• Toxoide Tet?ico (Tetanol) x 0.5 cc aplicar 1 amp. IM

• Antitoxina tet?ica. 1 amp.  intramuscular en un gl?eo diferente al Toxoide.

• Antimicrobianos.  Los antimicrobianos profil?ticos no está indicados porque se ha demostrado que no mejoran el pron?tico ni reducen la posibilidad de colonizaci? e infecci?.  En cambio, su aplicaci? produce un cambio en el tipo de flora contaminante de la herida, la cual resulta resistente.  Por lo anterior los antimicrobianos se suministran s?o en las siguientes situaciones:

-  Contaminaci? severa de la quemadura.  Por ejemplo si para apagarse se lanz?a un ca? de aguas negras, o se revolc?en la tierra. En estos casos los g?menes involucrados provienen de la flora ambiental: cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos. Por lo tanto se puede utilizar una cefalosporina de primera generaci? o bien Penicilina más aminogluc?ido.

-  Infecci? pre-existente, con riesgo para la quemadura. Ej. Piodermitis, Otitis Media. Se debe tomar cultivo de estos focos e iniciar antimicrobianos según sospecha Clínica.

-  Remisi? de otra instituci? por infecci?.  En estos casos se debe tomar cultivo e iniciar antibi?icos según sospecha Clínica.

• Ranitidina.  Aplicar solo a los pacientes que se hospitalizan 1, 2, 7 y 8.  Ordenar 1 ampolla endovenosa (EV) diluida a 50 cc. para pasar en 20 minutos por buretrol cada 8 horas. 

• Analg?icos.  Se deben ordenar por v? endovenosa (EV).  No usar la v? intramuscular (IM), porque en el  peRíodo inicial post-quemadura existe un paso de l?uidos del espacio intravascular (LIV) al espacio intersticial (LIS), y por lo tanto no se produce absorci?.  Además después de 72 horas se va a producir una reabsorci? masiva e incontrolada. Los analg?icos mas utilizados son :

-  Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0.1 mg x Kg. IV dilu?os.  Se repite la dosis cada 4 horas.

-  Meperidina (Demerol)  ampollas x 100 mg.  Se considera un analg?ico de segunda l?ea debido a los metabolitos y a su efecto cardiodepresor.  Dosis ; Adultos: 1 mg x Kg. IV dilu?os. Se repite la dosis cada 4 horas.

Si el paciente exige más analg?icos o está inquieto,  se debe sospechar hipoxia y/o hipovolemia. Por lo tanto antes de incrementar la dosis de analg?icos se debe aumentar la velocidad de los l?uidos endovenosos y aplicar ox?eno.

• Quemaduras el?tricas.  En quemaduras el?tricas, tomar EKG e iniciar monitoria EKG cont?ua. Si hay  arritmias se inicia tratamiento antiarRíomico, el cual no debe ser suspendido sin un EKG de control.  Además se debe incrementar la diuresis como si existiera sospecha de mioglobinuria (Ver mas adelante).

• Manejo de arritmias.  Lidoca?a al 2% sin epinefrina (cardiol?ica) 3 cc. EV en dos minutos, cada 15 minutos por tres dosis. Luego Lidoca?a al 2% sin epinefrina (cardiol?ica) 30 cc. disueltos en 100 cc. 0.5% AD. El goteo se coloca a 10-40 cc por hora durante 48 a 72 horas más imo.  En niños se aplican bolos de 0.5 a 1 mg x Kg. EV.  Si no hay respuesta se debe realizar cardioversi? sincronizada a 2 joules x Kg. peso en niños de hasta 25 Kg. (1 joules = 1 watt). En adultos se inicia con 50 joules, y si no hay respuesta se incrementa a 100, 200 y 360 joules. La respuesta es generalmente buena al tratamiento farmacol?ico. Rara vez se requiere cardioversi?.

• Coluria.  Si la orina tiene aspecto col?ico o se trata de una quemadura el?trica, se debe aplicar manitol 25 gramos iniciales (Osmorin al 20%, 125 cc)  y agregar otros 12.5 gramos por cada litro de LEV ordenado.  En estos casos la diuresis se debe mantener en 100 cc por hora en el adulto y 2 cc por kilo de peso en los niños, a efecto de prevenir el dep?ito de la mioglobina y la falla renal subsecuente. Se debe tener cautela en no ordenar manitol sin LEV, porque se induciRío a una deshidrataci? iatrog?ica.

• En sospecha de quemaduras por inhalaci? se debe solicitar gases arteriales y Rx. de t?ax. Se debe practicar laringoscopia directa y con base en ?ta decidir sobre intubaci? orotraqueal. La intubaci? debe ser precoz, pues el edema puede resultar en una obstrucci? aguda de muy dif?il manejo con un riesgo alto de muerte por imposibilidad para acceder una v? a?ea. Además la mayoRío de estos pacientes van a requerir alguna forma de soporte ventilatorio posterior.

• Rx. T?ax. Es necesaria para descartar lesiones asociadas, pero tiene escaso valor predictivo para inhalaci?. Se toma cuando el paciente se estabiliza.

• Ex. Laboratorio de Ingreso: Hemograma, Creatinina, Electrolitos y Sedimento Urinario. Además :

Si es mujer en edad f?til se agrega Prueba de Embarazo

Si es mayor de 50 años se agrega EKG, Rx de T?ax y Glicemia

Si es quemadura el?trica, EKG y CPKmb. A las 24 horas se repite el Sedimento urinario y CPKmb.

Si el Indice es mayor de 100 puntos se agrega PT, PTT, Alb?ina, Prote?as totales, Calcio y F?foro.

Si hay sospecha de inhalaci? o riesgo de insuficiencia respiratoria Rx de t?ax y gases arteriales.

Exámenes de Control:

Si el Indice es menor de 100 puntos Hemograma y Creatinina al tercer d? y luego cada semana

Si el Indice es mayor de 100 puntos Hemograma y Creatinina al segundo d? y luego dos veces por semana.

Si es menor de 5 años, sin importar el ?dice, se agrega un Sedimento Urinario cada semana.

En todos los pacientes GlucometRío cada 6 a 8 horas, mientras no reciba v? oral.

Tratamiento Local Inicial

En quemaduras qu?icas por ?ido o ?cali, lavar con agua abundante de la llave, por lo menos durante 120 minutos. A continuaci? proceder como una quemadura ordinaria. Son excepciones a esta regla las quemaduras por Sodio, Potasio, Litio y Acido sulf?rico (ver manejo espec?ico de estas lesiones).

El procedimiento inicial y posteriores se deben realizar preferiblemente en Cirugía, a menos que se trate de una quemadura muy superficial y que no tenga criterios de hospitalizaci?.

T?nica:

-  El cirujano debe usar vestido quiRíogico, mascarilla, gorro y guantes. Es preferible trabajar con instrumentadora. En este caso la instrumentadora usa bata quiRíogica y el cirujano solo vestido, sin blusa.

- Asegurar alguna forma de monitoRío. Ideal: Pulsox?etro, Dinamap, Cardioscopio y Capn?rafo.

-      Aplicar el analg?ico, la sedaci? o la anestesia según el caso.

-  No encender el aire acondicionado para prevenir la hipotermia.

-  Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes.

-  Rasurar el cabello alrededor de la lesi?.

- Retirar la tierra o cuerpos extraños adheridos a la superficie quemada.

- No retirar las ampollas peque?s.  Es preferible aspirar y dejar la epidermis como ap?ito biol?ico.

-  Lavar con yod?oro dilu?o en soluci? salina está il (Isodine^R o Clorexidina^R jab? o espuma). Dejar en contacto durante un minuto, luego lavar el yod?oro para evitar la acidosis metab?ica y la citotoxicidad.

-  Secar con compresas está iles.

- Aplicar sulfadiazina de plata con guantes está iles. Los guantes se deben cambiar las veces que sea necesario durante el procedimiento.

-  Cubrir con gasa vaselinada está il.

-  Cubrir todas las Áreas con compresas de quemados, o rollos abdominales y vendas el?ticas o Elastomul^R.

-  En las extremidades envolver con pl?tico, preferible está il, para ayudar a macerar el tejido necRíoico.

-  Si existen quemaduras de tronco envolver con una s?ana o campo está il desde las axilas hasta el pubis.

-  Cubrir la cara con una más cara de compresas.

-  Asegurar toda la cobertura con esparadrapo sin adherirlo a la piel.

Indice de Riesgo

Los elementos clínicos de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad son, en su orden, el porcentaje de quemadura, la edad del paciente y la profundidad de la lesi?.  Existen varias tablas y ?acos para el c?culo de la mortalidad.  Una f?mula probada en varias Unidades de Quemados es la siguiente :

1.   Para individuos menores de 20 años : (40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)

2.   Para individuos mayores de 20 años : Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)

                Donde    Q A        = Quemadura Grado II superficial o Tipo A

                Q AB                     = Quemaduras Grado II intermedio o Tipo AB

                Q B                         = Quemadura Grado III o Tipo B

El puntaje resultante determina una mortalidad, la cual es, en forma aproximada como sigue :

Referencias

1. American Association for Burn Injuries: Advanced Burn Life Support. Core Course, 2002.

2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. Core Course, 1997.

3. Artigas R, Benaim F, Couto S, et al. Edit . Quemaduras. AndRío Bello. Santiago de Chile. 1984.

4. Ferrada R.: Quemaduras. Manejo inicial. Protocolos de Trauma. Rhone Poulenic. 1995.

5. Ferrada R., Arag? N., Becerra C. Cultivo Biopsia en Quemaduras. Rev Col Cirugia.1992;7:151‑153.

6. Ferrada R. Infecci? en Quemaduras. Rev Col Cirugía 1996; 11: 2-8.

7. Lesiones T?micas. En Sociedad Panamericana de Trauma, TRAUMA. RodRíouez A, Ferrada R. (Eds), Feriva, Cali, Colombia, 1997.

8. Ferrada  R.  Trauma e Infecci?.  Rev. Col. Cirugía. 1992; 7: 90‑100

Ferrada R. Protocolo de Quemaduras. ,Ministerio de Protecci? Social, Colombia,  2003