En 1966 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos defini?al Trauma como la enfermedad negligente de la sociedad moderna (1).

El manejo multidisciplinario, es la clave del ?ito en el tratamiento global del trauma. Eventos tempranos como el paro cardiaco, rupturas de vasos, hematomas sub o epidurales, hemorragias abdominales e hipovolemia as?lo ameritan.

Todo cambia a trav? del tiempo. La medicina, los hospitales y su organizaci? no son la excepci?. Nosotros, los anestesi?ogos nos hemos incorporado a ese cambio: la medicina perioperatoria, las unidades de cuidados intensivos, la medicina para tratamiento del dolor agudo y sus variantes incluyendo los cuidados paliativos no hacen más que reafirmar la evoluci? e incorporaci? de nuestra especialidad. Raz? suficiente para que en los actuales momentos en nuestro hospital el Jefe del equipo de trauma sea precisamente el anestesi?ogo, experto en el manejo de v? a?ea, en la reanimaci?, en el monitoreo, en el manejo de fluidos, v?s central y periféricas, y con un pleno conocimiento general de la situaci? Clínica y hemodin?ica de los pacientes con trauma. Hoy conversaremos sobre el V Signo vital declarado en todo el mundo, en la ciudad de Bogot?el 23 de mayo del 2003.- EL DOLOR

La caracteRíotica comás , a todo paciente de trauma es la presencia de dolor de diversa magnitud, la excepci? a ?ta regla es el paciente politraumatizado, inconciente o en coma, por la sencilla raz? de no poder expresar su dolor.

A pesar de que el dolor protege ?ganos y Áreas lesionadas, también origina respuestas endocrinas o metab?icas que agravan el estado general del paciente, los complejos cambios neurol?icos y fisiol?icos son un proceso neuro-endocrino multisistemico (2).

El uso de esquemas y t?nicas analg?icas apropiadas, pueden revertir este proceso y prevenir mayor descompensaci?.

ROL DEL ANESTESIOLOGO EN EL MANEJO DEL DOLOR EN TRAUMA

a)       En el sitio del accidente.

b)       En el transporte.

c)       En la sala de emergencia.

d)       En el postoperatorio.

e)       En UCI.

ANALGESIA EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

1)       Se la considera secundaria a la reanimaci?.

2)       Lamentablemente los primeros en concurrir no son los más entrenados.

3)       El estado de conciencia, la inestabilidad hemodin?ica y la severidad de las lesiones presentan grandes dilemas.

Todo paciente con trauma debe ser considerado que tiene el está ago lleno (3), se debe considerar que la estabilizaci? de las fracturas ayudan a disminuir el dolor, de tal manera que la elecci? del esquema analg?ico dependeRíode las condiciones hemodin?icas del paciente.

Esta analgesia en el sitio del accidente puede ser de dos maneras sist?ica o regional.

Si el paciente está inestable, usted puede usar: fentanyl 25 a 50 ug diluidos en 5 ml lento; morfina 2 mg, revalorando al paciente a los dos minutos, y poderle ofrecer 1 mg cada dos minutos hasta que el dolor calme sin perturbar la hemodinamia. Otra alternativa es usar tramadol 25 a 50 mg en 10 minutos, la ketamina puede ser utilizada si el paciente se le descarta totalmente un trauma de cRíoeo a dosis de 0.2 mg /kg.

Si el paciente está estable recomendamos utilizar fentanyl dosis de 100 a 200 ug, morfina 2 mg dosis inicial luego cada dos minutos 2 mg hasta llegar a tener un paciente en escala nuMédica de 0 a 3, en esta etapa se puede utilizar tramadol de 50 a 100 mg en diez minutos.

Como recomendaci? sugerimos la utilizaci? ondazentRío 8 mg y metoclopramida 10 mg.

Los AINES no deben ser utilizados en el tratamiento inicial, porque se debe considerar:

1)       Sus efectos colaterales.

2)       La funci? renal.

3)       Da? muscular por trauma.

Los bloqueos regionales y de nervios perif?icos, en esta etapa está limitados por las condiciones de trabajo, y la falta de profesionales expertos en capacidad de practicarlos.

ANALGESIA EN LA SALA DE EMERGENCIA

En esta etapa se debe considerar:

1)       El monitoreo.

2)       La fluidoterapia.

3)       La hemodinamia.

4)       La analgesia en el sitio del accidente.

Todos estos puntos son importantes, para proseguir con el esquema y la t?nica más adecuada para el tratamiento del dolor.

MANEJO DEL DOLOR AGUDO: METODOS

1)   Medicaci? parenteral: se lo debe hacer con opioides como prioridad, si las condiciones lo permiten después de las 24 horas se podría usar f?macos no opioides.

2)    La analgesia epidural: se la podría practicar con opioides solo, o unidos a anestéticos locales como la bupivaca?a a dosis analg?icas.

3)    La analgesia interpleural y los bloqueos  nerviosos perif?icos pueden ser una alternativa en esta fase.

 

FARMACOS UTILIZADOS EN ANALGESIA SISTEMICA

a)       Morfina

b)       Fentanyl

c)       Tramadol

d)       Dextropropoxifeno

e)       Buprenorfina

Las t?nicas utilizadas en la analgesia sist?ica pueden ser: por bolos, infusi? continua y PCA (analgesia controlada por el paciente).

Si usted utiliza opioides debe estar consciente de lo siguiente: producen una analgesia potente, se prefieren los agonistas puros y tiene que considerarse que pudiesen producir: hipotensi?, depresi? respiratoria, n?seas y v?itos, ileoadin?ico, liberaci? de histamina y sedaci? (4).

COMO UTILIZAMOS LA MORFINA.- REGLA DEL 2

Comenzar con 2 mg, evaluar cada dos minutos, agregar 2 mg hasta llevar a su paciente a escala de 0 a 3; la dosis total utilizada multipl?uela por 4 y seRíoprobablemente la dosis utilizada al d?.

COMO UTILIZAR TRAMADOL.- REGLA 1 A  1

Dosis de inicio 100 mg diluido en 100 ml de SS (Soluci? salina) pasar en diez minutos, reeval? y rescate dosis con 10 mg cada diez minutos, llevar a su paciente a escala de 0 a 3.

En esta fase si usted puede utilizar AINES tipo ketorolaco, seRío conveniente para establecer lo que se denomina como analgesia multimodal (5).

AGENTES NO OPIOIDES (AINES)

1)   No usar las primeras 24 horas, si la hemodinamia lo permite considere estos:

a) Excelente analg?ico del sistema musculoesquel?ico y postoperatorio.

b)   60 mg de ketorolaco equivale a 12 mg de morfina.

c)   Ideales en combinaci? con opioides.

La funci? de los AINES es inhibir la s?tesis de prostaglandinas, compitiendo con el ?ido araquid?ico en el sitio de la activaci? de la ciclooxigenasa, al mismo tiempo suprime las manifestaciones nociceptivas periféricas de la inflamaci? post-injuria, considere que produce aumento de la producci? de leucotrinos con el consiguiente broncoespasmo y supresi? de la formaci? heterot?ica de huesos.

Sus efectos adversos más notables son: gastritis, ulceraci? (6,7,8), aumento del sangrado perioperatorio (9,10,11), e insuficiencia renal (12,13,14).

La ketamina a dosis de 0.2 mg/kg de peso tiene propiedades analg?icas sin cambios hemodin?icos, de este f?maco considerar: aumenta la frecuencia cardiaca, la presi? arterial y la presi? intracraneala, de la misma forma que la presi? intraocular, en adultos puede producir excitaci? y sue?s desagradables. Bien utilizado en quemados.

ANALGESIA REGIONAL

Presenta las siguientes cualidades y puede ser utilizado en emergencia y en la fase postoperatoria, considere las siguientes caracteRíoticas:

a)       El alivio es mayor que con analg?icos sistípicos.

b)       Disminuye la respuesta hormonal al trauma.

c)       Mejora la funci? ventilatoria.

d)       Aumenta flujo sangu?eo perif?ico.

e)       Permite ambulaci? precoz.

f)         El cat?er tiene buena finalidad cuando se trata de procedimientos repetitivos.

POSIBLES PROBLEMAS DE LA TECNICA EN TRAUMA

a)       La falta de personal entrenado es un obst?ulo.

b)       Considerar estado hemodin?ica pudiese ser un limitante.

c)       Saber prevenir y tratar complicaciones.

En esta t?nica se pueden utilizar opioides solos o unidos a anestéticos  locales, nosotros preferimos esta combinaci? porque obtenemos:

• Analgesia superior a los opioides.

• Gran disminuci? de la respuesta hormonal y metab?ica a la injuria.

• Ríoida regulaci? de la motilidad intestinal.

• Mejor balance nitrogenado.

• Mejor funci? pulmonar.

• Disminuye la incidencia de tromboembolismo.

Por lo tanto recomendamos la siguiente ecuaci? conocida con el nombre CEN-DOL, en honor al Centro para Tratamiento del Dolor del Hospital Alcívar:

Bupivaca?a            0.5 % S/E 20 ml

Fentanyl                 500ug

Soluci? Salina       210 ml

Esta soluci? puede ser pasada en infusi? continua entre 7 y 12 ml/hora, y permite dosis de rescate de 5 ml cada cuatro horas si el paciente as? lo amerita.

?El Tratamiento del dolor es un derecho del ser humano y una obligaci? del equipo médico ofrec?selo?.

BIBLIOGRAFIA:

1. FIGUEROA SEGARRA- TORRES BRITO CECILIA DR. atención PREHOSPITALARIA DE URGENCIA.- actualización EN TRAUMA 2003 P?. 9.

2. PLUMA CS. MEIGS JW: HUMAN VIBRATION PERCEPTION: I. VIBRATION PERCEPTION AT DIFFERENT AGES (NORMAL RANGES), ARCH GEN PSYCHIATRY 4 : 611, 1961.

3. BONIN MJ, PEPE PE, KIMBALL KT, CLARK PS JR.: DISTRICT CRITERIA FOR TERMINATION OF RESUSCITATION IN THE OUT OF HOSPITAL SETTING. JAMA 270 : 1457, 1993.

4. MARKS RM, SACHAR  EJ: UNDERTREATMENT OF MEDICAL IMPATIENTS WITH NARCOTIC ANALGESICS, ANN INTERN MED 78 : 172-181, 1973.

5. JANE C. BALLANTYNE Y DAVID BORSOOK. DOLOR POSTOPERATORIO 252-253, MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL TRATAMIENTO DEL DOLOR, MARBAN, 1999.

6.   MC CANN KJ, IRISH J: J CAN DENT ASSOC 1994; 60: 124-8

7.   WOLFE PA, POLHAMUS CD, KUBIC C: AMJ GASTROENTEROL 1994; 89: 1110-1

8.  UCHMAN AL, SCHWARTZ MR: J CLIN GASTROENTEROL 1996; 22: 224-6

9.   FAUNO P, PETERSEN KD: ACT. ORTHOP SCAND 1993; 64: 522-4

10.  SPLINTER WM, RHINE EJ: CAN J ANESTH 1996; 43: 560-3

11.  SCHMIDT A, BJORKMAN S: ACTA ANESTHES SCAND 2001; 45: 48-52

12.  PERAZELLA MA, BULLER GK: SOUTH MED J 1993; 86: 1421-4

13.  QUAN DT, KAYSER SR: J CLIN TOXICOLOGY 1994; 32: 305-309

14.  PATEL NY, LANDERCASPER J: WIS MED J 1995; 94: 445-7