La regi? toraco-abdominal (T-A) está comprendida entre la l?ea mamaria y reborde costal inferior, por cara anterior; Punta de la esc?ula y reborde costal, por posterior; l?ites mediales estern? y columna vertebral.

El Trauma penetrante T.A. presenta un dilema Diagnóstico y contin? generando Interés y controversia. Los ?ganos de riesgo son: bazo, hígado, colon, está ago, ri?n, esáfago bajo y diafragma. Una dificultad especial la presentan las heridas aisladas del diafragma, la cual es la lesi? inadvertida más comás en Trauma. Su prevalencia es desconocida, ya que muchas lesiones permanecen asintoMédicas por años. En hemidiafragma derecho pueden no ser diagnosticadas jamás . Cuando hay lesiones intra-abdominales asociadas, se reportan de 43 a 73% de lesi? diafragMédica. Los más odos de Diagnóstico actuales son poco efectivos. La morbilidad y mortalidad está dada por el desarrollo posterior de herniaci? y estrangulaci? de vÚlceras abdominales.

Los factores predisponentes para desarrollar una hernia diafragMédica son: el constante movimiento del diafragma, la delgadez del más culo, la gradiente de presi? negativa entre la cavidad pleural y peritoneal, que es de 7 a 20 cms. de agua durante respiraci? serena, alcanzando 100 cms. de agua durante una inspiraci? más ima.

Las heridas diafragMédicas de cualquier tamaño deben repararse, sobre todo considerando que la mortalidad de las hernias diafragMédicas complicadas está entre 20 a 48%.

Los más odos de Diagnóstico usados habitualmente incluyen el examen f?ico, radiograf? de t?ax, Ecotomograf? o TAC, Lavado peritoneal Diagnóstico, todos los cuales no tienen una alta efectividad. Tambi? se ha usado la Resonancia Nuclear Magn?ica y los radiois?opos.

La radiograf? de t?ax nos puede mostrar algunos signos indirectos: Elevaci? del hemidiafragma, borramiento del seno costofRíoico, falta de definici? del hemidiafragma, atelectasia basales, hemoneumot?ax. Sin embargo las diferentes series reportan una radiograf? normal entre el 11 y 62%.

Otro más odo Diagnóstico a considerar es la exploraci? quiRíogica rutinaria, la cual es controvertida, llevando a laparotomás s no terapéuticas en 20 a 30% de los casos, alta incidencia de complicaciones asociadas a laparotomás s negativas, larga estad? hospitalaria, sobre todo considerando la disponibilidad de t?nicas más imamente invasivas, como son la laparoscopia y toracoscopia.

La laparoscopia nos permite una excelente visualizaci? del diafragma, detecta lesiones asociadas, permite repararlas, pero existe un riesgo de neumot?ax a tensi?. Considerando esta grave complicaci? cabe decir que solo hay 6 casos reportados, puede ser reconocido Ríoidamente, pude evitarse colocando un drenaje pleural profil?tico. Además es prudente tener preparado el campo quiRíogico incluyendo el t?ax. Recordar que la descompresi? Ríoida revierte el proceso. Para evitar este riesgo potencial existen alternativas: realizar el neumoperitoneo a menor presi?, realizar laparoscopia sin gas o realizando una toracoscop? para la exploraci?.

La toracoscopia permite una mejor exposici? del diafragma, posibilita el uso de mallas en la reparaci?, puede evacuarse el hemot?ax, puede realizarse pericardiotomás , más segura y menos invasiva que la laparoscopia, pero requiere intubaci? pulmonar selectiva.

Para realizar estos procedimientos, se requiere un paciente hospitalizado, hemodin?icamente estable, con radiograf? de t?ax previa, idealmente además ecotomograf? o TAC, realizar el procedimiento en pabell?, tener experiencia en Trauma y en el uso de estos más odos y contar con la autorizaci? del paciente.

La discusi? actual está centrada en cu? de los más odos tiene mayor efectividad para tratar estas lesiones. Los impulsores de la toracoscopia  opinan que evita el riesgo de neumot?ax a tensi?, no requiere insuflaci?, permite mejor exposici? del diafragma, permite visualizar el mediastino, facilita evacuar el hemot?ax y realizar pericardiotomás . Sin embargo sabemos que si está presente una lesi? de diafragma debemos explorar el abdomen??laparoscopia?

Los impulsores de la laparoscopia mencionan que la toracoscop? no adiciona ventajas en cuanto a seguridad y acuciosidad, requiere intubaci? pulmonar selectiva, lo cu? aumenta la morbilidad, no siempre es bien tolerada en Trauma, agrega costo y tiempo y se preguntan ?Qu?ocurre si las heridas son bilaterales?. Además recordar la alta incidencia de lesiones asociadas. La toracoscopia requiere un drenaje pleural que no siempre está indicado, lo cu? acarrea morbilidad asociada y mayor tiempo de hospitalizaci?. Tambi? pueden usarse mallas de PTFE para defectos grandes, con menor riesgo de fístulas digestivas y disminuye las adherencias post-operatorias.

Como conclusi? podría decirse que : cada procedimiento tiene ventajas y desventajas, cada paciente tiene indicaciones y contraindicaciones.